제2형 당뇨병 및 만성 신장 질환 환자의 맞춤형 영양: 식이 단백질 섭취의 양날의 검
Jul 27, 2023
추상적인
제2형 당뇨병(T2D)에서는 탄수화물 제한에 대한 일반적이고 강력한 초점이 있습니다. 그러나 이것은 탄수화물 섭취를 줄이면 식이 단백질의 비율이 높아짐을 의미하기 때문에 수반되는 만성 신장 질환(CKD) 환자에게는 부당한 결과를 초래할 수 있습니다. 영양 상태. CKD 유무에 관계없이 T2D 환자의 영양 상태를 고려하여 단백질 권장 사항 준수 여부를 평가했습니다. 환자는 예상 사구체 여과율(eGFR)에 따라 3개 그룹으로 분류되었습니다: 경미하거나 없는 CKD(eGFR > 60 mL/min/1.73 m2 ), 중등도 CKD(eGFR 30–6 0 mL/min/1.73 m2 ) 또는 진행성 CKD(eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 ). 단백질 권장량 준수와 관련하여 진행성 CKD가 없는 환자의 17%는 < 0.8g/kg/day, 중등도 CKD 환자의 29%는 > 1.3g/kg/day, 60%는 > 1.3g/kg/day를 섭취했습니다. 1.0g/kg/일을 초과하여 소비한 진행성 CKD 환자의 비율. 또한, 중등도 또는 진행성 CKD 환자는 CKD가 경미하거나 없는 환자에 비해 신장으로 표준화한 근육량이 더 낮은 경향이 있는 반면(p < 0.001), 체질량 지수는 CKD가 있거나 없는 환자 간에 유의한 차이가 없었습니다. (p=0.44). 우리는 CKD 단계에서 식이 단백질 제한이 표시되지 않았지만 약 10%의 식이 단백질 섭취량이 < 0.8g/kg/일이며 영양실조 및 근육감소증의 위험이 수반된다는 것을 발견했습니다. 우리의 주요 조언은 환자가 영양실조와 근감소증에 걸리지 않도록 최소 0.8g/kg/일의 식이 단백질 섭취를 유지하는 것입니다.
키워드
제2형 당뇨병; 만성 신장 질환; 식이 단백질 섭취; 근감소증.
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소개
제2형 당뇨병(T2D) 환자 집단은 다양한 방식으로 이질적이며 이는 영양 요구에 영향을 미칠 수 있습니다[1]. 예를 들어, T2D 환자의 약 30-40%가 만성 신장 질환(CKD)으로 발전합니다[2]. T2D에서는 탄수화물 제한에 대한 일반적이고 강력한 초점이 있습니다[3,4]. 그러나 이것은 탄수화물 섭취를 줄이면 신장 기능이나 영양 상태를 유지하는 데 모호한 영향을 미치기 때문에 CKD 환자에서 중요한 논쟁이 되는 영양소인 식이 단백질의 비율이 높아짐을 의미하기 때문에 수반되는 CKD가 있는 사람들에게는 부당한 결과를 초래할 수 있습니다. 5,6].
The recommended daily allowance for adults with T2D as proposed by the American Diabetes Association equals an intake of 1.0–1.5 g/kg ideal body weight/day [7]. Regarding CKD, patients with moderate CKD (estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) < 60 mL/min/1.73 m2 ) are advised to avoid elevated dietary intakes of protein (>1.3g/kg/일) [8]. 그러나 진행성 CKD(eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 ) 환자는 식이 단백질 섭취를 0.8 g/kg/day로 줄이는 것이 좋습니다[8,9].
매우 최근에 T2D에서 더 높은 식이 단백질 섭취가 더 빠른 신장 기능 저하와 관련이 없다는 것이 발견되었으며, 이는 전체 범위의 신장 기능에 적용됩니다[10]. 식이 단백질 섭취와 CKD 발병 간의 유익한 연관성은 이전에 진행 중인 Telmisartan 단독 및 Ramipril Global Endpoint Trial(ONTARGET)과의 조합에서도 발견되었습니다[11]. 고단백 섭취의 이러한 신장 안전성은 고단백 식이에 의해 신장 질환의 진행을 자극한다는 개념과 대조됩니다[12]. 이것은 CKD 환자의 저단백 식이 결과로 인한 영양실조 및 근육감소증의 위험이 큰 관심사이기 때문에 식이 단백질 섭취 관리에 대한 새로운 시각을 제시합니다[13].
이 논문에서는 CKD가 있거나 없는 T2D 환자의 코호트 연구에서 단백질 권장 사항 준수 여부를 조사하고 이들 환자의 영양 상태를 평가합니다. 그런 다음 결과를 바탕으로 CKD 유무에 관계없이 T2D 환자를 위한 식이 단백질 권장 사항을 논의하고 개인화합니다.
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재료 및 방법
1. 연구 설계
우리는 네덜란드에서 2차 치료를 받는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 실제 관찰 코호트 연구인 The Diabetes and Lifestyle Cohort Twente(DIALECT)에서 연구를 수행했습니다[14]. 코호트는 일상적인 치료를 받고 연구 관련 개입을 받지 않은 T2D 환자의 생활 습관의 단기 및 장기 영향을 조사하기 위해 설정되었습니다. 이 연구는 지역 기관 검토 위원회(METCTwente, NL57219.044.16; METC-Groningen, 1009.68020)의 승인을 받았고, 네덜란드 시험 등록부(NTR 시험 코드 5855)에 등록되었으며, Good Clinical Practice 및 헬싱키 선언.
2. 인구
연구 모집단은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자 433명으로 구성됩니다. 신대체 요법에 의존하는 환자 또는 사전 동의의 개념을 이해할 수 없는 환자는 참여에서 제외되었습니다. 현재 연구에서 우리는 객관적인 식이 단백질 섭취가 누락된 환자(n=42), 신체 활동에 대한 주관적 데이터가 누락되거나 불완전한 환자(n=26) 및 식이 섭취에 대한 주관적 데이터가 누락된 환자(n { {5}}) 분석을 위해 361명의 환자를 남겨둡니다.
3. 신장 기능
신장 기능은 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 공식을 사용하여 추정 사구체 여과율(eGFR)로 평가합니다[15]. 우리는 시스타틴-C 기반 eGFR을 사용하여 경미하거나 없는 CKD(eGFR > 60mL/min/1.73m2), 중등도 CKD(eGFR 30–60mL/min/1.73m2) 또는 진행성 CKD(eGFR < 30mL/min)를 정의했습니다. /1.73 m2 ) 크레아티닌 기반 eGFR이 근육량 변화에 반응하여 신장 기능을 과대평가하거나 과소평가할 수 있기 때문입니다[16].
4. 식이 평가
객관적인 총 단백질 섭취량(g/일)은 Maroni 공식: 6.25 × ((0.0276 × 소변 요소 배설량(mmol/24-h)) + (0.031 × 체중)) + 소변 단백질 배설 [17]. 이상적인 체중은 현재 영양 권장 사항에 해당하는 BMI 25kg/m2를 기준으로 총 단백질 섭취량(g/kg/일)을 추정하는 데 사용되었습니다.
총 에너지 섭취량은 다른 곳에서 광범위하게 설명된 반정량적 FFQ(Food Frequency Questionnaire)를 사용하여 결정되었습니다[18].
5. 영양상태 평가
체질량 지수(BMI)는 체중을 키의 제곱으로 나눈 값(kg/m2)으로 계산되었습니다. 근육량은 24-h 소변 크레아티닌 배설 속도(CER, mmol/24-h)로 추정했으며, 이는 신장 기능과 독립적인 기능적 대사 근육량을 직접적으로 반영합니다[19]. 환자는 24-h 소변 수집량을 24-h 소변 수집량과 곱하여 소변 CER을 얻기 위해 24-h 소변을 수집하도록 요청받았습니다. 환자에게 캐니스터를 어둡고 서늘한 장소, 가급적이면 냉장고에 보관하도록 지시했습니다. 키 차이로 인한 근육량의 차이를 설명하기 위해 키로 정규화된 CER(CER/m2)로 분석을 수행했습니다[20].
신체 활동은 이전에 검증된 SQUASH(Health Enhancing Physical Activity)를 평가하기 위한 짧은 설문지에 의해 주관적으로 평가되었습니다[21]. 일주일에 최소 5일 동안 하루에 최소 30-분의 중강도 활동의 네덜란드 건강 운동 규범을 충족하는 환자를 기록했습니다[22]. 다른 연구 절차는 다른 곳에서 광범위하게 설명되었습니다[14,23].
6. 통계분석
모든 단면 통계 분석은 SPSS 버전 27.0(IBM, Chicago, Illinois)을 사용하여 수행되었습니다. 정규 분포 변수는 평균±표준편차로, 이분형 변수는 숫자(백분율)로 표시됩니다. 양측 p-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.
총 단백질 섭취량은 4가지 그룹으로 분류되었습니다.<0.8 g/kg/day, 0.8 to 1.0 g/kg/day, 1.0 to 1.3 g/kg/day, and >1.3g/kg/일. 단백질 권장 사항 준수는 1.0–1.5g/kg/일(CKD 경미함에서 없음), 0.8–1.3g/kg/일(중간 CKD) 및 {{ 10}}.8–1.0g/kg/일(고급 CKD). CKD의 범주 간 특성 차이는 정규분포 변수에 대해 일원 분산 분석을 사용하고 이분형 변수에 대해 카이제곱 검정을 사용하여 테스트했습니다.
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논의
CKD 유무에 관계없이 T2D 환자 361명을 대상으로 한 이 연구에서 단백질 권장 사항 준수 여부를 조사하고 이들 환자의 영양 상태를 평가했습니다. 주요 연구 결과는 식이 단백질 섭취에 대한 준수가 최적이 아니라는 것입니다. 식이 단백질에 대한 권장 지침을 준수하지 않는 것은 식이 단백질 섭취를 줄이기 위한 특정 식이 조언을 받지 않은 경미하거나 없는 CKD 환자에서도 발생합니다. 또한, 중등도 또는 진행성 CKD 환자는 CKD가 경미하거나 없는 환자에 비해 근육량이 상당히 적습니다.
CKD를 고려한 식이 단백질 권장 사항의 개인화는 중요한 것 같습니다. 수년 동안 CKD 환자의 식이 단백질 섭취는 중요한 논쟁의 중요한 주제였습니다[24]. 식이 단백질은 전통적으로 CKD[25]에서 신기능의 진행성 손상을 촉진하는 요인으로 연관되어 왔습니다. 고단백 식이는 사구체 과여과를 유발할 수 있고 독성 단백질 대사 산물의 축적으로 이어질 수 있으며, 저단백 식이는 신장 수명을 촉진하기 위한 치료의 일부로 채택됩니다[26]. 따라서 과거에는 만성콩팥병 환자에게 0.6–0.8 g/kg/day의 저단백 식이요법이 권장되었습니다. 2000년대 초 이후 문헌에서는 저단백 식단의 장기간 섭취(<0.8 g/kg/day) did not conclusively result in delayed progression of CKD [27], while it is strongly associated with an elevated risk of sarcopenia [28].
현재 지침에 따르면 CKD의 초기 단계에서 식이 단백질을 제한하라는 조언은 없습니다. 따라서 초기 CKD 단계에서 자유 단백질 섭취는 부당한 근육량 감소 및 신체 비활동 과정을 방지하기 위해 근육 운동과 같은 요소를 포함하는 접근법의 일부가 될 수 있습니다. 이 접근법은 탄수화물을 제한하는 식단에 매우 적합합니다. 그러나 현재 지침에서는 CKD 단계가 더 진행된 사람(eGFR < 30 mL/min/1.73 m2)의 경우 식이 단백질 섭취량을 {{0}}.8g/kg/일로 줄이는 것이 좋습니다. 이 조언은 이 수준 이하의 섭취는 근감소증의 위험을 수반하는 반면, 전통적으로 높은 수준은 장기적인 신장 기능에 바람직하지 않은 것으로 간주되었기 때문에 절충안입니다. 임상 실습에서 단백질 섭취에 대한 다소 구체적인 목표에 도달하기 위해 특히 영양 실조를 예방하기 위해 영양사의 상담을 위해 이러한 진행성 CKD 환자를 추천하는 것이 강력히 권장됩니다. 관찰 DIALECT 코호트의 최근 연구 결과에 따르면 T2D 환자에서 평균 1.22 ± 0.33 g/kg/일의 높은 식이 단백질 섭취는 더 빠른 신장 기능 악화와 관련이 없다는 것을 언급하는 것이 중요합니다[10], 이러한 결과는 신장 기능의 전체 범위에 적용됩니다. 따라서 이러한 환자들을 상담할 때 단백질 섭취량이 너무 많은 것보다 너무 적은 것을 피하는 것이 더 중요하며 장기간의 신장 기능에는 더 많은 단백질 섭취를 수용하는 것이 오히려 안전할 것으로 보입니다.
따라서 우리의 주요 권장 사항은 너무 낮은 식이 단백질 섭취를 피하고 T2D 환자의 영양 실조를 피하기 위해 적어도 0.8g/kg/일의 식이 단백질 섭취를 유지해야 한다는 점을 강조하는 것입니다. 진행성 CKD 환자에서 식이 단백질 섭취와 근감소증 위험 사이의 전향적 연관성을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 그러나 DIALECT 데이터는 식이 단백질 섭취의 안전한 상한을 식별하지 못하므로 식이 단백질의 극도로 높은 섭취에 대한 주의가 여전히 유효하다는 점을 강조해야 합니다. 이는 특히 중등도 CKD 환자의 경우에 해당하며, 그 중 29%는 권장량 이상의 식이 단백질 섭취를 했습니다. CKD에 대한 식이 상담은 투석 전 클리닉(즉, eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 환자)에 국한되기 때문에 코호트의 환자가 이전에 단백질 제한을 목적으로 한 식이 상담을 받았을 가능성은 낮습니다. 이것은 당연히 식이 단백질의 더 높은 비율을 의미하는 탄수화물의 제한을 강조하는 당뇨병과 관련된 식이 적응을 반영할 수 있습니다. 따라서 이는 CKD 초기 단계에서 식이 상담의 필요성을 강조합니다.
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그러나 식이 권장 사항이 부당한 영향을 미칠 수 있음을 인식해야 합니다. 특히, 환자에게 하루 일정량 이상의 단백질을 섭취하지 않도록 주의를 주면 의도한 것보다 낮은 수준의 단백질 섭취가 감소하여 영양실조의 위험이 증가할 수 있습니다. eGFR이 낮을수록 근육감소증의 위험이 점진적으로 증가하기 때문에 이는 특히 CKD 환자의 영양 상태에 대한 우려로 이어져야 합니다[13,29]. CKD 환자의 기능 장애 대사 상태는 부당한 가속화된 근육 단백질 이화작용을 초래할 수 있으며, 이는 불리한 임상 결과와 관련이 있습니다[30]. CKD로 인한 조기 사망 위험 증가 외에도 CKD와 근감소증이 동반된 환자는 불리한 임상 결과의 위험이 추가로 높아질 수 있습니다[31]. 따라서 삶의 질과 장수를 향상시키기 위해서는 CKD 환자의 근육감소증에 대응하는 것이 무엇보다 중요하다.
우리의 결과는 T2D와 CKD의 조합이 낮은 식이 단백질 섭취, 적은 신체 활동 및 낮은 근육량의 클러스터링을 동반하는 반면 BMI는 비만 범위에서 동일하게 높다는 것을 나타냅니다. 예상대로 경미하거나 없는 CKD 환자는 중등도 또는 진행성 CKD 환자에 비해 근육량이 상당히 높습니다. 이것은 이전에 일반 T2D 인구에서 평가되었던 중등도 또는 진행성 CKD 환자에서 근육감소성 비만의 높은 유병률과 일치합니다[23,32]. 근육의 관점에서 에너지 섭취를 늘리는 것은 식이 단백질 섭취를 늘리는 것 다음으로 고려해야 할 항목입니다. 그러나 이것은 우리 연구에 포함된 T2D 환자의 2/3가 비만을 앓고 있기 때문에 다소 직관에 반하는 것처럼 보입니다.
체중과 관련하여 우리는 이전에 DIALECT 코호트 환자의 BMI가 수십 년 동안 매우 안정적인 BMI를 가짐을 입증했으며, 이는 중년의 체중이 수년에 걸쳐 점진적으로 증가한다는 개념과 다소 대조적입니다[33]. 근육량의 감소는 나이가 들면서 중년의 사람들에게 점진적으로 발생하고 심지어 노년기에 가속화된다는 것을 보여주는 광범위한 문헌에서 설명을 찾을 수 있습니다[34,35]. 따라서 우리는 인구에서 근육량의 감소가 지방량의 증가로 가려지는 체성분의 변화가 발생한다고 가정하고, 이에 따라 체지방량은 75세까지 지속적으로 증가하는 것으로 입증되었습니다[36]. . 따라서 근감소증을 조기에 발견하고 효과적으로 대응하기 위해서는 BMI보다는 체성분 변화를 평가하는 것이 가치가 있을 것이다.
언급한 바와 같이, 영양사에 의한 CKD 환자의 상담은 전반적인 영양 상태를 평가하기 위해 지시되며[37], 이는 이미 중등도 단계에서 관련이 있습니다. 이것의 일환으로 실제 현재 식이 단백질 섭취량을 평가하는 것이 중요합니다. 이것은 과도한 수준의 식이 단백질 섭취를 가진 사람에게서만 식이 단백질의 감소를 가능하게 하고 의원성 영양 실조를 예방합니다. 다른 다량 영양소 및 총 에너지 섭취와 함께 식이 단백질 섭취량을 평가한 다음, 영양실조의 이차적 원인(예: 식욕 감소, 나쁜 영양 습관 또는 의료 전문가가 받은 일반화된 영양 조언의 잘못된 적용)을 고려합니다.
근육량을 유지하거나 향상시키기 위해서는 환자가 식이 단백질 섭취량을 늘리는 것뿐만 아니라 신체 활동을 강화해야 한다는 것은 잘 알려져 있습니다[38]. 따라서 식이 단백질 섭취에 대한 개인별 접근에는 체력, 즉 근육량과 신체 활동 수준에 대한 평가도 포함됩니다. 우리는 이전에 DIALECT 코호트의 전체 T2D 인구에서 식이 단백질 섭취와 근육량 사이의 명확한 연관성과 근육량과 신체 활동 사이의 명확한 연관성을 발견했습니다[23,32]. 이것은 근감소증의 유병률과 중증도를 평가하는 데 근육량과 신체 활동의 평가가 유용할 수 있음을 시사합니다. CKD 환자는 근감소증을 앓을 가능성이 더 높기 때문에 근육량을 유지하기 위해 CKD 환자의 신체 활동을 강화하는 것이 중요하다는 점을 강조합니다. 일반 T2D 인구에서는 DIALECT 환자의 58%만이 신체 활동 지침을 준수하기 때문에 하루에 최소 30-분의 중간 강도 활동까지 신체 활동을 향상시킬 수 있는 많은 기회가 있습니다[22 ]. 따라서 최근 권장 사항은 가능한 한 오랫동안 모든 노인이 매일 수행하는 신체 활동 또는 운동에 중점을 둡니다[39,40].
바람직하게는 식이 단백질 섭취, 근육량 및 신체 활동 수준은 일상적인 임상 치료에서 정기적으로 평가 및 모니터링되어야 하며 24-h 소변 샘플을 수집하여 이를 수행했습니다. 부담이 덜할 수 있는 대안적인 방법은 악력이나 보행 속도를 평가하여 신체 활동과 근력을 평가하는 것입니다. 마지막으로, 근감소증을 인식하기 위해 근육량에 대한 낮은, 중간 및 높은 값의 연령별 범위를 정의하는 것이 좋습니다. 우리는 이전에 DIALECT 코호트에서 24-시간 요중 크레아티닌 배설률이 일상적인 임상 치료에서 근육량의 지표로 사용될 수 있으며 심지어 신체 활동의 지표라는 것을 발견했습니다[41].
계피 추출물
요약하면, 제2형 당뇨병 환자의 치료에서 식이 단백질 섭취를 간과하지 않는 것이 중요합니다. 식이 상담을 위해서는 현재 단백질 섭취량, 만성콩팥병 여부, 근육량, 신체 활동 등 환자의 특성을 고려한 개별 평가가 필요합니다. CKD 환자는 중등도 단계에서도 근감소증의 위험이 증가하고 신체 활동이 적습니다. 이러한 환자의 경우 단백질 섭취량을 너무 낮추지 않도록 하는 데 중점을 두어야 합니다. 특히 최근의 증거에 따르면 단백질 섭취량이 많을수록 이전에 가정한 것처럼 신기능 저하가 동반되지 않는다는 것이 나타났습니다.
참조
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Milou M. Oosterwijk 1, Gerjan Navis 2 , Stephan JL Bakker 2 및 Gozewijn D. Laverman 1,3
1 Ziekenhuis Groep Twente, 내과/신장과, 7609 PP Almelo, The Netherlands; g.laverman@zgt.nl
2 Groningen 대학교, Groningen 대학교 의료 센터, 9713 GZ Groningen, The Netherlands 내과, 신장학부; g.j.navis@umcg.nl (GN); s.j.l.bakker@umcg.nl (SJLB)
3 University of Twente, 7522 NB Enschede, The Netherlands, 전기공학부, 전기공학부, 생체신호시스템학과
