신장 이식 후 수술 후 합병증을 예측하기 위한 근육량 CT 스캔 평가의 역할
Mar 16, 2022
소개
신장 이식말기 치료에 대한 참조 치료입니다. 신부전. 장기 투석에 비해 이식 환자의 평균 기대 수명은 9년 더 길다[1]. 잠재적 위험 요인을 평가하고 결과적으로 환자 선택을 최적화하기 위해 문헌에서 수술 및 의학적 합병증을 평가했습니다.신장 이식. 따라서 비만이나 지방 조직 분포와 같은 내재적 형태 측정 인자는 수술 후 합병증의 위험 증가와 관련이 있는 것으로 보입니다[2]. 그러나 장기 혈액 투석으로 인한 형태 및 항상성의 변화를 평가하여 이식 후 결과를 추가로 예측할 필요가 있습니다. 단백질 에너지 영양결핍은 투석 사망률에 크게 기여하는 알려진 위험 요소 중 하나입니다[3]. 대기자 명단에 있는 혈액투석 환자의 약 75%가 단백질 에너지 영양 부족으로 고통받고 있습니다[4, 5]. 2019년에 프랑스 보건 당국은 성인의 영양 부족에 대한 정의를 검토했습니다. 현재 체중 감소, 체질량 지수(BMI), 근육량 또는 기능 감소의 세 가지 표현형 기준이 사용됩니다[6]. 이 새로운 권장 사항에 나타난 이 마지막 기준은 영양 결핍의 정의에서 근감소증의 개념을 도입합니다.
근감소증의 유병률은 만성 질환 환자의 5~37%로 추정되지만,신장병, 혈액투석 환자군 사이에 명확한 데이터가 없다[7]. 근감소증은 점진적이고 전신적인 근육 손상으로 정의됩니다. 낙상, 장애 또는 골절의 위험인자이며 사망의 위험을 증가시킨다[8, 9]. 근감소증을 평가하기 위해 현재 근육량 및 기능 감소(낮은 근력, 낮은 근육량 및 낮은 신체 능력)와 관련된 명확한 임상 기준이 있습니다[10]. 요근-장골 근육의 근육 표면적에 대한 컴퓨터 단층촬영(CT) 측정은 근육량과 상관관계가 있기 때문에 근감소증을 평가하는 좋은 도구이며[11-13], 수술 전 환자의 영양 및 예후 평가를 위한 참조 측정이 되고 있습니다. 종양학 분야 [14].
그러나 근감소증과신장 이식수술 후 결과는 특히 영상 검사를 사용하여 현재 문헌에서 제대로 연구되지 않았습니다. Pinaret al. CT 스캔에서 요근 표면을 사용하여 계산한 근감소증과 1-이식 후 1년 간의 수술 합병증 사이의 연관성을 보여주었습니다[15]. 그들의 연구에서 저자들은 비만 또는 과체중 수혜자만을 포함했습니다. 또한 다른 연구에서는 CT 스캔 측정을 기반으로 형태 측정 연령을 자세히 설명하고 수술 후 전체 생존과의 연관성을 보여주었습니다[16]. 본 연구에서는 CT에서 측정한 근육량으로 정의되는 근감소증과신장 이식선택되지 않은 수신자 집단의 결과.
키워드(MeSH):신장 이식; 근육감소증; 말기 신부전; 합병증; 신장병; 신부전
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재료 및 방법
연구 디자인각각의 연속적인 환자는신장 이식2011년과 2018년 사이에 우리 학술 병원의 환자가 이 연구에 소급적으로 포함되었습니다.신장 이식, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>이식 12개월 전 또는 방사선학적 측정을 왜곡하는 인공물이 있는 CT 스캔(복부 내 유리액, 벽 혈종, CT 스캔 중 환자 움직임). 수술 전후 기간 및 1-년 추적에 관한 데이터는 의료 기록을 사용하여 수집되었습니다. 수술 후 7일 이내에 투석이 필요한 경우에 정의된 입원 기간 및 재개 기능 지연을 수집했습니다. 면역 억제, 유도 및 수술 후 유지 관리에 대한 프로토콜이 지정되었습니다. 아민이나 수술 중 수혈의 필요성도 지적되었습니다.
포함된 각 환자에 대해 조영제를 정맥내 투여하기 전에 세 번째 요추(L3) 수준에서 축 CT 스캔 섹션에서 근육량을 평가했습니다(기계 설정은 12{8}} Kvp로 설정하고 400의 기준 mAs). 골격근 표면(요근, 척추주위근, 외복사근, 내복사근, 횡단 및 복직근 포함)은 반자동 소프트웨어를 사용하여 계산되었습니다. 측정은 Slice-O-Matic 소프트웨어(버전 5.0, TomoVision, Montreal, Quebec, Canada)를 사용하여 단일 전문가 운영자가 수행했습니다. CT 스캔 섹션에서 -30에서 150 Hounsfield 단위 사이에서 근육이 자동으로 감지되었습니다. 이 평가는 CT에서 세 번째 요추 높이에서 골격근의 단면적(cm2)을 환자의 키(m2)의 제곱으로 나누어 골격근 지수(SMI)(cm2/m2)를 계산합니다. Hounsfield 단위의 근육 밀도도 동일한 L3 CT 섹션에서 계산되었으며 감지된 근육의 평균 밀도를 나타냅니다(그림 1). 근감소증은 임상적으로 정의되기 때문에 CT 스캔에 대한 명확한 합의된 정의가 없으며 검증된 근감소증 정의를 사용할 수 없습니다.
이 연구는 지역 윤리 위원회(2019년 10월)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 데이터베이스는 정보 및 자유를 위한 국가 위원회(Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL)에 선언되었습니다.
수술 후 관리신장내과로 이송하기 전에 합병증이 없는 상태에서 수술 후 처음 3일 동안 신장 중환자실에서 환자를 모니터링했습니다. 5일과 6일에 각각 요도 카테터와 배액관을 제거했습니다. JJ 카테터는 수술 1개월 후 전담 상담을 통해 체계적으로 제거했습니다. 이식의 프로토콜 생검은 3개월에 수행되었습니다.
결과일차 평가변수는 이식 후 1개월 및 1년에 수술 후 주요 합병증의 발생이었다. 합병증은 Clavien-Dindo 분류에 따라 분류하였고, 이 분류에 따라 3등급 이상의 합병증을 주요 합병증으로 간주하였다.
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통계 분석통계 분석은 Stata 소프트웨어(버전 15; StataCorp, College Station, Texas, USA)를 사용하여 수행되었으며, 양측의 첫 번째 종 오류 위험은 5%입니다. ap 값에 대한 통계적 유의성이 설정되었습니다.<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
결과
인구전체적으로 397명의 환자가신장 이식연구 기간 동안 12개월 미만의 수술 전 CT 스캔을 받은 102명이 연구에 포함되었습니다. 포함된 102명의 환자 중 평균 연령과 표준편차(SD)는 54±28.3세였고, 남자가 67명(64.7%), 여자가 35명(35.3%)이었다(Table 1). 이식 전 평균 투석 기간 및 SD는 104±31.6일이었다. 전반적인,
92건(88.5%)의 이식은 40건(38.5%)이 기준을 확장한 사망한 기증자로부터 이루어졌습니다. 평균 및 SD 체질량 지수 및 골격근 지수는 각각 25.1±4.2 kg/m2 및 44.8±12.1 cm2/m2였다. 평균 근육 표면과 SD는 126±46.2 cm2, 밀도는 35.4±11.6 Hounsfield unity였다.
이식 후 1개월 합병증이식 후 1개월에 67명의 환자(63.9%)가 합병증이 있었고 14명(13.8%)이 주요 합병증으로 간주되었고, 3명의 환자(2.9%)가 이식 제거술을 받았고 2명의 환자(2%)가 사망했습니다. 이러한 합병증에 대한 자세한 내용은 보충 표 1에 설명되어 있습니다. 단변량 로지스틱 회귀 분석, 혈장 알부민혈증, 항응고제 사용 및 온허혈 시간은 Clavien-Dindo와 유의하게 관련이 있었습니다. 수술 후 합병증이 3개 이상 [각각 OR (95%) CI), 0.2(0.1–{{20}}.6), 7.6(2.4–28.6) 및 {{30}} .9(0.8–0.98)] (표 2). 마지막으로, 낮은 혈장 알부민혈증과 항응고제의 사용은 다변수 분석에서 수술 후 합병증의 위험 요소였습니다[각각 OR(95% CI), 0.3(0.1–0.9) p=0.05 및 6.4 (1.8–27.4) p{50}}.01].
이식 후 1년의 수술 합병증{0}}년의 추적 조사 후 6명의 환자(5.9%)가 사망하고 5명의 환자(4.9%)가 투석을 재개했습니다(표 3). 전반적으로 이식 다음 해에 62명의 환자(6{16}}.8%)가 의학적 합병증을 앓았고 3{18}}(29.4%) 환자가 외과적 합병증을 겪었습니다. 단변량 분석에서 근육 밀도와 항응고제의 사용은 수술 합병증 발생과 유의하게 관련이 있었습니다[각각 OR (95% CI), 0.6 (0.4–{32}} .9) 및 2.8(0.9–10.6)](표 4). p-값이 0.1보다 작거나 같은 변수를 포함한 다변량 분석에서 낮은 근육 밀도와 잔류 이뇨는 1-년 수술 합병증의 위험 요소로 남아 있었습니다[각각 OR(95% CI ), 0.6(0.3–0.9) p{38}}.05 및 4.9(1.2–23) p=0.05]. 잔류 이뇨 및 근육 밀도를 포함하는 1-년 합병증 예측 모델의 곡선 아래 면적(AUC)은 0.64였습니다(그림 2).
논의
우리 연구에서 우리는 근감소증과 단기신장 이식CT 스캔 섹션을 사용한 결과. 알부민혈증이 낮은 환자는 이식 후 1-개월에 훨씬 더 많은 합병증이 있음을 입증했습니다. 1년차에 알부민혈증이 아무런 영향을 미치지 않는 것처럼 보였지만 낮은 근육 밀도는 수술 합병증과 관련이 있었습니다. 항응고제의 사용은 이식 후 1개월 및 1년 후 합병증 발생률과도 상관관계가 있었습니다. 투석 인구에서 근감소증의 유병률은 단계에 따라 5~37%입니다.신부전[7, 17]. 이러한 맥락에서 단백질 에너지 영양 부족은 다음과 같은 몇 가지 메커니즘으로 설명할 수 있습니다. (1) 제한적인 식단으로 인한 섭취 감소; (2) 낮은 신체 활동, 대사성 산증과 관련된 대사 증가, 인슐린에 대한 말초 저항과 관련된 동화 작용 감소로 인한 단백질 대사 장애; (3) 단백뇨로 인한 단백질 손실 [18]. 따라서 장기 투석은 말기 환자가 겪는 대사 및 영양 장애에 기여합니다.신장 질환[19]. 근감소증이 종양학 분야에서 수술 후 결과와 관련이 있는 것으로 나타났지만,신장 이식명확하게 확립되어 있지 않습니다.
폐 및 간 이식에 대한 일부 후향적 연구에서는 이식 전 근육감소증의 경멸적 예후를 강조했습니다[20, 21]. 결과적으로, 우리 연구는 CT 스캔으로 측정된 근감소증 및 근육 밀도가 이식 후 결과에 미치는 영향을 평가하는 몇 안 되는 연구 중 하나였습니다. 우리의 방법은 정상 또는 비정상 BMI를 가진 개인에서도 객관적인 손실 계정과 근육 조직 변경을 제공했습니다[22]. 투석 환자는 체중의 범위가 넓기 때문에 이 방법이 특히 이 인구 집단에 적합하다고 느꼈습니다. 또한 근감소증을 평가하는 효율적인 도구로 이미 검증되었습니다[9, 23]. 첫 번째 신장 이식 후 1개월과 1년 후 근감소증과 합병증 사이의 유의한 연관성을 입증할 수 없었습니다. 그러나 근감소증의 정의는 현재 여전히 합의되지 않았습니다. CT 스캔 섹션에서 근육 표면적을 측정한 결과 근감소증을 정의하기 위한 합의된 값은 현재 없습니다. 또한 2018년 EWGSOP2(European Work Group on Sarcopenia in Older People)에 의해 정의가 수정되었으며 주로 임상입니다. 실제로 다음 세 가지 요인 중 두 가지가 공존하면 근감소증 진단이 가능합니다. 근력 감소 및/또는 근육량 감소 및/또는 신체 검사 수행 감소[10]. 따라서 이 정의는 이제 해부학적 기준보다 기능적 기준에 더 기반을 두고 있습니다. 따라서 근육 질의 장애는 근육량 자체보다 우선합니다. 이러한 관점에서 근육 밀도는 대기자 명단에 있는 환자의 영양 상태를 평가하는 흥미롭고 초기 도구가 될 수 있습니다. 그러나 우리는 근육 밀도와 이식 후 결과 사이의 관계를 입증할 수 있습니다. 실제로, 근육 조직의 지방 침윤 정도를 반영하는 근육 밀도 감소는 기능 변경을 담당하는 근육 퇴화 과정의 첫 번째 단계일 수 있습니다. 근육 밀도는 일반화를 보장하는 성별이나 체질량 지수에 관계없이 환자에서 유사합니다[24].
우리의 연구는 몇 가지 제한 사항을 제시합니다. 첫째, 우리의 연구 설계(단심 및 후향적)와 적은 수의 피험자가 우리 결과를 편향시킬 수 있습니다. 둘째, 수술을 받은 환자의 절반이신장 이식연구 기간 동안 수술 전 지난 12개월 동안 CT 스캔을 받지 않았기 때문에 제외되었습니다. 이때, 이식 당일과 가장 동일한 형태의 환자 프로파일을 갖도록 제한을 선택하였다. 또한 근감소증은 고정적이지 않고 시간이 지남에 따라 변할 가능성이 높기 때문에 18-개월 기간 노출을 사용하면 결과가 편향될 수도 있습니다. 이상적인 지연은 전날 CT 스캔을 받는 것이었습니다.신장 이식적절한 전향적 연구 중에서; 그러나 우리는 이 연구가 추가 연구를 위한 개념 증명으로 간주되어야 한다고 믿습니다. 마지막으로 근감소증에 대한 CT 스캔 평가는 아직 표준이 아니며 환자가 잘못 분류될 수 있습니다. 이 범위에서 근육 밀도의 평가는 더 객관적인 것으로 보이며 다음이 될 수 있습니다.
그림 2 1-년 수술 합병증을 예측하는 다변수 모델의 ROC 분석. 잔류 이뇨 및 근육 밀도를 포함하는 1-년 합병증 예측 모델의 AUC는 0.64로 더 나은 이식 후 결과 예측을 주도했습니다. 신장 이식 후 합병증의 발생에 대한 근감소증의 영향을 보다 명확하게 확립하기 위해서는 주제에 대한 추가 연구가 여전히 필요합니다.
결론
첫 발병 후 1개월 및 1년 후 합병증 발생신장 이식환자의 근감소증 상태와 관련이 없는 것으로 보입니다. 그러나 CT 스캔 근육 밀도와 혈장 알부민혈증은 경멸적인 이식 후 결과와 관련되었으며 이러한 환자에 대한 조기 예측 도구로 예시될 수 있습니다.