급성 신장 손상에서 약물 투여에 대한 운동 사구체 여과율 추정의 가치

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Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 미국 캘리포니아주 샌프란시스코 의과대학 의과대학 신장학과 의과대학 2 의과대학 신장학과 MD Anderson, Houston, TX, 미국, 3 University of California at San Francisco Medical Center, San Francisco, CA, United States of America, 4 의과대학, 호흡기, 중환자, 알레르기 및 수면의학과, University of California San Francisco School of 의약 서비스학과 Medicine, San Francisco, CA, United States of America, 5 University of California at San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, United States of America, 6 마취과, 중환자의학과 , 캘리포니아 대학교 샌프란시스코 의과 대학, 샌프란시스코, 캘리포니아, 미국.

인용: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM, et al. (2019) 가치급성 신장 손상에서 약물 투여에 대한 운동 사구체 여과율 추정. 플로스원 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ 저널. pone.0225601 편집자: Petter Bjornstad, University of Colorado Denver School of Medicine, 미국 수신: 2019년 7월 10일, 승인: 2019년 11월 7일, 발행: 2019년 11월 26일 Copyright: © 2019 Kwong et al. 이것은 크리에이티브 커먼즈 저작자 표시 라이선스의 조건에 따라 배포되는 오픈 액세스 기사로, 원본 저자와 출처가 표시되는 경우 모든 매체에서 무제한 사용, 배포 및 복제를 허용합니다. 데이터 가용성 진술: 연구에 제시된 결과의 기초가 되는 데이터는 국립 심장, 폐, 혈액 연구소(https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/)를 통해 제공됩니다. 자금: 이 작업은 국립 당뇨병 및 소화기 연구소의 지원을 받았으며신장병(NIDDK) 국립 보건원(NIH는 Kwong 박사에게 T32 DK007219 및 F32DK118870, Dr. Liu에게 1K24DK113381 부여) 및 미국 신장 학회 Donald E. Wesson 친목을 Kwong 박사에게 부여합니다. 이 연구의 자금 제공자는 연구 설계, 수집, 분석 및 데이터 해석에 아무런 역할도 하지 않았습니다. 경쟁적 이해관계: 저자는 경쟁적 이해관계가 존재하지 않는다고 선언했습니다.

추상적인

배경

~ 안에급성 신장 손상(AKI), Cockcroft-Gault 크레아티닌 청소율(CrCl)을 기반으로 한 약물 투여 또는만성 신장 질환역학 협력(CKD-EPI) 추정 사구체 여과율(eGFR)은 혈청 크레아티닌(SCr)이 정상 상태가 아닐 때 유효하지 않습니다. 이 연구의 목적은 중환자의 약물 투여에 대한 SCrs의 변동을 통합하는 동역학 추정 방정식의 영향을 결정하는 것이었습니다. 신장

행동 양식

우리는 NIH Acute Respiratory Distress Syndrome Network Fluid and Catheters Treatment Trial에 등록된 참가자의 데이터를 사용하여 Chen이 개발한 운동 추정 방정식을 적용하여 약물 투여 범주 변경을 시뮬레이션했습니다. 우리는신장 기능약물 투여 범주(*60, 30–59, 15–29 및<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

결과

kinetic CrCl 및 CKD-EPI eGFR의 사용은 19.3%[95 CI 16.8% -21.9%] 및 23.4%[95% CI 20.7% -26.1%]에서 약물 용량 재분류가 필요할 정도로 추정되는 신장 기능에 충분히 큰 변화를 가져왔습니다. 참가자의 각각. 예상대로 AKI 환자에서 재분류가 더 자주 발생했습니다. AKI 환자의 개별 일수를 조사했을 때 CG CrCl을 사용한 총 일수의 8.5%, CKD-EPI 방정식을 사용한 총 일수의 10.2%에서 동역학 대응물과 비교하여 투여 불일치가 관찰되었습니다.

결론

위독한 인구에서 역학 추정치를 사용하면신장 기능AKI 참가자의 상당한 비율에서 약물 투여에 영향을 미쳤습니다. 임상 실습에서 동역학적 추정치를 사용하면 약물 독성의 발생률을 낮추고 신장 회복 동안 치료 용량 이하의 용량을 피해야 합니다.

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소개

급성 신장 손상(AKI)는 입원 환자에서 흔히 발생하며[1,2] 사망률 증가 및 입원 기간 연장과 관련이 있습니다[3]. 새로운 AKI 정의에는 소변 배출이 포함되지만 AKI는 전통적으로 혈청 크레아티닌(SCr)의 변화를 기반으로 정의되었습니다. AKI 동안 SCr이 변동할 때 크레아티닌 청소율(CrCl) 또는 추정 사구체 여과율(eGFR)의 표준 추정치는 유효하지 않습니다. 이러한 방정식은 SCr이 정상 상태에 있다고 가정하기 때문입니다. 또한 SCr의 변화는 실제 신장 기능의 변화보다 뒤처질 수 있으며 AKI가 발생하고 AKI에서 회복되는 동안 정상 상태에 도달하는 데 며칠이 걸릴 수 있습니다. 따라서 추정된 CrCl 또는 eGFR은 실제 GFR보다 높을 수 있는 반면 AKI는 약물 과다 투여로 이어지고 회복 중에는 실제 GFR보다 낮아 약물 과소 투여로 이어질 수 있습니다.

SCr 변화율을 포함하는 방정식 [4-8]은 AKI 동안의 순간 GFR을 추정하기 위해 제안되었습니다. 그러나 그들은 널리 사용되지 않았습니다. 2013년에 Chen[9]은 더 간단한 대수 운동 eGFR(keGFR) 방정식을 개발했습니다. 몇몇 소규모 코호트에서 이 방정식은 이식 기능 지연, 투석이 필요한 AKI 및신장 회복eGFR 또는 신규 바이오마커보다 우수하거나 더 우수합니다[10-15]. 이러한 연구의 결과 keGFR은 AKI[16] 및 Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup[17]에 대한 중환자의학 의제[18]에 추가 연구가 필요한 도구로 포함되었습니다[18]. 그러나 keGFR이신장 기능정의에 따르면 전자는 SCr의 변화를 포함하지만 후자는 그렇지 않기 때문에 신장 중심 결과를 예측할 때.

Kinetic eGFR은 AKI의 발달 및 회복 동안 약물 투여에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 현재까지 2개의 연구[19,20]가 약물 투여에 keGFR의 사용을 조사했지만 둘 다 keGFR이 약물 투여의 전통적인 방법을 대체할 경우 발생할 변화의 크기를 정량화하지 못했습니다. 신장 기능을 기반으로 한 용량 조정은 역사적으로 Cockcroft-Gault(CG) CrCl을 사용했는데, 이는 FDA가 약물 승인 과정에서 약물 투여 범주에 대해 권장한 것이기 때문입니다. 그러나 대부분의 전자 건강 기록은만성 신장 질환- 역학 협력(CKD-EPI) eGFR[21]과 SCr. 실제로 FDA 2010 지침 초안은 신장 손상 단계를 정의하고 약동학 결과를 준비하기 위해 CrCl 외에 eGFR[22]을 포함하도록 업데이트되었습니다[23].

우리는 신기능의 운동학적 추정치를 사용하는 것이 변동하는 신기능을 가진 다수의 중환자에서 약물 투여에 영향을 미칠 수 있다는 가설을 세웠다. 현재 연구의 목적. 약물 용량 변경이 발생하는 빈도를 조사하는 것이었습니다. 이 가설을 테스트하기 위해 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)이 있는 크고 잘 특성화된 중환자 집단의 데이터를 사용하여 시뮬레이션을 수행했습니다. 이 집단은 AKI 발병률이 높은 것으로 알려져 있기 때문입니다[24].

재료 및 방법

데이터 소스

급성 호흡 곤란 증후군(ARDS) 네트워크 수액 및 카테터 치료 시험(FACTT) 참가자로부터 수집한 데이터를 사용하여 중환자에서 keGFR을 적용할 때 발생할 약물 용량 변경을 정량화했습니다[25,26]. 이 데이터는 BioLINCC(https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/)를 통해 국립 심장, 폐 및 혈액 연구소를 통해 공개적으로 제공됩니다. FACTT는 급성 폐 손상이 있는 1000명의 참가자를 폐동맥 카테터 대 중심 정맥 카테터 및 유체 자유주의 대 유체 보존적 관리 전략에 할당한 무작위 무작위 임상 시험이었습니다. 8에 가장 가까운 매일 SCr을 수집한 시험은 등록 후 처음 7일 동안의 일일 최대값입니다. 우리는 운동 추정치의 평가를 오전 8시 SCr 값으로 제한했습니다. 오전 8시 SCr 값이 누락된 경우(9%), 일일 최대 SCr 값이 사용되었습니다. 투석이 시작되면 SCR이 중도절단되었습니다. 중도절단 후 최소 2개의 SCr 값이 남아 있는 참가자가 연구에 포함되었습니다.

AKI 정의

AKI는 KDIGO 합의 정의에 따라 48-시간 창에 걸쳐 절대적인 0.3mg/dL 증가 또는 기준선에서 50%의 혈청 크레아티닌의 상대적인 증가 또는 7일 이내에 투석이 필요한 것으로 정의되었습니다. 등록의. 기준선 SCr은 연구 무작위화 이전 시간에 가장 가까운 값으로 정의되었습니다.

신장 기능 및 약물 투여 범주 분석

일일 신장 기능은 처음에 CG CrCl[27] 또는 CKD-EPI eGFR[21] 방정식을 사용하여 결정되었습니다. CKD-EPI eGFR은 Mosteller 공식을 사용하여 체표면적에 대해 조정되지 않았습니다. 즉, 제곱근(cm 단위 *체중 kg/36{13}}0)을 취하고 값을 1.73m²로 나눕니다[28,29] . 이것은 Chen이 개발한 공식을 사용하여 계산된 이러한 추정치의 동역학적 버전과 비교되었습니다(그림 1: 방정식 A)[9]. 혈장 크레아티닌의 최대 변화는 크레아티닌 생성 속도를 분포 부피로 나눈 값을 기반으로 했습니다(그림 1: 식 B). 분포 용적을 결정하는 데 사용되는 총 체수분(TBW)은 0.6*기준 체중(kg)으로 정의되었습니다.

방정식 A:

방정식 B:

우리는 의 표준 및 운동 추정치를 분류했습니다.신장 기능 as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 또는 < 15ml/min="" 또는="" ml/min/1.73m2)[23].="" 표준="" 대="" 운동="" 측정="" 사이의="" 일치="" 및="" 불일치="" 범주="" 할당의="" 비율은="" 참가자="" 및="" 개별="" 연구="" 날짜에="" 대해="" 계산되었습니다.="" 등록="" 후="" 7일="" 동안="" 표준="" 및="" 동역학="" crcl="" 또는="" egfr="" 범주가="" 동일한="" 경우="" 참가자가="" 일치하는="" 것으로="" 간주했습니다.="" 참가자는="" 표준="" 및="" 동역학="" crcl="" 또는="" egfr="" 범주가="" 해당="" 7일="" 중="" 적어도="" 하루에="" 동일하지="" 않은="" 경우="" 불일치로="" 간주되었습니다.="" 약물="" 투여="" 범주가="" 일치하지="" 않는="" 참가자의="" 경우="" 범주의="" 초기="" 변경을="" 사용하여="" 운동="" egfr="" 또는="" crcl="" 방정식="" 사용의="" 영향을="" 정량화했습니다.="" 일치="" 및="" 불일치="" 백분율에="" 대한="" 95%="" 신뢰="" 구간은="" 이항="" 분포를="" 사용하여="" 계산되었습니다.="" 재분류가="" 필요하지="" 않은="" 비율에="" 포함된="" 추정치(표준="" 대="" 동역학)가="" 5ml/min="" 또는="" 5ml/min/1.73m2="" 미만인="" 경우="" 민감도="" 분석도="">

표 1. 모든 FACTT 피험자의 기준선 특성을 동태적 GFR 분석에 포함시킨 다음 AKI의 유무로 나눴습니다.

데이터는 평균 ± SD, 중앙값 [IQR] 및 n(퍼센트)으로 표시됩니다.

유체 조정 분석

FACTT 시험에는 체액 관리 전략이 포함되어 있고 체액 과부하가 혈청 크레아티닌 및 AKI 확인에 영향을 미칠 수 있기 때문에[24], Macedo et al[30]에서 설명한 방법을 사용하여 체액 조정 크레아티닌을 사용하여 2차 분석을 완료했습니다. 각 연구일에 대해 연구 중 누적 수분 균형은 24-시간 수분 섭취 및 배출을 사용하여 계산되었습니다. 여기서 Adjust Cr=SCr *[연구 누적 순 수분 균형/TBW에 1 더하기]. 우리는 체액 균형 조정 전후에 AKI가 없는 사람, 체액 균형 조정 후에만 AKI가 있었던 사람, 체액 균형 조정 전에 AKI가 있었지만 이후에 없는 AKI가 있는 4개 그룹에서 약물 용량 재분류가 필요한 대상자의 비율을 조사했습니다. , 그리고 앞에서 설명한 것처럼 체액 균형을 조정하기 전과 후에 AKI가 있는 사람.

통계 분석

평균의 차이는 분산 분석(ANOVA)을 사용하여 비교되었으며 순위 차이는 Kruskal-Wallis 테스트를 사용하여 비교되었습니다. 비율의 차이는 Pearson의 카이제곱 검정을 사용하여 수행되었습니다. 데이터 분석은 Stata 15.1(StataCorp, College Station, TX)을 사용하여 수행되었습니다. P 값 < 0.05는="" 통계적으로="" 유의한="" 것으로="">

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결과

총 54명의 FACTT 참가자가 투석 필요 또는 모집 1일 이내에 사망한 결과[N=28] 또는 동역학 추정을 허용하지 않는 누락된 데이터[N=26]의 결과로 제외되었습니다. 최종 모집단은 표 1과 같은 기준선 특성을 가진 946명의 참가자로 구성되었습니다. 496명(52%)은 등록 후 7일 이내에 AKI를 개발했습니다. 추가 110명의 참가자가 연구 후반부에 AKI를 개발했지만 이 분석에서 AKI가 있는 것으로 간주되지 않았습니다. 연령, 성별, 체중은 AKI가 있는 사람과 없는 사람이 비슷했습니다. 그러나 AKI를 가진 아프리카계 미국인이 특히 더 많았습니다. AKI가 발병한 환자는 당뇨병, 고혈압이 있을 가능성이 더 높았으며 기준선에서 크레아티닌이 더 높았습니다. 모집 당시 그들은 더 높은 승압제 사용 비율과 더 높은 급성 생리학 및 만성 건강 평가 III(APACHE III) 점수와 함께 질병의 중증도가 더 높을 가능성이 더 높았습니다. 1차 분석(치료군 간의 체액 균형 차이에 대한 조정이 없는 경우)에서 AKI가 있는 참가자는 AKI가 없는 참가자보다 유체 자유주의 군에 무작위 배정될 가능성이 적었습니다(45% 대 54%, p<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

다음으로 약물 투여 CrCl 또는 eGFR 범주(*60, 30–59, 15–29 및<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">신장 회복.이 주제에서 운동 추정치는 AKI 및 악화 상태에서 CrCl보다 낮았습니다.신장 기능, 반면에 동역학적 추정치는 회수 동안 CrCl보다 더 높았다.

동역학 추정치를 표준 추정치와 비교할 때 참가자의 19.3%[95% CI 16.8% – 21.9%]와 23.4%[95% CI 20.7% –26.1% ]가 에 대한 투여 범주의 변경이 필요했습니다. CG CrCl을 사용하고 BSA CKD-EPI 방정식에 대해 각각 조정되지 않은 최소 하루 연구일(표 2). AKI가 있는 사람들은 표준 및 운동 용량 범주가 일치하지 않을 가능성이 더 큽니다. 예를 들어 CG CrCl을 사용했을 때 AKI가 있는 사람의 33.5%[95% CI 29.3% – 37.6%]와 AKI가 없는 사람의 3.8%[95% CI 2.0%-5.5%]가 AKI가 필요했습니다. AKI에서 회복될 가능성이 있는 혈청 Cr 감소 동안 대부분 용량 조정이 필요했습니다. 민감도 분석에서 우리는 작은 변화를 제거했습니다(< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

운동 추정. 그림의 수평선은 FDA 투여 범주를 구분합니다(예: 15, 30 및 60mL/분). 중증 AKI가 발생하는 동안 크레아티닌이 급격히 상승한 후, 1일째에 동역학적 CG CrCl은 15-30mL/min 투여 범주 내로 떨어졌고 CG CrCl 투여 범주는 30-60mL/min이었습니다. 이 피험자는 이날 약물 투여 범주가 일치하지 않는 것으로 간주됩니다. 반대로, 7일째에는 신장 회복 중 SCr 감소의 지연으로 인해 동역학적 추정치가 CG CrCl보다 높습니다. CKD-EPI 방정식을 사용하여 일치하지 않는 약물 투여 범주는 1일차에만 발생했습니다. 다른 연구일에는 약물 투여 범주가 일치했습니다.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15ml/min)은 재투여가 필요한 초기 연구일을 나타냅니다.

주어진 참가자의 경우, 동역학적 추정의 사용은 연구일의 하위 집합에 대한 약물 투여 방식에만 영향을 미칠 수 있습니다. 그림 2에서 AKI가 있는 연구 참가자의 데이터에서 알 수 있듯이 운동 평가는 연구 7일 중 3일(1일, 3일 및 7일)에 일일 투여 방식을 변경했을 것입니다. 전체 연구 모집단의 개별 날짜를 조사한 결과(표 3), CG CrCl을 사용하여 총 일수의 4.6%, CKD-EPI 방정식을 사용하여 총 일수의 6.{10}}%에서 용량 불일치가 관찰되었습니다(S2 표 ). AKI 상태와 관계없이 CG CrCl과 운동성 GFR 추정 약물 범주 간의 일치도는 GFR이 낮을수록 감소했습니다. AKI 환자에서 약물 투여 불일치는 CG CrCl 방정식을 사용하여 총 일수의 8.5%, CKD-EPI 방정식을 사용하여 총 일수의 10.2%로 증가했습니다. AKI 설립과 회복 과정에서 불일치가 발생했습니다. 불일치는 연구 등록 직후 가장 자주 발생했으며 시간이 지남에 따라 감소했습니다(S3 표). 시간 경과에 따른 불일치의 감소는 CKD-EPI 방정식에 비해 CG CrCl을 적용했을 때 더 두드러졌습니다.

최종 민감도 분석으로 FACTT 시험은 특정 유체 관리 전략을 포함했기 때문에 Macedo et al(S4 Table)[3{21}}]에 설명된 대로 유체 수정 SCr을 사용하여 분석을 반복했습니다. 3명의 피험자는 유체 데이터가 1일 밖에 없었기 때문에 제외되었습니다. 체액 교정으로 약물 투여 재분류가 필요한 대상자의 비율이 전반적으로 증가했습니다(CG CrCl 방정식을 사용하여 19.4%에서 23.4%로, CKD-EPI 방정식을 사용하여 23.4%에서 25.2%로). 재분류는 비수액 보정 또는 수액 보정 크레아티닌 값을 사용하여 AKI 정의를 충족하지 못한 사람들(CG CrCl 방정식을 사용하여 3.2% 및 CKD-EPI 방정식을 사용하여 3.9%)에서 가장 적게 발생했으며 다음을 사용하여 AKI 정의를 충족한 사람들에서 대부분 발생했습니다. 비 유체 보정 및 유체 보정 그룹(CG CrCl 방정식을 사용하여 44.0% 및 CKD-EPI 방정식을 사용하여 44.2%).

표 3. 연구일에 의한 투약 재분류. 모든 피험자에서 동역학 대 표준 Cockcroft Gault CrCl을 사용한 다음 AKI 상태로 나눈 모든 연구 날짜에 대한 투여 범주의 비교. 대각선을 따라 있는 대상체는 두 추정치를 사용하여 일치하는 약물 투여량을 갖는 반면, 비대각선 셀에 있는 대상체는 두 가지 추정값을 사용하여 일치하지 않는 약물 투여량을 갖습니다. 약물 재투여의 대부분은 AKI를 경험한 피험자에서 발생합니다.

논의

현재 AKI에서 약물을 투여하는 표준화된 방법은 변동이 있는 경우가 없습니다.신장 기능및 SCr과 같은 여과 마커. 이것은 CrCl 또는 eGFR이 신장 기능을 과대평가하고 약물 축적 및 잠재적 독성을 유발할 수 있는 AKI의 발달 동안 문제가 될 뿐만 아니라 CrCl 또는 eGFR이 신장 기능을 과소평가하고 치료 약물 수준에 도달하지 못할 수 있는 신장 회복 중에 문제가 될 수 있습니다. 신장 기능의 추정치를 개선하기 위해 운동 방정식을 사용하는 것이 흥미로웠습니다. 여기에서 우리는 ARDS 환자의 중환자 집단에서 Chen 운동 추정 방정식의 사용이 중환자의 4분의 1의 약물 투여에 영향을 미칠 수 있음을 보여줍니다. AKI 환자 중 CrCl 방정식 및 CKD-EPI 방정식을 사용하는 환자의 33.5% 및 37.9%에서 약물 투여가 영향을 받을 것입니다.

또한, 우리는 운동 방정식이 더 낮은 eGFR에서 약물 투여에 가장 큰 영향을 미친다는 것을 발견했습니다. 이는 신기능의 더 낮은 추정치에서 동역학 방정식에 의한 50mL/min 조정(예: 60에서 10mL/min)으로 인해 두 가지 투여 범주가 변경되기 때문일 수 있습니다. 대조적으로, 더 높은 수준의 신기능에서 유사한 조정(예: 120에서 70mL/min)은 약물 재투여를 필요로 하지 않습니다. 운동 방정식의 영향은 입원 첫 며칠 동안 가장 두드러지고 시간이 지남에 따라 약해지며, 특히 운동 CKD-EPI 방정식보다 운동 CrCl이 적용된 경우 더욱 그렇습니다. 우리는 시간이 지남에 따라 두 방정식의 차등 영향이 입원 후 신장 회복 동안 관찰된 더 낮은 혈청 크레아티닌 값에 이차적이라고 생각합니다. 전통적으로 CG CrCl 방정식은신장 기능낮은 혈청 크레아티닌 값에서 CKD-EPI 방정식과 비교하고, 위에서 설명한 바와 같이 더 높은 수준의 추정된 신장 기능에서 운동 조정은 약물 투여 범주의 변화를 초래할 가능성이 적습니다.

지난 몇 년 동안 Chen의 운동 방정식은 다양한 설정에서 점점 더 많이 사용되고 검증되었습니다. 중환자실 환경에서 keGFR은 몇 가지 새로운 바이오마커보다신장 회복그리고 중대한 역효과신장이벤트 [11]. KeGFR은 AKI 및 수술 사망률을 예측하기 위해 심장 수술을 받는 환자에서도 테스트되었습니다[14]. 방정식은 또한 살아있는 기증자의 조기 AKI 검출을 개선하고[32], 신장 이식 수혜자의 지연된 이식 기능을 예측하고[10,13], 무작위 임상 시험의 2차 평가변수로 신장 이식 인구에서 구현되었습니다. 균형 잡힌 소금 용액(Plasma-Lyte) 대 일반 생리 식염수는 더 나은 keGFR로 향하는 경향이 있습니다[33]. 함께, 이러한 연구는 keGFR이 혈청 크레아티닌이 빠르게 변동할 때 AKI에서 신장 기능의 예측 및 이해를 향상시킨다는 것을 보여줍니다. 그러나 약물 투여 목적으로 keGFR을 평가한 연구는 제한적이다[19,20]. Harada[19] et al. 측정된 반코마이신 농도를 다양한 신장 기능 추정치를 사용하여 파생된 예측된 반코마이신 농도와 비교했지만 예측된 농도[34]는 CG CrCl에서 파생되었으며, 이는 결과를 CG 방정식에 유리하게 편향시킬 것입니다. 약동학 범주에 대한 이전 미국 식품의약국 지침은 CrCl을 기반으로 하기 때문에 약사가 주도하는 약물 투여는 CG CrCl을 사용하는 경향이 있습니다. 대조적으로, 신장 전문의는 일반적으로 CKD의 약물 용량에 대해 eGFR 추정치를 사용하며, 이는 잘못된 용량 권장 사항으로 이어질 수 있습니다[35,36].

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AKI에서 정상 상태 추정 방정식은 제대로 수행되지 않습니다. Bragadottir et al. [37], 그룹 내 오차는 측정된 GFR(51Cr-EDTA로 측정)과 비교할 때 각각 MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR 및 CG CrCl에 대해 68.7%, 67.7% 및 68.{7}}%였습니다. 초기 AKI에서. SCr 역학을 설명하는 방정식은 AKI에서 신장 기능의 평가를 향상시킬 수 있습니다. 최초의 동역학 GFR 방정식 중 하나인 Jelliffe 공식은 이전의 소규모 연구에서 추정 방정식보다 우수한 것으로 나타났습니다[6,38]. AKI에서 CG CrCl, MDRD eGFR 및 Jelliffe 공식에 의한 eGFR은 각각 시간의 80%, 33% 및 10%의 요중 크레아티닌 청소율을 과대평가했습니다[38]. Chen 공식은 테스트되지 않았지만 이러한 결과는 운동 접근법이신장 기능아키에서. 이전 공식과 비교하여 Chen 공식은 대수적 단순성을 제공하여 임상 실습에 더 쉽게 구현할 수 있습니다.

우리 연구는 keGFR이 전자 건강 기록에 널리 적용되어 노동 집약적인 시간에 따른 소변 청소율 측정의 필요성을 제거하는 경우 약물 투여에 대한 keGFR의 영향을 결정하고자 했습니다. 치료 약물 수준 모니터링은 특정 약물(예: 반코마이신)에 사용할 수 있지만 실시간 모니터링이 가능한 약물은 상대적으로 적습니다. 중환자에서 일반적으로 사용되는 중요한 약물은 종종 GFR 범주에 따라 재투여가 필요합니다. 예를 들어, cefepime의 치료 용량 범위는 정상 신기능 설정에서 8시간마다 2g에서 pseudomonal 감염에 대한 GFR < 10ml/min="" 설정에서="" 24시간마다="" 1g까지="" 다양합니다.="" cefepime="" 축적은="" 뇌병증과="" 혼수="" 상태로="" 이어질="" 수="" 있지만,="" 용량="" 부족은="" 감염의="" 부적절한="" 치료로="" 이어질="" 수="" 있습니다.="" kegfr을="" 전자="" 건강="" 기록에="" 통합하면="" aki가="" 악화되는="" 상황에서="" 독성을="" 피하기="" 위해="" 중환자="" 제공자가="" 매일="" 세페핌="" 투여량을="" 쉽게="" 조정할="" 수="" 있으며,="" 마찬가지로="" 중요하게는="" 중환자실에서="" 과소="" 투여를="" 피할="" 수="">신장 회복. 향후 접근 방식에는 시스타틴 C 및 실시간 GFR 측정과 같은 새로운 여과 바이오마커의 사용이 포함될 수 있으며, 이는 AKI에서 약물 제거를 평가하는 데 곧 사용할 수 있을 것입니다. 그러나 실시간 GFR 측정이 모든 설정에 걸쳐 모든 환자에서 구현될 가능성은 거의 없습니다. 따라서 AKI에서 GFR을 추정하는 비용 효과적이고 효율적인 방법을 허용하기 위해 keGFR과 측정된 GFR을 비교하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

이 연구의 강점은 일일 크레아티닌 데이터와 함께 다양하고 큰 중환자 인구의 사용을 포함합니다. 우리는 크고 임상적으로 의미 있는 약물 투여 범주를 선택했습니다. 따라서 결과는 eGFR의 작은 변화에 대해 상대적으로 견고해야 합니다. 또한 누락된 데이터가 제한적입니다. 사망/조기 투석에 따른 이차적 동역학적 추정치가 없어 환자를 배제한 경우, 추후 동역학적 GFR을 적용하면 keGFR 적용과 함께 용량 조절이 필요한 참가자의 비율이 증가할 것으로 추정된다. 따라서 이 연구는 영향을 받을 사람들에 대한 비교적 보수적인 추정치를 제공합니다.

이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 참가자의 비율과 약물 투여량 변경이 필요한 날짜를 정량화했지만 약물 독성이나 사용 가능한 수준이 없었습니다. 사실, 약물 수준은 투여를 안내하는 데 거의 사용할 수 없습니다. 따라서 이러한 운동 공식을 사용하여 약물을 재투여하는 것이 참가자 결과에 직접적인 영향을 미치는지 여부를 식별할 수 없습니다. 약물 재투여가 필요한 사람들에서 더 높은 사망률이 관찰되었지만, 이는 약물 독성이나 치료 이하 약물보다는 AKI와 관련된 질병의 심각성 때문일 수 있습니다.

결론

ARDS가 있고 전체 AKI 비율이 52%인 이 대규모 중환자 인구에서 역학 추정치를 사용하면신장 기능입원 첫 주 동안 모든 피험자의 4분의 1에서 약물 투여에 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 이 약물 재투여의 대부분은 AKI가 있는 참가자에서 발생하며 이 분석에서 AKI가 있는 참가자의 연구 일수의 약 8-10%가 영향을 받습니다. 따라서 keGFR을 사용하는 중환자에서 발생할 수 있는 약물 재투여의 규모는 keGFR의 임상적 유용성을 추가로 테스트하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

지원 정보

S1 테이블. 감도 분석은 표준 추정치와 동역학 추정치 간의 차이가 5mL/min 미만으로 인한 투여 범주의 변화를 제거합니다. (DOCX)

S2 테이블. 표준 및 동역학 CKD-EPI eGFR을 사용한 투여 범주 변경. (DOCX)

S3 테이블. 연구일에 걸쳐 두 방정식 모두에서 일치하지 않는 투여 범주. (DOCX)

S4 테이블. 표준 신장 기능 대 운동 신장 기능의 유체 조정 분석. (DOCX)

감사의 말

우리는 분석을 위해 데이터를 제공한 FACTT 참가자의 기여를 인정하고 싶습니다.

저자 기여

개념화: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. 데이터 큐레이션: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. 공식 분석: Yuenting D. Kwong

조사: Yuenting D. Kwong.

방법론: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

감독: Kathleen D. Liu. 시각화: 리마 부아즈람.

쓰기 – 원본 초안: Yuenting D. Kwong.

쓰기 – 검토 및 편집: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

신장을 위한 cistanche

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