노인 상염색체 우성 다낭성 신장 질환 환자 1명에 대한 Tolvaptan의 신장 기능 개선: 증례 보고
Oct 30, 2023
추상적인
배경
다낭성 신장 질환(PKD)는 다음을 특징으로 하는 유전 질환입니다.수많은 낭종의 성장신장 내. 일부 환자의 질병 진행은 초기 단계에서 발생하는 경우가 많습니다. 따라서 질병의 진행을 관리하고 조절하는 것이 중요합니다.신장 기능을 늦추다특히 다른 질환이 있는 환자에서는 감소합니다.
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사례 요약
1세 80-세 남아 상염색체 우성다낭성 신장 질환(ADPKD) 환자만성 신장 질환다른 임상 장애는 tolvaptan과 edoxaban으로 치료되었습니다. 추정 사구체여과율, 크레아티닌,그리고요산 were monitored during the treatment. In addition, the whole exome sequencing was performed to screen ADPKD genetic variants. The kidney function decline was prevented after using tolvaptan and edoxaban treatment and in the meantime, a venous thromboembolism was removed and leg and pedal edema were alleviated. One mutation c.10102G>PKD1 유전자의 /p.D3368N이 확인되었습니다.
결론
Tolvaptan과 edoxaban의 병용투여는 다음과 같습니다.신장 기능 저하 지연그리고부종을 없애다혈전색전증으로 인해 발생합니다.
핵심 팁: 상염색체 우성 다낭성 신장 질환은 유전적이며유전성 신장 질환. 이는 낭종 형성 및 성장, 신장 비대와 함께 나타나며 결국 다음과 같은 결과를 초래합니다.말기 신장 질환. 일부 중증 다낭신장질환 및 말기신장질환 환자에서는 신장절제술과 조기투석요법으로 치료를 받았으나, 상염색체 우성 다낭성신장질환(ADPKD) 환자의 경우 상기 치료로 인해 삶의 질이 저하된다. 이 증례 보고에서는 에독사반 투여와 톨밥탄을 병용하면 한 노인 ADPKD 환자의 신장 기능이 개선되는 동시에 신장절제술이나 투석 요법으로 인한 삶의 질 저하를 방지할 수 있었습니다.
소개
상염색체 우성(기원 후)다낭성 신장 질환(PKD)는 유전적이며유전성 신장 질환. 이 질병은 낭종 형성 및 성장, 신장 비대와 함께 나타나며 결국 말기 신장 질환으로 이어집니다. 대부분의 경우는 병원성 변종인 PKD1 또는 PKD2[1]의 이형접합성에 의해 발생합니다. 또한, GANAB 및 DNAJB11 변이의 이형접합성은 각각 가족의 0.3% 및 0.1%에서 상염색체 우성 다낭성 신장 질환을 유발하는 것으로 보고되었습니다[2,3]. 그러나 ADPKD 유전자의 돌연변이로 인한 신장 기능 장애의 기본 분자 메커니즘은 아직 명확하지 않으며 추가 조사가 필요합니다.
중증 다낭신장병 및 말기 신장 질환이 있는 일부 환자는 신장절제술과 조기 투석 요법으로 치료를 받았습니다. 그러나 신장절제술은 수술 후 레닌 분비의 상실로 인해 난치성 저혈압으로 인해 위험성이 높다[4]. ADPKD 환자의 삶의 질은 구속 시간과 투석 치료를 위한 수술의 접근성으로 인해 저하됩니다. 수술과 투석치료에는 환자와 가족의 의료비도 추가된다[5]. 따라서 투석 시작이 지연됩니다.만성 신장 질환(CKD) 환자는 의미가 있다고 생각됩니다. 공격성, 진행성 신장질환 환자에게 신장 기능 저하 및 합병증 발생을 예방하기 위해서는 적절한 투여 전략을 선택하고 결정하는 것이 중요합니다.
Tolvaptan(TLV)은 경구용 선택적 아르기닌 바소프레신 유형 V2 수용체 길항제로서 빠르게 진행되는 PKD를 늦추는 능력을 보였으며 유럽 연합, 일본, 한국, 캐나다 및 미국에서 ADPKD 치료에 승인되었습니다. . 다른 연구에서는 CKD 환자에 대한 TLV의 효능이 보고되었습니다[7,8]. 최근에는 TLV 투여로 신기능 악화도 감소시키는 것으로 나타났다[9,10]. 또한 TLV 치료는 강력한 이뇨 효과를 갖고 있기 때문에 루프 이뇨제의 용량을 늘려 치료하는 것보다 신기능 유지에 더 효과적이었습니다. 부종을 줄일 수 있고 혈액 전해질 균형을 파괴하지 않습니다[11,12]. 이 증례 보고에서는 CKD 및 정맥 혈전색전증을 포함한 기타 합병증으로 진단받은 노인 남성 ADPKD 환자 1명이 TLV로 치료를 받았습니다. 환자가 다리 부종과 하지 정맥 혈전증이 있는 점을 고려하여 경구용 항응고제로 edoxaban이 만성콩팥병 환자의 혈전색전증을 감소시킬 수 있으므로 이 환자에게도 edoxaban을 투여하였다[13]. 이 환자의 추적치료 결과, TLV와 edoxaban의 병용투여가신장 기능 개선이 노인 환자의 경우 정맥 혈전색전증 완화와 함께 부종을 감소시킵니다.
사례 발표
주요 불만사항 180-세, 남성ADPKD2020년 11월 중일우호병원에 내원한 다리부종 및 발부종 환자.
현재 질병의 병력 환자는 다리 부종과 페달 부종을 동반한 복부 팽만감이 있었습니다. 그는 만성콩팥병을 앓고 있었습니다.
과거병력 이 환자는 뇌경색 14년, 다낭신장병 30년, 고혈압 20년을 앓고 있었다. 또한 이 환자는 신장빈혈, 고지혈증, 동맥경화증, 폐쇄성 동맥경화증, 열공경색증, 제2형 당뇨병 등의 기타 임상질환을 갖고 있었다.
개인 및 가족력 이 환자는 ADPKD를 앓고 있었습니다. 환자의 딸인 한 가족 구성원이 ADPKD 유전적 변이체를 선별하기 위해 전체 엑솜 시퀀싱에 대한 이 증례 보고 연구에 포함되었습니다.
신체검사 이 환자의 체중은 62.5kg, 키는 170cm였다. 혈압은 140/80mmHg였습니다. 복부팽만이 관찰되었고, 다리부종과 페달부종이 모두 발견되었다.
실험실 검사 예상사구체 여과율(eGFR)은 CKD-EPI 크레아티닌(CR) 방정식에 따라 계산되었습니다[14]. 헤모글로빈(HGB), 알부민 및 총 단백질을 검사했습니다. 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT)를 측정하여 간 기능과 신장 기능을 평가하였고,아스파라긴산 트랜스아미나제(AST), CR 및 요산(UA). 피브리노겐, D-이량체, 피브린 분해 생성물과 같은 응고 관련 분자도 측정되었습니다. 모든 임상 실험실 검사가 수행되었으며 치료 시작 전과 치료 후 매월 데이터가 기록되었습니다.
영상검사 이 환자에 대해 컴퓨터 단층촬영과 복부초음파를 시행하였고 신장 크기와 다발성 낭종을 측정하였다(그림 1). 하지의 정맥 혈전증도 초음파로 검사했습니다 (그림 2). 초음파로 검사합니다(그림 2).
전체 엑솜 시퀀싱 ADPKD 관련 스크리닝을 위한 전체 엑솜 시퀀싱 분석을 위해 이 환자와 가족 한 명의 말초 혈액을 수집했습니다.단일 염기 다형성(SNP), 삽입/삭제(InDel) 및 카피 수 변형. DNA 추출 키트를 사용하여 게놈 DNA를 추출했습니다. 시퀀싱 라이브러리는 KAPA Biosystems Inc.(Wilmington, MA, United States)의 시약을 사용하여 준비했습니다. Fulgent Company(중국 베이징)의 IDT 전체 엑솜 캡처 키트를 사용하여 혼성화 캡처를 완료했습니다. 전체 엑솜 시퀀싱은 Illumina Novaseq 6000 시퀀서(San Diego, CA, United States)에서 실행되었습니다. FastQ 데이터를 처리하고 시퀀싱 판독을 BWA(Burrow-Wheeler Aligner)를 사용하여 인간 게놈 hg19/GRCh37에 정렬했습니다. 그런 다음 SAM 도구를 사용하여 변형 SNP/InDel을 식별했습니다. 후보 SNP/InDel이 추가로 심사되었습니다. 유전적 돌연변이(SNP/InDel)는 SIFT, Polyphen-2_HVAR, MutationTaster에 의해 유해한 것으로 예측되었으며, HGMD, OMIM, ClnVar, UCSC, Ensembl 및 RefGene 데이터베이스도 참조했습니다. SNP/InDel 변종은 American College of Medical Genetics and Genomics(일반적으로 ACMG로 알려짐)의 기준 및 지침에 따라 병원성 변종과 병원성 가능성이 있는 변종으로 분류되었습니다.
최종 진단
만성 신장 기능 장애하지의 정맥 혈전증을 동반합니다.
치료
TLV는 신장의 수분 처리 능력을 향상시키기 위해 이뇨제로 사용되었습니다. 그동안 에독사반은 하지 및 족부부종을 완화하기 위한 정맥혈전증 치료용 경구용 항응고제로 사용되어 왔다. TLV와 에독사반 외에도 록사두스타트는 빈혈 치료에 사용됐고, 다른 질병을 치료하기 위해 다른 약품도 투여됐다.
TLV와 edoxaban의 용량은 임상 증상과 해당 투여 전략에 따라 조정되었습니다. 치료 시작 시 매일 TLV 7.5mg과 edoxaban 15mg을 사용하였다. 두 번째 달에는 새로운 정맥 혈전증 형성으로 인해 edoxaban 복용량을 매일 30mg으로 늘렸습니다. 이후에는 edoxaban 30mg을 변함없이 일일 유지용량으로 사용하였다. 3개월 초에는 CR 수준이 여전히 높기 때문에 TLV 용량을 하루 15mg으로 조정했습니다. 5개월 후 신장 기능은 안정되는 경향이 있었고 부종과 혈전증도 모두 사라졌습니다. 낭종의 성장을 제한하기 위해 TLV 용량을 늘렸습니다. TLV는 하루에 두 번, 아침에 15mg, 저녁에 7.5mg을 사용했습니다. 1년 후 TLV는 하루 2회, 매회 15mg씩 투여되었습니다.
그림 1 컴퓨터 단층 촬영 및 신장 초음파 촬영의 대표 이미지. A: 신체의 컴퓨터 단층촬영 영상; B: 화살표로 표시된 양측 신장의 다발성 낭종의 대표 이미지; C: 화살표로 표시된 오른쪽 신장의 가장 큰 낭종 이미지; D: 화살표로 표시된 왼쪽 신장의 가장 큰 낭종 이미지.
그림 2 초음파 검사에 의한 하지 정맥 혈전증의 대표적인 이미지. A: 화살표로 표시된 치료 전 오른쪽 하지의 정맥 혈전증; B: 화살표로 표시된 치료 전 좌측 하지의 정맥 혈전증; C: 치료 후 오른쪽 하지에서 정맥 혈전증이 사라졌습니다. D: 치료 후 좌측 하지의 정맥혈전증이 소실되었다.
결과 및 후속 조치
환자 건강 상태
TLV와 edoxaban 병용치료 후 환자의 건강상태는 호전되었다. 총 단백질, 알부민, HGB는 정상 범위에 있었고 신장 빈혈은 치료되었습니다. 양측 하지 부종이 사라졌습니다. 현재까지 이 환자는 15개월 동안 추적관찰을 받았다.
전체 엑솜 시퀀싱 결과
Sequencing data was about 10G and the average sequencing depth was 140X. Based on the whole exome sequencing data of this patient and one family member, one mutation was found for the gene PKD1 (NM_001009944.2) c.10102G>A /p.D3368N. 변종 분석을 위한 ACMG 기준 및 지침에 따르면 이 유전자 변이는 HGMD 데이터베이스에 기록되었으며 GnomAD 데이터베이스에서 이 변종의 빈도는 0.000250(63/251880)입니다. MutationTaster는 이 변종이 유해할 수 있다고 예측한 반면, Polyphen-2_HVAR 및 SIFT는 이것이 유해한 변종이 아닐 것이라고 예측했으며 이 변종은 불확실한 유의성(VUS) 변종으로 정의되었습니다. VUS로 정의된 모든 변형은 표 1에 나와 있습니다.
이미징 결과
CT 영상에서는 그림 1A에 표시된 것처럼 비교적 작은 가슴과 신장이 크게 확대된 복부 팽창을 보여줍니다. 그림 1B에 표시된 대표적인 영상인 양측 신장 내에서 여러 개의 낭종이 관찰되었습니다. 복부 초음파에서는 또한 다발성 낭종이 있는 비대해진 에코 발생 신장이 나타났습니다. 오른쪽 신장 크기는 19.2 cm × 13.8 cm 12.0 cm이고 왼쪽 신장 크기는 21.8 cm × 12.8 cm × 12.7 cm입니다. 오른쪽 신장의 가장 큰 낭종은 6.8cm × 5.2cm입니다. 그림 1C와 D에 표시된 것처럼 왼쪽 신장의 가장 큰 낭종은 10.1cm × 2.7cm입니다. 그림 2A와 B에 표시된 것처럼 하지의 정맥 혈전증이 관찰되었습니다. 다리 부종과 페달 부종은 정맥 순환 장애로 인한 것이었습니다. 그림 2C와 D에 표시된 것처럼 혈전증은 치료 몇 달 후에 사라졌습니다.
치료 효과
환자에게 TLV와 edoxaban을 3개월간 투여한 후, 그림 2C와 D에서 보는 바와 같이 하지의 정맥혈전증이 제거되었다. eGFR은 14.43mL/min/1.73m2에서 31.25mL/min/1.73m2로 상승하였고, 이는 그림 3A에 나와 있습니다. CR 및 UA는 그림 3B 및 C에서 볼 수 있듯이 분명히 감소했습니다. 또한 치료 시작과 비교하여 HGB가 증가하여 신장 빈혈이 완화되었으며 데이터가 그림 3D에 표시되었습니다.
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