만성 신장 질환 치료: 무작위 대조 시험에 대한 체계적인 문헌 검토
Mar 01, 2022
소개
전 세계적으로 약 8억 4천만 명이 만성 질환을 앓고 있습니다.신장병(CKD) [1], 2017년에 120만 명의 사망자와 3,580만 명의 장애보정 수명[2]이 발생했습니다. 그러나 환자의 12%만이 자신의 상태를 알고 있습니다[3]. CKD는 추정 사구체여과율(eGFR)이 60mL/min/1.73m2 미만으로 떨어지거나 3개월 이상 동안 요중 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 30mg/g 이상일 때 진단됩니다[4]. CKD가 진행됨에 따라 의료 비용이 증가하고 건강 관련 삶의 질(HRQoL)이 감소하며, 가장 큰 비용과 HRQoL 부담이 있습니다.신부전(eGFR \15 mL/min/1.73 m2) [5, 6]. 알부민뇨가 악화됨에 따라 불리한 임상 결과, 의료 이용 및 비용, 질병 부담도 증가하고[7-9], UACR 30-300 mg/g(약간 증가) 및 [300 mg/g(심각하게 증가)도 이제 중요하게 간주됩니다. CKD 진행, 심혈관 사건 및 사망률에 대한 위험 예측인자[4]. 따라서 조기 식별 및 약리학적 개입은 CKD 진행을 지연시키거나 예방할 수 있습니다. 현재 지침에서는 CKD 진행을 지연시키거나 예방하기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS) 억제제(안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제)를 사용할 것을 권장합니다[4]. RAAS 억제제를 증가시키고 진행을 지연시키며 결과를 개선하기 위한 다른 약물 부류의 임상 시험은 SGLT2 억제제를 제외하고 일차 평가변수를 거의 충족하지 못했습니다[10]. 처음에는 혈당 강하제로 개발되었으며 다음과 같은 보고가 있습니다.신장제2형 당뇨병(T2D) 환자의 심혈관 혜택[11-14]과 심부전 환자[15-17]의 심혈관 혜택은 이미 치료를 받고 있는 CKD 환자에서 SGLT2 억제제의 평가를 촉발했습니다. RAAS 억제제를 사용한 치료 표준. 이 체계적인 문헌 검토는 1990년부터 CKD 환자에서 평가된 치료법을 탐색하여 전반적인 치료 환경과 관련된 현대 데이터를 평가할 수 있도록 했습니다.
키워드:알부민뇨; 모든 원인으로 인한 사망; 만성 신장 질환; 당뇨병; 예상 사구체 여과율; 신부전; 신장
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행동 양식이 체계적인 문헌 고찰은 Cochrane[18], Center for Reviews and Dissemination[19], National Institute for Health and Care Excellence[20]의 권고에 따라 수행되었습니다. PROSPERO(CRD42020190152)에 프로토콜이 등록되어 있습니다. 이 기사는 이전에 수행된 연구를 기반으로 하며 저자가 수행한 인간 참가자 또는 동물에 대한 새로운 연구를 포함하지 않습니다.
데이터 소스 및 검색보충 자료에 나열된 용어를 사용하여 MEDLINE, Embase 및 Cochrane Library에서 1990년에서 2020년 11월 2일 사이에 출판된 동료 검토 논문을 검색했습니다. 18세 이상 CKD 및 알부민뇨. MEDLINE 및 Embase에 대한 검색 필터는 Scottish Intercollegiate Guideline Network[21]에서 얻었고 Cochrane[22]에서 Embase에 맞게 조정했습니다. 회색 문헌 [18-20, 23]의 포함에 대한 지침에 따라 주요 국제 학회의 절차 및 시험 레지스트리도 검색되었습니다(보충 자료). 비영어권 출판물, 리뷰, 사례 연구, 사례 보고서, 회의 절차(위에 설명된 검색에서 확인된 것 제외) 및 동물 연구는 제외되었습니다.
시험 선택결합된 검색 결과에서 중복을 제거한 후 두 명의 독립적인 검토자가 사전 정의된 적격성 기준에 따라 식별된 초록을 선별했습니다(표 1). 그런 다음 포함할 수 있는 것으로 간주되는 초록을 비교하고 모든 불일치를 상호 또는 세 번째 검토자가 해결했습니다. 이 독립적인 이중 검토 프로세스는 이 검토에 포함될 수 있는 최종 시험 목록을 식별하기 위해 전체 텍스트 기사에서 반복되었습니다.데이터 추출 및 품질 평가 데이터는 한 검토자가 추출하고 두 번째 검토자가 확인했으며 불일치는 세 번째 검토자가 해결했습니다(보충 자료). 이진 변수에는 시험 인구, 사건을 경험한 환자의 수 또는 비율, 인구 또는 개인당 발생률이 포함되었습니다. 연속 및 사건 발생 시간 변수에는 위험 비율(HR), 승산비, 상대 위험, 평균, 중앙값, 표준 편차, 표준 오차, 범위, 95% 신뢰 구간(CI), 사분위수 범위 및 P 값이 포함됩니다. P 값 또는 95% CI 없이 보고된 결과는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 가정되었습니다. P \ 0로 보고된 결과.05 또는 95% CI가 HR 또는 상대 위험에 대해 1.0을 초과하지 않는 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 편향 위험과 보고 품질은 이전 권장 사항을 기반으로 개발된 PMG24 회사 증거 제출 템플릿(NICE 단일 기술 평가 프로세스)[24]의 8개 질문을 사용하여 평가되었습니다[19]. '예', '아니오', '부적절한 보고로 인해 불명확함''의 응답이 요구되었다. 질문에 따라 '예' 또는 ''아니오'의 대답은 편향의 위험이 더 높거나 낮음을 나타낼 수 있습니다(보충 자료).
윤리 지침 준수이 기사는 이전에 수행된 연구를 기반으로 하며 저자가 수행한 인간 참가자 또는 동물에 대한 새로운 연구를 포함하지 않습니다.
결과
검색 결과전체적으로 40,550개의 레코드가 식별되었습니다(그림 1). 중복 20,773건을 제거한 후, 19,777건의 초록이 적격 기준에 대해 검토되었으며 19,557건이 제외되었습니다. 220편의 논문 전문을 검토하였고, 121편은 제외하였다(Table S1). 회의 절차를 검색하는 동안 확인된 논문을 하나 더 추가하여 89건의 무작위 대조 시험에 대한 데이터를 제공하는 100건의 적격 논문이 되었습니다(표 2). 43개 시험(48.3%)은 3상(n=29), 4상(n=10), 2/3상(n=3) 또는 상이었습니다. 3/4(n=1), 대부분은 이중 맹검(61.8%) 또는 공개 라벨(32.6%)이었습니다(그림 S1a, b). 46개 시험(51.7%)은 시험 단계를 보고하지 않았습니다. 2004년 이후에 수행된 10건의 임상시험에서는 군당 1000명 이상의 환자가 등록되었지만 대부분의 시험에는 50-100명의 환자가 등록되었습니다[25-27, 34, 47, 60, 73-75, 93]. 43건의 시험(48.3%)은 T2D 환자를 등록했고, 29건은 T2D가 있거나 없는 환자를 등록했으며(32.6%), 17건은 T2D가 없는 환자를 등록했습니다(19.1%). 포함된 모든 시험에서 환자의 75.5%가 T2D를 가지고 있었습니다(그림 S2a, b). 모든 환자는 최소 12주 동안 추적 관찰되었지만 평균 또는 중앙값 추적관찰은 60건(67.4%) 및 38건(42.7%)에서 최소 24개월로 연장되었습니다.
항고혈압제가 전반적으로 평가된 가장 일반적인 중재였지만 T2D가 있거나 없는(45%) T2D 환자의 시험(42%)보다 T2D가 없는 환자의 시험(88%)에서 약 2배 더 일반적이었습니다. 혈당 강하제는 제2형 당뇨병 환자의 시험에서도 흔했습니다(37%). 가장 흔한 대조약은 T2D 환자의 시험에서 위약(53%)이고 T2D가 있거나 없는(38%) 환자의 시험에서 활성 대조약이었습니다. 위약은 또한 T2D가 없거나(35%) T2D가 있거나 없는(34%) 환자의 시험에서 일반적이었습니다(그림 S3a, b).
기준 환자 특성80% 이상의 시험에서 환자의 50–1{{20}}0%가 남성이었습니다(그림 S4). 평균 연령 범위는 51세입니다.{58}} T2D가 있거나 없는 환자에 대한 시험에서 72.1세(평균 연령 범위가 34~35세인 시험 1건 제외[82]), 53.8~7세{70}}. T2D 환자에 대한 시험에서 2년(평균 연령 범위가 34.0-35.0세인 시험 1건[66] 및 중앙 연령이 33세인 시험 1건 [65] 제외), 환자 시험에서 44.4-71.0년 T2D 없이. 당뇨병성 신병증 이외의 CKD 병인은 T2D 환자의 시험에서 드물게 보고되었지만, T2D가 없는 환자의 13개 시험(14.6%)과 T2D가 있거나 없는 환자의 16개(18.0%)에서 사구체신염이 주요 CKD 병인으로 보고되었습니다(표 S2a, 비). 평균 eGFR은 평균 eGFR[ 90mL/min/1.73m2(표 S3)[38, 59]을 가진 환자를 등록한 2건의 시험을 포함하여 13.9~102.8mL/min/1.73m2 범위였습니다. 시험에서 가장 흔히 보고된 알부민뇨는 UACR(50.6%)이며 평균 UACR 범위는 29.9~2911.0mg/g입니다. 다른 시험에서는 정상, 미세 또는 거대 알부민뇨(16.9%), 알부민 배설률(12.4%), 단백질 배설률(20.2%), 단백질 대 크레아티닌 비율(18.0%) 또는 소변 알부민으로의 분류를 통해 UACR을 보고했습니다. 값(13.5%)(표 S4a–f).
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31건의 시험(34.8%)에는 심혈관 질환의 과거력이 있는 환자가 포함되었으며, 심혈관 질환 병력이 일관되게 정의되지 않았거나 전혀 정의되지 않은 경우에도 환자 비율은 1.7%에서 92% 사이입니다.{6}} 표 S5). 14건의 시험(15.7%)에는 HF 환자가 포함되었으며 환자 비율은 0.6%에서 43.1% 사이였습니다(표 S6). 82건의 시험(92.1%)에서 수축기 및 이완기 혈압이 보고되었습니다(표 S7).
복합 결과57개의 복합 평가변수가 확인되었으며 그 중 13개만이 하나 이상의 시험에서 사용되었습니다(그림 S5a, b). 종합 결과는 표 S8에 요약되어 있습니다. 12건의 시험(13.5%)은신부전플러스 혈청 크레아티닌의 2배, eGFR 감소(C 40% 또는 C 50%), 사망률(모든 원인,신장,또는 심혈관), 심근경색(MI), 뇌졸중, 알부민뇨 진행 또는 기타(표 3). 여기에는 RAAS 억제제 losartan(RENAAL, ROAD)[61, 112], ramipril(REIN{4}}, AASK)[115, 123], irbesartan(IDNT)[62], valsartan(KVT)을 평가하는 2013년 이전에 발표된 시험이 포함되었습니다. [83], 그리고 benazepril(ROAD, 그리고 무명 시험)[112, 113]은 T2D가 있거나 없는 환자에서 사용됩니다. 또한 2019년 이후에 발표된 디펩티딜 펩티다제 4 억제제 리나글립틴(CARMELINA)[34], 엔도텔린 A 수용체 길항제인 아트라센탄(Atrasentan, SONAR)[47], 비스테로이드성 무기질코르티코이드 수용체 길항제 피피네레논(FIDELIO-DKD)[26]을 평가하는 시험이 포함되었습니다. T2D 환자의 경우 SGLT2 억제제 canagliflflozin(CREDENCE) [27] T2D 및 UACR 환자의 경우 [ 300–5000 mg/g. 또 다른 SGLT2 억제제인 dapagliflflozin은 다음을 포함하는 복합 평가변수의 위험을 상당히 감소시켰습니다.신부전및 최소 50% eGFR 감소와 심혈관 및/또는신장T2D 및 UACR 200–5000 mg/g(DAPA-CKD)이 있거나 없는 환자의 사망률[25].신부전독립적인 결과는 아래에 보고됩니다. 4건의 시험(4.5%)에서신부전, + 혈청 크레아티닌을 배가시키는 것 중 적어도 하나,신장사망률, MI, 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원 또는 심부전 또는 불안정형 협심증으로 인한 입원(표 3). 여기에는 CARMELINA[34], FIDELIO-DKD[26], CREDENCE[27] 임상시험과 dapagliflflozin의 DAPA-CKD 임상시험이 포함되어 심혈관계 사망률과 심부전으로 인한 입원으로 구성된 복합 평가변수의 위험을 상당히 감소시켰습니다. 25]. 반대로, 핵 1 인자(적혈구 유래 2) 관련 인자 2 활성화제인 BEACON 시험에서 심부전 또는 불안정 협심증으로 인한 심혈관 사망 및 입원을 포함하는 복합 평가변수의 위험이 증가했지만, 이 시험의 환자는 CKD 4기, T2D 및 UACR 중앙값 320 mg/g [73].
신장 결과 신부전신부전(이전에는 최종 단계신장병또는 최종 단계신장 질환[124]) eGFR이 15mL/min/1.73m2(CKD 5단계) 미만으로 감소하고 환자가 필요로 할 때 발생합니다.신장대체 요법(이전에는신장대체 요법 [124]) 이식 또는 투석 [4]. 32건의 시험(36.0%)은 다음으로 진행되는 환자의 수를 보고했습니다.신부전(표 S9). 7건의 시험(7.9%)에서 상당한 위험 감소가 관찰되었습니다. T2D 및 UACR C 30{{3{32}}}} mg/g(P {{5} }.002) [61], T2D가 없는 환자에서 losartan(P=0.046) 및 benazepril(P=0.042)의 최적 항단백뇨 용량에 대한 ROAD 시험[112], 이름 없는 시험 T2D가 없는 환자에 대한 기존의 베나제프릴 투여량(P=0.02) [113], T2D가 없는 환자에 대한 라미프릴의 REIN{18}} 및 AASK 시험(둘 모두 P=0.01) [ 115, 118], canagliflflozin의 CREDENCE 시험(P=0.002) [27], dapagliflflozin의 DAPACKD 시험(HR 0.64, 95% CI 0.50–0.82) [25].
투석 및 이식투석,신장 이식, 또는 둘 다 각각 17건(19.1%), 7건(7.9%), 2건(2.2%) 시험에서 보고되었습니다(표 S1{17}}). 유의미한 결과는 3건의 시험(3.4%)으로 제한되었습니다. T2D 및 UACR 환자를 대상으로 한 시험에서 지질 저하제인 프로부콜은 평균 투석 시작 시간을 연장했습니다. [ 3{{2{23}}}}0 mg/g(P=0.009 )[71], RAAS 억제제 captopril을 투여받은 T2D가 없는 환자(P \0.005)[121]와 DAPACKD 연구(HR 0.66; 95% CI 0.48–0.90) [25].
신장 기능 저하eGFR 감소 비율, 평균 eGFR 감소 및 추적 종료 시 최종 eGFR 측정이 각각 11건(12.4%), 30(33.7%) 및 25건(28.1%) 시험에서 보고되었습니다(표 S11a–c ). 5{28}}%의 eGFR 감소에 도달한 환자의 수는 4건의 시험(4.5%)에서 크게 감소했습니다: T2D 및 UACR 3{30}}0–5000 mg/g 환자를 대상으로 한 atrasentan의 SONAR 시험 (P=0.038) [47], T2D 유무에 관계없이 지질 강하제 아토르바스타틴의 Lord 시험(P=0.023) [95], DAPA-CKD 시험 다파글리플로진(HR 0.53, 95% CI 0.42–0.67) [25]. 적혈구 생성 촉진제 darbepoetin alfa에 대한 PREDICT 시험에서 50%의 eGFR 감소에 도달한 T2D가 없는 환자의 수도 더 높은(11-13g/dL) 대 낮은(9-11g/dL)을 목표로 하는 환자에서 상당히 감소했습니다. dL) 헤모글로빈 수치(P{40}}.008); 그러나 더 높은 헤모글로빈 수치를 목표로 하는 것은 개선되지 않았습니다.신장전체 결과 [106]. 최소 40%의 eGFR 감소에 도달한 환자의 수는 FIDELIODKD 피피네레논 시험에서 유의하게 감소했습니다(HR 0.81; 95% CI 0.72–0.92)[26].
20건의 시험(22.5%)에서 혈청 크레아티닌이 두 배로 증가한 환자 수가 보고되었습니다(표 S12). 7건의 시험(7.9%)에서 상당한 위험 감소가 관찰되었습니다. atrasentan의 SONAR 시험(P=0.{8}}055) [47], fifinerenone의 FIDELIODKD 시험(HR { {13}}.68, 95% CI 0.55–0.82) [26], losartan의 RENAAL 시험(P=0.006) [61], losartan(P=0.040) 및 benazepril(P=0.041)의 최적 항단백뇨 용량에 대한 ROAD 시험[112], 기존의 benazepril 용량(P=0)에 대한 명명되지 않은 시험. 02) [113], irbesartan의 IDNT 시험(P \0.001 vs amlodipine, P=0.003 vs 위약)[62], CREDENCE 시험인 canagliflflozin(P \0.001) [27].
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심부전14건의 시험(15.7%)에서 심부전의 발생률이 보고되었으며(표 S13), 2건의 시험(2.2%)에서 상당한 감소가 관찰되었습니다. T2D 환자를 대상으로 한 엔도텔린 A형 수용체 길항제 아보센탄의 ASCEND 시험(P=0.008 25-mg 용량, P=0.05 50-mg 용량)[57] 및 irbesantan의 IDNT 시험(P=0.004 vs amlodipine, P=0.048 대 위약) [64].HF 또는 불안정 협심증으로 인한 입원심부전으로 인한 입원 및 불안정성 협심증으로 인한 입원은 각각 1건(11.2%) 및 2건의 시험(2.2%)에서 보고되었습니다(표 S14). 심부전으로 인한 입원의 유의미한 감소는 losartan의 RENAAL 시험(P=0.{14}}05) [61]과 canagliflflozin의 CREDENCE 시험(P \ 0.001)의 두 시험(2.2%)에서 관찰되었습니다. [27]. 반대로, BEACON 시험에서 bardoxolone methyl은 심부전으로 인한 입원을 유의하게 증가시켰다(P \0.001)[73].MI 및 뇌졸중24건(27.{2}}%)은 급성, 비치명적 또는 치명적 MI를 보고했으며 25건(28.1%)은 비치명적 또는 치명적 뇌졸중을 보고했습니다(표 S15 및 S16). IDNT 시험(P=0.{27}}21 대 위약)[64]에서 칼슘 채널 차단제 암로디핀을 투여받은 환자에서 MI의 유의한 감소가 관찰되었습니다. 치명적이지 않은 뇌졸중의 상당한 감소가 atrasentan의 SONAR 시험에서 관찰되었으며(P=0.0021) [47], 허혈성(P=0.0073) 또는 모든 뇌졸중(P=0.01) T2D가 있거나 없는 환자를 대상으로 지질 저하제인 심바스타틴과 에제티미브를 병용한 SHARP 시험에서 관찰되었습니다[93]. 반대로, 다베포에틴 알파를 투여받은 CKD 3-4기 및 T2D 환자의 TREAT 시험에서 치명적 또는 비치명적 뇌졸중의 유의한 증가가 관찰되었습니다(P \ 0.001) [75].
사망률 결과모든 원인에 의한 사망률63건의 시험(70.8%)에서 모든 원인으로 인한 사망률(ACM)이 보고되었으며(표 S17), 다파글리플로진의 DAPA-CKD 시험에서 상당한 감소가 관찰되었습니다(P=0.004)[25].심혈관 및 신장 사망률심혈관 및신장사망률은 각각 18건(20.2%) 및 9건(10.1%)에서 보고되었으며 유의미한 결과는 관찰되지 않았습니다(표 S18).기타 신장 결과eGFR 슬로프eGFR 기울기는 15건의 시험(16.9%)에서 보고되었으며 eGFR 감소는 3건의 시험(3.4%)에서 크게 감소했습니다. P=0.006) [113] 및 ramipril의 REIN{11}} 시험(P=0.036) [118](표 S19).알부민뇨추적 종료 시 기준선 및 최종 UACR 측정값으로부터의 UACR 변화는 각각 20(22.5%) 및 17(19.1%) 임상시험에서 보고되었습니다(표 S2{13}}a, b). 디펩티딜 펩티다제 4 억제제 제미글립틴(P \0.001) [39], avosentan 25 또는 50 mg (P \0.001) [57], 글루카곤 유사 펩티드-1 수용체 작용제 둘라글루티드 1.5 mg (P=0.0024 ) [37], T2D 환자에서 각각 SGLT2 억제제 empagliflflozin 25 mg (P=0.0257–0.0031) [42]; T2D 유무에 관계없이 칼슘 채널 차단제 베니디핀(P \0.0001 대 암로디핀)[84] 및 크산틴 산화효소 억제제 토피록소스타트(P=0.0092)[79]의 이름 없는 시험; T2D가 있거나 없는 환자에서 benazepril과 amlodipine의 조합에 대한 ACCOMPLISH 시험(P=0.0001 vs benazepril과 hydrochlorothiazide 조합); 및 T2D가 없는 환자에서 선택적 알도스테론 길항제 eplenerone의 EVALUATE 시험(P=0.0222) [107].
추적 종료 시 최종 UACR 측정을 사용했을 때 기준선에서 UACR의 상당한 감소가 4건의 시험(4.5%)에서 관찰되었습니다. .01 대 표준 치료) [7{12}}], T2D 환자에 대한 RAAS 억제제 telmisartan 및 losartan의 AMADEOtrial(둘 모두 P \{15}}.0001) [58], losartan의 RENAAL 시험(P \ 0.001) [61] 및 T2D가 있거나 없는 환자에 대한 benidipine의 이름 없는 시험(P \ 0.01 vs amlodipine) [84].건강 관련 삶의 질5건의 시험(5.6%)[75, 97, 99, 100]에서 치료 중 HRQoL이 보고되었습니다. 한 시험에서(1.1%),신장병동급 최초의 염산 결합제인 veverimer로 치료한 CKD 및 대사성 산증 환자의 삶의 질 신체 기능 점수가 기준선(P \ 0.0001)보다 크게 개선되었습니다[104].
조기 시험 중단10건의 시험(11.8%)이 낮은 모집 또는 낮은 사건 발생률(n=2) [47, 100], 안전 문제(n=5) [53, 57, 73, 74, 115], 자매 시험에서 보고된 부정적인 결과(n=1) [72], 기타 이유(n=1) [61] 또는 제공되지 않은 이유(n=1) [ 113]. 독립적인 데이터 모니터링 위원회의 조언에 따라 CREDENCE[27] 및 DAPA-CKD[25] 시험은 각각 조기 중단에 대한 사전 지정된 유효성 기준을 충족한 후 및 압도적인 효능을 입증한 후 조기에 중단되었습니다.편향 평가의 위험8개 질문 중 7개에 대해 65-100%의 실험에서 '낮은' 또는 ''불명확한'' 비뚤림 위험이 있는 반면, 35%의 실험은 이중 맹검이 아니므로 비뚤림 위험이 ''높은'' 상태였습니다. 잠재적인 이해 충돌은 시도의 57%에서 확인되었습니다(그림 S6a, b). Safety Key 안전 결과는 표 S21에 나와 있습니다. 당뇨병성 신병증 환자를 대상으로 한 포스포디에스테라제 5형 억제 시험에서 치료 관련 이상반응(AE)의 전체 발생률이 가장 높게 보고되었습니다(활성군, 54.7%, 위약군, 56.3%)[49]. 이 시험에서 가장 흔한 치료 관련 이상반응은 위약군에서 발생했으며 두통(7.8%), 설사(3.6%), 소화불량(3.6%), 말초부종(1.6%)이 포함됐다[49]. 심각한 AE의 가장 높은 전체 발생률은 darbepoetin alfa의 TREAT 시험(활성군, 61.6%, 위약군, 60.4%)에서 보고되었으며, 이는 안전성 문제로 인해 조기에 중단되었습니다[75]. 위약군에서 보고된 가장 흔한 심각한 AE는 고혈압(24.5%)이었다[75].
논의
이 체계적인 문헌 검토에서 확인된 89개의 임상 시험에는 모든 단계의 CKD(eGFR 13.9–1{11}}2.8 mL/min/1.73 m2) 및 알부민뇨(UACR 29.9–2911.0 mg/g)를 가진 광범위한 환자가 포함되었습니다. , T2D 포함(75.5%) 또는 미포함(20.6%). 많은 시험에서 하나 이상의 복합 평가변수에 대한 치료의 영향을 평가했으며 16건의 시험에서신부전(n=12) 또는 없는 심혈관계 사망률신부전(n=4) RAAS 억제제, SGLT2 억제제, 피피네레논 또는 기타 약물 종류를 평가하는 동안. 그러나 이러한 복합 재료는 다양하고 광범위한 환자에서 평가되어 비교를 방해했습니다.
다음과 같은 임상적으로 객관적인 독립적 결과신부전및 ACM이 보다 일관되게 정의되었습니다. 의 발생을 보고한 32건의 시험 중신부전, 7건의 치료 후 유의미한 위험 감소가 관찰되었습니다. 여기에는 T2D 환자를 대상으로 한 소규모 losartan(n=751) 시험[61]과 T2D가 없는 환자에서 losartan, benazepril 및 ramipril(n=84-436)에 대한 소규모 시험이 포함되었습니다[112, 113, 115, 118], 모두 2008년 이전에 출판되었습니다. 결과적으로 RAAS 억제는 CKD 환자의 치료 표준이 되었습니다[4]. 그러나 최근까지 다른 약물 종류에 대한 시험이 1차 평가변수를 거의 충족하지 못하면서 RAAS 억제제를 증가시키고 진행을 지연시키며 결과를 개선하는 새로운 약제를 개발하는 데 성공하지 못했습니다. 2019년 이후에 발표된 2건의 대규모 시험(n=2152 및 2202)에서신부전SGLT2 억제제로 치료한 UACR C 200 mg/g 환자 중 [25, 27]. canagliflflozin의 CREDENCE 시험은 T2D 환자만을 등록한 반면, dapagliflflozin의 DAPA-CKD 시험은 다음을 보여주었습니다.신장-SGLT2 억제로 인한 보호 효과는 T2D가 있거나 없는 환자에게까지 확대될 수 있습니다[25]. dapagliflflozin의 동일한 시험에서 관찰된 ACM의 상당한 감소는 현재까지 CKD 환자에서 보고된 현저한 생존 연장의 유일한 예이며[25], 최근의 체계적인 검토의 증거는 잘 설계된 임상 시험이 다음을 위해 필요하다는 것을 확인시켜줍니다. 이러한 충족되지 않은 요구를 충족하기 위해 기존 치료법을 최적화합니다[125].
신부전및 기타 임상 결과는 CKD 말기에 발생하므로 대규모 환자 모집단을 등록하기 위해 비교적 긴 기간의 시험이 필요합니다[10]. 대리 평가변수는 질병 진행을 모니터링하고 CKD의 초기 단계에서 치료를 평가하는 데 사용할 수 있습니다[10, 126-129]. 그러나 이 검토에서는 기준선에서 특정 eGFR 변경(33.7%), 추적 종료 시 최종 eGFR 값(28.1%), eGFR 기울기(16.9%) 및 기준선에서 eGFR 감소 비율을 포함하여 다양한 범위의 대리 평가변수를 확인했습니다. (12.4%). 따라서 CKD의 초기 단계에 있는 환자에 대한 새로운 치료법을 평가하는 미래의 임상 시험은 대리 평가변수의 표준화로부터 이익을 얻을 수 있습니다.
CISTANCHE는 신장/신장 투석을 개선할 것입니다
HRQoL이 CKD의 진행과 함께 감소한다는 것이 다른 곳에서 밝혀진 바 있지만[5, 6], 이 검토는 치료에 따른 개선이 HRQoL의 개선을 동반한다는 것을 보여주는 데이터의 부족을 강조합니다. 치료 중 HRQoL을 평가한 5건의 시험(5.6%)만이 확인되었으며, 유의한 개선은 대사성 산증 환자를 위한 염산 결합제 시험으로 제한되었습니다[104]. 사용된 기기의 수와 감도의 차이를 포함하여 HRQoL의 변화를 포착하는 어려움이 최근에 강조되었습니다[6].
이 검토에는 비영어 간행물 제외 및 알부민뇨가 없는 환자를 등록한 시험을 포함하여 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 51.7%의 임상시험에서 임상시험이 보고되지 않았으며 일부 임상 2상 시험이 적격성 기준에 포함되었을 가능성이 있습니다. 이중 맹검이 아닌 시험의 35%에서 비뚤림 위험이 '높은' 것으로 확인되었습니다. 마지막으로, 적격 기준은 광범위했으며 이 검토에는 T2D 유무에 관계없이 모든 단계의 CKD 환자가 포함되었으며 1990년 이후로 모든 약물 종류로 치료되었습니다. 도 확인됨. 감소의 대리 및 임상적으로 객관적인 측정신장 기능치료 효능도 시간이 지남에 따라 진화했으며 57개의 서로 다른 복합 결과가 확인되었습니다. 획득한 데이터의 폭과 다양성을 감안할 때 메타 분석의 성능은 실행 불가능한 것으로 간주되었습니다.
결론
최근까지 RAAS 억제제만이 CKD 진행을 지연시키고 CKD의 위험을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다.신부전; 그러나 이 증거는 T2D 환자에 대한 소규모 시험 1건과 T2D가 없는 환자에 대한 소규모 시험 4건에서 생성되었습니다. CREDENCE, DAPA-CKD 및 FIDELIO-DKD 시험의 최신 데이터에 따르면 표준 치료 RAAS 억제에 적절한 SGLT2 억제제 또는 피피네레논을 추가하면 두 가지 모두의 범위를 상당히 개선할 수 있습니다.신장및 T2D가 있거나 없는 환자의 심혈관 결과. 더욱이, DAPA-CKD의 데이터는 표준 치료 RAAS 억제에 추가된 다파글리플로진이 T2D가 있거나 없는 환자의 모든 원인 사망률을 상당히 감소시킬 수 있음을 시사합니다. CKD의 이환율 및 사망률 부담, HRQoL 및 의료 비용에 대한 CKD 진행의 영향, 고령화 인구에서 고혈압 및 당뇨병과 같은 위험 인자의 증가하는 유병률을 감안할 때 이러한 새로운 약물 계열은 잠재적으로 미래 치료 및 CKD의 관리.
