CKD 환자의 심부전에 대한 치료 전략 및 주의 사항은 무엇입니까?

심박출률 감소 심부전(HFrEF)은 CKD 환자에서 흔히 동반되는 질환입니다. HFrEF 환자의 약 50%는 추정 사구체 여과율(eGFR)을 가지고 있습니다.<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

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2023년 2월, Current Heart Failure Reports는 CKD가 있는 HFrEF 환자에게 사용할 수 있는 약물에 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 II 길항제(ARB), 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)가 포함된다는 프랑스의 리뷰를 발표했습니다. ), 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 및 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제(SGLT-2i). 그러나 HFrEF만 있는 환자와 비교하여 CKD와 결합된 HFrEF 환자의 약물 치료 방법은 더 복잡하고 CKD 특정 부작용 위험에 더 주의를 기울여야 합니다.

심부전을 동반한 CKD 환자의 약물 사용 현황

임상 실습에서 신장 기능 평가는 일반적으로 eGFR을 사용합니다. 그러나 의사는 eGFR이 환자 개인의 생리학적 상태와 약물 사용에 따라 영향을 받을 수 있어 한계가 있음을 인지할 필요가 있다. 예를 들어, eGFR은 근육량이 비정상이거나 이뇨제를 복용 중인 환자의 신장 기능을 정확하게 반영하지 못합니다. 또한 약물, 당뇨병, ACEi/ARB, 비스테로이드성 항염증제 등도 eGFR에 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 이러한 약물의 효과 부위는 다양합니다. 예를 들어, ACEi/ARB 및 이뇨제는 환자의 신장 관류에 영향을 미쳐 eGFR에 영향을 미칠 수 있습니다. 비스테로이드성 항염증제는 신장 간질 및 신장 세뇨관에 영향을 미칠 수 있습니다(그림 1). 요컨대, CKD 및 심부전 치료에 일반적으로 사용되는 약물은 신장 기능에 영향을 미칠 수 있습니다. 의사는 위의 영향 요인을 숙지하고 환자를 치료하는 동안 신장 기능의 변화에 ​​주의해야 합니다.

그림 1 GFR에 영향을 미치는 요인

그림 2는 다양한 eGFR 수준에서 HFrEF가 있는 CKD 환자의 약물 사용을 보여줍니다. 많은 환자들이 약물을 안정적으로 유지하지 못하고 주기적으로 약물을 중단하거나 다시 시작한다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 또한 60ml/min/1.73㎡ 이상의 eGFR 환자와 비교하여 eGFR 환자의 투약 상황은<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

그림 2 HFrEF가 있는 CKD 환자의 약물 사용

HFrEF가 있는 CKD 환자의 약물 사용은 복잡하지만 주로 5가지 약물, 즉 ACEi/ARB, ARNI, MRA, -차단제 및 SGLT-2i에 중점을 둡니다.

5가지 주요 약물 요법

1 ACEi/ARB

ACEi/ARB는 모두 사구체의 혈역학에 직접 영향을 미쳐 내부 혈압을 낮추고 eGFR을 감소시킵니다. 그러나 장기적으로 ACEi/ARB는 환자의 eGFR을 유지하고 고혈압으로 인해 환자의 사구체가 손상되는 것을 방지할 수 있습니다. 따라서 ACEi/ARB로 인한 "신장 손상"은 일시적이며, 이는 단기적으로 eGFR을 감소시키지만 장기적으로 환자의 eGFR 보존에 유리합니다.

최근 증거에 따르면 임상 실습에서 eGFR이 있는 CKD 환자의 심혈관 혜택을 위해 ACEi/ARB를 계속 사용해야 합니다.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 아르니

ARNI는 심부전 치료를 위한 신약입니다. 심부전을 치료하는 것 외에도 환자의 GFR을 높일 수도 있습니다. 임상 실습에서 ARNI는 환자가 CKD가 있는지 여부에 관계없이 환자의 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험을 크게 개선할 수 있습니다. ARNI는 투석 환자에게도 안전하고 효과적입니다.

ARNI는 혈압을 상당히 낮출 수 있으며, 이로 인해 신장 관류가 감소하고 신장이 영구적으로 손상될 수 있습니다. ACEi와 달리 이 손상은 돌이킬 수 없는 것으로 보입니다. 일부 사후 분석에 따르면 ARNI는 장기 eGFR 보존 및 신장 사건 위험 감소 측면에서 ACEI보다 훨씬 우수했습니다. 그러나 이러한 데이터 분석에서는 중증 저혈압 환자를 제외했습니다. 이는 HFrEF가 있는 CKD 환자가 ARNI 치료를 받을 때 심각한 저혈압과 신장 관류 저하를 피하기 위해 혈압과 신장 관류에 주의를 기울여야 함을 의미합니다.

3 MRA

MRA는 미네랄로코르티코이드 수용체의 비정상적인 과활성화를 방지하여 심장 및 신장 관련 염증 및 섬유증을 치료할 수 있습니다. 기존 증거는 MRA가 eGFR을 통해 CKD가 있는 HFrEF 환자를 안전하고 효과적으로 치료할 수 있음을 보여줍니다.<60ml/min/1.73㎡.

메타 분석에 따르면 투석 환자에게 MRA를 사용하면 심혈관 사건의 위험을 크게 줄일 수 있습니다. 또한, 새로운 비스테로이드 선택적 MRA인 피네레논은 CKD의 진행 및 심혈관 사건의 위험을 지연시킬 수 있으며 고칼륨혈증의 위험이 낮습니다. 이것은 피네레논이 전통적인 MRA보다 더 안전하고 효과적이라는 것을 시사합니다.

4 베타 차단제

베타 차단제는 신장 혈류역학에 직접적인 영향을 미치지 않는 유일한 약물입니다. 10건의 임상 연구를 포함한 메타 분석에 따르면 차단제는 CKD 환자의 심혈관 결과를 개선할 수 있으며 eGFR이 30~44ml/min/1.73㎡인 환자에게도 효과적입니다. 게다가 베타 차단제는 신장 기능을 악화시키지 않았습니다. 결론적으로, α-차단제는 신장 기능에 부정적인 영향을 미치지 않으면서 CKD 환자의 심부전을 예방하고 치료할 수 있습니다.

5 SGLT-2i

여러 연구에서 SGLT-2i가 20~30ml/min/1.73㎡ 범위의 eGFR 환자를 포함하여 CKD 환자에게 상당한 심장신장 보호 효과가 있음을 보여주었습니다. 일부 환자는 SGLT-2i를 처음 복용한 후 eGFR이 단기적으로 감소할 수 있지만 장기적으로 SGLT-2i는 eGFR 감소율을 크게 줄일 수 있습니다. 말기 신장 질환 발병 또는 신장 원인으로 인한 사망.

부작용

HFrEF로 CKD 치료를 받는 환자의 일반적인 부작용에는 신기능 악화, 고칼륨혈증 및 저혈압이 포함됩니다. 그러나 이러한 부작용의 위험과 환자에 대한 피해는 처방을 모니터링하고 조정함으로써 줄일 수 있습니다.

1 신장 기능 저하

HFrEF 환자에서 신기능 악화(혈청 크레아티닌 > 0.3 mg/dl 증가)는 일반적인 현상입니다. ACEi/ARB, SGLT-2i 및 ARNI와 같은 심부전 치료에 사용되는 대부분의 약물은 eGFR을 감소시킬 수 있지만 이러한 변화는 일반적으로 환자의 혈역학적 변화와 관련이 있으며 신장 또는 사구체 장기적으로 신장 질환은 약물을 복용하지 않은 환자보다 약물을 복용한 환자에서 더 느리게 진행되었습니다. 따라서 이러한 심부전 치료용 약물은 신독성 약물이 아니라 신장 혈역학 조절제로 간주되어야 합니다. 상기 약물의 사용 초기에 환자의 크레아티닌 수치가 급격히 상승하면 신도플러 검사를 시행하여 신혈액순환을 평가하고 시기적절한 개입조치를 취해야 한다.

2 고칼륨혈증

고칼륨혈증은 CKD 환자에서 ACEi/ARB 또는 MRA 중단의 주요 원인이며, 이는 두 가지 중요한 요인과 관련이 있습니다. ① 고칼륨혈증으로 인한 사망 위험이 더 높습니다. ②일반 인구에 비해 CKD 환자는 고칼륨혈증(Kalemia)에 걸리기 쉽고 ACEi/ARB 또는 MRA를 사용하면 이 위험이 악화됩니다. 그러나 다음 네 가지 접근법은 환자의 고칼륨혈증 발생 위험을 줄일 수 있습니다.

① 신기능에 따라 용량을 조절한다. 예를 들어, 스피로노락톤의 용량은 가능한 한 낮추고 투약 빈도는 주 2-3회로 조절하며 혈중 칼륨 수치는 실시간으로 모니터링해야 합니다. STRONGHF 연구는 환자의 80%가 처방과 혈중 칼륨 모니터링을 조정하여 MRA를 사용할 수 있음을 보여주었습니다.

② Patiromer, sodium zirconium cyclosilicate 등의 칼륨 결합제 및 기타 약물을 적극적으로 사용한다. DIAMOND 연구에 따르면 Patiromer 그룹은 위약 그룹에 비해 고칼륨혈증 위험이 더 낮았습니다(HR {0}}.63; P=0.006). ACEi/ARB 요법을 받는 진행성 CKD(eGFR=15ml/min/1.73㎡) 환자에서 고칼륨혈증 위험은 Patiromer 그룹에서 유의하게 낮았습니다(60% 대 15%; P < 0.001).

③SGLT-2i를 사용하면 고칼륨혈증의 위험을 크게 줄일 수 있습니다. 50000명의 환자를 포함한 대규모 메타 연구에서 SGLT-2i는 저칼륨혈증 위험 증가 없이 위약에 비해 고칼륨혈증 위험을 16% 크게 줄였습니다. 게다가 심부전 환자에서도 비슷한 결과가 나왔다.

④ 저칼륨 식이요법도 고칼륨혈증의 위험을 줄일 수 있습니다.

3 저혈압

저혈압은 심부전 환자에게 흔합니다. 그러나 심부전 환자의 저혈압은 수축기 기능의 변화, 저용량, 약물 효과 등 다양한 요인에 의해 유발된다. 따라서 위의 약물을 사용할 때는 이뇨제 복용 여부, 최근 설사나 탈수 증상이 있었는지 등 환자의 병력과 복약 상태를 잘 살펴서 저혈압이 발생하지 않도록 해야 한다. 또한 저혈압 병력이 있는 심부전 환자의 경우 신중하게 처방을 조정해야 한다.

cist는 어떻게안체는 신장병을 치료합니까?

Cistanche는 신장 질환을 치료하기 위해 한약에서 일반적으로 사용되는 전통 중국 허브입니다. 과학적 연구에 따르면 cistanche에는 신장 질환 치료에 효과적인 몇 가지 의학적 특성이 있습니다.

첫째, 감귤은 일반적으로 염증 반응을 수반하기 때문에 신장 질환 치료에 중요한 면역 체계를 강화하는 데 도움이 되는 면역 조절 효과가 있습니다.

둘째, cistanche에는 항산화 및 항염증 특성을 가진 페닐에타노이드 배당체(PEG)라는 천연 화합물 그룹이 포함되어 있습니다. 이러한 특성은 신장 손상의 두 가지 주요 원인인 산화 스트레스와 염증으로부터 신장을 보호하는 데 도움이 됩니다.

마지막으로, 감귤은 신장의 세포 성장과 재생을 촉진하는 사이토카인과 케모카인의 생성을 증가시켜 신장 기능을 개선하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다.

전반적으로 cistanche는 염증을 줄이고 산화 스트레스로부터 보호하며 신장의 세포 성장과 재생을 촉진하여 신장 질환에 효과적인 치료법이 될 수 있습니다.

참조:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, 외. 감소된 박출률 및 만성 신장 질환을 동반한 심부전 환자에서 적정 질병 수정 요법의 도전과 기회. Curr Heart Fail Rep. 2023 2월 28일.