신혈관성 고혈압, 수술, 약물 중 어느 것이 더 낫습니까?

임상적으로, 신동맥 협착증(RAS)은 주로 이차성 고혈압, 신부전 및 급성 폐부종을 특징으로 합니다. 다른 병태생리학적 과정에 따라 신동맥 협착증은 신동맥 죽상동맥경화증, 신동맥 섬유근 이형성증 및 기타 유형의 병변으로 나뉩니다. 약물 요법 또는 외과적 혈관 재건술의 선택은 논란으로 가득 차 있습니다. Fujian Medical University의 첫 번째 부속 병원의 Wan Jianxin 교수는 이 논란의 여지가 있는 주제에 대해 심도 있는 해석을 했습니다.

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RAS는 어떻게 평가됩니까?

신동맥 스텐트 삽입술로 대표되는 혈관재생술은 RAS 치료의 약물 의존 상태를 변화시켰다. 그러나 최근 몇 년 동안 여러 무작위 대조 시험(RCT) 결과에 따르면 일부 연구자들은 환자가 혈관재생술의 이점을 얻을 수 있음을 보여주었으며 최선의 치료법으로 그 선택에 의문을 제기했습니다. 지난 20년 동안 진단 기술의 발달로 신동맥 협착증의 검출률이 증가하고 있으며, 신동맥 초음파 도플러는 60%를 초과하는 신동맥 협착증만을 검출할 수 있으며, 협착 정도가 더 작으면 혈관 조영술이 필요합니다. 직접 혈관 조영술, CT, MAR 등을 포함한 외과적 진단

대부분의 연구에서는 신동맥 협착을 50% 이상으로 정의하고 중증 협착을 70% 이상으로 정의합니다. 대부분의 사람들은 편측성 신동맥 협착증이 신장에 대한 위험을 구성하려면 70%를 초과해야 한다고 생각합니다. 따라서 스텐트 삽입은 신동맥 협착증의 표준 치료법이 되었습니다. 수술의 용이성과 방사선학적 평가의 높은 일관성으로 인해 임상적 이점과 상관없이 신동맥 협착이 발견되면 많은 중재적 전문의들이 스텐트를 삽입한다. 현재 신동맥 협착증의 중재적 치료를 위해 서로 다른 분야의 중재적 전문가 3명 이상이 경쟁하고 있으며, 환자들은 다른 혈관조영술 절차에서 종종 신동맥 협착증을 발견한다. 따라서 진단과 치료에 있어 외과적 적응증과 개시 시기에 대한 추가적인 표준화가 필요하다.

방사선학적 평가 외에, 경카테터 신장 동맥조영술로 대표되는 침습적 검사는 미국심장학회/미국심장학회(ACC/AHA) I Class(수준 B 근거) 권장 진단 접근 방식으로도 사용할 수 있습니다. Class I에서 권장하는 임상 증상이 있고 환자가 말초 또는 관상 동맥 조영술을받을 예정인 경우 신장 혈관 조영술을 동시에 수행해야하며 그렇지 않으면 신장 동맥 조영술을 단독으로 수행하는 경우를 " 대조 구동". 홍보하다.

RAS 치료를 위해 수술을 선택해야 합니까?

병태생리학적 과정의 관점에서 RAS는 전신 죽상동맥경화증의 일부이며 일반적으로 항고혈압제, 스타틴 및 항혈소판제가 필요합니다. 따라서 노인, 여성, 고혈압, 관상 동맥 3 혈관 질환, 말초 동맥 질환, 만성 신장 질환 (CKD), 당뇨병, 흡연, 고밀도 지단백 수치가 낮고 2 가지 이상의 심혈관 약물 사용은 모두 RAS입니다. 위험 그룹.

RAS의 주요 임상 증상은 무증상 협착, 신혈관성 고혈압, 허혈성 신병증, 재발성 폐부종이다. 따라서 RAS 치료의 전반적인 목표는 혈압을 낮추고 신장을 저장하는 것입니다. 증상이 다른 RAS 환자의 경우 특정 치료 방향도 다릅니다.

신혈관성 고혈압이 우세한 환자의 목표는 혈압 조절을 개선하는 것입니다.

허혈성 신병증이 우세한 증상인 환자에서 목표는 신기능 저하를 지연시키거나 신기능을 개선하는 것입니다.

다른 합병증이 주요 증상인 환자의 경우 재발성 폐부종, 레닌-안지오텐신 차단제 투여 후 급성 신부전 등의 대증요법이 주된 치료이다.

대조적으로, 대다수의 증거에서, RAS 환자가 임상 증상을 나타내지 않으면 중재 요법은 아무런 이점이 없습니다. 후향적 연구에서 중재 요법이 생존을 향상시키는 것으로 나타났지만 전향적 연구는 그렇지 않습니다. 동시에 신동맥 협착이 심혈관 위험과 밀접한 관련이 있지만 중재 요법이 심혈관 예후를 향상시킬 수 있다는 연구는 없습니다[1-2]. 모든 중재적 치료가 이점을 가져올 수 없는 이유는 다음과 같은 측면에 있습니다.

신동맥 협착이 동반된 고혈압은 신혈관성 고혈압과 구별할 수 없다. 본태성 고혈압과 임상증상이 없는 RAS가 공존하는 경우가 많기 때문에 스텐트 삽입 후 혈압을 효과적으로 조절하지 못하는 가장 근본적인 원인이다. 또한, 본태성 고혈압은 또한 신혈관성 고혈압과 공존할 수 있으며, 이 경우 스텐트 배치도 환자를 항고혈압 약물 요법으로부터 완전히 해방시킬 수 없습니다.

또한, 허혈성 신병증이 있는 RAS는 다른 CKD가 있는 RAS와 구별되지 않습니다. 허혈성 신병증이 있는 대다수의 환자는 혈관 성형술의 이점을 얻지 못하므로 어떤 환자에게 혜택을 줄 것인지 결정하는 것이 어렵습니다. CKD 및 RRAS가 70% 이상이고 3년 동안 중재를 받지 않은 68명의 환자에 대한 연구에서 10명의 환자(15%)만이 기준선에서 사구체 여과율(GFR)이 50% 이상 감소했습니다[3], 이는 중재 수술을 받지 않은 많은 환자들이 안정적인 신장 기능을 유지할 가능성이 있음을 의미합니다.

신혈관재생술은 신기능의 변화에 ​​대해 긍정적인 GFR 개선, 안정화 또는 느린 쇠퇴라는 두 가지 결과와 신기능의 악화가 가속화된 음성으로 그에 상응하는 부작용(동맥 혈전증, 허혈-재관류 손상)이 있습니다. 및 조영제 손상). ) 신기능의 악화를 초래한다. 따라서 Wan Jianxin 교수는 중재적 치료 전에 신장 기능이 안정적이었다면 치료 후에 신장 기능이 실제로 개선되고, 그렇지 않으면 다른 결과가 중재적 치료에 실패할 것이라고 믿습니다. 여러 임상 증거에 따르면 비선택적 집단에서 스텐트 시술은 신장 기능 개선에 이점이 없으며 스텐트 시술 후 신장 기능 악화의 위험은 이점과 거의 같습니다[4-6]. 따라서 RAS 환자의 기능 평가는 수술 사용 여부를 결정하는 데 필요합니다.

신장 저항 지수(RI) < 0.8, 이는 중재 요법이 신장 기능 개선에 유익하지만 신뢰성이 떨어짐을 예측합니다.

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20mmHg는 기능적으로 유의한 협착증입니다.

신장 시네마틱 프레임(RFC)은 신장 혈류를 평가하는 유용한 방법입니다.

분수 신장 혈류 예비(FFR).

동시에 신장이 크게 위축되면 중재적 수술의 혈관 재생이 더 많은 도움을 주지 못할 것입니다. 이것은 또한 신장 기능의 가역성 또는 신장 조직의 생존력이 RAS의 치료 선택을 평가하는 주요 고려 사항임을 시사합니다. 현재까지 신장 조직이 생존 가능한지 여부를 식별할 수 있는 효과적인 방법은 아직 없습니다. Captopril-renin challenge test는 효과적인 방법을 제공할 수 있지만 양측 신동맥 협착증 또는 사구체여과율(GFR)이 50ml/min 미만인 환자의 경우 부정확하여 적용에 큰 제한이 있습니다. 혈중 산소 농도 의존적 ​​자기공명영상[7]과 같은 새로운 기술이 있지만 현재 상황은 상대적으로 제한적이다. 중재 전에 신기능이 저하된 환자의 경우 중재적 수술이 도움이 될 수 있습니다. 또한, 양측 RAS 스텐트 배치는 급성 폐부종 개선에 효과적이다. 데이터에 따르면 환자의 94% -100%가 혈압이 조절되고 신장 기능이 개선되었으며 77% -91%의 환자가 치료 후 안정적인 신장 기능을 가지며 77%가 치료 후 폐부종이 더 이상 발생하지 않음을 보여줍니다. 100% 환자의 수술.

신동맥경화증에 의한 입구 협착증(STAR) 환자의 신기능 진행을 방지하기 위한 스텐트 삽입, 혈압, 혈중 지질 조절에 대한 임상 연구에서 스텐트 이식을 받은 피험자는 약물에 비해 뚜렷한 이점이 없는 것으로 나타났습니다[9] 치료군. ASTAL 연구[10]에서도 중재적 치료를 받은 환자는 약물 치료군과 비교하여 뚜렷한 이점이 없음을 발견했습니다.

CORAL 연구[11]는 또한 약물 요법과 신동맥 스텐트 삽입술이 심혈관 및 신장 질환 예방에 추가적인 이점을 제공하지 않는다고 믿었습니다. CORAL 연구가 죽상경화성 신동맥 협착증(ARAS) 치료에 대한 논란을 종식시키지 않았으며, RAS 중재 요법과 관련된 합병증의 추가 위험 때문에 ARAS 환자가 중재를 받아야 한다는 의미도 아니라는 점을 강조해야 합니다. 치료하다.

RAS 치료 옵션에 대해 알아야 할 사항!

다양한 연구 진행 상황을 연구한 후 RAS에 대한 치료 옵션이 더 명확해진 것으로 보입니다.

첫째, RAS에서 약물 요법의 중요성을 무시할 수 없습니다. CORAL 연구의 환자는 모두 활성 약물 요법을 받았고 약물 단독 그룹도 5년차에 심혈관 및 신장 사건에서 더 나은 결과를 달성했습니다. 본 연구에서는 가이드라인에 따라 항혈소판제, 항고혈압제, 지질저하제, 혈당조절제 등의 약물치료를 시행하였고, 항고혈압제 치료 시 계획에 따라 칸데사르탄 메독소밀을 중재하였다.

둘째, 신동맥 스텐트 시술은 적응증을 엄격히 준수해야 한다. 즉, 외과적 치료의 혜택을 받을 수 있는 RAS 환자를 추가로 식별할 필요가 있다. 저항성 고혈압, 악성 또는 급속히 진행되는 고혈압이 있는 일부 지침에서 권장되는 것과 같은 것; 중증 양측성 신동맥 협착증 또는 일측성 중증 일측성 신장 협착증; 급속하거나 재발하는 GFR 감소를 동반한 혈압 감소; 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI) 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)로 치료하면 GFR이 감소합니다. 재발성 울혈성 심부전 및 설명할 좌심실 기능 부족 등

마지막으로 중재적 수술의 임상적 효과에 효과적일 수 있는 예측변수를 찾아 이러한 잠재적 지표의 실제 예측값을 감지한 다음 이러한 예측변수로 선별된 환자의 치료 반응을 탐색하고 장단점을 비교할 필요가 있다. 다양한 치료 방법의 단점. 단일 치료가 모든 RAS 환자에게 도움이 되지 않는다는 점을 이해하십시오. 이러한 환자의 경우 신중한 과학적 임상 검사를 통해 치료와 관련된 위험 및 이점을 개별화해야 합니다.

Wan Jianxin 교수는 임상 연구가 많은 중요한 힌트를 제공했지만 RAS 치료 모드 선택에 대한 논란을 해결하지 못했다고 생각합니다. 포스트 CORAL 시대에 RAS의 치료 방법 중 기능과 명확한 인과 관계가 없는 중등도에서 중증의 협착증 병변에 대한 신동맥 스텐트 시술은 추가적인 이점이 없으므로 폐기해야 합니다. 반면 적응증이 있는 환자의 경우 신동맥 스텐트 시술 스텐트 시술의 역할은 경구 연구 결과에서도 흔들리지 않았다. 양측의 합리적인 의견은 숙고하고 탐구할 가치가 있습니다.

RAS 중재술에서 ARAS는 동맥경화 색전증의 위험이 더 높아 신장의 작은 혈관이 막혀 신장에 비가역적 손상이 발생할 위험이 높아져 동맥색전성 신증으로 진행되어 진행성 신질환을 보인다. 종종 조영제 신증으로 오진되는 실패. 스텐트를 배치하기 전에 색전 보호 장치를 배치하면 이 문제가 해결되고 이러한 합병증의 존재는 RAS 환자에서 중재 요법의 잠재적 이점에도 영향을 미칩니다. 동시에 Wan Jianxin 교수는 RAS 중재 수술의 임상 적응증에 대한 자신의 생각과 경험을 공유했습니다.

신기능이 안정적이고 쇠퇴가 안정적인 환자에서 중재 요법은 효과가 없을 것입니다.

불응성 고혈압 환자는 유익할 수 있습니다.

가장 좋은 증거는 폐부종을 동반한 양측 협착증 환자에 있지만, 후향적 연구에서 나온 증거는 아닙니다.

양측 협착증에 대해서만 스텐트 시술의 명백한 이점은 없지만 다른 징후는 없습니다.

신기능 저하 환자에 대한 중재 요법은 결과를 보장할 수 없습니다.

심한 양측성 협착증이나 신기능이 감소된 고립성 신동맥 협착증은 덜 명확합니다.

요약하다

중재 절차의 한계로 인해 현재 RAS 중재의 임상 실습은 상대적으로 제한적입니다. RAS에 대한 현재 중재적 적응증은 방사선학적 식별보다는 임상적 이점에 초점을 맞출 것입니다. 따라서 신동맥 협착증에 대한 중재적 전문가의 개입 결정은 단독으로 결정할 수 없으며 최소한 신장내과 전문의를 포함한 다학제간 협력이 필요하다. 또한, RAS 중재의 임상적 위험과 이점을 고려할 때 다자간 협력의 실질적인 가치를 향상시키기 위해 환자를 참여시키는 것도 고려할 수 있습니다. 죽상경화성 색전증과 같은 일부 중재적 합병증도 RAS 환자에서 중재 요법의 이점에 영향을 미칩니다. 색전 보호 장치가 보다 편리하고 다양한 신장 중재에 적합해짐에 따라 죽상경화성 색전성 신증의 발병률이 감소할 가능성이 있습니다.

연구는 신장 중재 요법의 혜택을 받을 인구를 예측하는 가장 좋은 방법을 계속 찾고 있습니다. 현재의 RCT 연구에 따르면 중재 요법이 약물 요법보다 우수하지 않습니다. 신장 기능이 안정적이고 지난 6-12개월 이내에 약물로 고혈압을 조절할 수 있는 경우 중재 요법은 권장되지 않습니다. 대부분의 증거는 다음 환자에 대한 중재 요법을 지지합니다. 폐부종을 동반한 양측 협착증의 경우, RAS 중재를 지지하는 다른 임상 증거가 아직 진행 중입니다.

자세한 정보:ali.ma@wecistanche.com