전문가 간 만성 신장 질환 치료를 위한 품질 보증 및 성능 개선에 대한 입문서: 공동 위원회 인증을 향한 길

연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com

추상적인

만성 신장 질환에 대한 전문가 간 치료는 복잡하고 위험에 처한 인구에 고품질의 포괄적인 치료를 제공하는 것을 용이하게 합니다. 전문가 간 치료는 자원 집약적이며 가치 제안이 필요합니다. Joint Commission 인증은 환자 결과를 개선하고 병원 관리에 외부 유효성을 제공하며 환자 및 추천 서비스 제공자의 가시성을 향상시키는 자발적 프로세스입니다. 이것은 만성 신장 질환의 품질 보증 및 성능 개선, Joint Commission 인증 및 품질 결과를 설명하는 단일 센터, 후향적 연구입니다. 총 440명의 환자가 분석에 포함되었습니다. 2009-부터 2017년까지 2년 동안 임상 및 치료 과정 지표로 구성된 13개의 품질 지표가 개발 및 측정되었습니다. 상당한 개선 또는 적어도 지속적으로 높은 성과는 혈압 조절(85%), 심혈관 위험 평가(100%), 헤모글로빈 Alc 측정(98%), 예방 접종(93%), 혈관 접근 및 이식 추천(100%)과 같은 주요 품질 지표로 유명합니다. 영구 투석 액세스 배치(61%), 고급 지시에 대한 논의(94%), 온라인 환자 교육(71%) 및 사무실 방문 문서 작성(100%). 높은 환자 만족도 점수(94-96%)는 제공되는 우수한 치료 품질과 일치합니다.

키워드: 만성 신장 질환; 전문 간병; 품질 보증

Cistanche는 만성 신장 질환을 효과적으로 치료합니다

1. 소개

만성 신장 질환에 대한 전문가 간(P) 치료는 복잡하고 위험에 처한 인구에 포괄적인 치료를 제공하는 것을 용이하게 합니다. 만성 신장 질환의 진행을 늦추기 위한 증거 기반 전략은 잘 설명되어 있지만 개별 환자에게 일관되게 적용되지는 않습니다. 전문가 간 팀은 증거 기반 치료를 구현하여 만성 신장 질환의 진행을 늦추고, 환자에게 질환에 대해 교육하며, 말기 신장 질환(ESRD)으로의 전환을 간소화하는 데 중점을 둡니다. 이 포괄적인 치료는 입원을 감소시키고[1-6]사망률을 낮추는 것으로 나타났습니다[13A.7-9]만성 신장 질환의 진행을 늦추고[1-3,10,1l] 환자가 전환할 수 있도록 준비합니다. 치료 중 [4.{11}}]. 이러한 이점에도 불구하고 IP 만성 신장 질환 프로그램은 자원으로 인해 실행하기 어렵습니다. IP 치료의 옹호자는 만성 신장 질환이 전 세계적으로 의료 기금의 불균형한 부분을 소비하기 때문에 추가 비용을 정당화할 가치의 증거를 제공해야 합니다[12,13]. TJC(Joint Commission) 인증은 환자 결과를 개선하고 병원 관리에 외부 유효성을 제공하며 환자 및 추천 서비스 제공자의 가시성을 향상시키는 자발적 프로세스입니다. 이 논문에서 우리는 IP 만성 신장 질환 프로그램의 개발과 만성 신장 질환 관리에서 TJC 질환 특정 인증에 대한 경로를 설명합니다.

Cistanche는 신장 기능을 향상시킵니다.

2 재료 및 방법

이것은 2016년 7월{1}}에서 IP 만성 신장 질환 프로그램에서 치료를 받는 모든 성인 환자에 대한 후향적 단일 센터 연구입니다. 우리는 IP 치료를 받는 만성 신장 질환이 있는 모든 성인 환자를 포함했습니다. 프로그램의 추적 관찰 기간이 3개월 미만인 환자는 분석에서 제외되었습니다. 환자 인구 통계, 동반 질환, 검사 결과, 진료소 방문 중 측정한 활력 징후, 약물, 치료 과정 및 투석 개시 결과를 포함한 임상 데이터 , 이식 또는 사망은 전자 건강 기록(EHR)에서 추출되었습니다. 각 재인증 주기에 대한 환자 인구 통계 및 성과 측정을 분석하기 위해 적절한 경우 연속 데이터에 대한 평균 및 표준 편차(SD) 또는 중앙값 및 범위, 빈도를 포함한 기술 통계를 사용했습니다. 범주형 데이터의 경우 개수 및 백분율. 기술 통계는 R 버전(3.4.2)을 사용하여 계산되었습니다. 인간 피험자를 위한 기관 검토 위원회(IRB)는 동의의 포기와 함께 이 연구를 승인했습니다.

2.1. 프로그램 설명

약사는 IP 만성 신장 질환 프로그램에 대한 제안서를 작성하고 의료 시스템에서 자금을 확보했습니다. 이 프로그램은 자체 비용 센터로 설정되었으며 약사 자금은 만성 신장 질환 프로그램의 직접적인 환자 치료 및 관리를 위한 의료 시스템의 지원을 받습니다. 신장 전문의와 약사는 사명 선언문, 진료 일정, 작업 설명, 템플릿 메모 및 표준 주문을 포함하여 프로그램을 위한 인프라를 만들었습니다. 당사의 기관 IP 만성 신장 질환 프로그램은 2007년에 개설되었으며 만성 신장 질환 2-5단계 환자에게 포괄적인 치료를 제공합니다. 환자는 신장 전문의에 의해 또는 다른 분야의 직접 의뢰를 통해 IP 치료를 위해 의뢰됩니다. 프로그램에는 특정 추천 기준이 없습니다. 오히려 담당 의사가 IP 만성 신장 질환 치료의 혜택을 받을 수 있다고 생각하는 모든 환자가 자격이 있습니다. 이 프로그램은 다른 신장 클리닉과 동일한 물리적 공간에서 운영되는 2개의 반나절 클리닉으로 구성됩니다. 환자는 질병의 중증도에 따라 1~6개월마다 내원합니다. 신규 및 재방문 환자의 방문 시간은 각각 약 90분 및 45분입니다. 핵심 IP 팀은 신장 전문의/의학 책임자, 약사/프로그램 관리자, 간호사, 영양사, 사회 복지사 및 환자 교육 코디네이터로 구성됩니다. 전문가 간 치료는 기관의 만성 신장 질환 지침을 기반으로 제공되며 EHR에 문서화되어 있습니다. 만성 신장 질환 가이드라인은 KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 가이드라인, KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), 미국 공동 위원회 고혈압 가이드라인, 미국 당뇨병 협회 당뇨병 관리 가이드라인, 미국 심장 협회 가이드라인 및 1차 및 3차 참고 문헌을 사용하여 개발되었습니다. 14-69]. 이는 기관 약학 및 치료 위원회의 승인을 받았으며 매년 업데이트됩니다.

환자는 심혈관 위험 평가, 만성 신장 질환 식이 요법에 대한 식이 상담, 체중 감량, 예방 접종, 금연, 약물 조정 및 관리, 맞춤형 약물 일정, 보험 및 교통 문제 지원과 같은 전통적인 신장 관리 외에도 많은 서비스를 받습니다. 이식, 투석 또는 호스피스로의 치료 전환 지원(부록 A). 환자 교육은 방문할 때마다 온라인 교육 비디오와 교실 환경을 통해 개별적으로 제공됩니다. 교육 주제에는 만성 신장 질환, 약물, 만성 신장 질환, 식이 요법, 사회적 지원 네트워크, 신장 대체 요법 및 이식에 대한 소개가 포함됩니다.

각 팀 구성원은 환자 치료를 최적화하기 위해 역할과 책임을 정의했습니다. IP 팀의 모든 구성원은 프로그램 및 기관의 만성 신장 질환 지침에 대한 오리엔테이션을 받습니다. 팀 구성원은 처음에 역량 평가를 받고 매년 지속적인 역량과 교육을 입증해야 합니다. 능력은 구두로 그리고 적절한 경우 기술 시연을 통해 평가됩니다. 팀원들은 만성 신장 질환 병기, 만성 신장 질환 병기를 기반으로 한 전반적인 치료 목표, 실험실 매개변수, 인과 칼륨이 많은 음식에 대한 지식을 테스트하기 위해 미니 케이스 시나리오에 대한 질문에 답합니다. 혈압 측정 또는 약물 투여와 같은 기술은 시연으로 평가됩니다. 만성 신장 질환 치료의 현대 주제는 의무적인 월간 저널 더빙에서 검토됩니다. 의료 책임자 및 프로그램 관리자는 팀 구성원의 학위 피드백을 360-통합하여 모든 팀 구성원에 대한 연례 성과 검토를 수행합니다.

2.2. QAPI(Quality Assessment and Performance Improvement Program) 및 만성신장질환 등록부 설계

IP 팀은 무엇보다도 혈압(BP) 조절, 투석 시작 시 영구적인 혈관 접근의 유병률, 예방 접종률, 환자 교육과 같은 임상, 프로세스 및 재정 측정으로 구성된 적절한 품질 지표를 결정했습니다(표 1). 이러한 조치는 만성 신장 질환 진행 지연, 치료 전환 간소화, 환자 경험 개선 및 대다수 프로그램 인구에 대한 적용 가능성에 대한 중요성을 기반으로 선택되었습니다. 각 품질 지표가 정의되고 기준선과 목표가 설정되고 목표 목표를 달성하기 위한 전략이 개발되었습니다. 예를 들어, 우리는 BP 제어를 합동 국가 위원회 지침에 따라 목표 BP를 달성한 환자의 비율로 정의했습니다. 우리는 통제의 기준 속도를 설정하고 개선 목표를 설정했습니다. 목표를 달성하기 위한 전략에는 혈압 측정 수행에 대한 의료 보조 교육, 가정 모니터링을 위해 환자에게 가정 혈압 모니터 및 로그 제공, 환자 교육, 조절되지 않는 고혈압 환자에 대한 간호 전화 후속 조치가 포함되었습니다.

우리는 만성 신장 질환 결과의 자동 보고를 가능하게 하는 EHR 만성 신장 질환 레지스트리를 개발했습니다. 데이터는 전자적으로 추출되어 QAPI 대시보드에 표시되며, 이 대시보드는 IP 팀에서 매월 검토하고 TJC에 제출합니다. 모든 이상치는 월간 팀 회의에서 자세히 검토되고 필요에 따라 목표 달성을 위한 새로운 전략이 개발됩니다.

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3. 결과

현재 총 440명의 환자가 IP 만성 신장 질환 프로그램에서 치료를 받고 있습니다. 인구 통계는 표 2에 요약되어 있습니다.

인구의 평균 연령은 64.2±14.5세이며, 55%가 남성이고 대다수가 백인이며 24%가 히스패닉 환자가 두 번째로 큰 민족입니다. 대부분의 환자는 만성 신장 질환3기(51%)에 이어 4기(24%) 및 5기(17%)입니다. 환자의 약 절반이 당뇨병이 있고 92%가 고혈압을 가지고 있습니다.

2010년 첫 번째 인증 이전에 우리는 다음과 같은 품질 지표를 선택했습니다. 140 mmHg와 동일), (2) 헤모글로빈 중앙값, (3) 혈관 수술 및 이식에 대한 적절한 환자 추천을 위한 선별 및 (4) 클리닉 등록 후 3개월 이내에 만성 신장 질환에 대한 교육을 받은 환자의 비율(표 3).

초기 인증을 위해 이러한 조치에 대한 6개월간의 데이터를 수집했습니다. 수축기 혈압 중앙값의 범위는 127-137mmHg,36-44%의 환자의 SBP가 130mmHg 이하, 56-76%의 환자가 SBP 140 이하 mmHg. 환자의 88~100%가 적절한 혈관 수술이나 이식을 받았습니다. 클리닉에 합류한 후 첫 3개월 이내에 교실에서 만성 신장 질환 교육을 받은 환자의 비율은 33%에서 50%로 꾸준히 증가했습니다. 우리는 개선의 발견 없이 만성 신장 질환에 대한 질병별 인증을 받았으며 이 지정을 받은 미국 최초의 프로그램으로 기록되었습니다. 우리의 인증을 받은 후, 우리 측량사는 우리 프로그램 결과를 Medicare 및 Medicaid 센터를 위한 Quality Net Conference에 발표하도록 초대했습니다.

첫 번째 재인증 주기 2011-2013에서 다음 지표를 선택했습니다.(1) SBP 130mmHg 이하 (2) 폐렴구균 예방 접종률 (3) 사전 지시에 대한 논의(4)진료 방문 취소율(표 4).

SBP 130mmHg 이하의 엄격한 제어는 환자의 47-58%에서 달성되었고 SBP 140mmHg 이하의 SBP는 환자의 74-85%에서 달성되었습니다. 폐렴 구균 예방 접종에는 Prevnar 13과 Pneumovax 23이 포함되었으며 그 비율은 1/4분기 49%에서 주기의 마지막 4/4분기 93%로 급격히 증가했으며 사회 복지사와 사전 지시에 대해 논의한 환자의 비율이 29%에서 2년 동안 94%. 사무실 방문 취소율이 28%에서 19%로 처음 감소한 이후에는 계속 감소할 수 없었습니다.

두 번째 재인증 주기 2013-2015에서 다음과 같은 품질 지표를 선택했습니다. , (3) 만성 신장 질환 클리닉에서 첫 진료를 의뢰한 날의 중앙값 및 (4) 48시간 이내에 EHR에서 마감된 사무실 메모의 비율(표 5).

2013년 12월, 국가 합동 위원회는 혈압 목표 s140mmHg를 권장하는 새로운 지침을 발표했으며 우리는 SBP 목표 s130mmHg에 대한 추적을 중단하기로 결정했습니다. 우리는 환자의 79-85퍼센트에서 SBP 조절을 140mmHg 이하로 달성했습니다. AVF 또는 AVG로 투석을 시작하는 환자의 비율은 분기별로 25%에서 100%로 다양했으며 전체 평균은 77%였습니다. 의뢰부터 첫 번째 만성 신장 질환 진료소 예약까지 대기 시간의 중앙값은 7일에서 37일까지 다양했습니다. 48시간 이내에 메모를 닫는 비율이 45%에서 100%로 향상되었습니다.

세 번째 재인증 주기 2015-2017에서 다음과 같은 품질 지표가 선택되었습니다. (1) 환자의 온라인 교육 동영상 시청, (2) 영구 투석 액세스 지표의 지속, (3) 당뇨병 환자의 경우 헤모글로빈 주문 Alcevery 6개월 , 및 (4) 죽상경화성 심혈관 질환(ASCVD) 위험의 추정 및 문서화(표 6).

15개의 환자 교육 비디오는 만성 신장 질환 환자의 치료 순응도, 자가 관리 및 임상 결과를 개선하기 위해 제작되었습니다. 신장 전문의, 약사, 영양사 및 사회 복지사를 포함한 만성 신장 질환 팀원은 각각 모든 팀원이 동료 검토를 거친 만성 신장 질환 환자 치료와 관련된 특정 주제에 대해 몇 개의 5-15분 동영상을 제작했습니다. 영상은 대학 본관에 위치한 제작 스튜디오에서 영어로 촬영됐다. 영상 기획과 촬영의 전 과정은 3개월이 걸렸다. 영상 제작이 완료된 후. 비디오에 대한 링크는 이메일, EHR 환자 메시지를 통해 공유되었으며 만성 신장 질환 프로그램 웹사이트에 게시되었습니다. 영상 광고 브로슈어를 제작하여 진료소와 우편을 통해 환자들에게 배포했습니다. 컴퓨터, 인터넷, 휴대전화가 없는 환자의 경우 진료소에서 DVD를 배포하거나 진료소 컴퓨터에서 환자를 위해 비디오를 재생했습니다. 각 환자는 사무실을 방문하는 동안 비디오 보기에 대해 질문받았고 이는 전자 데이터 추출을 위한 스마트 필드를 사용하여 EHR에 문서화되었습니다. 저희 온라인 교육 동영상을 시청하는 환자의 비율이 0에서 71%로 가파르고 지속적으로 증가했습니다. 15개의 동영상은 총 284.808회의 조회수를 기록했으며 동영상당 총 조회수는 276에서 132,710회 사이였습니다. 환자 수를 능가합니다. 조회수가 가장 높은 동영상에는 콘텐츠가 포함되어 있습니다. (1)신장질환의 증상(132710회), (2)신장질환의 병기(91,265회), (3)신장질환의 검사치(18,615회).

다른 질 지표의 경우 투석 개시 시점에 영구 투석을 이용할 수 있는 비율은 0-100%(중앙값 61%)였으며, 투석을 시작하는 환자의 수는 월 0-3명으로 낮았다. 헤모글로빈 Alc 검사는 기준선에서 90%로 높았고 89-98% 범위로 지속적으로 높게 유지되었습니다. ASCVD 위험은 기준선에서 일상적으로 사무실 방문 기록에 문서화되지 않았습니다. EHR에서 자동화된 ASCVD 위험 추정치 계산기를 구현한 후, 구현 1분기에 문서가 82%로 즉시 증가했고 이후 문서화가 100%로 증가하는 것을 보여주었습니다. 우리는 만성 신장 질환 환자를 위한 온라인 교육의 성공적인 개발에 대해 개선 사항 및 긍정적인 피드백 없이 재인증을 받았습니다.

환자 만족도는 Press Ganey가 관리하고 각 인증 및 재인증 주기에 대해 수집한 건강 제공자 및 시스템의 소비자 평가 조사를 사용하여 측정되었습니다. 2012년부터 현재까지 환자가 프로그램을 추천할 가능성과 의사 소통 영역에 대해 3-점 척도에서 "예, 확실히"라고 응답한 설문조사의 비율은 각각 약 94%와 96%였습니다.

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4. 토론

이 연구에서 우리는 만성 신장 질환에 대한 IP 관리가 교육 기관에서 장기간에 걸쳐 구현되고 유지될 수 있음을 입증했습니다. TJC 인증을 획득하는 과정은 교육적이고 보람 있습니다. 프로그램 성과를 검토하고 치료의 격차를 식별할 수 있는 기회를 제공합니다. TJC 인증은 품질 측정 개발, 프로그램 목표 달성을 위한 개입 구현 및 결과 측정의 지속적인 프로세스를 보장합니다. 다른 규제 기관과 달리 TJC 인증은 프로그램이 자체적으로 의미 있는 성과 측정을 결정할 수 있는 유연성을 제공합니다. 지난 8년 동안 우리는 만성 신장 질환 치료에 대한 13개의 품질 지표를 정의하고 측정했습니다. 전반적으로 우리는 대부분의 품질 지표에서 성과를 개선하거나 최소한 높은 성과를 유지할 수 있었습니다. 대부분의 지표는 재인증 주기가 끝나면 폐기되었습니다. 일부는 만성 신장 질환 치료에 중요한 것으로 간주되어 추가 주기로 계속되었습니다.

4.1.혈압 조절

혈압 조절은 만성 신장 질환의 진행을 예방하는 데 필수적이며 성능 향상의 기회를 찾았기 때문에 재인증 3주기 동안 성능 측정값으로 유지되었습니다. 평균적으로 81%의 환자에서 혈압 조절이 달성되었으며, 보다 엄격한 목표(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

목표 클리닉 혈압을 달성하는 것은 어려운 일이었습니다. 혈압 조절을 개선하기 위해 IP 팀 전체가 여러 측면에서 참여했습니다. 당사의 의료 보조원은 정확한 혈압 측정에 대한 역량 평가를 매년 수행하고 상승된 혈압 측정이 반복되고 기록되도록 합니다. 영양사는 식이 나트륨 제한에 대해 상담하고 환자에게 식품 라벨을 읽는 방법을 교육합니다. 약사는 복약 순응도, 항고혈압제의 부작용을 평가하고 치료를 최적화합니다. 간호사는 병원 측정이 목표가 아닌 환자의 가정 혈압 측정에 대한 일상적인 전화 후속 조치를 수행합니다. 사회 복지사는 재정 자원을 평가하고 약물 접근에 대한 장벽을 해결하며 도움이 필요한 환자에게 무료 혈압 모니터를 제공합니다. 의사는 팀 권장 사항을 검토하고, 항고혈압 요법을 최적화하고 건강한 생활 방식(규칙적인 운동, 저염 식단, 알코올 섭취 제한 등)의 원칙을 포함하는 계획을 요약합니다. 환자의 90% 이상이 모니터링하고 가정에서 혈압을 기록합니다. , 가정 판독값을 기반으로 약물 조정을 용이하게 합니다. 상당수의 환자가 백의 고혈압을 앓고 있으므로 진료소 판독값을 사용하면 실제 혈압 조절이 과소평가됩니다[28,70]. EHR의 구현 및 증가된 환자 참여로 가정에서 읽은 내용을 기반으로 성과를 보고하는 것이 가능할 수 있습니다. 혈압 조절을 위한 미래 이니셔티브에는 환자가 모바일 장치 또는 랩톱을 사용하여 EPIC EHR의 MvChart 포털에 가정 판독값을 입력하여 값을 기록하고 실행할 수 있도록 하는 것이 포함됩니다. 이 전자 보고에 대해 환자를 교육할 교육 자료와 리소스가 부족하기 때문에 이 혈압 이니셔티브를 아직 구현하지 않았습니다.

4.2.교육

만성 신장 질환에 대한 교육은 환자가 치료에 적극적으로 참여할 수 있도록 하는 데 중요하며 입원 및 사망률 감소와 관련이 있습니다[1,{1}},7,8,11]. IP 만성 신장 질환 교육 중재에 대한 전향적, 무작위, 대조 시험에서 IP 치료 그룹은 일반 치료 그룹에 비해 투석 요법 시작에 상당한 지연을 보였습니다(p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. 혈관 접근

만성 투석을 위한 적시 영구 접근 생성은 수많은 임상 및 심리사회적 요인으로 인해 복잡하지만 이를 중요하지만 도전적인 품질 측정 기준으로 만듭니다. HD에 대한 AVF의 사용은 중심 정맥 카테터의 사용에 비해 사망률 및 이환율 개선 및 비용 절감과 관련이 있습니다[10,72,85]. 지난 10년 동안 일반적인 투석 환자에서 AVF 사용 비율은 약 35%에서 65%로 크게 향상되었습니다. 그러나 투석을 시작할 때 AVF 사용은 계속 매우 낮고 환자의 80% 이상이 터널형 카테터를 사용하여 투석을 시작합니다[80. 응급 투석 시작은 계속해서 너무 흔하고 특히 65세 이상의 환자에서 투석을 시작한 첫 6개월 동안 높은 사망률과 이환율에 기여할 가능성이 있습니다[80].

프로그램 개발 초기에 우리는 환자의 혈관 수술 의뢰부터 실제 방문 및/또는 영구적인 혈관 접근 배치까지 상당한 지연을 경험했습니다. 이를 해결하기 위해 월 1회 만성신장질환-혈관외과 합동클리닉을 신설하여 만성신장질환이 진행된 환자가 한 번에 신장내과 전문의와 외과의를 진료할 수 있도록 하였습니다. 이러한 관리의 조정은 시기적절한 혈관 접근 평가 및 수술로 이어졌습니다. 평균적으로 환자의 77%가 첫 번째 2-년 주기에 기능적 AVF로 HD를 시작했고 두 번째 주기에는 61%가 HD를 시작했습니다. 이 품질 지표에서 직면한 한 가지 문제는 만성 신장 질환 5기에서 HD로 전환하는 환자 수가 적기 때문에 월간 데이터를 비교 및 ​​추세화하거나 상당한 개선을 입증하기 어렵습니다. 우리의 결과는 일반 치료 그룹의 4.{11}}.8%에 비해 IP 만성 신장 질환 치료를 받는 환자에서 45.{8}}.4%의 더 높은 AVF 비율을 보여주는 다른 연구와 유사합니다[1, A4,{15}},87]. 포괄적인 교육과 IP 치료를 받았음에도 불구하고 (1) 진행성 만성 신장 질환 및 낮은 사회경제적 지위를 가진 환자의 늦은 위탁, (2) 이전에 기저선에서 중등도(진행되지 않은) 만성 신장 질환이 있었던 환자 및 (3) 처음에 복막 투석을 선택했지만 예상치 못한 건강 악화로 인해 HD로 시작하는 환자 긴급 시작 PD({ {20}} 후자의 문제를 해결하기 위해 PD 카테터 배치 후).

시스탄체

4.4. 이식

ESRD 환자의 생존율은 만성 투석 환자에 비해 신장 이식 환자의 생존율이 훨씬 더 좋습니다[80]. 우리 프로그램은 GFR이 20mLmery1.73m2에 도달하면 이식 프로그램에 적절한 후보자를 적시에 추천합니다. 우리의 경험에 따르면 만성 신장 질환 IP 프로그램의 환자는 건강 관련 결과(즉, 건강 유지, 건강 결과에 대한 자가 모니터링 및 약물 준수)가 더 우수하고 이식 대기자 명단에 포함될 가능성이 더 높습니다( 보고되지 않음). 그러나 우리는 일반적인 신장 치료의 목록에 대한 추천 비율을 측정하고 비교하지 않았습니다. 일부 환자는 선제적 신장 이식을 받는 반면 다른 환자는 투석을 시작하기 전에 대기 시간이 발생하기 시작합니다(Le, GFR이 20mL/min/1.73m² 미만인 경우). 이식 의뢰를 용이하게 하기 위해 이식 프로그램 및 정보팀과 협력하여 각 환자의 EHR에서 이식 목록 상태의 명확하고 가시적인 표시.

4.5. 예방 접종

예방 접종은 전염성 감염과 관련된 이환율과 사망률을 줄이는 가장 유익한 건강 예방 전략 중 하나입니다. 만성신부전 환자는 매년 인플루엔자 백신, 폐렴구균 백신, B형 간염 백신을 맞아야 한다[71]. B형 간염 예방 접종의 기본 비율은 높았지만 폐렴 구균 예방 접종 비율의 개선 기회가 있었기 때문에 우리는 B 형 간염 예방 접종보다 폐렴 구균에 중점을 두었습니다. 이 조치를 개선하기 위해 우리는 약사가 모든 환자에 대한 예방 접종 이력의 정확한 문서화를 보장하고 예방 접종 주문 프로세스를 간소화했습니다. 보고 주기 말에 폐렴구균 백신 접종이 기준선 50% 미만에서 90% 이상으로 크게 증가했습니다.

4.6.고급 지시문

재인증 과정에서 조치의 폐기 및 새로운 품질 조치의 채택에 대해 논의할 기회가 있습니다. OurJoint Commission 조사원은 IP 만성 신장 질환 클리닉의 제공자가 치료 및 환자 선호도의 전환에 대해 논의할 수 있는 독특한 위치에 있다고 느꼈고 우리가 환자와 함께 고급 지시에 대한 논의를 추적하기 시작할 것을 제안했습니다. 고급 지시에 대한 논의는 특히 외래 진료 환경과 젊은 환자에게 불편할 수 있습니다. 우리 사회 복지사는 환자와의 토론을 주도할 수 있는 가장 잘 준비되고 위치에 있다고 느꼈습니다. 이 조치에 대한 우려에도 불구하고 우리는 환자의 90%에서 고급 의료 지시에 대한 대화를 시작할 수 있었으며 이는 30% 미만의 기준 값에서 크게 개선된 것입니다. 2015년에 Medicare 지출은 만성 신장 질환 수혜자에 대해 S640억을 초과했고 ESRD 비용에 대해 S340억을 초과하여 총 980억 달러를 초과했습니다[80]. 투석 환자의 생애 말년에 비용은 불균형적으로 높습니다. 사전 투석 및 투석 환자와 고급 지시에 대해 논의하는 것은 사회에 불필요한 비용을 줄이면서 환자 선호도에 맞는 의료 개입을 선택하는 데 중요합니다.

4.7. 심혈관 질환 위험

심혈관 질환(CVD)은 미국과 대부분의 다른 선진국에서 여전히 주요 사망 원인입니다[88]. 만성 신장 질환 환자 중 CVD로 인한 사망은 ESRD로의 진행보다 훨씬 더 일반적입니다. 만성신장질환은 일반적인 동반질환에 대한 조정 후에도 심혈관질환의 독립적인 위험인자로 확인되었다[74]. GFR이 감소함에 따라 CVD 위험이 증가합니다[80,89]. 일반 인구에 비해 만성 신장 질환 환자에서 CVevent 후 높은 유병률과 더 나쁜 예후를 고려할 때 위험 평가는 중요합니다(즉, 급성 심근경색증 환자의 조정 2년 생존은 일반 인구에 비해 81%입니다56 만성 신장 질환에 대한 비율{7}}[80]. 만성 신장 질환 환자의 CVD 위험 추정은 전통적 및 비전통적 심장 위험 요인의 존재로 인해 복잡합니다. American College에서 온라인 및 스마트폰 위험 계산기를 개발했습니다. of Cardiology, 이용 가능: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (최종 액세스: 625/18) 우리는 정보학 팀과 협력하여 전자 AsCVD 위험 계산기를 구현했습니다. 보고 주기가 끝날 때까지 이 중요한 위험에 대한 문서가 0%에서 100%로 빠르고 가파르게 증가합니다. ASCVD 위험이 높은 환자는 추가 주의를 받습니다. n 생활 방식 수정의 중요성에 대한 교육, 적절한 의학적 관리 및 심장학 의뢰 측면에서.

4.8. 기타 지표

다른 지표의 경우 EHR의 사무실 방문 문서 완료율을 50% 미만에서 약 100%로 개선하는 데 성공했습니다. 개월. 우리가 통제할 수 없는 여러 요인으로 인해 진료소 취소율이나 진료 접근성과 같은 일부 프로세스 측정에서 크게 개선되지 않았습니다.

4.9.도전

IP 팀의 초기 비용은 IP 만성 신장 질환 치료를 구현하고 유지하는 데 있어 가장 큰 문제입니다. 미국의 표준 행위별 수가제(fee-for-service) 모델은 의사 또는 고급 진료 전문가(의사 연장자) 이외의 많은 팀원에게 상환하지 않습니다. 영양사는 Medicare에서 만성 신장 질환 4기 환자 평가에 대해 환급을 받지만, 동일한 만성 신장 질환 방문 중에 두 번의 개별 방문(의사와 영양사와 함께)을 위해 환자를 예약하고, 각 방문에 대해 보험 승인을 받아야 하는 물류 문제에 직면했습니다. 영양사, 그리고 각 후속 방문에 대해 영양사에게 의사 소개를 배치합니다. Medicare는 투석 방식에 대한 6개의 교육 세션에 대한 상환을 제공하지만 이러한 세션은 최소 30분 동안 지속되어야 하며 의사 또는 의사 연장자가 제공해야 합니다. 약사가 제공하는 약물 치료 관리 서비스는 만성 신장 질환 방문이 의사와 함께 이루어지기 때문에 현재의 Medicare 구조에서는 상환되지 않습니다. 사회 복지사 서비스는 정신 건강 상태에 대한 상담이 제공되지 않는 한 환급되지 않습니다. 그러나 IP 만성 신장 질환 프로그램은 외래 환자의 투석 시작을 늘리고, 영구적인 접근을 통해 투석을 시작하는 환자가 늘어나고, PD 활용이 증가하고, 생체 신장 기증자 이식에 대한 추천이 개선되어 결과적으로 더 높은 비율로 다운스트림 또는 간접 수익을 창출할 가능성이 있습니다. 이식. 이 모든 것이 IP 치료 비용을 상쇄하거나 IP 만성 신장 질환 프로그램을 비용 효율적으로 만드는 데 도움이 됩니다.

2015년 Medicare ESRDexpenditure/person/year는 HD 환자의 경우 S88750, PD 환자의 경우 575,140, ​​이식 환자의 경우 $34,084였습니다[80]. AVF로 투석을 받는 환자는 HD 카테터를 사용하는 환자에 비해 연간 총 비용/구성원/년이 더 낮습니다[80]. 보다 최근에 Lin과 동료들은 45세에서 84세 사이의 3기 및 4기 만성 신장 질환이 있는 U, S Medicare 수혜자의 일반적인 만성 신장 질환 치료와 비교하여 이론적 IP 만성 신장 질환 프로그램의 비용 효율성을 평가했습니다. 결과 모델은 Medicare가 지원하는 IP 만성 신장 질환 프로그램이 RRT의 필요성을 줄이고 수명을 연장함으로써 비용 효율적일 수 있음을 보여주었습니다[13].

공간은 또한 새로운 프로그램을 개발할 때 문제가 될 수 있습니다. 처음에는 일반 비뇨기과와 동일한 진료 공간과 시간 할당을 통해 공간을 확보했지만, 프로그램 확대를 목표로 새로운 공간을 확보하는 것만큼 어렵지는 않았습니다. 우리는 다양한 환자 집단에게 더 나은 서비스를 제공하기 위해 다른 지리적 위치에 추가 진료소를 추가할 새로운 공간을 확보하는 데 어려움을 겪고 있습니다.

4.10.연구의 한계

우리의 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 이것은 만성 신장 질환 환자의 임상 및 치료 결과에 대한 Joint Commission 인증 및 재인증의 영향을 평가하는 관찰적이고 기술적인 연구입니다. 이 연구에는 대조군이 없었기 때문에 이 프로그램에서 달성한 임상 결과는 의사 기반 클리닉에서 달성할 수 있었습니다. 그러나 여러 팀 구성원이 많은 품질 개선 프로젝트(예: 약사의 예방 접종률, 사회 복지사의 사전 지시, 신장 전문의의 영구 투석 액세스)를 주도했으며 한 팀 구성원 혼자서 모든 작업을 수행할 수는 없습니다. 이 공유된 접근 방식은 우리의 성공에 매우 중요했으며 이 정도의 품질 개선은 의사 기반 클리닉에서 오랜 기간 동안 지속되지 않을 것입니다. 둘째, 우리 프로그램에 의뢰된 일부 환자는 의뢰 전에 일반 신장 클리닉에서 치료를 받았으며 이전 치료가 결과에 영향을 미쳤을 수 있지만 이러한 편견은 관심 결과에 대해 양방향이었을 수 있습니다. 마지막으로, 정보학 자원, 환자 모집단 및 IP 팀 구성원의 차이를 감안할 때 결과를 비학문 프로그램에 일반화할 수 없습니다. IP 치료의 결과와 비용 효율성을 일반적인 만성 신장 질환 치료와 비교하고 이 치료 모델을 다른 기관에 보급하는 가능성을 평가하려면 추가 연구가 필요합니다.

시탕슈 추출물

5. 결론

공동 위원회 인증을 위해서는 강력한 품질 보증 및 성능 개선 계획의 개발 및 구현이 필요합니다. 만성 신장 질환 치료 제공에는 일련의 복잡한 프로세스가 포함되며 모든 IP 팀 구성원에게 고품질 치료가 우선 순위인 팀 기반 접근 방식을 사용하여 결과 측정의 개선을 가장 잘 달성할 수 있습니다. 인증을 획득하는 것은 간단한 작업이 아니며, 우리가 서비스하는 환자에 대한 우수한 치료에 대한 국가적으로 인정된 외부 검증에 대한 보상과 함께 강력한 리더십, 헌신, 시간 약속 및 제도적 지원이 필요합니다.

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