만성 신장 질환이 있는 응급 환자의 CT 후 급성 신장 손상: 성향 점수 일치 분석
Mar 13, 2022
연락처: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 이메일:audrey.hu@wecistanche.com
소개:
심각한신장부상컴퓨터 단층촬영(CT)을 위한 정맥내 조영제 투여 후 (AKI)는 드물게 발생하지만 특정 환자는 감수성이 있을 수 있습니다. 이 연구는 기존에 만성 질환이 있는 응급실(ED) 환자에서 AKI 발생률을 평가했습니다.신장 질병(CKD) CT 검사를 받고 있습니다.행동 양식:통합 의료 시스템의 이 후향적 코호트 연구에는 이전에 CKD 병기 3-5(예상 사구체 여과율)로 진단된 ED 환자가 포함되었습니다.<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">결과:CT를 받는 1{18}}3,573명의 적격 ED 환자 중 성향 점수 매칭 결과 5,589쌍이 나왔습니다. AKI에 대한 조정 위험 비율(ARR)은 조영제 CT에서 전반적으로 더 높았습니다(1.6{{20}}; 95% 신뢰 구간[CI], 1.43-1.79). 그러나 2차 결과는 드물었습니다. 19/5,589명의 조영제가 없는 환자와 40}/5,589명의 조영제 환자가 30일째에 새로운 투석을 시작했습니다(조정된 위험 0.3% 대 0.7%, 조정된 위험 감소 0.4%, 95% CI, 0.1). 퍼센트 -0.7퍼센트 ).결론:만성 ED 환자에서신장질병CT를 받는 동안 정맥 조영제는 AKI의 전체 조정 위험이 더 높았지만 환자 중심의 이차 결과는 드물었습니다. 과도기의 임상적 의미신장부상CT 후는 불분명하지만, 진행된 만성 환자는신장질병위험성이 높아 보입니다.
소개
미국 응급실(ED)에서 컴퓨터 단층촬영(CT)의 사용이 증가하면 조영제 관련 급성신장부상(CA-AKI)는 전체 위험이 낮더라도 하위 집합이 취약할 수 있는 ED 환자에 초점을 맞춥니다.1-8 최근 American College of Radiology와 National Kidney Foundation의 공동 합의 성명은 "심각한신장질병," 조영제의 위험은 불확실하며 부상 위험을 추정하는 데 기존 증거가 부족할 수 있습니다.9 초기 연구에서는 CA-AKI 발병률을 과대평가했지만 최근 연구에서는 CA-AKI 현상에 대해 완전히 의심을 제기했습니다.8,{4 }} 정맥내(IV) 조영제가 AKI와 관련이 없다는 결론을 내리는 메타 분석은 ED 환자 또는만성병 환자신장 질병(CKD), CKD 환자가 포함된 경우 정의가 일치하지 않았습니다.{0}}
한 메타 분석에는 CT 24시간 이내에 기준 혈청 크레아티닌[sCr]을 사용하여 CKD를 다르게 정의한 6건의 연구(CKD가 아닌 AKI를 잠재적으로 반영)가 포함되었습니다.신장질병의료 기록의 진단.7,14,16 만성신장질병3개월 이상 지속되는 감소된 신장 기능의 객관적인 실험실 마커의 존재가 필요합니다. 따라서 비정상적인 기준 sCr을 CKD와 동일시하면 오인이 발생할 수 있습니다.17
CA-AKI가 감지되지 않는 이유는 무엇입니까? CA-AKI를 탐지하기 위한 연구가 부족할 수 있습니다. 완화 시도에도 불구하고 상당한 혼란이 지속될 수 있으며, 비조영 대조군은 AKI 위험이 더 높습니다. 완전한 sCr 측정이 있는 후향적 집단은 전반적으로 더 아플 수 있습니다. 진단되지 않은 AKI는 CT와 일치할 수 있으며 성향 점수 일치는 조영제 그룹과 비조영제 그룹 간의 차이에 대해 완전히 조정되지 않을 수 있습니다. 단기 AKI의 중요성은 투석으로의 진행과 같은 환자 중심의 임상 결과와 관련하여 명확하지 않습니다.신장 질병심각성.
중등도에서 중증의 CKD(3-5기) 환자 중 제한된 데이터가 보고되지만 이러한 환자는 전체 위험이 낮더라도 CA-AKI에 가장 취약할 수 있습니다.7,8,16 가장 큰 후향적 CA-AKI 연구에는 장기간의 연구 기간에 걸쳐 퍼진 소수의 CKD 환자가 포함되었습니다.7,8 CKD가 이미 있는 환자에 초점을 맞춘 연구는 잠재적으로 위험에 처한 이 집단에서 IV 조영제와 AKI의 연관성을 명확히 할 수 있습니다. . 우리는 비조영제 또는 조영증강 CT를 시행하는 기존 CKD 3-5가 있는 ED 환자의 대규모 코호트에서 이전에 설명한 AKI 위험 요소의 존재.
행동 양식
연구 설계 및 설정
우리는 400만 명의 환자를 돌보는 대규모 비영리 통합 의료 시스템인 Kaiser Permanente Northern California에서 후향적 코호트 연구를 수행했으며 21개의 커뮤니티 ED에서 연간 120만 건 이상의 ED 방문이 있었습니다. 환자는 지역 인구와 유사하며 사회경제적, 인종적, 민족적으로 다양합니다.20 의료 시스템은 단일 전자 건강 기록(EHR)을 사용합니다. Kaiser Permanente Northern California Institutional Review Board는 이 데이터 전용 건강 보험 이동성 및 책임법 준수 연구에 대한 사전 동의 포기를 승인했습니다.
신장 기능 개선: 시스탄체 추출물
데이터 소스
모든 데이터는 숙련된 프로그래머(JH)가 EHR(Epic Systems Corporation, Verona, WI) 및 해당 데이터베이스에서 전자적으로 추출했습니다. 구조화된 전자 추출은 현재 절차 용어, 질병의 내부 및 국제 분류, 9차 개정, 10차 개정(ICD{0}} 및 ICD{1}}) 코드를 사용했습니다.
참가자 선정
All ED visits by adult patients (>17세) 2013년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 ED에서 머리, 목, 가슴, 복부 또는 골반 CT를 시행한 CKD 병기 3-5의 EHR 진단이 포함되었습니다.16,17,21 만성병 환자신장 질병3, 4, 5단계는 1.73제곱미터당 분당 30-59밀리리터(mL/min/1.73m2), 15-29mL/min/1.73m2 사이의 추정 사구체 여과율(eGFR)로 정의됩니다.<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
노출 변수
우리는 CT 순서와 절차 코드를 기반으로 IV 조영제 투여를 전자적으로 추출했습니다. Omnipaque 300 및 350 및 Isovue 370(비이온성 저삼투압 조영제)이 사용되었으며 기관 프로토콜에서는 eGFR에 대해 20-25%의 용량 감소와 함께 100-150 mL의 투여량을 권장했습니다.< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
대조 후 AKI에 대한 이전 연구와 유사하게 신체 그룹별로 계층화할 수 없었습니다. 그러나 코호트를 과도하게 제한하지 않으면서 선택 편향을 최소화하기 위해 사지 CT는 IV 조영제로 거의 수행되지 않고 조영제 그룹에서 대표되지 않기 때문에 제외했습니다. 조영증강 CT(CECT)는 IV 조영제를 사용한 연구 또는 일련의 연구였습니다. 경구 조영제 투여는 평가되지 않았습니다. 연속적인 비조영 CT 검사는 비조영 노출을 구성했습니다. 우리 기관은 여러 개의 연속적인 IV 조영제를 투여하지 않습니다. 두 명의 의사(MVK, 응급 의학, VAA, 방사선과)가 전자 조영제 확인을 검증하기 위해 임의의 영상 주문 및 보고서 샘플을 검토했습니다.
기타 변수 및 정의
비조영제 및 조영제 그룹에서 조영제 투여 및 AKI와 관련될 수 있는 특성에 대한 균형에 성향 점수 매칭을 적용했습니다. 이전에 설명된 수많은 AKI 위험 요소가 다음을 포함하여 성향 모델에 포함되었습니다. 성별; 민족/인종; 동반질환; CKD 단계; 급성 질환 중증도 지표; 잠재적인 신독성 약물의 사용(표 1).7, 8, 10,18, 22,23 급성 질환 중증도 마커는 ED 수축기 혈압 < 90mm="" 수은(mm="" hg)="" 및="" 응급="" 심각도="" 지수(esi)="" 수준으로="" 정의되었습니다.="" 1="" 또는="" 2(esi는="" ed="" 환자의="" 시력="" 측정입니다24).="" modification="" of="" diet="" in="" renal="" disease="" 방정식을="" 사용하여="" egfr을="" 계산했습니다.25="" 예방="" 약물="" 및="" iv="" 수화는="" 사용이="" 제한되고="" 효능이="" 불분명한="" 것으로="" 기술되어="" 평가되지="">
실험치인 헤모글로빈과 sCr을 제외하고 진단을 기반으로 성향 모델에 포함된 변수를 전자적으로 추출하였다. 환자가 특정 진단이나 약물에 대한 EHR 문서를 갖고 있지 않은 경우 상태나 약물에 대한 증거가 없는 것으로 간주되었습니다. 이 변수는 AKI의 일차 결과를 계산하는 데 필수적이므로 sCr 값이 누락된 환자는 제외되었습니다. 그러나 헤모글로빈의 경우 측정된 헤모글로빈이 11밀리그램/데시리터(mg/dL) 미만이면 빈혈의 증거로 간주되었습니다. 헤모글로빈 > 11 mg/dL의 측정 또는 측정은 빈혈의 증거가 없는 것으로 간주되었습니다.
성향 점수를 계산하는 모델에는 응급 의사의 조영제 투여에 영향을 미칠 수 있고 CT 및 조영제 지시(치료 할당) 시점에 사용할 수 있는 요인만 포함되었습니다. 조영제 결정 시에는 나타나지 않을 수 있는 AKI와 관련된 두 가지 중요한 변수는 중환자실(ICU) 입원 및 입원 진단(패혈증, 급성 심근경색, 다기관 부전, ICD{0}} 또는 10 코드)입니다. 우리는 이러한 변수를 추출했지만 성향 점수 모델링 후에 분석했습니다.
cistanche 추출물의 이점:신장 기능 개선
결과 조치
Acute에서 정의한 sCr 값에서 1차 결과인 AKI를 계산했습니다.신장부상CT 후 24-72시간 동안 네트워크 기준(절대 sCr 증가 0.3 mg/dL 또는 1.5-기준 SCR 대비 1.{3}}배 증가), 이전 연구와 일치.7,10 ,27-29 AKI가 반드시 신장 기능의 영구적인 변화와 관련이 있는 것은 아니기 때문에 이차 환자 중심 결과도 평가했습니다. 이러한 2차 결과({9}}일일 투석 시작, 새로운 ESRD 진단 및 사망률)는 EHR, 사회 보장국 및 캘리포니아 주 사망 파일에서 추출되었습니다. 추적 관찰 기간은 조영제/CT 노출의 다운스트림 임상 사건에 의한 교란을 제한하기 위해 짧았습니다. 이 연구는 이러한 2차 결과를 감지하기 위해 특별히 설계되지 않았습니다.
통계 분석
대조 표시에 대한 무작위 배정을 배제하는 전향적 연구의 실용적이고 윤리적인 문제를 고려하여 성향 점수 일치 방식을 적용했습니다.7,1{16}},16,30,31 특성을 포함하는 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 성향 점수를 계산했습니다. (표 1) IV 조영제(치료 할당) 시행 결정에 영향을 미칠 수 있고 AKI와 관련이 있습니다. 7,8,10,18,22,23 CECT 그룹 및 비조영 CT 그룹의 성향 일치 코호트 대체 없이 성향 점수 로짓의 0.05 표준 편차 캘리퍼스를 사용하여 성향 점수에 1:1 비율 욕심 일치를 적용하여 파생됩니다. 일치된 표본이 환자 특성에서 균형을 이루는지 확인하기 위해 표준화된 차이와 분산 비율을 조사했습니다. 또한 중복 가정에 대해 두 그룹에 대해 추정된 성향 점수의 분포를 그래픽으로 조사했습니다.
성향 점수 일치 표본에서 로지스틱 회귀를 사용하여 조영제 CT와 발기부전 소인 및 진단에 맞게 조정된 1차 결과 및 2차 결과 간의 연관성을 조사했습니다. 모든 환자가 CECT 그룹에 있고 모든 환자가 비조영 그룹에 있는 것처럼 다변수 로지스틱 회귀 모델의 계수를 연구 코호트에 적용하여 두 그룹의 수정 위험을 각각 계산하고 수정 위험을 보고했습니다. 차이와 위험 비율. CKD 중증도의 하위 그룹은 CKD 3단계 및 CKD 단계 4-5에 대해 별도의 다변수 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 유사하게 평가되었습니다.
eGFR은 CKD 단계보다 더 많이 변동하기 때문에, 우리는 보다 예리한 측정인 eGFR을 기반으로 조영제 그룹과 비조영제 그룹 간의 AKI 차이를 평가하기 위해 일련의 민감도 분석을 수행했습니다.신장기능. 우리는 기준선 eGFR(<30, 30-44,="" and="">원래 성향 일치 코호트에서 44mL/분(분)/1.73제곱미터[m2]). 우리는 또한 기준선 eGFR 계층별로 3개의 개별 성향 점수 일치 코호트에서 분석을 반복했습니다.
모든 분석은 SAS 버전 9.4(SAS Institute, Inc., Cary, NC) 및 Stata 버전 14.2(StataCorp, College Station, TX)로 수행되었습니다. 통계적 유의 수준은 P-값으로 설정되었습니다.<>
결과
연구 주제 특성
연구 기간 동안 103,573명의 CKD 병기가 3-5인 성인 ED 환자가 적격한 CT 연구를 받았습니다. 이전(30일 전) 및 후속(14일 후) CT에서 10,938명의 환자를 제외하고 기준선(11,771) 및 추적(49,031) SCR 값이 누락된 환자를 제거하고 코호트를 첫 번째 적격 방문( 연구 기간 동안 5,178건의 조우를 제외하고 21,737건의 조우가 남아 있었고 5,980건의 CECT와 15,757건의 비조영 CT(그림). 성향 점수 일치는 5,589쌍의 환자를 산출했습니다(CECT 그룹의 391명의 환자는 비조영 CT 그룹에 일치 항목이 없었기 때문에 제외됨). 두 그룹의 특성은 표준화된 차이의 절대값으로 균형을 이뤘습니다.<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
연령, 성별, 인종/민족, CT 전 sCr(CT 전 24시간 이내에 실험실 측정), ICD{4}} 또는 10개의 진단(단백뇨 , 저알부민혈증, 단신, 신장이식, 말초혈관질환, 관상동맥질환, 심근경색 이력, 당뇨병, 울혈성심부전, 고혈압), 빈혈(검사실 측정 헤모글로빈)<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
우리는 성향 점수 매칭을 사용하여 CECT 및 비조영 CT가 있는 5,589쌍의 환자 쌍을 확인했으며, 비조영 CT의 경우 중앙값 연령은 80세(사분위 범위 72-86년), CECT의 경우 79세(사분위 범위 {{7 }}년) 시험. 동반 질환 및 인구 통계학적 특성은 성향 점수 일치 코호트의 그룹 간에 유사했습니다(표 1). 당뇨병, 고혈압, 빈혈이 만연했다. 성향 점수 매칭 후, CKD 4기 또는 5기가 코호트의 3%에서 나타났습니다.
비조영제 그룹의 환자는 ICU에 입원할 가능성이 더 높았습니다(각각 9% 대 7%, 비조영제 환자 5,589명 중 510명 및 CECT 환자 5,589명 중 383명, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
1차 결과 AKI 발생률
성향 점수 매칭 후 AKI의 수정 위험은 비조영 그룹에서 8.3%, CECT의 경우 13.2%, 5,589쌍(AKI 1.60에 대한 수정 위험 비율[ARR]), 95% 신뢰 구간[CI ], 1.{11}}.79) (표 3). AKI 절대 위험 차이는 CECT의 경우 5% 더 높았습니다(95% CI, 3.8% -6.1%). CECT에서 AKI의 더 높은 위험은 CKD 3기 환자 계층에서 유의하게 유지되었습니다(5403 쌍의 경우 7.9% 비조영제 대 12.8% CECT, ARR 1.61, 95% CI,1.{31}}.80) 그러나 CKD 4-5 환자의 더 작은 계층에서는 그렇지 않습니다(186쌍의 경우 18.9% 비조영제 대 26.8% CECT, ARR 1.41, 95% CI, 0.{44}}.08). AKI의 조정되지 않은 발병률은 부록 C, 표 C1에 나와 있습니다.
2차 환자 중심
결과 30일째의 이차 환자 중심 결과(ESRD의 새로운 진단, 투석의 시작 및 사망률)에 대한 조정된 위험은 표 4에 보고되어 있습니다. 새로운 신장 투석의 시작 및 새로운 ESRD 진단은 드물었습니다(부록 C, 표 C2 ). 비조영제 그룹과 CECT 그룹 모두 30-일 사망률이 현저했습니다(각각 8.5% 및 7.1%).
민감도 분석
성향 일치 코호트와 eGFR 계층(45-59, 30-44 및<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
논의
통합 의료 시스템에서 만성 신장 질환이 있는 ED 환자의 조영제 CT 및 급성 신장 손상에 대한 연구에서 우리는 IV 조영제 CT가 비조영제 CT(조정된 위험 차이 5%, 95% CI, 3.8% -6.1%, ARR 1.60, 95% CI, 1.{12}}.79). 2차 환자 중심 결과(사망률, 새로운 투석 개시)는 드물었고 그룹 간의 차이에 대한 결론을 제한했습니다. 그러나 30일에 관찰된 전반적으로 낮은 빈도는 IV-조영제 투여 환경에서 AKI와 임상적으로 의미 있는 결과 사이의 관계에 대한 추가 연구가 필요함을 시사합니다.
대부분의 이전 조영제 관련 AKI 연구는 CKD 환자 또는 응급 환자에 초점을 맞추지 않았지만 최근 문헌에서는 이전 연구에서 서로 다른 결론에 도달한 "중증 신장 질환" 환자에 대한 추가 지식이 필요합니다.3,7,9,16 메타- 분석은 조영제와 AKI 사이에 연관성이 없다는 결론을 내렸지만, 한 연구에서는 조영제 후 AKI의 주요 위험 요소가 연구 전반에 걸쳐 균일하게 치료되지 않는 기존의 만성 신장 기능 장애임을 지적합니다. 환자는 선량 감소를 사용할지, 조영제를 피할지, 또는 CT에 대한 대안을 고려할지를 고려합니다. 우리는 긴급 진단 평가가 많은 경우에 조영제 투여를 필요로 하는 응급실에서 평가된 CKD 환자에 초점을 맞추었습니다. 우리는 조영제 투여에서 선택 편향을 완화하기 위해 성향 점수 매칭을 적용하고 CT 후 급성 질환 요인에 대해 조정했습니다.
우리 연구와 다른 연구에서 심각한 CKD를 가진 소수의 성향 일치 쌍은 무시할 수 있는 전체 CA-AKI 발병률을 시사하는 문헌에도 불구하고 CECT 회피를 지적합니다. CKD 환자에 대해 구체적으로 초점을 맞춘 연구는 거의 없으며, 초기 AKI, 만성적으로 비정상적인 eGFR로 인한 비정상적인 "기준" CT 전 eGFR 병인을 구별하지 않는 신기능 장애의 일관되지 않은 정의가 있는 대규모 연구의 하위 집합에서 다양한 결과가 보고되었습니다. 진행 중인 AKI가 없거나 연구 당시 AKI와 CKD가 동시에 발생한 경우.7,8,10,32 초기 AKI 또는 진단되지 않은 신장 기능 장애가 있는 환자를 포함하면 AKI 확인이 모호할 수 있습니다.
비정상적인 신장 기능에 대한 정의가 다른 연구 결과를 비교하는 것도 어렵습니다. Hinson 등은 대규모 연구에서 CKD 진단을 받은 1557명의 환자(12%)를 보고했지만 eGFR이 있는 CKD 환자의 수는 거의 두 배인 3021명(23%)입니다.<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
새로운 투석, ESRD 및 사망률의 환자 중심 결과는 조영제 노출 후 시간이 지남에 따라 교란이 증가하지만 임상적으로 중요하기 때문에 평가하기 어렵습니다. 신장 기능의 측정된 변화는 생리적 손상보다 뒤처질 수 있지만33 AKI의 정의는 연속적인 sCr 측정에 의존합니다. 이 어려움은 AKI의 모든 조사에 적용되며 실험실 값과 함께 임상 및 환자 중심 결과를 평가하는 것의 중요성을 강조합니다. 드물게 새로운 투석 시작 및 새로운 ESRD 진단이 관찰되었으며, 이는 아마도 작은 사건 비율 제한 통계력, 코딩 지연 및 측정되지 않은 교란 요인의 불균형과 관련이 있을 수 있습니다. AKI 및 2차 결과에 대한 메타 분석에서 사망률은 모든 환자에서 비슷했지만(0.998, 95% CI, 0.730-1.362), CKD 환자는 CT.14와 상관없이 사망 위험이 높습니다.
우리 코호트의 사망률은 비조영제와 CECT 모두에서 두드러졌는데, 이는 직렬 sCr 측정의 가용성을 선택했기 때문일 수 있습니다. 최근 검토에서는 일시적인 SCR 변화, 이차적 환자 중심 결과 및 둘 사이의 관계를 소급적으로 이해하는 데 어려움이 있음을 강조하여 조영제와 관련된 신장 손상을 측정하는 것이 일시적인 CT sCr 변화의 의심스러운 중요성에 의해 제한됨을 시사합니다. 보고된 장기 결과에서 혼동될 수 있습니다.34 8.3%(비조영)에서 13.2%(CECT) 범위의 AKI 발생률에도 불구하고 낮은 2차 결과 빈도에 대한 현재 연구의 관찰은 AKI가 다음으로 번역되지 않을 수 있음을 시사합니다. IV 조영제 후 임상적으로 중요한 신장 손상. 신기능 회복일{10}또는 AKI 위험 예측 전략 및 CT 후 신기능 모니터링의 필요성과 같은 대체 결과에 대한 연구가 임상적으로 더 적절할 수 있습니다. 이러한 환자 중심의 결과를 정확하게 평가하려면 전향적 연구 또는 훨씬 더 큰 표본이 필요할 것입니다.
제한 사항
우리 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있었습니다. 포함 및 자격 기준은 연구 집단을 제한했습니다. CT 적응증에 대해 조정할 수는 없었지만 성향 점수 일치는 치료 할당(조영제)을 위한 균형에 대한 가장 실현 가능한 후향적 접근일 수 있습니다. IV 조영제는 IV 조영제 적응증에 관계없이 유사하게 신장에 의해 필터링됩니다. 그러나 후향적 접근은 조영제의 잠재적 효과와 CT 검사에서 확인된 질병 과정을 구별할 수 없습니다. 동맥 내 조영제는 이 조사에서 연구되지 않았습니다. 우리는 일반적으로 비조영 연구인 사지 CT를 대조하고 제외하는 무작위 배정을 허용하는 전향적 연구가 없는 상황에서 IV 조영제를 사용하거나 사용하지 않고 수행되는 CT 연구를 선택하는 데 주의를 기울였습니다. sCr 값의 완전성은 이전 연구와 유사하게 제한되었으며 더 아픈 환자에서 CT 후 차등적으로 측정될 수 있었습니다.7,8,10,28 우리는 CT 전 sCr을 측정하고 신장 기능에 대한 매칭을 통해 진단되지 않은 신장 기능 장애의 가능성을 다루었습니다. CT 당시. CKD 4-5 하위 그룹은 대조를 소급적으로 균형을 맞추는 데 어려움을 보여줍니다. CKD 4-5 유병률은 성향 일치 코호트에서 3%(186 CECT 및 186 비조영)였으며 연구는 별도로 평가할 힘이 부족했습니다. 이 그룹.
가장 심각한 신장 질환(CKD 4-5) 하위 그룹에 속한 소수의 환자는 AKI 위험을 확인하는 데 불충분한 판별력을 가져왔지만, 이러한 결과는 임상의가 이전의 경우에도 심각한 신장 질환이 있는 환자에서 IV-조영제 노출을 피한다는 것을 시사합니다. 문헌에 따르면 AKI의 위험은 무시할 수 있으며 기준선 신장 기능 장애가 있는 환자의 조영 후 결과는 추가 연구가 필요합니다. 우리는 이 소급 전자 추출에서 모든 관련 공변수를 포착하지 못했을 수도 있지만 설명된 많은 AKI 위험 요소를 포함했습니다. 따라서 우리는 우리의 연구가 이전의 유사한 연구보다 이러한 편향의 대상이 될 것이라고 기대하지 않습니다.7,8,10,11,18,21
결론
요약하면, 우리는 알려진 만성 신장 질환이 있는 환자 집단에서 조영제 CT 후 급성 신장 손상의 전반적인 위험 증가를 관찰했습니다. 우리 연구와 다른 연구의 상당한 감소와 만성 신장 질환이 있는 조영제에 노출된 환자의 급성 신장 손상 위험이 더 높다는 우리의 발견은 이 특정 하위 집단에 대한 전향적 연구가 필요함을 시사합니다. 무작위화는 불가능하지만 CT를 받는 환자를 전향적으로 모집하면 일련의 혈청 크레아티닌 측정 및 30-일 신장 기능 회복과 같은 의미 있는 결과 평가를 용이하게 할 수 있습니다.
신장 기능 개선: cistanche
참조
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. 조영제 유발 신병증 평가의 어려움: 우리는 지금 어디에 있습니까? AJR 암 뢴트제놀. 2014;202(4):784-9.
2. Doyle JF, Forni LG. 급성 신장 손상: 단기 및 장기 영향. 크리티컬 케어. 2016;20(1):188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. 근거와 환자 안전이 신화와 교리보다 우선합니다: 정맥 조영제 사용에 대한 합의 지침. 앤 이머그 메드. 2020;76(2):149-52.
4. 맥도날드 RJ, 맥도날드 JS, 비다 JP 등 정맥 조영제 유발 신증: 인과적 또는 우연적 현상? 방사선과. 2013;267(1):106-18.
5. 맥도날드 RJ, 맥도날드 JS, 뉴하우스 JH 등 이에 반해 물질로 인한 급성신부전에 대한 논란: 진실을 파헤치는가? 방사선과. 2015;277(3):627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. 응급실에서 컴퓨터 단층촬영을 사용하는 국가적 경향. 앤 이머그 메드. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. 조영제 유발 신독성 및 정맥내 저삼투압 요오드화 조영제: 추정 사구체 여과율을 사용하여 위험 계층화. 방사선과. 2013;268(3):719-28.
8. 맥도날드 JS, 맥도날드 RJ, 카터 RE 등 정맥 조영제 매개 급성 신장 손상의 위험: 기준선 추정 사구체 여과율로 계층화된 성향 점수 일치 연구. 방사선과. 2014;271(1):65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. 신장 질환 환자의 정맥내 요오드화 조영제 사용: 미국 영상의학과 및 국립 신장 재단의 합의 진술. 방사선과. 2020;294(3):660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM 등 정맥 조영제 투여 후 급성 신장 손상의 위험. 앤 이머그 메드. 2017;69(5):577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA 등 외래에서 조영증강 전산화단층촬영 후 조영제 유발 신병증의 발생률. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. 컴퓨터 단층 촬영 후 조영제 유발 AKI의 발생률 및 결과. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. 네프론 위의 뉴런: 급성 뇌졸중 환자의 조영제 유발 신병증에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석. 뇌졸중. 2017;48(7):1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. 컴퓨터 단층 촬영 후 급성 신장 손상: 메타 분석. 앤 이머그 메드. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. 중환자에서 조영제 관련 급성 신장 손상: 체계적인 검토 및 베이지안 메타 분석. 인텐시브 케어 메디. 2017;43(6):785-94.
16. 맥도날드 JS, 맥도날드 RJ, Lieske JC, et al. 정맥 조영제 노출 후 만성 신장 질환 환자의 급성 신장 손상, 투석 및 사망 위험. 메이요 클리닉 Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. 만성 신장 질환: 1차 진료에서의 식별 및 관리. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. 조영제 유발 급성 신장 손상: 정의, 역학 및 결과. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. 조영제 투여 후 급성 신장 손상에 대한 무작위 대조 시험의 대체물로서의 성향 점수 매칭: 체계적인 검토. AJR 암 뢴트제놀. 2018;211(4):822-6.
20. Gordon N, Lin T. Kaiser Permanente 북부 캘리포니아 성인 회원 건강 조사. Perm J. 2016;20(4):34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT 외. 영상 연구를 진행 중인 만성 신장 질환 환자의 조영제 유발 급성 신장 손상: 메타 분석. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(4):728-35.
22. 노튼 CA. 약물 유발 신독성. 암팜 의사. 2008;78(6):743-50.
23. 페라젤라 MA. 일반적인 약물 신독성 이면의 약리학. Clin J Amer Soc 신장학. 2018;13(12):1897-1908.
24. 의료 연구 및 품질 기관. ESI(Emergency Severity Index): 응급실을 위한 분류 도구. 2012. 2020년 8월 13일에 확인함.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. 사구체 여과율 추정을 위한 신장 질환 연구 방정식에서 식이 수정에 표준화된 혈청 크레아티닌 값을 사용합니다. 앤 인턴 메드. 2006;145(4):247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. 조영제 유발 신병증의 위험이 높은 환자의 혈관 내 요오드화 조영제로부터 신기능을 보호하기 위한 예방적 수화(놀라운): 전향적, 무작위, 3상, 대조, 공개, 비열등성 시험. 랜싯. 2017;389(10076):1312-22.
27. 맥도날드 JS, 맥도날드 RJ, 코민 J 등 정맥 조영제 투여 후 급성 신장 손상의 빈도: 체계적인 검토 및 메타 분석. 방사선과. 2013;267(1):119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. 중환자의 급성 신장 손상: 요오드화 조영제는 정말 해로운가요? 크리티컬 케어 메디. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. 급성 신장 손상: 정의, 병태생리학 및 임상 표현형. Clin Biochem 개정 2016;37(2):85-98.
30. 맥도날드 RJ, 맥도날드 JS, 카터 RE 등 정맥 조영제 노출은 투석이나 사망에 대한 독립적인 위험 요소가 아닙니다. 방사선과. 2014;273(3):71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. 조영제 유발 신독성 및 정맥내 저삼투압 요오드 조영제. 방사선과. 2013;267(1):94-105.
32. Stevens PE, Levin A. 만성 신장 질환의 평가 및 관리: 신장 질환 개요: 글로벌 결과 개선 2012 임상 실습 지침. 앤 인턴 메드. 2013;158(11):825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. 조영제 유발 급성신장손상 논란: 사구체여과율/투여량이 다른 환자의 성향점수 매칭. 방사선과. 2015;277(3):633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. 조영제 관련 급성 신장 손상. N 영어 J Med. 2019;380(22):2146-55.
