중등도 및 중증 COVID-19 환자의 급성 신장 손상: 두 대학 병원의 보고

환자 및 방법AKI 및 급성-만성 성인 환자를 포함하여 후향적 연구가 수행되었습니다.신장병(ACKD) 루마니아의 두 응급 대학 병원 'Sf. Ioan' 응급 임상 병원 부쿠레슈티 및 'Sf. 2020년 11월 1일부터 2021년 4월 30일까지(6개월) Apostol Andrei' Emergency Clinical Hospital Constanta. 두 병원 모두 SARS‑CoV‑2 감염 환자의 입원을 위해 지정되었습니다. 또한 응급 신장 부서와 RRT 24/7을 제공할 가능성이 있는 지리적 지역의 유일한 COVID-전용 병원으로서 SARS-CoV-2 감염과 SARS-CoV-2 감염 및신장참여는 이러한 의료 시설에 우선적으로 지향되었습니다. 환자 데이터. 연구를 위한 정보는 두 병원의 전자 데이터베이스에서 검색했습니다. 인구통계학적 데이터(나이, 성별, 동반질환), SARS‑CoV‑2 감염과 관련된 검사 결과[완전혈구수, 적혈구 침강율(ESR), C-반응성 단백질(CRP), 혈청 인터루킨-6(IL-6)]을 수집했습니다. ), 프로칼시토닌(PCT), d-이량체, 페리틴] 또는신장 기능[혈액 요소 및 크레아티닌(Cr)]. 이 매개변수의 피크 값은 입원 중 가장 낮은 값을 사용한 림프구 수를 제외하고 분석에 사용되었습니다. 방사선 전문의는 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 영향을 받은 폐실질(PAPP)의 백분율로 COVID-19 폐렴의 중증도를 평가했습니다. 산소 보충의 필요성과 유형이 기록되었습니다. 치료(항바이러스제, 면역조절제, RRT) 및 결과(회복신장 기능또는 사망)도 연구에서 분석되었습니다. 혈액 및 소변 검사는 동일한 기술에 따라 수행되었으며 결과는 두 보고 병원에서 동일한 참조 범위를 나타냈습니다.

AKT. Diagnosis of AKI was established according to KDIGO 2012 criteria (10): increase in serum Cr ≥0.3 mg/dl within 48 h and/or increase of >지난 7일 동안의 이전 값의 1.5배입니다. 기록되었지만 소변량은 포함을 위한 진단 기준이 아니었습니다. AKI는 병인학적 기준(신장 전 AKI 대 내인성 AKI) 및 시기 기준(입원 시 AKI 대 병원 획득 AKI)에 따라 분류되었습니다. 이전에 만성질환으로 진단받은 환자신장병(CKD)는 급성-만성-으로 분류되었습니다.신장병(ACKD). 회복신장 기능혈청 Cr 수치가 정상 값으로 돌아왔을 때(AKI 환자에서) 또는 입원 전 기준 값으로 돌아왔을 때(ACKD 환자에서) 총계로 간주되었습니다. AKI-COVID 19-연관이 환자 결과에 미치는 영향을 평가하기 위해 AKI의 중증도와 시기 및 COVID-19의 중증도와 관련된 다양한 매개변수 간의 관계를 분석했습니다.

윤리적 승인 선언문. 두 병원의 윤리 위원회에 보고되었고 연구 번호에 대한 승인이 있었습니다. 4925/09.03.2021('Sf. Ioan' 병원) 및 각각 no 30846/7.06.2021('Sf. Apostol Andrei' 병원)을 획득했습니다. 모든 환자는 연구에 포함하기 위한 서면 동의서를 읽고 서명했습니다.통계 분석. 모든 데이터는 IBM SPSS Statistics 25(IBM, Corp.)를 사용하여 분석되었습니다. 양적 변수는 Shapiro-Wilk 테스트를 사용하여 정규 분포에 대해 테스트되었으며 표준 편차가 있는 평균 또는 사분위수 범위의 중앙값으로 표현되었습니다. 정성적 변수는 개수 또는 백분율로 표현되었습니다. 정량적 변수는 분포에 따라 Mann-Whitney U/Kruskal-Wallis H/One-way ANOVA 테스트를 사용하여 테스트되었습니다. 질적 변수는 Pearson 카이제곱 검정/Fisher의 정확 검정을 사용하여 검정되었습니다. 로지스틱/다항 회귀 모델은 이 연구에서 가능한 위험 요인에 대한 승산비(OR)를 계산하는 데 사용되었습니다(모델의 유효성을 위해 모델의 유의성, 적합도, 다중 공선성 및 정량적 변수에 대한 선형성을 확인했습니다).

결과

폐쇄형 AKI를 제외하고 268명의 환자가 연구에 포함되었습니다(평균 연령 72.28세, 169명이 남성). 157에는 AKI가 있고 111에는 ACKD가 있습니다. 환자의 특성은 표 I에 기록되어 있습니다. 특히 고혈압(79.1%), 관상동맥 질환(58.2%), 만성 심부전(56%) 및 당뇨병(42.5%)과 관련된 동반 질환의 발생률이 높았습니다. 217명의 환자가 신전 AKI(80.97%)를, 51명의 환자가 내재적 AKI(19.03%)를 나타냈다. RRT는 32명의 환자(11.94%)에서 필요했습니다(표 I).

KDIGO 크레아티닌 기준에 따르면 1기 81명(30.22%), 2기 79명(29.47%), 3기 108명(40.29%)이었다. 표 II), 우리는 단변량 분석에서 CRP, ESR, 피브리노겐 및 림프구 값이 KDIGO 병기에 유의하게 다르지 않음을 발견했지만 3기 환자는 PAPP(중앙값, 75%) 및 페리틴(중앙값, 1,679ng/ ml) 1기 환자와 비교[영향 폐(중앙값, 50%), 페리틴(중앙값, 1,014ng/ml)(P<0.05)]. patients="" with="" stage="" 1="" had="" significantly="" lower="" values="" of="" il‑6="" (median,="" 64="" pg/ml)="" in="" comparison="" with="" patients="" in="" stage="" 2="" (median,="" 157.4="" pg/ml)="" or="" patients="" with="" stage="" 3="" (median,="" 310="" pg/ml)=""><0.001). patients="" with="" stage="" 1="" were="" more="" frequently="" without="" the="" need="" of="" oxygen="" or="" needed="" supplementation="" on="" mask="" (40="" or="" 40.5%,="" respectively),="" while="" patients="" with="" stage="" 3="" needed="" more="" frequent="" continuous="" positive="" airway="" pressure="" (cpap)="" or="" invasive="" mechanical="" ventilation="" with="" endotracheal="" intubation="" (eti)="" (51.3="" or="" 54.8%,="" respectively)=""><0.001). there="" was="" a="" gradual="" increase="" in="" pct="" between="" aki="" stages,="" patients="" with="" stage="" 1="" having="" significantly="" lower="" values="" of="" pct="" (median,="" 0.235="" ng/ml)="" in="" comparison="" to="" patients="" with="" stage="" 2="" (median,="" 0.825="" ng/ml)="" or="" stage="" 3="" (median,="" 2.39="" ng/ml),="" the="" differences="" between="" stages="" 2="" and="" 3="" being="" also="" significant=""><0.001). in="" addition,="" patients="" in="" stage="" 3="" kdigo="" were="" more="" frequently="" admitted="" to="" the="" icu="" than="" those="" in="" stage="" 1="" (55="" vs.="" 14.4%;=""><0.001). nevertheless,="" a="" multinomial="" regression="" model="" using="" ferritin,="" papp,="" il‑6="" and="" pct="" was="" tested,="" but="" the="" model="" was="" not="" significant="" (p="0.068)," therefore="" no="" variables="" could="" be="" used="" to="" predict="" the="" kdigo="" stages="" (table="">

CISTANCHE는 신장/신장 질환을 개선할 것입니다

총 135명의 환자(50.37%)가 입원 중 사망했습니다. 생존자에서 완전한 회복신장 기능AKI 에피소드가 73명의 환자에서 등록된 후, 52명의 환자에서 부분 회복; 8명의 환자는 입원 기간 동안 혈액투석(HD)에 의존하게 되었습니다. 의 회복 사이의 관계를 분석신장 기능및 COVID-19 중증도 마커(표 III)에서 PCT, d-dimer 수준 및 AKI 타이밍이신장 기능복구 그룹(P<0.05); as="" such,="" patients="" with="" no="" recovery="" of="">신장 기능(HD-의존성)은 전체 회복 환자에 비해 PCT(중앙값, 7.43ng/ml) 및 d-dimer 수치(중앙값, 7.98µg/ml)가 유의하게 더 높았습니다[PCT(중앙값, 0). 26ng/ml), d-dimer(중앙값, 1.99µg/ml)] 또는 부분 회복 환자[PCT(중앙값, 0.33ng/ml), d-dimer(중앙값, 2.03µg/ml) ) (피<0.05)]. patients="" with="" partial="">신장 기능회복은 병원 획득 AKI와 유의한 관련이 있었습니다(53.8% 대 35.5%; P=0.023)(표 III). 다항 회귀 모델(총 회복을 기준으로 함)(표 IV)에서 d-dimer 수준만 유의미한 예측을 가졌으며(P=0.011), 1 단위로 d-dimer 수준의 증가가 있음을 보여줍니다. 회복되지 않을 가능성을 높인다.신장 기능1.128배(95% CI, 1.028-1.237).

Antiviral therapy including remdesivir, favipiravir, remdesivir + favipiravir or lopinavir/ritonavir was recommended in 171 patients, and immunomodulators (anakinra, tocilizumab or both) in 136 patients (Table I). Statistical analysis (Table V) showed that patients treated with antivirals developed AKI during hospitalization significantly more frequently than those without antivirals (73.5% vs. 59.5%; P=0.027), but no significant relationship was found between the presence of antiviral therapy and KDIGO stages or dialysis requirement (P>0.05). 면역조절 치료를 받지 않은 환자는 이 치료를 받은 환자와 비교하여 RRT에 대한 필요성이 유의하게 더 높았습니다(53% 대 34.4%; P{5}}.048)(표 V).

In 185 patients (69.02%), AKI was diagnosed at admission; 83 patients (30.97%) developed AKI episode during hospitalization. There was no significant difference between the two groups regarding age, comorbidities frequencies, levels of PCT, IL‑6, ferritin and d‑dimers, nor regarding etiology of AKI or period between COVID‑19 onset symptoms and hospital admission (P>0.05). 대신, 우리는 입원 당시 AKI가 있는 환자가 이전 CKD의 병력이 더 자주 있었고(79.3% 대 20.7%; P{6}}.003) RRT에 대한 요구가 훨씬 더 높음(90.6% 대 66.1%; P{12}}.004). 병원 획득 AKI 환자는 CT 스캔에서 PAPP가 유의하게 더 높았습니다(중앙값, 75% 대 50%)(P<0.001) (table="" vi).="" using="" a="" logistic="" regression="" model,="" it="" was="" shown="" that="" the="" values="" of="" papp="" on="" ct‑scan="" had="" a="" significant="" prediction="" value=""><0.001) (table="" vi);="" each="" increase="" of="" a="" percentage="" unit="" in="" affected="" lung="" increased="" the="" odds="" of="" having="" aki="" during="" hospitalization="" by="" 1.027="" times="" (95%="" ci,="">

논의

일반적인 자료. 이 후향적 분석에서 우리는 AKI의 중증도, 시기 및 결과에 대한 COVID-19 관련 요인의 영향을 식별하는 것을 목표로 했습니다. 아웃 코호트는 AKI가 있는 성인 SARS‑CoV‑2 감염 환자 268명으로 구성되었으며,입원 순간 또는 입원 중 발달. 문헌은 백신 접종 후 바이러스를 접종하면 더 심각한 형태의 질병의 위험 가능성에 대해 논의하지만,연구에 등록된 환자 중 누구도 입원 전에 예방 접종을 받지 않았습니다(11). 우리 환자의 대부분은 노인(평균 72.28세), 남성이었고 동반 질환의 상당한 부담을 지녔으며 다른 보고서와 유사한 데이터입니다(6,12,13). 총 69.77%가 KDIGO 2단계와 3단계에서 AKI를 가지고 있었습니다. COVID-19의 맥락에서 AKI는 다른 병인에 비해 더 심각한 것으로 나타났습니다(14).

COVID-19 및 KDIGO 단계의 심각도.우리는 단변수 분석에서 KDIGO 단계와 인터루킨(IL)-6, 프로칼시토닌(PCT), 페리틴, d-이량체, 폐실질(PAPP)의 혈청 값을 포함한 일부 COVID-19 마커의 중증도 사이의 직접적인 관계를 발견했습니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT)에서. 그러나 로지스틱 다항 회귀에서 KDIGO 단계는 나열된 마커 중 어느 것으로도 예측할 수 없습니다. 여러 연구에 따르면 COVID-19의 염증 마커는 AKI(15-18)의 발생과 중증도 모두를 예측합니다. 심각한 폐 손상은 AKI의 위험을 증가시킬 수 있는 전염증성 사이토카인의 과잉 생산과 관련이 있습니다(19). COVID-19 대유행 이전에도(20) 적어도 실험적으로 문서화되었습니다. 그럼에도 불구하고, COVID-19에서 이 기간 동안의 문헌 발견은 염증 마커가 AKI의 중증도보다 폐 손상의 중증도에 대해 오히려 예측적이라는 결론을 제공하는 보고서를 제공하고(21), 이러한 마커와 중증도 사이에는 관계가 없다는 보고가 있습니다.신장 손상존재한다(22). 일부 요인이 결과에 영향을 미쳤다고 추측할 수 있습니다. 한 가지 요인은 CT에서 COVID-19 폐렴의 정도를 평가하는 것일 수 있습니다. 병변의 정량화는 140명의 환자에서 수행되었습니다. 관찰자 간 변동성의 정도가 결과를 해석하는 데 존재했을 수 있습니다. 환자 치료가 변경되지 않은 경우(즉, 환자에게 최대 가용 치료가 있었다면 새로운 CT로 혜택을 얻지 못했을 경우) 입원 중에 흉부 CT 스캔이 항상 반복되는 것은 아닙니다. 혈청 염증 표지자에 대해서도 유사한 상황이 나타났습니다. 이러한 변수는 가용성을 이유로 모든 환자에서 분석되지 않았습니다(표 I). 또한 우리는 통계 분석에서 면역 조절제 치료에 의해 영향을 받을 수 있는 최대값을 사용했습니다. 염증 마커는 CKD 또는 다른 동반 질환이 있는 경우에도 상승할 수 있습니다(23-25). 그러나 다변량 분석에서 염증 표지자와 KDIGO 병기 사이의 상관관계 부족에 대한 가장 유효한 설명은 단변량 분석에서 매우 중요하지만 이러한 표지의 피크 수준이 입원하는 동안 동일한 개인에서 동시에 기록되지 않았다는 것입니다(즉, PCT 증가 나중에 패혈증이 중첩될 때 IL-6은 IL-6 길항제 이후 최대 수준으로 증가합니다.

COVID-19의 심각성과 신장 기능의 회복.다변수 분석에서 우리는 COVID-19 중증도 마커 중에서 d-dimer만이 영구적인 손실을 예측한다는 것을 발견했습니다.신장 기능COVID-19 관련 AKI 이후. 이 결과는 다른 보고서(26)와 일치하여 신내 미세혈전증이 COVID-19 관련 질병의 중요한 요인일 수 있음을 시사합니다.신장 손상.더욱이 병원획득 AKI 환자는 대부분 이전에 정상적이었음에도 불구하고신장 기능, 더 낮은 회복으로 퇴원했습니다.신장 기능많은 ACKD 사례를 포함하는 발병 시 AKI 사례와 비교합니다. 그럼에도 불구하고 우리의 설명은 단지 추측에 불과합니다. 왜냐하면신장모세혈관 혈전증은 영향을 미치지 않는 염증 마커를 포함하는 더 복잡한 것으로 보입니다.신장회복(27,28).

AKI의 COVID-19 특정 치료 및 중증도의 영향.우리는 항바이러스 요법과 입원 중 AKI 발병 위험 사이에 상당한 연관성이 있음을 밝혔습니다. 우리는 항바이러스제의 신독성만을 의심할 수 있으며, 대다수의 데이터가 항바이러스제의 안전성을 주장하지만 이에 관한 보고는 거의 없습니다(29-31). 면역 조절 치료를 받지 않은 환자가 RRT에 대한 필요성이 상당히 높다는 우리의 발견과 관련하여, 다른 보고서에서는 사이토카인 폭풍 상태에서 아나킨라 투여 후 유리한 임상 반응을 지적했으며(32) 면역 조절 약물의 조기 사용이 심각한 합병증으로부터 보호할 수 있다고 지적했습니다(33). 후향적 분석에서 면역조절제 개시의 정확한 시기를 정의하는 것은 어렵습니다.

아키 타이밍.우리 환자의 거의 2/3가 입원 당시 AKI로 내원했으며 대부분은 CKD의 병력이 있는 것으로 알려져 있습니다. 많은 연구에서 입원 시 AKI가 COVID-19(34-36)에서 빈번하다고 보고하지만, 이전 CKD의 유병률과 관련하여 일부 저자는 우리 연구와 유사하게 입원 시 AKI(34,37)에서 더 높다는 것을 발견한 반면, 다른 저자는 병원에 입원했습니다. -개발된 AKI(38). 이 차이는 아마도 병원 입원 방식, 다른 병원의 ICU 부서의 가용성 및 확장, 전염병의 마지막 해에 지침을 발전시켜 가용하고 권장하는 치료 유형 때문일 것입니다. 입원 시 AKI와 병원 획득 AKI 사이에 연령 또는 동반 질환 부담에 대한 차이가 없음을 발견했습니다. 대부분의 저자는 입원 시 AKI에 대한 예측 인자로 연령 및 복합 동반질환을 보고하고(34,37), 병원에서 획득한 AKI와 관련이 있는 고령을 발견한 사람은 거의 없습니다(38). AKI 시기에 대한 COVID-19 심각도 마커의 영향과 관련하여 우리는 다항 회귀에서 PAPP와 병원 획득 AKI 사이에서만 유의한 관계를 발견했습니다. 여러 연구에서 COVID-19의 염증 표지자와 AKI의 중증도 사이의 연관성이 보고되었지만,

몇 명의 저자가 타이밍에 대한 주제를 다루었고 두 가지 유형의 AKI 사이에 차이가 없음을 발견했습니다(34). 그럼에도 불구하고 이것은 현재 연구의 한계 중 하나이며 치료가 다양한 변수의 수준을 수정할 수 있기 때문에 적용되는 치료의 존재, 유형 및 시기와 COVID-19 심각도 마커를 연관시키지 않았습니다. 또한 분석에서 염증 마커의 피크 값을 사용했으며 이 수준은 치료 또는 기타 합병증에 의해 수정될 수 있습니다. PAPP가 입원 중 AKI의 전조가 될 수 있다는 우리 발견의 중요성은 기계적 환기가 AKI 2차 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있기 때문에 중증 COVID-19 폐렴 환자에서 침습적 산소 보충의 필요성 증가와 부분적으로 관련될 수 있습니다. 선택적으로신장혈관수축(39). 더욱이, 이 발견에 비추어 볼 때, 우리는 또한 우리 병원에서 이 문제에 대한 예방적 접근(ETI 및 혈역학적 불안정성을 동반한 중증 호흡부전이 발생하기 전에 침습적 환기)이 장점과 단점을 모두 가지고 있다고 추측할 수 있으며 또한 증가된 증가를 설명할 수도 있습니다. 병원 획득 AKI 중 prerenal AKI의 수.

마지막 관찰은 병원 획득 AKI를 가진 사례가 입원 당시 AKI와 비교하여 동시에 RRT에 대한 필요성이 낮았지만 놀랍게도 덜 완전한 회복을 가졌다는 것입니다.신장 기능이 하위 그룹에는 ACKD 사례보다 AKI 사례가 더 많았지만. 이러한 데이터는 입원 당시 많은 AKI 사례가 신전증의 급속하게 가역적인 원인(발열, 구토, 설사) 때문일 가능성이 높다는 사실과 이전에 CKD가 있었던 환자에게 신속한 RRT가 필요했다는 사실에 의해 설명될 수 있습니다. 대부분의 경우 완전한 회복신장 기능(즉, COVID-19 이전과 동일한 크레아티닌 수준으로 역전). 동시에 입원 중 AKI가 발생한 환자는 COVID-19가 신전 및 신내 모욕을 중첩하여 점진적으로 악화된 환자였습니다. 입원 중 획득/발달된 신전 손상은 혈역학적 맥락에서신장치료에 덜 반응하는 원인에 대한 이차적 변화(패혈증, 기계적 환기, 이전 심부전의 악화).

CISTANCHE는 신장/신장 통증을 개선합니다

결론적으로, 본 연구는 COVID-19 관련 AKI 분야에서 추가 정보를 제공합니다. COVID-19 및 AKI로 입원한 환자를 후향적으로 분석한 결과, 다항 분석에서 COVID-19의 중증도 마커와 AKI KDIGO 병기 사이의 상관관계를 찾지 못했습니다. 회복 확률 감소신장 기능최고 수준의 d-dimer와 관련이 있습니다. 면역조절 치료의 부족은 RRT의 필요성 증가와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 입원 시 AKI와 비교하여 병원 획득 AKI는 CT에서 폐 손상의 중증도로 더 잘 예측되었으며 불완전 회복으로 더 자주 진행되었습니다.신장 기능,항바이러스 치료와 유의한 관련이 있었습니다.