당뇨병성 신장 질환의 빈혈: 개선의 여지가 있습니까?
Mar 04, 2022
S Thomas*, PE 스티븐스
Pract Diab Int 2006년 1월/2월 Vol. 23 No. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd
요약
신장병당뇨병과 관련된 가장 흔한 원인은신부전. 의 발전신장병당뇨병에서 심혈관 질환 이환율 및 사망률의 극적인 증가와 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 최근 가이드라인의 초점은신장병및 주요 동인, 즉 혈당 조절 및 혈압의 치료. 최근에야 당뇨병 인구에서 빈혈의 영향이 전면에 나타났습니다. 우리는 이제 당뇨병이 당뇨병에서 더 자주 발생한다는 것을 알고 있습니다.신장병신장 기능이 약간만 손상된 초기 단계에서 자주 발생합니다. 이 빈혈의 대부분은 진단되지 않았지만 효과적인 치료가 가능하며 삶의 질을 향상시키고 증상을 감소시키며 심혈관 이환율과 사망률에 중요한 유익한 영향을 미칠 수 있습니다. 빈혈의 중요성에 대한 인식 제고, 선별 및 관리 지침, 최적의 치료 및 어떤 이점이 있는지에 대한 연구가 필요합니다.
Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.
실용 당뇨병 Int 2006; 23(1): 22–26
키워드당뇨병; 빈혈증; 에리트로포이에틴;신장병; 신증
소개
당뇨병이 있는 사람은 진행성 위험이 증가합니다.신장병. 실제로, 당뇨병과 관련된 신장 질환은 현재 투석이나 이식이 필요한 신부전의 가장 흔한 원인입니다. 현재 투석 중인 당뇨병 환자의 최근 증가는 제2형 당뇨병 환자 및 노년층에서 가장 두드러집니다.
에 초점신장병과거에는 당뇨병에서 주로 조기 발견을 다루었습니다.신장병혈당 조절, 혈압 감소 및 지질 저하 요법과 같은 당뇨병성 혈관 병변의 발병 및 진행 위험을 감소시키는 치료와 함께.
신장질환이 진행됨에 따라 빈혈이 거의 불가피하다는 사실은 오래전부터 알려져 왔으나 최근까지 당뇨병에서 신장관리의 이러한 측면은 소홀히 다루어져 왔다. 영국에서 당뇨병이 있고 신장 서비스를 받은 적이 없는 것으로 알려진 심각한 신장 장애(평균 추정 사구체 여과율[GFR]이 거의 30ml/min임)가 있는 환자 644명을 대상으로 한 영국 설문조사에서 114명(17.7%)의 환자가 신장 서비스를 받지 않았습니다. 헤모글로빈(Hb) 수치를 확인했습니다. 나머지 530명의 세계보건기구(WHO) 정의에 따른 빈혈의 유병률은 약 60%였으며 남성과 여성의 4분의 1은 Hb 수치가 다음과 같았습니다.<11g>1
두 가지 주요 발전은 당뇨병 환자에서 이 중요한 영역에 대한 인식을 높이고 있습니다. 1990년대 후반 이후로 증가하는 연구가 당뇨병 환자와신장병빈혈의 위험이 증가합니다. 둘째, 이전에 훨씬 과소 진단되었습니다.신장병당뇨병 검진 증가로 인정받고 있습니다.신장병그리고 신장 손상의 척도로서 추정된 GFR의 사용으로의 이동. GFR은 신장 손상의 중증도에 대한 최상의 척도를 제공하며 신장 질환은 이제 GFR의 수준에 따라 분류됩니다(표 1).
예상 GFR
과거 GFR은 혈액 및 소변 샘플을 몇 시간에 걸쳐 수집하는 비교적 불편한 방법으로[1]계산되었습니다. 그 결과, 전문 연구 센터 이외의 당뇨병 환자에게 비실용적이고 드물게 수행되는 절차였습니다.
따라서 대부분의 임상의는 신장 기능에 대한 아이디어를 제공하기 위해 혈청 크레아티닌 측정에만 의존해 왔습니다. 여기에는 몇 가지 단점이 있습니다. 혈청 크레아티닌은 주로 근육 내 크레아틴 대사에 의해 생성되며 따라서 혈청 크레아티닌 생성은 신체 근육의 양에 따라 달라집니다. 따라서 혈청 크레아티닌 생산은 일반적으로 백인에 비해 젊은 사람, 남성 및 흑인에서 훨씬 더 높습니다.
이러한 제한은 Guy's와 St Thomas의 데이터에서 GFR이 현저히 감소한 개인의 최대 40%가 '정상 실험실 범위' 내에 있는 혈청 크레아티닌을 가지고 있으며 최대 20%가 3단계에 있음을 의미합니다.신장병'정상' 혈청 크레아티닌과 함께. 이것은 특히 나이든 사람, 여성 및 백인에게 해당됩니다.
이러한 문제로 인해 GFR을 추정하기 위해 방정식을 사용하는 방향으로 이동했습니다. 이러한 방정식이 많이 있지만 현재 사용되는 가장 일반적인 방정식은 연령, 성별 및 민족성과 같은 혈청 크레아티닌 생산을 변경하는 주요 효과를 통합하는 '약식 MDRD 방정식'입니다.2많은 실험실에서는 이러한 변수가 제공되는 경우 혈청 크레아티닌이 요구되는 추정된 GFR을 일상적으로 보고합니다.
당뇨병에서 신장 질환의 빈혈
WHO는 빈혈을 Hb 수준으로 정의합니다.<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">
이 정의를 사용하여 Thomas et al. 호주에서 당뇨병 환자 820명을 대상으로 한 단면 조사에서 환자의 약 4분의 1이 인식할 수 없는 빈혈이 있다고 보고했습니다.3다른 연구와 데이터를 비교했을 때 당뇨병 환자의 빈혈 유병률이 비슷한 환자에 비해 2~3배 높다는 사실을 발견했습니다.신장 손상일반 인구에서. 빈혈은 예상대로 신장 손상이 진행됨에 따라 악화되며, 특히 다음과 같이 추정되는 GFR을 가진 모든 환자에서 Hb 수치가 유의하게 낮았습니다.<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">4
시스탄체-신장질환
당뇨병의 신장 질환에서 빈혈의 병인
적혈구생성인자
에리스로포이에틴(EPO) 결핍은 신장 빈혈의 주요 원인입니다. EPO는 주로 신장에서 생성되는 호르몬이며 적혈구 생성 조절을 담당합니다(그림 1).
당뇨병성 신장 질환의 빈혈은 비-당뇨성 신장 질환에 비해 더 높은 GFR 수준에서 발생하고 혈청 크레아티닌 수치가 '정상' 범위에 있는 동안 드물게 발생하지 않는다는 것은 놀라운 일입니다. 그러나 비당뇨병 환자의 빈혈과 마찬가지로 Hb 수치는 GFR이 떨어지면서 떨어지고 EPO 반응이 상대적으로 부족한 것과 관련이 있습니다(그림 2).
당뇨병 환자에서 조기 EPO 결핍성 빈혈로 이어지는 정확한 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다(표 2). 특히 제1형 당뇨병의 경우 초기 당뇨병의 여성에게 빈혈이 더 흔합니다.신장병그러나 이것은 철 저장고가 감소했기 때문이 아닙니다.5자율 신경 병증과 관련된 EPO 결핍 빈혈의 제시,6,7특히 교감신경 기능의 변화는 기여자로서의 자율신경병증의 개념을 뒷받침합니다. ACE 억제가 EPO 수치를 감소시킬 수 있지만,8임상 연구에 따르면 이것이 당뇨병 환자의 빈혈에 주요 원인이 되는 것은 아닙니다.9당뇨병 환자의 요중 EPO 손실 및 간질 섬유증신장병또한 가능한 기여자입니다.
철의 역할
철분의 가용성은 적혈구 생산에 매우 중요합니다. 철 결핍을 감지하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 방법은 혈청 페리틴과 트랜스페린 포화도(TSAT)입니다. 혈청 페리틴은 철분 저장량을 측정하지만 이 철분은 적혈구 생산에 자유롭게 이용 가능하지 않을 수 있습니다. 철 결핍에 대한 전통적인 이해는 '절대적 철 결핍'으로 일반적으로 혈액 손실 또는 철분 저장이 고갈될 때 식이 섭취/흡수 불량과 관련되어 페리틴 수치가 감소합니다.<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">신장병, '전통적인 절대' 철분 결핍이 없을 수도 있습니다.
당뇨병성 신장질환에서 빈혈의 진단 및 치료
탐지 및 진단
빈혈이 있는 환자는 무증상이거나 당뇨병의 다른 원인에 기인할 수 있는 피로, 혼수, 현기증과 같은 증상이 있을 수 있습니다. 빈혈 검사 빈도에 대한 지침은 없으나 매년 조기에 전체 혈구 수를 확인하는 것이 관행입니다.신장병그리고 추정된 GFR을 가진 사람들의 각 방문에서<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">10,11 빈혈의 다른 원인을 찾아 적극적으로 배제해야 하며 빈혈 환자의 절대적 및 기능적 철 결핍은 EPO 치료를 시작하기 전에 교정해야 합니다.
따라서 빈혈의 평가에는 최소한 전혈구수 측정과 철분 측정이 포함되어야 합니다. 많은 사람들이 일상적으로 비타민 B12와 엽산 수치를 측정합니다. 신장 빈혈은 일반적으로 정상 변색성이며 [1]모구 세포가 아닙니다. microcytosis 또는 macrocytosis의 존재는 빈혈의 다른 원인을 찾아야 합니다.
비신장성 빈혈 환자에서 혈청 EPO 수치는 Hb 수치의 감소에 따라 상승합니다(그림 2). 이외의 원인이 없는 경우만성 신장 질환빈혈 평가 후 빈혈이 발견되면 빈혈은 EPO 결핍으로 인한 것일 수 있으며 혈청 EPO 수준 측정은 거의 필요하지 않습니다.
철분 관리
재조합 EPO로 빈혈을 치료하려면 적절한 철분 저장과 '이용 가능한' 철분의 적절한 공급이 필요합니다. 기능적 철 결핍은 EPO 치료를 받는 환자에서 흔하므로 EPO 시작 전에 철 결핍을 치료하고 철 저장을 유지하는 것이 중요합니다. 기능적 철 결핍의 일반적으로 사용되는 측정에는 트랜스페린 포화도 및 저색소성 적혈구 비율이 포함됩니다.12(표 3.)
경구 철 제제는 일반적으로 비효과적이며 당뇨병에서 흔히 발생하는 원치 않는 위장 부작용을 유발할 수 있으며 우리의 관행은 이러한 부작용을 대부분 피하는 것입니다. 따라서 비경구 철은 기능적 철 결핍에 대한 선택 치료입니다. 제2철 글루콘산나트륨 및 당산철의 도입[1]은 생명을 위협하는 알레르기 반응의 위험을 상당히 감소시켰지만 감염에 취약할 수 있다는 일부 우려가 있으므로 우리는 실제 감염(예: 감염된 발) 중에는 이를 피합니다. 궤양.
철분 상태가 만족스럽고 빈혈의 다른 원인이 배제되었지만 빈혈이 지속되면 EPO 요법을 고려해야 합니다.
Cistanche는 신장 질환을 치료합니다
치료 대상
초기 개입 수준과 목표 Hb 농도는 당뇨병에서 여전히 불확실합니다. 주로 비당뇨병 인구를 기반으로 하는 대부분의 지침[1]은 현재 빈혈을 10~11g/dl 사이의 Hb 수준으로 교정하는 것을 지지합니다. 자세 저혈압에 대한 소규모 연구에서 11~12g/dl의 목표 수치가 제안되었습니다.13–15
치료의 실용성
빈혈 관리에는 Hb 및 철 수치, 혈압의 모니터링 및 유지 관리, 1차 진료와 2차 진료 간의 공급 공급 조정이 포함됩니다. 그것은 전통적으로 주로 투석을 받거나 진행성 신부전이 있는 사람들에게 국한되었기 때문에 일반적으로 신장 단위에서 일하는 빈혈 전문 간호사/조정자의 우산 아래에 왔습니다.
한 센터에 관련된 숫자에 따라 이것이 최선의 방법일 수도 있고 다른 준비가 필요할 수도 있습니다. 일부 지역에서 이 서비스는 인슐린이 지역사회로 점차 확대되기 시작하는 것과 유사한 방식으로 1차 진료에 설치되고 있습니다.
EPO 치료는 펜 장치를 통한 자가 투여입니다. 우리의 경험에 따르면, 초기 단계에서는 대개 비교적 적은 양의 용량이 일반적으로 일주일에 한 번 이상 필요하지 않습니다.신장 기능 장애온화하다/보통이다. 인슐린을 사용하는 개인은 다른 주사이지만 일반적으로 기술적으로 매우 간단한 단계를 찾습니다.
정맥 내 철분은 초기 수준을 높이기 위해 일반적으로 매주 주입으로 제공되며 그 다음에는 두어 달에 한 번씩 제공됩니다. 이것은 일반적으로 병원 환경에서 발생하며 여러 합병증과 정맥 접근이 불량한 개인에게 때때로 문제가 됩니다.
치료의 이점은 무엇입니까?
치료되지 않은 빈혈은 삶의 질, 인지 기능 및 성욕에 대한 영향에서 사망률 및 이환율 증가에 이르기까지 관련 경제적 부담과 함께 부정적인 결과를 초래합니다.
만성 신장 질환모든 형태의 심혈관 질환으로 인한 사망률 및 이환율 증가와 관련이 있으며 당뇨병 환자는 특히 위험이 증가하여 투석 인구의 심혈관 사망률이 일반 인구보다 당뇨병 및 진행성 신부전이 있는 사람의 40~47배 더 높습니다. .17심장병의 초기 증상 중 하나는만성 신장 질환당뇨병은 좌심실 비대(LVH)입니다.18,19 LVH는 미세단백뇨 단계의 특징입니다.20의 진행에 비례하여 증가합니다.신장병제2형 당뇨병 환자에서.
Levin et al.21초기에 246명의 환자를 연구했습니다.신장병, 그 중 63명이 당뇨병을 앓고 있었습니다. 그들은 0.5g/dl의 Hb 감소가 좌심실 성장 증가에 대한 1.32의 승산비와 관련이 있는 반면, 5mmHg의 수축기 혈압 증가는 1.11의 승산비를 가짐을 발견했습니다.
모든 원인에 대한 대규모 관찰 연구에서 투석 중인 환자에서 빈혈은 사망률 증가 및 입원 증가와 관련이 있습니다.22,23
당뇨병의 빈혈 치료로 심장 기능과 사망률의 개선이 예상되지만 현재 이를 확인하기 위한 무작위 대조 시험이 부족하고 대부분의 데이터는 현재 관찰 대상입니다. 소규모 연구에서 EPO 요법으로 빈혈을 교정하는 다른 임상적 이점에는 운동 능력 향상, 인지 기능 향상, 삶의 질 향상, 성욕 증가 등이 있습니다. 대부분의 증거는 투석 환자에 대한 연구에서 파생됩니다. EPO로 빈혈을 교정하면 투석을 받는 환자와 투석 전 환자 모두에서 작업 능력이 증가합니다. 환자의 삶의 질 향상도 분명히 나타났습니다.24–27
재조합 EPO 요법이 당뇨병과 관련된 빈혈의 교정에 효과적이고 안전하며 내약성이 우수함을 시사하는 당뇨병에 대한 몇 가지 소규모 연구가 있습니다.28,29 EPO 치료에 대한 Hb 반응은 신속하고 유지되었으며 비당뇨병 환자와 마찬가지로 우수합니다.만성 신장 질환. 모든 연구에서 환자의 웰빙이 개선되었다고 보고합니다. 자율신경병증과 증상이 있는 자세 저혈압이 있는 환자에서 EPO 치료 후 기립 혈압의 상당한 개선과 증상이 있는 자세 저혈압의 감소가 관찰되었지만, 앙와위 고혈압도 약간 증가했습니다. 일화적으로, 우리는 관련 빈혈이 다른 조치와 함께 치료되었을 때 위마비로 입원하는 횟수가 감소했음을 때때로 언급했습니다.
신장용 시스탄체 제품
부작용
EPO 요법의 보고된 부작용에는 고혈압, 고칼륨혈증, 독감 유사 증상, 주사 부위 주변의 통증 및 자극, 순수한 적혈구 무형성증(거의 모두가 현재 철회된 하나의 제제와 관련된 드문 부작용)이 포함됩니다.
항고혈압제 사용은 EPO 요법으로 치료받은 환자에서 최대 21% 더 높지만 이러한 부작용으로 인해 심각한 임상 문제가 발생하는 경우는 드뭅니다.
빈혈의 조기 및 효과적인 치료가 당뇨병 환자의 개선된 결과로 이어지는지 여부는 두고 봐야 합니다. 이 환자 그룹에서 빈혈 치료에 대한 제한된 경험으로 인해 특히 심혈관 결과와 관련하여 초기 당뇨병성 신장 질환의 빈혈 교정에 대한 더 많은 임상 데이터가 필요합니다.
결론
빈혈은 종종 신장 서비스에 의뢰하기 훨씬 전에 당뇨병의 신장 합병증 과정의 초기에 발생합니다. 이 임상적 문제를 인식하면 빈혈의 다른 원인에 대한 불필요한 조사를 방지하고 삶의 질과 환자 복지에 유익한 효과를 제공할 수 있습니다. 당뇨병에서 빈혈 치료는 효과적이고 안전하며 잘 견딥니다. 아직 국가 지침의 일부는 아니지만 당뇨병 치료에서 빈혈을 더 고려해야 합니다.
키 포인트
• 빈혈신장병당뇨병은 질병에서 볼 수 있는 과도한 이환율과 사망률에 기여할 수 있지만 종종 인식되지 않고 자주 관리되지 않습니다.
• 빈혈은 다른 질환에 비해 당뇨병성 신장 질환이 있는 사람의 경우 더 심각하고 초기 단계에 발생할 수 있습니다.신장 질환. 이것은 자율 신경 병증의 공존과 관련이 있을 수 있습니다.
• 에리트로포이에틴 생산의 실패는 당뇨병과 관련된 빈혈의 주요 원인입니다.신장병
• '기능성' 철 결핍은 다음의 빈혈에서 흔합니다.신장병'적절한' 철분을 확보하는 것은 빈혈 치료에 필수적입니다.신장병에리트로포이에틴을 사용하기 전에 시행해야 합니다.
• 빈혈 치료는 삶의 질을 향상시키는 것 외에도 자율 신경병증 및 증상이 있는 기립성 저혈압이 있는 사람들에게 상당한 이점이 있습니다.
• 에리트로포이에틴 치료를 받는 사람들의 헤모글로빈 목표 수치는 10~11g/dl이어야 합니다.
이해 상충 진술
두 저자 모두 적혈구 생성 촉진제 중 하나를 만드는 Roche의 고문으로 활동했습니다.
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