DIGO 사구체 질환 가이드라인의 ANCA 관련 신염 장
Jul 13, 2023
KDIGO는 2021년 면역글로불린A(IgA) 신병증, 혈관염, 최소변화질환 등 사구체 질환 12개를 대상으로 사구체 질환에 대한 첫 가이드라인을 발표했다. 그러나 가이드라인이 발표된 지 거의 2년이 지났고 그 동안 사구체 질환 분야에서 많은 새로운 발전이 있었지만 이러한 진보는 가이드라인에 포함되지 않았습니다.
2023년 6월 KDOQI의 전문가들은 기존 근거를 평가하고 임상 실습을 결합한 후 KDIGO 사구체 질환 지침에 포함된 각 질환에 대해 관련 의견 및 제안을 했습니다. 이 리뷰는 KDIGO 가이드의 지침을 다룰 뿐만 아니라 몇 가지 새로운 콘텐츠를 추가합니다. 또한 검토는 현재 임상 실습의 문제점을 구성하고 해당 솔루션을 제안합니다.
이 기사는 독자를 위해 항호중구 세포질 항체(ANCA) 관련 신염에 대한 관련 의견을 선별합니다.
1. 소개
ANCA 관련 신염은 육아종성 다발혈관염(GPA), 현미경적 다발혈관염(MPA) 및 호산구성 육아종성 다발혈관염(EGPA)을 포함하는 임상적 표현형입니다. 그들은 종종 자가면역 괴사 및 초승달 모양 병변의 조직학적 특징을 가진 급속 진행성 사구체신염(RPGN)으로 나타납니다. ANCA 관련 신염에 대한 치료 옵션은 신장 및 신외 혈관염의 영향을 받습니다. EGPA 환자는 KDIGO 가이드라인에 포함되어 있지 않으므로 KDIGO 가이드라인과 이 기사의 권장 사항은 GPA 및 MPA 환자에게만 적용됩니다. 이러한 권장 사항은 진단, 위험 예측, 초기 치료, 유지 치료 및 특수 상황의 다섯 가지 영역으로 그룹화할 수 있습니다.
2. 진단
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
① 환자의 임상 소견이 소혈관 염증과 일치하고 MPO(myeloperoxidase) 또는 PR3(protease 3) 등 ANCA 소혈관 염증 지표가 양성인 경우 신생검/신생검 보고를 기다리지 않아야 하며, 환자는 특히 빠르게 악화되는 질병이 있는 환자의 경우 면역억제 요법을 즉시 시작해야 합니다.
전문가 조언:
이것은 2021년 KDIGO 가이드라인의 새로운 권장 사항으로 ANCA 관련 신염 치료의 시급성을 강조합니다. ANCA 관련 신염은 종종 RPGN으로 나타나기 때문에 며칠 또는 몇 주 내에 투석이 필요한 말기 신장 질환으로 진행됩니다. 면역억제제 치료를 적시에 시작할 수 있다면 염증을 빠르게 조절할 수 있고, 신기능을 보존할 수 있으며, 환자의 신기능까지 회복시킬 수 있다. 데이터에 따르면 유지 투석을 받는 ANCA 관련 신염 환자의 50% 이상이 신장 기능을 회복할 수 있습니다. 현재 PR3 및 MPO 시험은 접근성이 낮고 덜 표준화되어 있습니다. 위의 검사가 지연되면 진단을 확인하기 위해 가능한 한 빨리 신장 생검을 권장합니다.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
② ANCA 관련 혈관염 환자는 전문지식과 경험이 있는 의료기관에서 치료를 받아야 한다.
전문가 조언:
ANCA 관련 혈관염 관리에는 전문성과 경험이 중요합니다. 그러나 질병의 희소성으로 인해 많은 병원에 완벽한 진단 및 치료 장비가 없을 수 있습니다. 진단에 있어 의료기관은 CT, MRI, 신장생검, 폐생검 등의 역량을 갖춰야 한다. 치료 측면에서 의료기관은 투석, 혈장교환술(일부 환자에게 필요), 글루코코르티코이드, 시클로포스파마이드, 리툭시맙항체를 병행해야 한다. 그렇게 하지 않으면 혈관염의 진단 및 치료가 지연될 수 있습니다. 또한 미국에는 혈관염 치료를 전문으로 하는 치료센터가 소수에 불과해 전문가들은 혈관염 치료 경로를 개발해 환자의 진료 의뢰를 용이하게 해야 한다고 권고한다.
3. 위험 예측
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
① ANCA 지속적 양성, 상승된 수치 및 Fuyang은 질병 재발의 위험을 예측할 수만 있으며 치료 결정을 안내하는 데 사용해서는 안 됩니다.
전문가 조언:
이 점에 동의합니다. ANCA 바이오마커와 임상적 예후 사이의 관계는 매우 복잡하며 ANCA 바이오마커는 질병 재발의 신뢰할 수 있는 유일한 예측 인자가 아닙니다. 의사 결정 치료는 환자의 임상 상태 및 기타 관련 진단을 참조하여 질병 활성도를 결정해야 합니다. 단일 센터 연구에서는 ANCA 수치 상승이 신장 질환의 재발과 관련이 있음을 발견했습니다. 일본 연구에서는 MPO Fuyang이 재발과 관련이 있지만 지속적인 양성 ANCA는 재발과 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 일반적으로 ANCA 단독 모니터링은 ANCA 혈관염/관련 신염에 대한 안내 의미가 제한적이며 다른 바이오마커 및 임상 증상의 포괄적인 모니터링은 질병 재발을 예측할 수 있습니다.
4. 초기 치료
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
① 글루코코르티코이드와 시클로포스파마이드/리툭시맙을 병용하여 새로 발병한 ANCA 혈관염/관련 신염의 초기 치료제로 사용한다.
전문가 조언:
이것은 가장 주목할만한 개정 중 하나입니다. 현재 글루코코르티코이드와 시클로포스파미드의 조합이 가장 많은 증거를 가지고 있습니다. 이 요법은 반응률이 높지만 장기간 노출되면 불임, 감염 및 악성 종양을 포함한 부작용 위험이 증가합니다. 또한, 경구용과 정맥용 시클로포스파마이드 사이에 효능의 유의한 차이는 없었다. 또한 rituximab은 재발성 또는 PR3 ANCA 양성 환자에게 더 적합하며 cyclophosphamide는 중증 신부전 환자에게 선호됩니다. 그러나 American College of Rheumatology ANCA 지침 위원회는 ANCA 관련 혈관염 치료에서 rituximab이 cyclophosphamide보다 더 효과적이라고 믿습니다.
최근 C5a 수용체 억제제인 아바코판(Avacopan)이 혈관염의 완화를 유도하는 보조제로 승인되었습니다. 사이클로포스파마이드/리툭시맙과 병용한 코르티코스테로이드 요법에 아바코판을 추가하는 것이 좋습니다. 최근에 발표된 ADVOCATE 연구는 Avacopan이 글루코코르티코이드의 용량을 줄이고 효능을 감소시키지 않으면서 관련 부작용의 위험을 줄일 수 있음을 보여주기 때문입니다.
또한 전문가는 다른 치료 옵션을 자세히 보완합니다.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5.7mg/dL, 혈장분리반출법 외에 시클로포스파미드와 병용 코르티코스테로이드도 치료해야 합니다. 이 집단에 대한 1차 유지 요법은 리툭시맙이고 2차 요법은 아자티오프린입니다.
사구체여과율(GFR)이 급격히 감소하고 크레아티닌 > 4.0 mg/dL인 환자의 경우, 시클로포스파미드와 병용된 글루코코르티코이드가 치료를 위한 첫 번째 선택이어야 하며, 시클로포스파미드와 병용된 리툭시맙도 고려할 수 있습니다.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
② 투석을 중단하고 신외 임상증상이 없는 환자는 3개월 후 면역억제제를 중단한다.
전문가 조언:
위의 내용에 동의하고 지속적인 투석 환자에 대한 권장 사항을 추가했습니다. 투석을 계속해야 하고 신장 외 임상 증상이 없는 환자의 경우 면역억제제 치료를 6개월 후에 중단해야 합니다.
5. 유지관리
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
① 관해에 도달한 후 리툭시맙 또는 아자티오프린과 저용량 글루코코르티코이드를 병용하여 유지요법을 시행한다.
전문가 조언:
환자가 리툭시맙으로 유지 요법을 받고 있는 경우 6개월마다 혈청 면역글로불린을 모니터링해야 합니다. 아자티오프린으로 유지 요법을 받는 경우, 환자의 골수억제 위험을 확인하기 위해 티오퓨린 메틸트랜스퍼라제 활성을 주기적으로 모니터링해야 합니다. 또한 피부암, 전체 혈구 수, 간 기능 검사를 모니터링하십시오.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
② 시클로포스파미드 유도 후 유지요법으로 아자티오프린과 저용량 당질코르티코이드 병용 또는 리툭시맙(단독 또는 저용량 당질코르티코이드 병용)을 사용한다.
전문가 조언:
여러 연구에서 PR3 ANCA 양성 재발 환자에서 리툭시맙의 예방적 효능이 아자티오프린보다 우수하다는 것이 제시되었습니다.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
③Rituximab의 최적 투여 기간은 아직 명확하지 않으나 지금까지 관해 후 18개월 동안 rituximab의 효과를 평가한 연구들이 있다.
전문가 조언:
현재 다른 가이드라인에서는 리툭시맙 유지 요법의 기간을 2년(24개월) 이상으로 권장하고 있으며, 연구에서는 46개월 이상의 치료 기간이 환자의 재발 위험을 줄일 수 있음을 보여주었습니다. 재발 위험이 높은 환자에게는 리툭시맙으로 장기간 치료하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
④ 환자가 재발하여 생명이나 중요한 장기를 위태롭게 하는 경우에는 리툭시맙을 사용하여 치료하는 것이 가장 좋다.
전문가 조언:
Rituximab은 재발성 질환 치료에 cyclophosphamide보다 우수합니다. 그러나 재발 간격이 짧은 경우(rituximab으로 관해 후 6개월 미만) cyclophosphamide 또는 mycophenolate mofetil(MMF)을 사용할 수 있습니다.
6. 특수한 상황
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
① 불응성 ANCA 관련 혈관염/신염의 경우 글루코코르티코이드를 추가할 수 있습니다. 시클로포스파미드 유도가 사용된 경우 리툭시맙을 추가할 수 있으며 그 반대도 가능합니다. 또한 플라즈마 교환도 고려할 수 있습니다.
전문가 조언:
불응성 환자의 경우, 초기 진단, 순응도, 환자에게 다른 혈관염이 있는지 여부, 약물 및 악성 종양의 영향을 재평가해야 합니다. 또한, ANCA를 중화시키는 정맥 면역글로불린은 난치성 ANCA 관련 혈관염/신염에 대한 보조 요법으로 사용될 수 있습니다.
KDIGO 가이드라인은 다음을 권장합니다.
②완전관해가 6개월 이상 지난 후에만 신장이식을 받을 수 있다. 양성 ANCA는 신장 이식을 연기할 이유가 되지 않습니다.
전문가 조언:
전문가들은 신외 증상이 있는 환자도 매우 중요하다고 생각합니다. 환자의 신외 관해 후 12개월까지 신장 이식을 연기하는 것이 좋습니다. 또한 ANCA 양성이 신장 이식을 지연시키는 이유가 아니라는 기존 증거가 있지만 일부 메타 분석에서는 이식 당시 ANCA 양성 환자가 ANCA 음성 환자보다 재발률이 더 높다는 것을 보여주었습니다. 그러므로 의사들은 이러한 사람들의 재발에 초점을 맞추고 적시에 치료해야 합니다.
Cistanche는 신장 질환을 어떻게 치료합니까?
Cistanche는 신장 질환을 포함한 다양한 건강 상태를 치료하기 위해 수세기 동안 사용된 중국 전통 약초입니다. 그것은 중국과 몽골의 사막에 자생하는 식물인 Cistanche deserticola의 말린 줄기에서 파생됩니다. 시스탄체의 주요 활성 성분은 신장 건강에 유익한 효과가 있는 것으로 밝혀진 페닐에타노이드 배당체, 에키나코사이드 및 액테오사이드입니다.
신장 질환이라고도 알려진 신장 질환은 신장이 제대로 기능하지 않는 상태를 말합니다. 이로 인해 몸에 노폐물과 독소가 축적되어 다양한 증상과 합병증을 유발할 수 있습니다. Cistanche는 여러 메커니즘을 통해 신장 질환을 치료하는 데 도움이 될 수 있습니다.
첫째, cistanche는 이뇨 특성을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 즉, 소변 생성을 증가시키고 신체에서 노폐물을 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이것은 신장의 부담을 덜어주고 독소 축적을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이뇨를 촉진함으로써 cistanche는 또한 신장 질환의 일반적인 합병증인 고혈압을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
또한, cistanche는 항산화 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 자유 라디칼 생성과 신체의 항산화 방어 사이의 불균형으로 인해 발생하는 산화 스트레스는 신장 질환의 진행에 중요한 역할을 합니다. ies는 자유 라디칼을 중화하고 산화 스트레스를 줄여 신장을 손상으로부터 보호합니다. Cistanche에서 발견되는 페닐에타노이드 배당체는 자유 라디칼을 제거하고 지질 과산화를 억제하는 데 특히 효과적입니다.
또한, cistanche는 항염증 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 염증은 신장 질환의 발병 및 진행에 있어 또 다른 핵심 요소입니다. Cistanche의 항염증 특성은 전염증성 사이토카인의 생성을 줄이고 염증 필수 경로의 활성화를 억제하여 신장의 염증을 완화합니다.
또한, cistanche는 면역 조절 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 신장 질환에서는 면역 체계가 조절되지 않아 과도한 염증과 조직 손상이 발생할 수 있습니다. Cistanche는 T 세포 및 대식세포와 같은 면역 세포의 생산 및 활동을 조절하여 면역 반응을 조절하는 데 도움을 줍니다. 이 면역 조절은 염증을 줄이고 신장의 추가 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다.
또한, cistanche는 세포로 신장관의 재생을 촉진하여 신장 기능을 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다. 신세뇨관 상피 세포는 노폐물과 전해질의 여과 및 재흡수에 중요한 역할을 합니다. 신장 질환에서는 이러한 세포가 손상되어 신장 기능이 손상될 수 있습니다. 이러한 세포의 재생을 촉진하는 Cistanche의 능력은 적절한 신장 기능을 회복하고 전반적인 신장 건강을 개선하는 데 도움이 됩니다.
신장에 대한 이러한 직접적인 영향 외에도, 시스탄슈는 신체의 다른 기관과 시스템에 유익한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌습니다. 건강에 대한 이러한 전체론적 접근은 신장 질환에서 특히 중요합니다. 상태가 종종 여러 기관과 시스템에 영향을 미치기 때문입니다. che는 일반적으로 신장 질환의 영향을 받는 간, 심장 및 혈관에 보호 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 장기의 건강을 증진함으로써 시스탕슈는 전반적인 신장 기능을 개선하고 추가 합병증을 예방하는 데 도움이 됩니다.
결론적으로, cistanche는 신장 질환을 치료하기 위해 수세기 동안 사용된 중국 전통 약초입니다. 활성 성분에는 이뇨제, 항산화제, 항염증제, 면역 조절제 및 재생 효과가 있어 신장 기능을 개선하고 추가 손상으로부터 신장을 보호합니다. , cistanche는 다른 장기 및 시스템에 유익한 효과가 있어 신장 질환 치료에 대한 전체론적 접근 방식입니다.
참조:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D 등. 사구체 질환 관리를 위한 2021년 KDIGO 임상 진료 지침에 대한 KDOQI US 논평. J 신장 장애입니다. 2023년 6월 9일:S0272-6386(23)00591-7 .
