만성 근육통에 대한 카바마제핀: 적응증, 부작용 및 치료 반응에 대한 후향적 평가 2부
Sep 25, 2023
3.5. Carbamazepine 치료: 기간, 복용량, 부작용
본 연구에서 카르바마제핀 치료의 유일한 적응증은 만성 근육통이었습니다. 카르바마제핀의 평균 섭취 기간은 13.4 ± 22개월(범위 0~120개월)이었고, 평균 일일 복용량은 253.7 ± 138.3mg(범위 100~900mg)이었습니다. 우리는 17%에서 지속을 관찰했고, 15%는 어떠한 부작용도 보고하지 않았습니다. 환자의 7%는 카바마제핀 처방을 받았지만 복용하지 않기로 결정했습니다. 44%는 부작용으로 인해 카바마제핀 복용을 중단했습니다. 약물 중단으로 이어진 가장 흔하게 보고된 부작용은 간 효소 상승, 메스꺼움 또는 피로였습니다(이중 항목 가능, 표 2). 카르바마제핀 섭취를 중단한 다른 이유는 근육통의 개선이 없거나(11%) 피임 및 임신과의 상호작용(2%)이었습니다. 33%에서는 전체 약물 투여 기간을 포함한 후속 데이터가 없었습니다. 카바마제핀 중단 이유의 자세한 목록은 표 2에 나와 있습니다.
Cistanche는 항피로 및 체력 강화제 역할을 할 수 있으며 실험 연구에 따르면 Cistanche tubeulosa 달임은 체중을 견디는 수영 쥐에서 손상된 간 간세포 및 내피 세포를 효과적으로 보호하고 NOS3 발현을 상향 조절하며 간 글리코겐을 촉진할 수 있는 것으로 나타났습니다. 합성하여 항피로 효능을 발휘합니다. 페닐에타노이드 글리코시드가 풍부한 Cistanche tubeulosa 추출물은 ICR 생쥐의 혈청 크레아틴 키나제, 젖산 탈수소효소 및 젖산 수치를 크게 감소시키고 헤모글로빈(HB) 및 포도당 수치를 증가시킬 수 있으며, 이는 근육 손상을 감소시켜 항피로 역할을 할 수 있습니다. 생쥐의 에너지 저장을 위한 젖산 농축을 지연시키는 것입니다. 복합 Cistanche Tubulosa 정제는 쥐의 체중 부하 수영 시간을 유의하게 연장하고 간 글리코겐 보유량을 증가시키며 운동 후 혈청 요소 수치를 감소시켜 항피로 효과를 나타냈습니다. 시스탄치스 달임은 운동하는 쥐의 지구력을 향상시키고 피로 해소를 촉진할 수 있으며, 부하 운동 후 혈청 크레아틴 키나아제의 상승을 감소시키고 운동 후 쥐의 골격근 미세구조를 정상으로 유지하는 효과가 있음을 나타냅니다. 체력 강화 및 피로 회복 효과가 있습니다. Cistanchis는 또한 아질산염에 중독된 쥐의 생존 시간을 크게 연장하고 저산소증과 피로에 대한 내성을 강화했습니다.
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3.6. 카르바마제핀에 대한 반응
표준화된 후향적 평가에서, 환자의 48%는 치료 중 근육통의 관련 개선을 보고한 반면, 15%는 어떤 효과도 관찰하지 못했고, 7.5%는 확신하지 못했습니다. 카바마제핀 치료 전 평균 NRS는 6.8 ± 1.6(범위 3~10, 총 10)이었고, 4.77 ± 1.99(범위 1.5~9, 총 10)였습니다. 치료중입니다. 통증 감소(평균: 1.9 ± 1.8점, 범위 0-7, 총 10점)는 이 코호트에서 매우 유의미했습니다(p < 0.001)(그림 3a). QST에 C 및 Aδ 신경섬유 침범 징후가 있는 환자와 없는 환자에서 카르바마제핀 치료 시 통증 감소에는 유의한 차이가 없었으나 침해 수용 환자에서는 통증 감소가 유의하게 더 높았습니다(p=0.0359). 명확하지 않거나 신경병증성 결과가 있는 환자와 비교한 painDETECT 점수(그림 3b,c). 카르바마제핀에 대한 반응은 초기 NRS 수준(r{33}}.52, p < 0.01)과 상관관계가 있었으며, 이는 NRS 수준이 높은 환자가 치료 시 더 큰 통증 감소를 보고했음을 의미합니다.
4. 토론
우리는 여기에서 독일 신경근 참조 센터에서 검사한 대표적인 실제 코호트를 설명하며 근육통과 관련된 기본 조건의 범위가 넓어 임상 실습에서 이러한 유형의 통증을 해결하는 것이 훨씬 더 어렵다는 것을 보여줍니다.
현재까지 근육통의 증상 치료에 특별히 사용할 수 있는 승인된 약물은 없습니다. 우리 연구와 다른 연구[40-42]에서는 근육통이 다양한 유형의 신경근 질환에서 흔하고 관련된 증상임을 보여줍니다.
우리 연구에서 카르바마제핀 치료는 보고된 통증 수준을 크게 낮추었습니다. 따라서 작용 기전은 신경병증에 대해서는 덜 특이적일 수 있지만 통각성 통증에도 적용될 수 있습니다. 카르바마제핀은 Nav1.7과 같은 전압 개폐 나트륨 채널과 말초 신경 말단에서 높게 발현되는 통각 수용체를 차단하는 것으로 알려져 있습니다[43]. 생성된 활동 전위는 일반적으로 신경병성 통증 증후군에서 손상되는 얇고 수초가 없는 C 및 Aδ 신경 섬유에 의해 전도됩니다. 그러나 통각성 통증의 작용 메커니즘은 무엇입니까? 카르바마제핀이 근육통을 약화시키는 이유는 무엇입니까?
근육병증 환자는 주로 발 기숙사의 피부를 검사할 때 QST에서 작은 섬유 기능 장애를 보입니다. 근육 자체의 통각성 섬유도 영향을 받을 수 있으며, 이 경우 카르바마제핀은 가능한 신경병증성 통증 성분을 함께 치료할 것입니다. 그러나 그림 3c에 표시된 것처럼 실제로는 그렇지 않았습니다. 평균 NRS 감소는 약 1포인트에 불과했습니다. 가능한 신경병증성 근육병증 그룹에 대해. 침해수용성 근육병증 하위그룹은 유의미하게 더 큰 통증 감소를 보였으며, 이는 QST에 의해 입증된 소섬유 신경병증이 카르바마제핀 반응의 주요 예측 변수가 아님을 시사합니다. 작용 메커니즘은 Nav1.4 나트륨 채널과 관련된 근육 자체에서 발생할 수 있습니다. 통증 완화는 이소성 활성화의 감소 또는 적어도 위상성 증가된 근긴장도의 보다 근본적인 감소에 의한 자발적인 근육 경련 또는 경련의 감소 결과로 이차적으로 설명될 수 있습니다. 두 메커니즘 모두 신경 손상이 원인이 될 필요 없이 근육 조직의 통각수용기 활성화에 기여합니다.
그러나 감각 프로필은 조직마다 다를 수 있습니다. 불행히도 근육의 신경 섬유 기능을 직접 검사할 수 있는 방법은 없습니다. 흥미롭게도, 근육병증 환자는 냉각 시 역설적인 열 감각뿐만 아니라 핀 찌르기 통각과민증, 동적 기계적 이질통과 같은 감각 플러스 징후를 나타냈습니다. 이러한 조치는 영향을 받은 근육이나 손상된 말초 소통각 신경 섬유와 같은 더 깊은 조직으로부터 방해받은 구심성 입력에 의해 유발되는 통각 시스템의 2차 중추 감작 가능성의 개념과 일치합니다[38].
근육통은 대부분 침해성으로 간주되는 복합 통증 증후군입니다. 이 연구에서 우리는 통각성 통증이 있는 환자가 여전히 작은 섬유 기능 장애를 갖고 있어 통증의 복잡성을 가중시키고 치료 선택을 복잡하게 할 수 있음을 보여줍니다. 우리의 결과에 따르면 통각성 통증 증후군에 대한 다른 연구에서는 중추 감작이 비신경병성 통증 증후군에서도 마찬가지로 역할을 할 수 있음을 시사합니다[44,45].
좋은 치료 반응에도 불구하고 환자 54명 중 25명은 6개월(평균) 이내에 카바마제핀 치료를 중단했습니다. 이는 주로 피로(15%), 개선 없음(11%), 간 효소 상승(7%)과 관련이 있었습니다. 이러한 부작용은 적응증과는 별도로 카바마제핀과 관련하여 이전에 보고되었습니다[46]. 간질이나 신경병성 통증 환자(대부분의 경우 하루 평균 복용량 600mg)와 비교했을 때[1], 그럼에도 불구하고 우리 코호트에서는 투여된 일일 복용량이 상대적으로 낮았습니다(253.7 ± 138.3mg). 또 다른 흥미로운 발견은 치료 중 GGT 및 CK 수치가 증가한 것인데, 이는 ALT 및 AST 수치와 상관관계가 없습니다. 따라서 신경근육질환 환자는 부작용에 더 취약할 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
Carbamazepine은 항경련제로 오랜 전통을 갖고 있으며 당뇨병성 신경병증[1], 삼차신경통[2,3]을 포함한 신경병성 통증 증후군에 대한 적응증이 확대되었습니다. 이전에는 만성 근육통에 대한 카르바마제핀의 효과를 평가한 연구가 없습니다.
2018년에 멕실레틴은 염화물(CLCN1) 및 골격근 전압 개폐 나트륨(SCN4A) 채널의 돌연변이로 인해 발생하는 비이영양성 근긴장증(선천성 파라근긴장증 및 선천성 근긴장증)[12]의 증상 치료로 승인되었습니다[47]. Mexiletine은 카르바마제핀과 마찬가지로 이전에 근육 나트륨 채널에 대한 친화력이 높은 항부정맥제로 사용되었던 나트륨 채널 차단제입니다. 모델은 멕실레틴이 근육 섬유의 흥분성을 감소시키는 것으로 나타났습니다[12]. 2020년 후속 연구에서는 앞서 언급한 질환에 대해 멕실레틴[49]의 충분한 안전성이 입증되었지만, 카르바마제핀과 마찬가지로 일반적인 만성 근육통에 대해 체계적으로 테스트된 적이 없습니다. 반면, 적응증은 매우 제한적이므로 치료 시 심부정맥 질환을 배제하고 모니터링해야 합니다.
이 연구의 잠재적 한계로 조사된 코호트는 다양한 기본 조건을 포함하여 이질적이었습니다(그림 1b). 특히 매우 희귀한 질병이 임상 연구에서 과소 대표되는 것은 일반적인 현상이며, 이는 사례 수가 계산된 검정력 목표를 충족할 수 없는 이유입니다. 따라서 우리는 하위 코호트를 비교하는 통계 분석을 자제하고 전체 코호트를 기반으로 결론을 도출했습니다. 마찬가지로, 우리는 남성 또는 여성 환자에게 특정한 결론을 도출하지 못했습니다(보충 결과 S2). 또한 치료 전과 치료 중 근육통 강도에 대한 평가는 후향적이며 이 설계에서는 위약 대조 연구 부문이 구현되지 않았습니다. 그러나 이 연구의 목적은 주로 3상 임상 시험을 수행하는 것이 아니라 실제 조건에서 일반적으로 사용되는 이 약물의 이점과 위험을 평가하는 것이었습니다.
높은 수준의 증거를 얻으려면 무작위, 위약 대조 및 이중 맹검 연구가 필요하다는 점을 인정하면서 우리는 후향적 연구 설계에 특정 제한이 있음을 인정합니다. 카르바마제핀 치료의 시점, 기간 및 용량이 표준화되지 않았습니다. 치료 반응의 평가는 환자가 보고한 통증 강도의 주관적 평가를 기반으로 했으며, 잠재적인 회상 편향이 있지만, 이는 모든 유형의 통증 상태, 특히 후향적 연구 설계에서 극복하기 어려운 문제입니다. 연구에 참여하려는 동기가 있는 환자들로부터만 피드백을 받았다는 사실에서 선택 편향이 발생할 수 있습니다.
5. 결론
우리는 카바마제핀이 유용한 약물이 될 수 있으며 신경근 장애 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 결론을 내렸습니다. 중단으로 이어지는 부작용 비율이 높기 때문에 카바마제핀의 예상되는 유익한 효과와 잠재적 위험을 신중하게 비교해야 합니다.
저자 기여:개념화, TMD 및 MFD; 방법론, TMD, BG, CD, RR 및 MFD; 검증, TMD, MFD 및 RR; 공식 분석, TMD; 조사, TMD, MFD, BG 및 RR; 자원, BG, CD 및 RR; 데이터 큐레이션, TMD; 글쓰기—원본 초안 준비, TMD; 쓰기 - 검토 및 편집, TMD 및 MFD; 시각화, TMD; 감독, MFD 및 BG; 프로젝트 관리, TMD 및 MFD 모든 저자는 출판된 원고 버전을 읽고 동의했습니다.
자금:MFD와 RR의 작업은 RWTH 아헨 대학교 의과대학 내 임상 연구를 위한 학제간 센터(TN1-6/IA 532006, IZKF TN1- 9/IA 532009)의 보조금으로 지원됩니다. MFD는 현재 독일 연구 재단(Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG, DO 2386/1-1)으로부터 연구 장학금을 받고 있습니다. RR은 BMBF 컨소시엄 "Bio2Treat"(독일 연방 교육 연구부/Bundesministerium für Bildung und Forschung, BMBF, "Chronische Schmerzen—Innovative medizintechnische Lösungen zur Verbesserung von Prävention, Diagnostik und Therapie", 계약 번호 13GW0334B)의 자금 지원을 받습니다. RR은 독일 완화의학 협회(DPG) 의학과 및 독일 신경학회(DGN)의 신경완화치료 임상위원회에서 무급 공동 연사로 활동하고 있습니다. 명시된 모든 자금 제공자는 연구 설계에 아무런 역할을 하지 않았습니다. 데이터 수집, 분석 또는 해석에서 원고를 작성하거나 결과를 출판하기로 결정하는 경우.
기관 검토 위원회 성명서:이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 RWTH Aachen 대학교 의과대학 IRB의 승인을 받았습니다(EK004/18).
사전 동의서:연구에 참여한 모든 피험자로부터 서면 동의서를 얻었습니다.
데이터 가용성 설명:원본 데이터를 사용할 수 있으며 합당한 요청을 통해 해당 작성자로부터 얻을 수 있습니다.
감사의 말씀:우리 연구에 참여해주신 환자분들께 감사드립니다.
이해 상충:TD에는 선언할 충돌이 없습니다. BG는 컨퍼런스 기부금으로 Pfizer, Grifols, Bayer 및 Biogen으로부터 재정 지원을 받았습니다. RR은 Aristo Pharma, Grunenthal, Lilly & Company, Pfizer, Tilray Germany 및 Spectrum Therapeutics와 같은 회사로부터 상담 서비스에 대한 연사 비용 또는 사례금을 받았습니다. CD에는 선언할 충돌이 없습니다. MFD는 화이자(ASPIRE 2018)로부터 과학 자금을 지원받았으며 Akcea, Alnylam, Amicus 및 Pfizer의 유료 컨설턴트로 활동했습니다.
약어
ALT=알라닌 트랜스아미나제; ANM=자가면역 괴사성 근병증; AOO=발병 연령; AST=아스파르트산 아미노전이효소; CCD=중추핵질환; CDT=탄수화물 결핍 트랜스페린; CDT=콜드 감지 임계값; CI-SLE=카르바마제핀 유발 전신홍반루푸스; CK=크레아틴 키나제; CLCN1=염화물 전압 게이트 채널 1; CMAP=복합 운동 활동 전위; CNM=중심핵근병증; CPT=한랭통 역치; CRP=C-반응성 단백질; DFNS=Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz, 신경병성 통증에 관한 독일 연구 네트워크; DMA=동적 기계적 이질통; FSH=안면견갑골-상완근; FSHD=안면견갑골-상완근 이영양증; FSHD1=안면견갑상완근이영양증 1형; GFR=사구체 여과율; GGT= -글루타밀 트랜스펩티다제; GSD 5=포스포릴라제 결핍(맥아들병); HbA1c=당화혈색소; HDL=고밀도 지질단백질; HPT=열통증 역치; LE=홍반성 루푸스; MCTB=선천성 근긴장증 유형 Becker; MDT=기계적 감지 임계값; MET=대사성 근육병증; MIT=미토콘드리아 근육병증; MOS=근염 중첩 증후군; MPS=기계적 통증 민감도; MPT=기계적 통증 역치; MRC=의학 연구 위원회; MRI=자기공명영상; 원인 불명의 MUO=근육병증; MYO=근원섬유성 근병증; NCS=신경 전도 연구; ND=데이터 없음; NM=신경근긴장증; NRM=네말린 간상근병증; NRS=숫자 평가 척도; PHS=역설적인 열감; PMC=선천성 근긴장 이상; PPT=압박성 통증 역치; PROMM=근위부 근긴장성 근병증; QST=정량적 감각 테스트; SCN4A=나트륨 전압 개폐 채널, 알파 하위 단위 4; SD=표준편차; SEM=평균의 표준 오차; SFN=소섬유 신경병증; SLE=전신홍반루푸스; SMA=척수성 근위축; TSH=갑상선 자극 호르몬; TSL=감열 린넨; VDT=진동 감지 임계값; WDT=웜 감지 임계값; WUR=마무리 비율.
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