코로나-19 팬데믹 기간 중 신장 이식 수혜자의 부수적 영향 및 사망률 2
Nov 30, 2023
논의
이 연구에서는 다음과 같은 부작용 없이 병원 입원이 17% 감소한 것으로 나타났습니다.장기 신장 이식 수혜자초기에 기능적인 이식편을 가지고 있는 경우코로나-19 대유행독일에서. 면역억제제의 중대한 변화는 드물었지만 동종이식 거부반응 위험 증가와 관련이 있었습니다. 모든 원인으로 인한 사망률은 팬데믹 기간 동안 변함이 없었습니다.
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관찰된 입원률 감소는 일반 인구에서 보고된 추세와 일치합니다(5,6). 이러한 감소는 주로 비COVID{3}}관련 전염병에 영향을 미쳤으며, 이는 더 나은 위생, 마스크 착용 및 사회적 거리 두기에 기인할 수 있습니다(23). 심혈관 질환에 대한 입원 및 동종 이식 거부는 비교적 안정적으로 유지되었으며 이는 다음과 같은 높은 위험을 반영합니다.신장 이식 수혜자의 이러한 질병. 그러나 폐쇄 이후 조사 대상 질병 개체에 대한 반등이 없다는 것은 입원 감소로 인한 부정적인 결과가 없음을 의미합니다. 이는 폐쇄 단계에서도 안정적인 병원 내 합병증으로 인해 더욱 강조됩니다. 대부분의 급성 또는 아급성 이식 실패 및 투석 치료를 고려하면신장 이식 수혜자독일에서 입원환자로 치료받는 경우, 우리 연구 결과에 따르면 이식 손실률도 대유행 기간 동안 안정적으로 유지되었습니다. 일시적인 입학 감소는 모두 안전해 보입니다. 이는 또한 적절한 수의 입원 환자가 외래환자로 치료될 수 있기 때문에 장기 신장 이식 수혜자의 일반적인 진료에 영향을 미칠 수 있습니다.
입원에 대한 뚜렷한 효과와는 대조적으로, 유지 약물 치료에서는 미묘한 변화만 있었습니다. 코로나19에 미치는 영향에 대한 논쟁에도 불구하고-19(24), 안지오텐신 전환 효소 억제제의 회복은 감소하지 않았습니다. 2020년에는 스타틴이 더 자주 사용되었는데, 이는 스타틴에 대한 더 엄격한 지침으로 인해 발생했을 가능성이 높습니다.지질 저하 요법(25). 용량 감소는 전반적으로 미미했지만, 심혈관 약물과 비교하여 면역억제제의 일반적인 감소는 특정 효과를 입증합니다. 우리의 분석은 COVID-19로 입원하지 않은 환자와 외래 환자로 제한되었기 때문에 이식 수혜자에게는 일반적으로 코로나-19 치료가 드물었습니다(26). 이 발견은 부수적인 영향으로 인해 발생했을 가능성이 높습니다. 우리의 연구에서는 이 관찰의 정확한 부수적인 이유를 확인할 수 없지만, 대유행 기간 동안의 일반적인 주의, 이전의 코로나{4}} 접촉, 더 적은 수의 CNI 수준 통제를 통한 보다 편안한 의료가 기여했을 수 있습니다. CNI 용량 변경에 대한 선호는 목표 최저 수준을 조정할 수 있는 편리한 가능성으로 설명될 수 있으며, 스테로이드 감소는 장기간 스테로이드 사용과 더 나쁜 코로나-19 결과의 연관성으로 설명될 수 있습니다(26,27). 이들 약물에 대한 미미한 전체 효과는 환자의 4분의 1이 복용량을 최소 25% 줄였기 때문입니다. CNI의 경우 이러한 감소로 인해 알려진 위험 요인을 조정한 후에도 동종이식 거부 위험이 증가했습니다. 동종이식 거부반응을 예방하려면 적절한 CNI 목표 수준이 중요하기 때문에 이 발견은 문헌과 일치합니다(28). 후기 스테로이드 중단 후 거부율이 없거나 약간 증가한 것으로 나타난 데이터에 따르면, 스테로이드 감소와 동종이식 거부반응의 연관성은 유의하지 않은 경향을 보였으며 CNI 감소에 대한 추가 효과는 없었습니다(29).
그림 3.|2019년 대비 2020년 전체 원인 사망률 비율. 전체는 3월 15일부터 9월 30일까지의 기간을 의미하며, 봉쇄 단계는 3월 15일부터 6월 15일까지, 봉쇄 후 단계는 6월 16일부터 9월 30일까지를 의미합니다. 분석은 모든 환자와 코로나19에 입원하지 않은 환자-19(비COVID-19)를 대상으로 수행되었습니다.코로나19-19, 코로나바이러스 질병2019; RR, 비율.
새로운 데이터에도 불구하고, 신장 이식 수혜자가 코로나{0}} 감염 및 질병 경과에 대한 위험이 증가하는지 여부는 여전히 불분명합니다(30-32). 특히 발생률에 관한 데이터는 여전히 부족합니다. 연구 기간 동안 독일에서는 일반 코로나19{3}} 발병률이 0.35%(19), 입원율이 17%(33)라고 보고했습니다. 우리 집단과 비교하면 이는 일반 인구에 비해 28-신장 이식 수혜자가 코로나19로 입원하는 수가 배 증가-19했다는 의미입니다. 최근 연구에서는 동일한 보험 데이터베이스의 일반 인구를 대상으로 중복 기간 동안 입원한 코로나19{11}} 과정을 조사하여 직접 비교가 가능했습니다(34). 이 연구에서 병원 내 사망률은 22%로 우리 집단에 비해 거의 두 배에 달했습니다. 반면, 투석률은 6%에 불과해 신장 이식 수혜자의 위험이 2배 더 높았습니다. 우리 연구에서 관찰된 동종이식 거부반응과 코로나19{17}}의 낮은 일치율은 신장 이식 수혜자의 투석률이 더 높은 면역학적 이유에 대해 반박합니다. 실제로 중증 AKI의 위험이 더 높은 것은 아마도 다양한 메커니즘의 소인으로 인해 발생할 수 있습니다.코로나-19-관련 신장 손상직접적 또는 간접적인 관형 손상 등(35). 최근 보고서에서 볼 수 있듯이 신장 이식 수혜자의 입원 기준이 낮아 사망률의 차이를 설명할 수 있습니다(26). 연령, 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐질환, 치매, 심장 및 간 질환과 같은 알려진 코로나19 위험 요인-19도 우리 집단에 적용됩니다(36). 또한, 스테로이드를 포함한 유지 약물은 코로나19로 입원할 위험과 관련이 있었습니다-19. 이는 장기간 스테로이드 사용과 코로나{6}} 결과 악화 사이의 상관관계를 보여주는 연구 결과를 뒷받침합니다(26,27). 일부 연구에서는 고형 장기 이식 수혜자의 고용량 마이코페놀레이트가 코로나-19의 위험 요인으로 확인되었지만 대부분은 상관 관계가 없는 것으로 나타났습니다(26,37-39). 대조적으로, 우리 연구는 마이코페놀레이트와 코로나19의 부정적인 연관성을 주장합니다-19. 이러한 보호 효과는 마이코페놀레이트에 의한 코로나바이러스 억제를 보여주는 시험관 내 데이터에 의해 뒷받침됩니다(40). 궁극적으로 이는 저용량은 보호 효과가 있고 고용량은 코로나19 위험을 초래하는 효과일 수 있습니다-19.
코로나-19는 사망률이 높았고 우리 집단에서 관찰된 모든 사망의 17%를 차지했지만 모든 원인으로 인한 사망률은 안정적으로 유지되었습니다. 이는 심각한 코로나19-19 과정이 없는 환자에게도 적용되었으며, 이는 사망률에 부수적인 영향이 없음을 나타냅니다.
우리가 아는 한, 이는 신장 이식 수혜자에 대한 코로나-19- 관련 결과와 비교하여 코로나-19 대유행의 부수적 영향을 평가한 최초의 연구입니다. 연구 인구는 대유행 기간 동안 조사된 가장 큰 이식 집단 중 하나를 구성하며 독일에서 이식편이 기능하는 신장 이식 수혜자 추정 총 수의 약 30%를 구성합니다(41,42). 대부분의 환자 특성과 관련하여 우리 집단은 독일 및 기타 국가의 장기 신장 이식 수혜자에 대한 다른 연구와 매우 유사합니다(43,44).
장점에도 불구하고 우리 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 우리의 연구는 독일에서 초기 코로나19(COVID{1}} 대유행) 동안 신장 이식 후 장기적인 상황에 처한 환자를 조사합니다. 관찰된 효과가 안정적인 이식 기능이 없는 환자나 코로나-19 발병률이 다른 다른 국가에도 적용되는지 여부는 조사가 남아 있습니다. 또한, 외래환자 치료에 대한 정보는 회수된 약물에 국한되었습니다. 따라서 경미한 외래 치료를 받은 코로나19-19의 영향은 조사할 수 없었습니다. 그러나 보고에 따르면 SARS-CoV-2- 양성 신장 이식 수혜자의 10%가 외래 환자로 치료를 받았기 때문에 이러한 편향은 아마도 미미할 것입니다(26). 실험실 결과에 대한 데이터도 우리 데이터베이스에서 사용할 수 없었습니다. 따라서 우리는 CNI 수준을 포함한 실험실 데이터의 보다 완화된 제어가 관찰된 변화에 기여했는지 여부를 명확히 할 수 없습니다. 팬데믹 초기의 비축도 배제할 수 없습니다. 실험실 및 외래 환자 데이터를 포함한 향후 후향적 연구는 부분적으로 이러한 한계를 극복하는 데 도움이 될 것입니다. 또한, 팬데믹 기간 동안 변화의 성격을 명확히 하기 위해서는 향후 파동에 대한 전향적 연구가 필요합니다.
결론적으로, 입원율의 상당한 변화에도 불구하고 초기 코로나19{0}} 대유행 동안의 부수적 영향은 사망률이나 이식 손실률에 영향을 미치지 않았습니다. 따라서 일시적으로 병원 입원을 대폭 줄이는 것이 안전해 보입니다. 그러나 면역억제 유지 약물을 줄이는 것은 동종이식 거부반응의 위험을 초래하므로 특별한 상황으로 제한해야 합니다. 코로나-19 사망률은 높지만 전체 원인 사망률에 큰 영향을 미치지는 않았습니다.
공개
TB Huber는 AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, DaVita, Deerfield, Fresenius Medical Care, GoldfinchBio, MantraBio, Novartis, Retrophin과 컨설팅 계약을 맺고 Amicus 및 Fresenius Medical Care로부터 연구 자금을 지원 받았습니다.
나머지 모든 저자는 공개할 내용이 없습니다. F. Grahammer 자금은 DFG(CRC 1192 및 GR 3933/1-1)의 지원을 받았습니다. TB Huber는 DFG(CRC1192, HU 1016/8-2, HU 1016/11-1 및 HU 1016/12-1), BMBF(STOPFSGS-01GM1901C 및 NephrESA-031L0191E) 및 National Network University Medicine(NUM)의 일부인 DEFEAT PANDEMICS(01KX2021)입니다.
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