신장 외상에 대한 손상 관리: 외과의사가 보수적일수록 신장에 더 좋습니다.
Feb 28, 2022
추상적인
비뇨기과적 외상은 관통 외상이 있는 환자에서 자주 보고됩니다. 현재 전산화단층촬영과 혈관조영술/색전술을 통한 혈관접근법이 표준적 접근방법이다.신장 외상. 다만, 관리신장또는 혈역학적 불안정성을 가진 환자의 요로 외상 및 응급 개복술의 기준은 논의의 주제입니다. 이 기사는 관통 관리에 대한 Cali의 외상 및 응급 수술 그룹(CTE)의 합의를 제시합니다.신장및 손상 제어 수술을 통한 요로 외상. 확장되거나 활발하게 출혈하는 경우와 같은 외과적 신주위 혈종의 특징은 후속 방사선 연구와 함께 보존적 접근이 가능한지 여부를 결정하는 데 참고할 수 있습니다. 다만, 중증의 증거가 있는 경우신장외상의 경우 외과적 탐색이 필수적이며 신장 절제술이 필요할 가능성이 높습니다. 이러한 유형의 외상은 급성 외상 관리의 위험을 나타내지 않기 때문에 요로 손상 제어는 보수적이고 연기되어야 합니다.
키워드:신장 외상, 요로 외상, 손상 조절 수술, 혈뇨 방광, 신장, 신장 절제술
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이력서
엘 트라우마신장y de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con Trauma penetrante. El estándar real de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a traves de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de Emerncia, con hallazgos de 외상신장o de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali 존중 알 마네호 델 트라우마 침투신장y de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referenceencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si exist la sospecha de un Trauma신장severo, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no Representativea un riesgo en el manejo agudo del Trauma.
소개
비뇨기과적 외상은 유병률이 낮고 가장 흔히 손상되는 장기는신장1 . 80%의 경우,신장 손상둔기 외상 때문입니다. 진단 및 관리에 큰 변화신장진단 영상 및 비수술적 관리 2 의 발전으로 인해 외상이 발생했습니다. 현재, 혈관내 기술과 혈관색전술은 무딘 치료의 초석으로 간주됩니다.신장외상 관리 및 전체 신장 절제술과 같은 더 침습적인 기술의 사용을 감소시켰습니다.신장외상 및 혈역학적 불안정성은 사전 방사선학적 평가를 허용하지 않고 응급 수술 탐색이 필요합니다. 반면에 요관, 방광 및 기타 비뇨기과 기관은 덜 자주 손상되고4 혈역학적 불안정성이 발생할 위험이 낮습니다1,2,5,6. 이 기사는 콜롬비아 칼리의 외상 및 응급 수술 그룹(CTE)에서 중상을 입은 환자의 외상 중환자 관리에서 지난 30년 동안 얻은 경험을 종합한 합의입니다. 이 합의는 University Hospital Fundación Valle del Lili, University Hospital del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle 및 Universidad Icesi, Asocciacion Colombiana de Cirugia, 범아메리카 트라우마 협회의 전문가들에 의해 구축되었습니다. 미국과 유럽의 국내 및 국제 전문가. 이 기사는 손상 제어 수술을 받는 혈역학적 불안정성을 가진 환자의 비뇨기과적 외상 관리를 위한 의사 결정 알고리즘을 설명하는 것을 목표로 합니다.
역학
비뇨생식기 손상은 복부 둔기 외상 환자의 8-10%와 관통 외상 환자의 약 6%에서 확인할 수 있습니다6,7. 가장 흔히 손상되는 장기는신장, 비뇨기과적 외상 환자의 65%에서 발견됨 3.신장외상은 모든 응급실 입원의 1-5퍼센트를 차지합니다[2, 8]. 이러한 유형의 외상은 다른 장기의 병변과 자주 연관되며, 주로 복부 외상에서 발생하며, 여기서 간(37%)과 비장(29%)이 가장 흔히 손상되는 장기입니다8-10. 대부분의 경우가 있음에도 불구하고신장트라우마는 둔기 트라우마이며, 도시 폭력은 관통의 발생률을 증가시켰습니다.신장트라우마 11. 이것은 Mingoli et al.이 수행한 연구에서 13,824신장외상환자는 10,826명(78.3%)이 관통상을, 2,998명(21.7%)이 둔상을 가지고 있었다. 81%는 높은 등급을 받았습니다.신장외상 및 18.5%는 경미한 외상을 가졌다. 82%는 비수술적 치료를 받았고 17.3%는 수술이 필요했다. 외과적 관리는 고등급 손상 및 관통 외상이 있는 환자에서 더 빈번했습니다. 12. 요관 손상은 요로 손상의 1~5%를 차지합니다 9,13. 가장 빈번한 손상 기전은 관통 외상이며 가장 빈번하게 손상되는 해부학적 부분은 요관의 말단 1/3입니다6,14. 방광 손상은 요로 손상의 약 12%를 차지합니다 9. 방광 외상 사례의 65~{16}}%는 둔기입니다. 이러한 유형의 부상은 사례의 60~90%에서 골반 골절과 관련이 있습니다. 그러나 골반 골절로 입원한 환자의 방광 손상 비율은 낮습니다({19}}%) 7,15,16.
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초기 평가 및 진단
초기 관리는 ATLS(Advanced Trauma Life Support) 지침 17,18에 따라 환자의 혈역학적 안정화를 지향해야 합니다. 요로 손상을 시사하는 임상 징후는 요추 혈종 또는 반상출혈, 혈뇨, 갈비뼈 골절 1,5,15입니다. e-FAST 또는 다른 초음파 기술의 사용은 감도가 낮으므로 음성 결과가 진단 19-23을 배제하지 않음을 의미합니다. 환자가 혈역학적으로 안정하거나 일시적으로 안정되면 요로의 완전한 시각화를 목표로 동맥, 정맥 및 후기의 획득과 함께 이중 조영 컴퓨터 단층촬영(CT)을 수행해야 합니다. 15. 지속적인 지혈 소생술, 침습적 혈역학 모니터링 및 지속적인 혈역학적 불안정의 경우 소생술 대동맥 혈관내 풍선 폐색(REBOA) 삽입을 보장하기 위해 총 대퇴 동맥과 정맥 접근을 확보해야 합니다. 25. 환자에게 혈역학적 불안정성 또는 복막 자극 징후가 있는 관통상이 있는 경우 즉시 수술실(OR)로 이송해야 합니다.신장,요관 및 방광 손상은 AAST(American Association for Surgery of Trauma) 점수를 통해 수술 중 분류되어야 합니다(표 1, 2, 3 및 4). 세계응급외과학회(World Society of Emergency Surgery)는 다음과 같은 분류 체계를 가정했습니다.신장두 가지 모두를 포함하는 트라우마신장해부학적 손상과 환자의 혈역학적 상태(표 5) 15,26.
외과적 접근
탐색적 개복술 동안 외상 외과의는 진행 중인 외과적 출혈 및 장 오염의 모든 원인을 평가하고 통제해야 합니다. 환자가 지속적인 SBP(70mmHg, 최적의 손상 제어 소생술에도 불구하고 혈역학적 불안정성을 유지하는 경우 지혈 소생술의 보조 장치로 영역 1에 REBOA 배치를 고려해야 합니다. 복부 기관의 손상 가능성 후복막 혈종이 발견되면신장또는 요로 손상을 의심해야 합니다. 콜롬비아 칼리의 외상 및 급성 치료 수술 그룹(Trauma and Acute Care Surgery Group, CTE)은 다음과 같은 관리 접근 방식을 제안합니다.신장및 요로 손상(그림 1):
Peri-renal Hematoma AAST Grade II(그림 2): 중간 크기의 비확장성 혈종이 가시화되고 환자가 혈역학적으로 안정되면 관리는 보수적이어야 합니다. 우리의 추천은 떠나는 것입니다신장다른 장기의 손상 통제를 완료하고 환자를 중환자실(ICU)로 이송하기 위해 손대지 않고 탐험하지 않았습니다. 환자가 혈역학적으로 안정되면 전신 CT(WBCT)를 사용하여 평가할 것을 권장합니다.신장 손상, 최종 관리를 결정하고 비뇨기과 상담의 필요성을 평가하기 위해신장큰 혈종, 비확장성 및 활동성 출혈이 없는 AAST 등급 II-III(그림 3): 큰 신장 주위 혈종이 발견되었지만 비확장성이며 활동성 출혈이 있는 경우, 신장 주위 패킹은 추천.신장탐사는 어떤 이유로든 피해야 하며 Gerota의 근막을 여는 것은 권장하지 않습니다. 기억하십시오 : "만진신장,제거됨신장". 외과의 사는 복부를 개방하고 음압 시스템을 배치한 상태에서 손상 제어 수술을 완료해야 합니다. 지속적인 지혈 소생술과 즉각적인 CT가 수행되어야 합니다. CT에 다음의 증거가 표시되면신장동맥 출혈, 영향을 받은 가지 또는 주요 부위의 선택적 혈관색전술신장동맥(마지막 자원으로)을 수행해야 합니다(그림 4). 부상의 증거가 있는 경우신장골반이나 요관이 있는 경우 환자는 응급 비뇨기과 상담을 받아 이중 J 카테터를 배치해야 하는지 여부를 결정하고 최종 관리를 계획해야 합니다. 활동성 출혈을 동반하거나 동반하지 않고 확장되는 대규모 신주위 혈종 AAST 등급 IV-V(그림 5): AAST 등급 IV-V의 의심신장pylocaliceal system이나 요외유출로 인한 손상은신장외과적 탐색 필수. 액세스하는 것이 좋습니다.신장측면 절개를 통해 hilum을 제거하여 왼쪽 또는 오른쪽 결장정리 리프트를 수행합니다. Gerota의 근막은 측면 부분을 통해 열립니다. 기능을 보존할 가능성이 있는 경우신장실질,
외과의 사는 모노필라멘트를 사용하고 국소 지혈제(산화 재생 셀룰로오스, 피브린 실란트 등)를 추가하여 문제 봉합사로 환부 또는 신의 폐엽 절제술을 수행할 수 있습니다. 그런 다음,신장fossa는 포장되어야 하고 손상 통제 수술은 완료되어야 합니다. 복부는 음압 시스템으로 개방된 상태로 두고 환자를 ICU로 이송해야 합니다. 24-48시간 후에 환자를 다시 개입하여 복강을 재평가하고 비뇨기과 의사와 최종 관리를 결정해야 합니다. 신장 실질 파괴가 있는 경우,신장동맥 또는 정맥 파열, pylocaliceal 시스템의 손상 및 요로 유출로 인해 구하는 것은 불가능합니다.신장그리고 신장 절제술을 시행해야 합니다. 그만큼신장동맥과 정맥은 실크 1로 이중 결찰되어야 합니다.{1}} 그러나 가능하지 않은 경우 전체 혈관 패키지를 결찰할 수 있습니다. 그런 다음 가능한 한 낮게 요관을 결찰하여 신장 절제술을 시행합니다. 완료되면신장fossa가 포장되고 손상된 제어 수술이 완료되고 음압 시스템으로 복부를 열어 둡니다. 마지막으로 환자는 ICU로 이송되어 지혈 소생술을 완료합니다. 24-48시간 후에 복강을 재평가하고 포장을 풀기 위해 다시 개입합니다.신장fossa 및 기타 부상 관리를 계속합니다.
요관 손상 관리:신장 손상종종 요관 손상과 관련이 있습니다. 그러나 급성 치료에서 요관은 출혈의 중요한 원인이 아닙니다. 따라서 일반적으로 후복막 패킹과 같은 조치로 충분합니다. 손상 제어 수술 중 혈종 내 요관의 체계적인 검색은 귀중한 시간을 소비할 수 있으므로 권장되지 않습니다. 또한 광범위하고 부적절한 절개를 시행할 경우 요관벽의 탈혈관화 위험이 있다. 그러나 신속하다고 판단되면 실크 2-0를 사용한 합자를 가능한 원위부에 • 할 수 있습니다. 복부는 음압 시스템으로 개방된 상태로 유지해야 하며 환자는 생리적 소생술을 위해 ICU로 이송됩니다. 환자가 혈역학적으로 안정되면 손상을 평가하고 병기화하기 위해 대조 CT를 수행해야 합니다. 마지막으로, 이중 J 카테터 또는 경피적 신장 절개술의 배치를 결정하고 가능한 최종 관리를 정의하기 위해 비뇨기과 전문의와 상의해야 합니다. • 방광 손상 조절: 방광 손상이나 요외유출은 관리 첫 24시간 동안 사망 위험을 증가시키지 않습니다. 가능하면 방광은 영역의 패킹 및 폴리 카테터의 삽입과 함께 연속 봉합 및 흡수성 2-0으로 단일 평면에서 봉합해야 합니다. 그러나 혈역학적 불안정이 있는 환자에서 방광의 파괴가 있는 경우에는 다른 손상을 우선적으로 고려해야 하며 폴리 카테터를 삽입하여 골반을 꽉 채워야 합니다. 환자를 중환자실로 이송하여 지혈 소생술을 계속한 후 비뇨기과 전문의가 최종 관리를 결정해야 합니다. 신장 및 요로 외상이 있는 모든 환자는 요도 카테터가 있어야 하며 거의 즉시 비뇨기과 전문의의 평가를 받아야 합니다.
합병증
후신장외상의 경우, 합병증 비율은 사례의 3-33%에서 발생할 수 있습니다. 28. 가장 흔한 초기 합병증은 출혈, 신주위 농양, 고혈압, 뇨종입니다. 28. 후기 합병증에는 출혈, 요로결석, 수신증, 만성 신우신염, 동정맥 누공 및신부전28. Starnes et al. 889명의 환자를 대상으로 관리 유형에 따른 합병증의 빈도를 평가했습니다. 그들은 1.3%가신부전, 그리고 이것은 신장 절제술을 받지 않은 환자보다 신장 절제술을 받은 환자에서 더 일반적이었습니다(4.6% 대 0.6%, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
논의
중증 환자신장AAST 등급 IV 및 V 손상이 있는 외상은 신장 절제술이 필요할 가능성이 더 높습니다. 30. 마찬가지로, 관통 외상이 있는 환자는 둔상이 있는 환자보다 신장 절제가 필요할 위험이 더 높습니다. 31. 혈역학적 안정성 또는 AAST 등급 I-II-III가 있는 환자 부상은 영상 평가를 통해 비수술적 관리를 받아야 하며, 필요한 경우 출혈원의 혈관 내 관리를 받아야 합니다. 보존적 관리로 신장 절제술, 입원 및 합병증 발생률을 줄일 수 있습니다. 15. 관통 외상이 신장 절제술의 위험이 더 높지만 외과적 치료의 절대적 적응증은 아닙니다. Navsariaet al. 환자를 평가하는 전향적 연구를 수행했습니다.신장총상으로 인한 외상, 응급 개복술의 징후가 없습니다. 비수술적 관리는 복강의 외과적 탐색 없이 환자의 90%에서 성공적이었습니다. 32. Schellenger and Demetriades et al. 보고된 459명의 환자신장총상으로 인한 외상, 그 중 대다수는 AAST 등급 I-II-III 부상을 입었습니다. 이 환자들은 비수술적 치료를 받았고 수술적 치료를 받은 환자에 비해 입원기간이 짧고 합병증 발생빈도가 낮고 신장절제술 요구도가 낮았다 33. Hotaling et al. 31일, 약 9{6}}명의 환자를 포함하여 National Trauma Data Bank에 대한 후향적 분석을 수행했습니다.신장그 중 78%가 AAST 등급 IV-V 부상을 나타냈습니다. AAST 등급 V의 83%신장외상은 88%의 경우에서 2차 외과적 개입이 필요함에도 불구하고 신절제술을 받지 않고 혈관내 또는 예상 관리를 통한 비수술적 접근을 통해 치료되었습니다.
CISTANCHE는 신장/신장 투석을 개선할 것입니다
활동성 출혈이 있는 비확장성 신주위 혈종은 관통 외상 환자에서도 외과적 탐색의 적응증과 관련하여 뜨거운 주제입니다. 1998년 Velmahos와 Demetriades et al. 34, 다음과 같은 일련의 환자를 보고했습니다.신장총상으로 인한 외상(그 중 40%는 필요하지 않음)신장외과 탐색. 그들은 또한 hilum 부상과 지속적인 출혈이 외과 적 탐색의 지표라고 언급하지만, 반대로 안정적인 perirenal 혈종은 외과 적 접근을 나타내지 않습니다. 외과적 탐색 없이 신장 주위 혈종의 임상 관찰은 CT 이전 시대부터 사용되었습니다. 1985년 Cass et al. 35, 158명의 환자에 대한 일련의 사례를 설명했습니다.신장외상. 그들은 혈종의 크기가 부상의 유형과 직접적인 관련이 있음을 발견했습니다. 혈종이 작고 팽창하지 않는 경우신장타박상 및신장동맥 혈전증. 더 크고 팽창하는 혈종, 또는 활동성 출혈이 있는 경우 주요 열상으로 인한 것일 수 있지만,신장파열 또는 부상신장혈관 구조의 주요 열상이 있는 골반. 환자가 CT로 평가할 수 없는 경우 혈종의 크기가 수술적 탐색의 적절성을 결정하는 기준이 될 수 있다는 것이 권장됩니다. 또한 손상관리대책과 후방방사선평가를 시행할 것인지 아니면 직접 외과적 탐사를 시행할 것인지를 결정하는 기준이 될 수도 있다.신장15,36. 요관, 방광, 요도 및 외부 생식기 손상의 대부분은 비수술적 관리 또는 최소 침습적 관리가 필요합니다. 수술이 필요한 경우 손상 관리 수술 후 복구 단계를 계획해야 합니다. 외상 및 급성 치료 외과 의사, 중환자 실의, 비뇨기과 전문의 및 혈관 내 전문의의 공동 작업은 종종 서로 다른 결합 치료 전략이 필요하다는 점을 고려하여 요로 외상 환자에게 접근하는 가장 좋은 방법입니다.
결론
혈역학적 불안정이 있는 환자를 치료할 때신장외상의 경우, 명확한 지침이 없는 초기 개복술 중에 의사가 결정을 내려야 합니다. 보수적인 외과의사일수록 더 좋다는 믿음을 채택하는 것이 좋습니다.신장. 외과적 탐색은 부상이 필요한 경우에만 수행되어야 하고 신장 절제술은 구조가 불가능한 경우에만 수행되어야 합니다.신장.방광 및 요관 외상은 사망 위험이 높지 않으므로 손상 조절 수술을 방해하지 않고 혈역학적 소생술을 위해 조기에 ICU로 이송할 수 있는 수리를 연기하거나 외과적 기동을 수행하는 것이 좋습니다.
