단독 신장 결석에 대한 역행성 신장 내 수술에 한계가 있습니까?
Mar 31, 2022
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Bulent Kati 외
요약
목적: 신장이 단독인 환자의 요로결석 관리는 비뇨기과 전문의에게 어려운 일입니다. 본 연구는 단독신장환자의 결석 치료에서 역행성신내수술(RIRS)의 안전성을 평가하고, 이 수술에 제한이 있는지에 대한 답을 하고자 한다.
방법: 2016년 1월부터 2019년 12월 사이에 신장이 단독이고 RIRS를 받은 52명의 환자를 등록했습니다. 우리는 수술 전 환자 특성, 결석 크기 및 수술 후 결과에 대한 데이터를 수집했습니다. 결석의 크기, 수술 기간, 형광투시 기간, 마취 유형, 수술 합병증 정도를 후향적으로 평가하였다. 60분 이내 또는 60분 이상 소요된 수술과 합병증이 있는 수술과 합병증이 없는 수술을 비교했습니다.
결과: 총 52명의 신장 결석과 단발성 신장 환자를 대상으로 하였다. 평균 결석 크기는 14 ± 0.4 cm이었고 수술 성공률은 87.3%였습니다. 우리 연구에서 13명의 환자(24.5%)가 1등급 경미한 합병증을 가졌으며 수혈이 필요한 환자는 없었습니다. 평균 수술시간은 51.9±17.3분이었다. 수술 후 크레아티닌 수치는 6명의 환자에서 증가했습니다. 합병증이 있는 그룹의 수술 기간은 합병증이 없는 그룹에 비해 유의하게 더 길었습니다. 60분 이상 지속되는 수술을 받은 환자에서 결석의 크기, 투시 시간 및 합병증 발생률이 60분 이하의 수술을 받은 환자보다 유의하게 높았습니다. 결 론: 큰 결석이 있는 고립성 신장 환자는 주의해야 하며, 한 회기에 60분을 넘지 않도록 숙련된 손에 이 절차를 할당하는 것이 좋습니다.
핵심 단어:신장 결석; 요관경검사; 역행성 신장내 수술; 복잡; 고독한 신장.
소개
최근 내과의 발달로 외과적 치료의 성공률이 높아지고 있다.신장 돌뿐만 아니라 발생할 수 있는 다양한 합병증. 최소 침습 수술신장돌신부전이 있거나 독방이 있는 환자에게 특히 중요합니다.신장. 체외 충격파 쇄석술(ESWL) 치료는 안전성과 성공률로 인해 자주 적용되는 최소 침습적 옵션입니다(1). 그러나 단일 신장 환자에서 ESWL 이후에 발생할 수 있는 합병증은 더 심각할 수 있고 긴급 개입이 필요할 수 있으므로 ESWL은 이러한 환자에서 사전 스텐트 삽입 없이 첫 번째 옵션이 될 수 없습니다(2). 최근에는 의료공학의 발달로 비뇨기계에 사용되는 수술기구의 적합성이 높아졌습니다. 일반적으로 역행성 신내 수술(RIRS)은 신장 결석이 있는 환자에서 성공적이고 안전하게 수행되었습니다(3). RIRS를 받는 환자의 경우 수술자의 수술 경험, 환자의 고유한 상황 및 기술 장비로 인해 경미하거나 중대한 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증은 고식적으로 치료할 수 있지만 신장이 하나인 환자의 경우 더 심각한 것으로 간주해야 합니다(4-5). 많은 연구에서 이 수술이 신장이 아닌 경우 안전하게 수행할 수 있다고 제안했습니다(6-7).
우리는 수술 결과를 평가하고 이러한 환자의 안전한 치료를 위한 RIRS의 한계를 식별하기 위해 데이터를 수집했습니다.
시스탄체 tcm
재료 및 방법
이 연구는 우리 대학의 지역 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 우리는 2016년 1월부터 2019년 12월까지 신장 결석에 대해 RIRS로 치료받은 18세 이상이고 추가적인 만성 질환이 없는 52명의 고립성 신장 환자를 후향적으로 검토했습니다. 모든 환자의 수술 전 소변 배양은 음성으로 확인되었습니다. 결석 부담은 유럽 비뇨기과 협회 지침에 따라 계산된 결석의 길이를 구하여 평가했습니다. IRS 절차는 9.5 F 접근 덮개와 동일한 유연한 요관경(Karl Storz™ Germany)을 사용하여 동일한 외과 팀에서 수행했습니다. 이중 J 스텐트가 삽입된 접근 덮개를 가질 수 없는 환자에게 사용되었으며 수술은 3-4주 후에 연기되었습니다. 돌은 6-18 kW의 힘으로 Holmium YAG 레이저 장치(Sphinx Xjr™, Germany)를 사용하여 깨졌습니다. 마취 유형은 환자의 상태에 따라 높은 척추 또는 전신 마취를 시행한 마취과 전문의와 함께 평가하였다. 혈청 크레아티닌 수치는 수술 전, 수술 후 1일, 추적 관찰 1주일 후에 평가되었습니다. 환자의 외과적 합병증은 SCS(Modified Satava Classification System)를 사용하여 평가되었습니다. 결석의 크기, 수술 기간, 투시 기간, 마취 유형, 수술 합병증 정도를 후향적으로 평가하였다. 합병증 위험에 대한 시간 제한을 설정하기 위해 60분 미만 또는 그 이상에 수행된 수술을 비교했습니다.
통계 분석
데이터의 기술통계에는 평균, 표준편차, 중앙값, 범위, 빈도 및 비율 값이 사용되었습니다. 변수의 분포는 Kolmogorov-Smirnov test로 측정하였다. 독립 표본 t-검정과 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 양적 독립 데이터를 분석했습니다.
의존적 정량적 자료의 분석은 Wilcoxon test를 사용하였다. 질적 독립 데이터를 분석하기 위해 카이제곱 검정을 사용했습니다. 데이터 분석을 위해 SPSS(Statistical Package for Social Sciences) 버전 22.0가 사용되었습니다.
결과
52명의 독방 신장 결석 환자가 수술 전후에 평가되었습니다(표 1).
단독신장은 15예(28.3%)에서 선천적이었고, 21예(39.6%)는 이전에 반대측 신절제술에 의해, 16예(32.1%)에서 제 기능을 하지 않는 반대측 신장에 의해 발생하였다. 수술 후 추시 기간은 약 3개월이었다.
수술 성공률은 87.3%였습니다. 4mm 미만의 잔석은 임상적으로 중요하지 않은 것으로 간주하여 수술 후 이중 J 스텐트 추출 후 비조영 전산화 단층촬영(CT)으로 평가하였다. Double J 스텐트는 추가 개입 없이 환자에서 평균 25 ± 7.3일 후에 제거되었습니다. 결석 위치는 신장 하부 22명(42.3%), 하부 극 및 골반 또는 중간 극 16명(30%), 신우 10명, 상부 4명이었다. 평균 나이, s예, 신장측면 분포 및 합병증이 있는 환자와 없는 환자의 평균 결석 크기는 유의한 차이가 없었습니다(p > 0.05)(표 2).
합병증이 있는 그룹의 수술 시간은 합병증이 없는 그룹에 비해 유의하게 더 길었습니다(p < 0.05).
형광투시 시간은 합병증이 있는 군과 없는 군에서 유의한 차이가 없었다. 마취 유형은 합병증이 있는 군과 없는 군에서 유의한 차이가 없었습니다(p > 0.05)(표 2).
수술 전 크레아티닌 값은 합병증이 있거나 없는 환자에서 유의하게 다르지 않았습니다(p > {0}}.05). 합병증이 있는 군에서 술 후 혈청 크레아티닌의 증가는 합병증이 없는 군에서 기록된 값보다 높았다(p<0.05)(table 2).="" 환자의="" 평균="" 연령="" 및="" 성별,="" 마취="" 유형="" 및="" 신장="" 측="" 분포는="" 수술="" 시간="" 측면에서="" 그룹="" 간에="" 유의한="" 차이가="" 없었다(p=""><>
수술 시간이 60분 이상인 그룹에서 결석 크기(그림 1), 투시 시간 및 합병증 발생률(그림 2)이 수술 시간을 가진 그룹보다 유의하게 높았습니다. 60분 이하(p < 0.05)(표 3).
논의
보다 편안한 요로계 진단과 치료를 위해 내시경 기구의 유연성과 얇아짐이 나날이 증가하고 있습니다.
기술의 혁신으로 요관경 디자인, 수술 기술 및 부속 기구가 개선되었습니다(8).
신장 결석 치료를 위해 덜 침습적인 절차가 개발되었지만 특정 유형의 결석에 대해 고려되는 첫 번째 절차는 체외 충격파 쇄석술(ESWL)이며, 이 방법은 단독 신장 환자에서 사용에 대해 논란이 있습니다. 실제로 침습적이지 않더라도 ESWL은 신장 기능에 영향을 줄 수 있는 합병증의 위험이 있는 것이 특징이며 반대측 신장의 기능적 보상이 부족하여 고립성 신장 환자에서 위험할 수 있습니다. 잔류 결석 조각(steinstrasse)에 의한 요관 폐쇄, 요로 감염 및 패혈증, 무증상 신장 혈종, 신장 네프론 손실은 총 6- 10% 사이에서 다양할 수 있으며 독방 신장 환자에게 더 중요한 위험이 될 수 있습니다(9) .
경피적 신쇄석술(PCNL)이 2cm보다 큰 신장 결석에 대해 고려할 수 있는 첫 번째 수술 옵션인 반면, RIRS는 장기 손실 및 합병증 위험을 예방하기 위해 단독 신장 결석 환자에게 더 선호됩니다. 최근 연구에서 RIRS와 같은 합병증은 표준 PCNL 대신 사용할 수 있는 소형 PCNL에 대해 설명됩니다(10).
RIRS는 1-3cm 신장 결석에 대한 높은 성공률과 낮은 합병증 발생률(11-12) 때문에 점점 더 일반적이고 널리 선호되는 절차입니다. 그러나 혈뇨, 수신증, 결석 조각에 의한 요관 폐쇄, 요관 이중 J 스텐트 탈구와 같은 일부 경미한 합병증은 기능적 신장이 2개인 환자에게는 중요하지 않을 수 있지만 긴급 개입이 필요한 단독 신장 환자에게는 더 중요할 수 있습니다.
RIRS 동안 고압 세척 사용과 관련된 신기능 장애 및 피막하 혈종의 위험에 대한 우려가 제기되었습니다(13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) 신장 접근 칼집이 없는 요관경검사 동안 신장의 실질 손상 및 국소 손상을 유발할 수 있습니다(14). 따라서 특히 신장이 단독인 환자의 경우 이러한 위험을 고려해야 하며 신장 접근 칼집을 사용해야 합니다(15). 수술의 성공률에 변화가 없더라도 수술 중 신내압을 낮게 유지하고 수술 후 감염의 위험을 낮추기 때문에 가능하면 요도관을 사용하는 것이 좋습니다(16). 우리는 pre-stenting 없이 모든 환자에서 9.5 F 신장 접근 칼집을 사용했습니다. 수술 전에 DJ 스텐트를 삽입하는 것은 합병증이나 성공에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다(17, 18).
단일 신장 결석이 있는 환자에서 RIRS를 수행하는 것은 더욱 주의해야 합니다. 접근 시스의 적용과 레이저의 사용은 신장이나 요관에 해를 끼치지 않아야 하며 절차가 끝나면 DJ 스텐트가 올바른 위치에 있는지 확인해야 합니다(3, 7).
우리 연구에서 독방 신장에 대한 수술은 경험 많은 외과의가 수행했습니다.
평균 결석 크기는 14 ± 0.4 cm였고 수술 성공률은 87.3%였으며 4명(7.5%)의 환자에서 4mm 이상의 잔존 결석이 있었습니다. 모든 절차를 마친 후 DJ 스텐트를 장착하고 점검을 마치고 2차 세션을 떠났다.
RIRS 동안 및 이후에 발생할 수 있는 합병증 등급에 대한 분류 시스템이 시간이 지남에 따라 제안되었습니다. 우리는 Satava 분류 시스템(SCS)의 수정을 사용하여 합병증을 평가했습니다(19).
Uralet al. 수정된 SCS에 따라 RIRS 후 거의 32%가 1등급 수술 중 합병증을 보고했습니다. 1등급 합병증은 최소의 혈뇨, 요관 점막 표면 손상 및 결석 도달의 어려움을 포함했습니다(20). Kuroda et al. 고독한 신장과 정상 환자에서 수행된 RIRS를 비교한 연구에서 약 5%의 경미한 합병증 비율을 보고했습니다(14). Atis et al. 중대한 합병증이 없고 수혈이 필요하지 않은 경미한 합병증의 비율은 16.6%였습니다(6).
우리 연구에서 11명의 환자(20.5%)가 1등급 경미한 합병증(대부분 8명의 환자에서 관찰된 경미한 혈뇨)이 있었고 수혈이 필요한 사람은 없었습니다. DJ 스텐트 이동은 단독 신장 환자의 수술 후 추적 관찰에서 특히 골칫거리입니다. DJ 스텐트는 수술 후 자극적인 증상을 유발하는 것으로 알려져 있지만, 특히 단발성 신장 환자에서 RIRS 후에 적용해야 합니다(21). 따라서 시술 종료 시 모든 환자에게 DJ 스텐트를 적용하였다. RIRS 후 등급 3-4 합병증은 환자의 건강을 위협할 수 있습니다. 문헌에서는 드물지만 수술 후 추적 관찰의 부족과 환자의 의식 상실은 이러한 합병증의 중요성을 증가시킬 수 있습니다(22, 23). 우리 환자 중 2명은 수술 후 고혈청 크레아티닌과 퇴원 후 핍뇨-무뇨증이 발생했습니다. 첫 번째 환자는 수술 후 충분한 수분 공급을 받지 않아 핍뇨가 발생할 때까지 소변량이 감소했습니다. 수술 후 4일째에 소변량과 혈청 크레아티닌 수치는 적절한 수분 공급으로 정상으로 돌아왔습니다.
다른 환자는 수술 후 5일째에 뇨증을 주소로 내원하였다. 그는 소변량이 감소했고 지난 이틀 동안 중단되었다고 보고했습니다. 적절한 수분 공급에도 불구하고 소변량은 증가하지 않았고 혈청 크레아티닌 수치는 약 8.9mg/dl로 증가했습니다.
환자는 긴급 수술을 받았습니다. DJ 스텐트 제거 후 요관경 검사에서 요관을 따라 부착된 파편 먼지가 확인되었고 요관이 청소되었으며 새로운 6F DJ 스텐트가 배치되었습니다. 수술 후 소변량은 증가했지만 혈청 크레아틴 수치는 4.3 mg/dl 이하로 떨어지지 않았습니다.
신장내과와 상의 후 만성신부전으로 진단받아 투석 프로그램에 들어가기로 결정했다. RIRS 이후의 주요 합병증은 문헌에서 흔하지 않지만, 열악한 사회경제적 조건은 환자의 수술 후 회복에 영향을 미칠 수 있습니다(3-7).
단독 신장을 가진 환자는 경피적 신석회술(PCNL)에 비해 합병증 발생률이 매우 낮다는 보고가 있습니다(11, 22). RIRS는 유사한 수술 성공으로 인해 PCNL 수술에 대한 더 나은 대안으로 간주되었지만 출혈과 입원이 적습니다(24).
환자를 평가한 결과, 20mm 이상의 결석을 수술하고 수술 시간이 60분 이상인 경우 경미한 수술 합병증과 주요 수술 합병증이 유의하게 증가하는 것을 관찰했습니다. (Table 3) 비록 우리가 환자들을 평가했을 때, 20mm 이상의 결석의 수술과 수술 시간이 60분 이상인 경우에 경미하고 중대한 수술 합병증이 유의하게 증가하는 것을 관찰하였다. (표 3) 비록
고립성 신장이 있는 환자는 수술 전후에 잘 알고 추적 관찰해야 합니다. 환자를 평가할 때 결석의 크기에 주의해야 하므로 수술 시간이 늘어날 위험이 있습니다. 1시간을 초과한다고 생각되는 경우에는 두 번째 세션을 위해 DJ 스텐트를 그대로 두는 것이 좋습니다.
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