급성 신장 손상을 피하기 위해 : 카프노사이토파가 감염 환자의 신장 세뇨관에 Thomsen-Friedenreich 항원 노출

우치다 타카히로, 오다 타카시, 이노우에 단, 고마츠 슈헤이, 코지마 타다스, 도미야스 토모히로, 요시카와 노리코, 야마다 무네하루

추상적인:신장 감염뉴라미니다제를 생성하는 박테리아로 인해급성 신장 손상(아키). 우리는 여기에서 74-과정에서 AKI를 개발한 한 세 여성을 보고합니다.카프노사이토파가감염, 뉴라미니다제 생성 박테리아. 신장 생검은 형광 결합 땅콩 렉틴이 세관 상피 세포에 특이적으로 결합하는 것을 동반한 세뇨관 간질 손상을 보여 세뇨관에 Thomsen-Friedenreich 항원(T-항원)의 노출을 시사했습니다. AKI는 에 감염된 환자에서 종종 관찰되지만카프노사이토파가, 그 병인 및 관련 병리에 대해서는 거의 알려져 있지 않습니다. 이 사례는 뉴라미니다제 생성과 그에 따른 T-항원 노출로 인한 세뇨관 간질 손상이 다음의 기전임을 시사합니다.카프노사이토파가감염 유발 AKI.

키워드:급성 신장 손상, 카프노사이토파가, Thomsen-Friedenreich 항원, 혈전성 미세혈관병증,신장 기능

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소개

카프노사이토파가특. 개와 고양이의 정상적인 구강 세균총에서 발견되는 그람 음성 막대 모양의 세균으로, 그러한 동물에게 물거나 긁힌 후 감염이 발생한 환자로부터 종종 분리됩니다(1). 이 박테리아에 의한 감염은 종종 저혈압(패혈성 쇼크) 및/또는 패혈성 파종성 혈관내 응고(DIC)를 동반한 생명을 위협하는 패혈증으로 나타나며 이러한 환자의 사망률은 높은 것으로 보고됩니다(2).

급성 신장 손상(AKI)는 또한 과정에서 자주 볼 수 있습니다.카프노사이토파가감염되고 때로는 신대체 요법이 필요합니다. 저혈압과 DIC는 주요 원인으로 간주됩니다.카프노사이토파가감염 유발 AKI(2), 혈전성 미세혈관병증(TMA) 또는 급성 세뇨관 괴사의 발생이 일부 보고서(3, 4)에서 설명되었습니다. 그러나 과민성대장증후군과 관련된 기전이나 병리학에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다.카프노사이토파가감염 유발 AKI.

박테리아 감염을 포함하여 TMA의 다양한 원인이 있습니다. 시가 독소를 생성하는 대장균은 설사를 동반한 TMA의 가장 잘 알려진 원인입니다. 감염된 환자는 종종 AKI가 발생하며 이러한 환자는 용혈성 요독 증후군으로 진단됩니다. 대조적으로, 뉴라미니다제 생성 박테리아에 의한 감염은 또한 설사 없이 TMA(및 다른 형태의 신장 손상)를 유발할 수 있으며, 여기서 Thomsen-Friedenreich 항원(T-항원)의 노출이 중요한 역할을 하는 것으로 간주됩니다(5).

우리는 여기에서 다음으로 인한 AKI 환자를 보고합니다.신장 감염~와 함께카프노사이토파가, 뉴라미니다제를 생성하는 박테리아입니다. 이 환자는 패혈성 쇼크와 DIC를 나타냈다. 그러나, 신장 생검은 fluorescein isothiocyanate (FITC)-conjugated 땅콩 lectin이 tubular 상피에 특이적으로 결합하여 tubulointerstitial 부상을 보여 T-항원 노출이 AKI 과정에 관여했음을 시사합니다.

사례 보고

당뇨병 치료를 받고 있던 {{0}}세 여성이 발열, 메스꺼움, 설사를 호소하여 저희 병원으로 이송되었습니다. 그녀의 기본 신기능은 정상이었고, 즉 단백뇨는 기록되지 않았으며 혈청 크레아티닌 수치는 0.54 mg/dL이었습니다. 내원 당시 혈압은 76/40 mmHg, 체온은 34.5도였다. 그녀는 입원 3일 전에 강아지에게 손가락을 물었습니다.

그녀의 실험실 테스트 결과는 표에 요약되어 있습니다. 혈액 분석 결과 용혈 반응이 나타났습니다. 혈액 응고 시스템의 이상을 동반한 현저한 혈소판 감소증(혈소판 수: 1.3×104 /μL)이 있어 DIC를 시사합니다. 그녀는 또한 심각한 AKI(혈청 크레아티닌: 3.34mg/dL, 혈액 요소 질소: 45.5mg/dL)와 간 손상을 겪었습니다. C-반응성 단백질과 프로칼시토닌의 상당한 증가가 관찰된 반면, 면역글로불린(Ig) 및 보체의 수준은 정상이었습니다. 그녀의 항핵 항체 역가는 약간만 증가했습니다. 그녀는 무뇨증이었기 때문에 소변검사를 할 수 없었다. 대변 ​​배양에서는 정상 식물상만 검출되었습니다.

환자의 임상 경과는 Fig. 1과 같다. 그녀는 패혈성 쇼크와 DIC 진단을 받고 즉시 메로페넴과 클린다마이신 항생제 치료와 더불어 승압제, 트롬보모듈린 알파, 혈소판 수혈을 시작했다. 그러나 그녀는 얼굴과 손가락에 전격성 자반병이 발생했으며 AKI의 추가 진행을 보였습니다. 따라서 신대체 요법(초기 연속 혈액투석여과 후 간헐적 혈액투석)을 입원 2일째부터 시행하였다. 며칠 후,카프노사이토파가특. 그녀의 혈액 배양에서 분리되었고 항생제는 ampicillin/sulbactam으로 변경되었습니다.

그녀의 전반적인 상태는 이후에 개선되었고 신대체 요법은 시작 12일 후에 종료되었습니다. 그러나 그녀의 신장 기능 장애(혈청 크레아티닌, 1.1mg/dL, 추정 사구체 여과율, 37.9mL/min/1.73m 2 ) 및 대량 단백뇨(하루 2-3g)가 계속되었습니다. 혈액 도말에서 주혈흡충 세포는 검출되지 않았으나 일상적인 혈액 검사에서 용혈 반응이 반복적으로 관찰되었습니다. 요검사에서 경미한 동형혈뇨(1-4 적혈구/고배율 장)만 보였으나 요잠혈은 양성이어서 위양성 결과의 가능성을 시사했습니다.

질병 발병 후 약 2개월 후에 경피적으로 수행된 신장 생검의 절편에 대한 광학 현미경 분석은 당뇨병성 신병증의 징후가 없는 15개의 사구체를 보여주었습니다. 4개의 사구체는 전체적으로 경화되어 있었고 나머지 사구체 중 하나는 부분적으로 경화되어 있었습니다. 또한, 상당한 세뇨관 간질 손상이 관찰되었고(도 2A), 일부 세관 상피 세포에서 헤모시데린의 침착이 관찰되었다(도 2B). 비경화성 사구체는 증식성 변화나 사구체 모세혈관벽의 비후를 나타내지 않았다(Fig. 2C). 모세혈관염이나 혈전은 세뇨관 주위 모세혈관에서 관찰되지 않았다(Fig. 2D). 면역염색은 사구체에 Ig 또는 보체 침착을 나타내지 않았으며, 전자현미경은 사구체 내피 팽창, 내피하 공간의 확장 또는 사구체 기저막의 이중 윤곽과 같은 전자 밀도 침착 또는 TMA의 징후를 나타내지 않았습니다(그림 1b). 2E). 대조적으로, 관형 상피 세포에서 국소 IgM 침착이 관찰되었다(도 3A). 또한, FITC-접합 땅콩 렉틴은 관상 상피 세포에 특이적으로 결합하는 것으로 밝혀진 반면(도 3B, C), 정상 대조군 신장 조직의 관 상피 세포에 대한 FITC-접합 땅콩 렉틴의 특이적 결합은 없었다(도 3b). 3D).

위의 결과를 바탕으로 T-항원 노출에 따른 급성 세뇨관 손상의 병리학적 진단이 내려졌습니다. 이후 환자는 지오텐신 II 수용체 차단제를 사용하여 보존적 치료를 받았습니다. 신장 생검 후 2년 후 그녀의 혈청 크레아티닌 수치는 1.32 mg/dL(추정 사구체 여과율, 3{8}}.4 mL/min/1.73 m2), 단백질 배설 속도는 0.5 g/day, 소변 검사에서 침전물 이상 없음.

논의

Capnocytophaga 감염 환자는 종종 AKI가 발생하지만 관련 메커니즘 및 병리학은 잘 조사되지 않았습니다. 이전에 AKI로 인한 사례가 있었습니다.카프노사이토파가me-anxiolysis와 tubular necrosis가 관찰되는 균혈증 (4). 본 증례는 패혈성 쇼크와 DIC로 복잡했으며, 둘 다 신장 병리에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 그러나 우리가 아는 한 이것은 신장 조직에 대한 T 항원 노출을 동반한 세뇨관 간질 손상을 보이는 환자의 첫 번째 사례입니다.

뉴라미니다제 생성 박테리아에 감염된 환자는 TMA를 발병할 수 있습니다. 이러한 상황에서 정상적인 조건에서는 뉴라민산에 의해 숨겨져 있는 T-항원이 뉴라미니다제 활성에 의해 노출되는 것으로 간주됩니다. 감염된 숙주의 미리 형성된 IgM 항체는 적혈구, 혈소판 및 내피 세포의 표면에 있는 노출된 T-항원에 결합하여 TMA로 이어지는 일련의 사건을 시작합니다(5). Streptococcus pneumoniae 감염은 이러한 TMA의 잘 알려진 원인이며 보고된 바에 따르면 패혈증/균혈증과 관련이 있습니다(6). 그러나 뉴라미니다제 활성을 갖는 여러 병원체가 있으며 흥미롭게도,카프노사이토파가특. 그러한 유형의 박테리아 중 하나입니다(7, 8).

S. pyogenes는 유사한 메커니즘을 통해 TMA를 유발할 수 있는 또 다른 뉴라미니다제 생성 박테리아입니다(9). 실제로, 우리는 최근에 S. pyogenes 감염 환자의 흥미로운 사례를 만났는데, 이 사례에서 TMA의 양성 관상 FITC 결합 땅콩 렉틴 염색 및 연쇄상 구균 후 급성 사구체신염과 신염 관련 플라스민 수용체의 사구체 염색 양성이 동반되었습니다. 연쇄상구균 단백질 및 관련 플라스민 활성(10)이 관찰되었습니다(원고 준비 중). 따라서 T-항원 노출 유도 TMA는 다른 형태의 신장 손상과 함께 발생할 수 있습니다.

땅콩 렉틴은 T 항원에 대해 높은 친화성을 갖는 것으로 나타났으므로 T 항원의 노출은 표지된 땅콩 렉틴을 프로브로 사용하여 평가할 수 있습니다. 비오틴 표지 땅콩 렉틴과 FITC 결합 스트렙타비딘을 프로브로 사용하여 Shimizu et al. S. pyogenes 관련 용혈성 요독 증후군 환자의 사구체와 세뇨관에서 T-항원의 노출을 입증했습니다(9). 대조적으로, FITC 표지 땅콩 렉틴을 프로브로 사용하여 Alon et al. S. pneumoniae 관련 용혈성 요독 증후군 환자의 세뇨관 상피에서만 T-항원 노출의 존재를 입증했으며, 이는 현재 환자의 소견과 유사합니다(11). 우리 환자는 TMA의 전형적인 병리학적 소견을 나타내지 않았습니다. 그러나 혈액 검사에서 반복되는 용혈 반응과 함께 젖산 탈수소 효소 수치의 증가, 요로 잠혈의 가능한 위양성 결과가 관찰되었으며 모두 TMA를 암시합니다. 또한, 용혈의 징후일 수 있는 관상 상피 세포에서 헤모시데린의 침착도 관찰되었다. 환자의 혈액 도말에서 주혈흡충 세포는 검출되지 않았지만, 이는 이 검사의 낮은 민감도 때문일 수 있습니다. 따라서 TMA 병변이 실제로 존재했지만 경피적 바늘 생검에서 발견되지 않았을 가능성이 있습니다. 또한 본 환자의 초기 임상 과정에서 생검을 시행하지 않았기 때문에 신생검을 시행한 시기가 신장 조직에 영향을 미쳤을 가능성도 있다.

또 다른 중요한 문제는 치료 옵션에 관한 것입니다. 처음에 환자를 패혈성 쇼크와 DIC로 진단했지만 혈전성 혈소판 감소성 자반병의 가능성을 완전히 배제할 수는 없었습니다. 그러나 감염에 의해 유발된 2차 TMA의 가능성이 높아 혈장교환술을 시행하지 않았다. 대신 입원 당시 환자가 심한 혈소판 감소증(1.3×104 /μL)을 보인 반면 중심 정맥 카테터 삽입과 같은 침습적 시술을 해야 했기 때문에 혈소판 수혈이 필요하다고 생각했다. 로 환자를 치료할 때카프노시아노파지 감염, 혈장이 포함된 혈액 제품의 수혈은 T-항원에 대한 기증자 IgM 항체의 존재로 인해 해로울 수 있으므로 수혈을 위해 세척된 혈액 제품을 선택하는 것이 더 유리할 수 있습니다. 앞으로 더 안전하고 효과적인 치료법을 찾기 위해 이러한 사례에 대한 추가 연구가 필요할 것입니다.

본 연구와 관련된 몇 가지 제한 사항은 언급을 보증합니다. 우리는 트롬보스폰딘 유형 1 모티브 13(ADAMTS13) 활성을 갖는 붕해 및 메탈로프로테이나제, 혈소판 관련 IgG 수준, 합토글로빈 수준 및 Coombs 테스트 결과와 같은 급성 질환 단계의 주요 실험실 데이터를 얻지 못했습니다. 또한 이러한 데이터의 부족으로 인해 TMA의 최종 진단을 확립할 수 없었음을 강조해야 합니다. 그러나 발병 약 3년 후에 이러한 인자를 측정한 결과 ADAMTS13 활성의 감소는 없었고 혈소판 관련 IgG 수치는 기준 범위 내에 있었다. Coombs 검사는 양성이었지만 환자는 당시 빈혈이 아니었습니다. Coombs 검사는 S. pneumoniae 감염으로 인한 TMA 환자에서 종종 양성입니다(9). 따라서 우리는 Coombs 검사가 Capnocyto-phage 감염과 관련하여 양성일 수 있다고 생각했으며 환자의 Coombs 검사는 그 이후로 계속 양성이었습니다. 용혈은 DIC와 연관되어 발생하는 것으로 알려져 있으며, 우리 환자가 DIC와 TMA를 가졌을 가능성이 있으며 그녀의 신장 손상은 단순히 패혈증 유발 ATN에 의한 것일 수 있습니다.

결론적으로, 우리는 치료 과정에서 AKI가 발병한 환자를 만났습니다.카프노사이토파가신장 생검에서 T-항원 노출을 동반한 tubulointerstitial 손상이 나타난 감염. 이 사례는 뉴라미니다제 생성과 그에 따른 T-항원 노출로 인한 세뇨관 간질 손상이 다음의 기전임을 시사합니다.카프노사이토파가감염 유발 AKI.

저자는 이해 상충(COI)이 없다고 말합니다.

승인

조직학적 분석에 대한 전문적인 기술 지원에 대해 Ms. Sachiko Iwama에게 감사드립니다.

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