관절 부종을 나타내는 털세포백혈병(HCL): 혈액 질환의 희귀 류마티스 징후에 대한 사례 보고 및 문헌 검토
Aug 15, 2023
추상적인
털상세포백혈병(HCL)은 주로 골수, 말초혈액, 비장에 영향을 미치는 드문 악성 종양입니다. HCL의 가장 흔한 증상은 피로, 감염 또는 출혈 증상을 유발하는 비장종대 또는 혈구감소증입니다. 연조직이나 뼈와 관련된 증상은 드뭅니다. HCL은 면역 매개성 다발성 관절염에서는 거의 나타나지 않습니다. 이러한 증상은 펠티 증후군과 같은 다른 병리학적 실체와 혼동될 수 있으며 골수 생검으로 구별할 수 있습니다. 이 사례 보고서는 무릎의 일과성 다발성 관절염이 증상을 나타내는 드문 HCL 발현에 대해 조사합니다.
Cistanche는 항피로 및 체력 강화제 역할을 할 수 있으며 실험 연구에 따르면 Cistanche tubeulosa 달임은 체중을 견디는 수영 쥐에서 손상된 간 간세포 및 내피 세포를 효과적으로 보호하고 NOS3 발현을 상향 조절하며 간 글리코겐을 촉진할 수 있는 것으로 나타났습니다. 합성하여 항피로 효능을 발휘합니다. 페닐에타노이드 글리코시드가 풍부한 Cistanche tubeulosa 추출물은 ICR 생쥐의 혈청 크레아틴 키나제, 젖산 탈수소효소 및 젖산 수치를 크게 감소시키고 헤모글로빈(HB) 및 포도당 수치를 증가시킬 수 있으며, 이는 근육 손상을 감소시켜 항피로 역할을 할 수 있습니다. 생쥐의 에너지 저장을 위한 젖산 농축을 지연시키는 것입니다. 복합 Cistanche Tubulosa 정제는 쥐의 체중 부하 수영 시간을 유의하게 연장하고 간 글리코겐 보유량을 증가시키며 운동 후 혈청 요소 수치를 감소시켜 항피로 효과를 나타냈습니다. 시스탄치스 달임은 운동하는 쥐의 지구력을 향상시키고 피로 해소를 촉진할 수 있으며, 부하 운동 후 혈청 크레아틴 키나아제의 상승을 감소시키고 운동 후 쥐의 골격근 미세구조를 정상으로 유지하는 효과가 있음을 나타냅니다. 체력 강화 및 피로 회복 효과가 있습니다. Cistanchis는 또한 아질산염에 중독된 쥐의 생존 시간을 크게 연장하고 저산소증과 피로에 대한 내성을 강화했습니다.
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카테고리: 내과, 종양학, 혈액학
키워드: 류마티스관절염, 간략 v600e, 유사질환, 펠티증후군, 호중구감소증, 비장종대, 관절염, 범혈구감소증, 관절종창, 털세포백혈병
소개
털세포백혈병(HCL)은 말초혈액, 비장, 골수에 영향을 미치는 희귀한 성숙한 림프성 B세포 악성종양입니다[1]. 진단 평균 연령은 55세이고 남성이 우세하며 전체 백혈병의 약 2%를 차지하고 전체 림프종양의 1% 미만을 차지합니다[2,3]. HCL은 전형적으로 비장종대 및 범혈구감소증을 나타냅니다[4]. 비장종대는 HCL의 전형적인 특징이며 만져지는 비장이 종종 신체 검사에서 유일한 소견입니다[5].
환자분께서 심한 양측 무릎 통증과 부종을 주소로 내원하신 후 발견된 HCL 사례를 소개합니다. 다발성 관절염, 비장종대, 호중구 감소증이 있는 경우 이러한 증상은 류마티스 관절염(RA)의 징후인 펠티 증후군과 쉽게 혼동될 수 있습니다. HCL을 진단하려면 유세포 분석을 통한 면역표현형 검사와 함께 골수 생검 및 흡인이 필요합니다[2,6]. HCL 진단을 결론짓기 위해서는 골수 도말 검사에서 "털이 있는" 세포를 식별하고 CD 발현을 기반으로 한 면역학적 점수가 필요합니다[1]. HCL 변종(HCL-V)은 뚜렷한 병리학으로 HCL과 생물학적으로 다릅니다. 이 변종은 면역 표현형의 차이와 BRAF 돌연변이 및 단핵구 감소증의 결핍을 확인하여 식별할 수 있습니다[4]. HCL-V는 관절 부종으로 나타날 수 있는 침윤성 뼈 질환과 관련이 있습니다. 이 현상은 우리의 경우 배제되었습니다 [7].
사례발표
조절되지 않는 고혈압 및 비만의 과거 병력이 있는 55-세 백인 남성이 피로와 함께 양측 무릎의 통증, 발적, 부종을 주소로 응급실(ER)에 내원했습니다. 그의 무릎 관절 증상은 발병부터 서서히 나타났으며, 발병 약 3일 전부터 시작되어 빠르게 진행되었습니다. 처음에는 오른쪽 무릎에 심한 통증과 부종이 나타났고, 다음날 왼쪽 무릎에도 비슷한 증상이 나타났습니다. 그는 무릎 통증의 심각도를 10/10으로 설명하고 통증 때문에 걸을 수 없다고 말하여 응급실에 왔습니다. 그는 또한 약 하루 전에 오한을 동반한 주관적인 발열을 경험했다고 보고했습니다. 그는 최근 체중 감소나 트라우마가 없었다고 부인했습니다.
발표 당시 활력 징후는 97.8°F의 체온, 134/83mmHg의 혈압, 101회/분의 맥박, 18주기/분의 호흡률이었습니다. 내원 당시 신체검사에서는 양측 무릎 부종, 홍반, 압통 및 경미한 양측 페달 부종이 뚜렷하게 나타났습니다.
그의 혈액 조사 결과 백혈구 수는 1,860/μL(3,500-10,500/μL), 절대 호중구 수는 130/μL(1,{ {7}},000/μL), 헤모글로빈 8.6g/dL(13.5-17.5g/dL), 헤마토크릿 26.8%(39-50%), 혈소판 43,00/μL(150,000-450,000/μL)의 수입니다(표 1). 우리는 추가 평가와 관리를 위해 환자를 입원시켰습니다.
입원 시 호중구감소성 발열 상황에서 패혈증이 의심되어 환자는 호중구감소성 예방조치를 유지하면서 격리되었고 경험적 IV 항생제(cefepime) 투여를 시작했습니다. 초기 혈액 검사에서도 D-이량체가 3522ng/mL로 나타났으며, 이로 인해 가슴의 CT 혈관 조영술(CTA)과 다리의 정맥 도플러 초음파 검사가 실시되었습니다. CTA는 폐색전증을 배제하는 데 도움이 되었지만 우연히 17.8 cm의 비장종대(그림 1)와 1cm 미만의 종격동 및 폐문 림프절(그림 2)을 확인했습니다.
복부와 골반의 CT는 비장비대를 확증했고(그림 3) 간비대와 1cm 미만의 왼쪽 대동맥 주위 및 상장간막 림프절을 밝혀냈습니다. CT 유도 골수 생검을 실시하고 얻은 검체를 면역조직화학, 유세포분석 및 세포유전학 연구를 위해 보냈습니다. 환자는 입원 둘째 날 혈색소 수치가 6.8g/dL로 나타났고, 농축적혈구 1단위로 수혈을 받았다. 젖산, 프로칼시토닌, 혈액배양 세트 2개 모두 음성이었다. 환자의 무릎 통증과 부종은 크게 호전되었으며 입원 후 3일 이내에 거의 완전히 사라졌습니다. 따라서 추가적인 류마티스 정밀검사는 시행되지 않았습니다. 가벼운 피로감을 느낀 것 외에 환자는 입원 기간 내내 무증상과 열이 없었습니다.
골수 도말 검사(그림 4)에서는 HCL 세포로 보이는 일부 림프구 세포가 나타나 HCL 진단과 일치합니다. CD 20 및 BRAF V600E 염색은 양성이었습니다. 유동 세포 계측법 연구는 CD11c, CD19, CD20, CD25 및 CD103에 대해 양성인 람다 단형 B 세포가 29%인 HCL의 인상을 뒷받침했습니다. 결국 우리는 외래 혈액종양학 추적 관찰을 통해 환자를 퇴원시켰습니다.
논의
고전적 HCL은 악성 B세포에 머리카락 같은 표면 돌기가 침투하여 진행성 골수 부전을 초래하는 만성 림프구 증식 질환입니다[1]. HCL은 진단 당시 감염, 비장종대 또는 혈구감소증의 존재를 특징으로 하는 것으로 알려져 있습니다. 2011년에 WES(whole-exome sequencing)를 사용하여 HCL 환자에서 BRAF V600E 체세포 돌연변이가 확인되었습니다. 이 돌연변이는 이후 HCL 사례의 최대 70-100%에서 확인되었습니다[2]. 진단은 종종 세포화학에 의한 타르타르산 저항성 산성 포스파타제 염색이나 고전적인 털이 있는 세포를 드러내는 골수 생검에 의해 확인됩니다[5]. HCL에서 양성인 유세포 분석 마커에는 일반적인 B 세포 마커인 CD19, CD20 또는 CD22 외에 CD11c, CD25, CD103 및 CD123이 포함됩니다[4]. HCL-V는 HCL 사례의 약 10%를 차지합니다[2]. HCL-V는 CD25 및 CD200의 발현을 나타내지 않으며, 면역표현형은 CD103 및 CD11c B 세포 항원에 대해 양성인 성숙한 B 세포의 면역표현형입니다[2,7]. 1958년에 처음 기술되었을 때 HCL은 암울한 생존 예후와 관련이 있었습니다. 1990년대에 클라드리빈과 같은 퓨린 유사체를 사용한 치료가 시행되면서 HCL은 암 역사상 가장 성공적으로 치료된 병리 중 하나로 변했습니다[1].
HCL의 전형적인 증상으로는 복부 불쾌감 또는 충만감(대량 비장 비대에 의한 결과), 피로, 쇠약, 감염 및 출혈 증상이 있습니다[5]. 흡인, 즉 "건식 탭"을 통해 골수 표본을 얻을 수 없는 경우가 HCL에서 자주 보고됩니다[4]. 몇몇 환자는 발현 당시 무증상일 수 있습니다[5]. 500/μL 미만의 과립구 수치는 HCL 진단을 받은 환자의 약 절반에서 생명을 위협하는 감염의 발생과 관련이 있습니다[5].
드물게 HCL이 뼈와 연조직에 림프종 형태로 나타나는 경우도 있습니다[8]. Westbrook과 Golde가 37개 사례를 후향적으로 검토한 결과 6명의 환자에서 관절 증상이 있는 것으로 보고되었습니다[9]. Riambourget al. HCL의 27개 사례 중 관리된 1개 사례에서 첫 번째 증상으로 이동성 관절통이 나타났다고 보고했습니다[10]. 이러한 현상은 혈액학적 악성 종양 자체 또는 면역 기능 장애에 기인합니다[10]. 이러한 다양한 징후로 인해 종종 진단상의 불확실성이 발생하고 이 악성종양에 대한 과소진단이 발생할 가능성이 있습니다[8,10]. 또한 다양한 사례 보고서에서 HCL이 포함된 RA의 발현에 대해 설명했습니다. 면역매개성 염증성 관절염의 경우, 관절염 증상은 전형적인 백혈병 증상이 나타나기 전이나 후에 나타날 수 있다[11]. L'Hirondel 등이 보고한 사례입니다. 알파{11}} 인터페론 요법으로 빠르게 해결되는 단기 다발성 관절염 증상을 설명합니다[12]. Zervas et al.에 의해 입증된 바와 같이 HCL이 털성 세포의 윤활액 식별로 비면역 다발성 관절염을 유발하는 것으로 관찰되었기 때문에 진단을 확립하는 것은 종종 복잡합니다. [13]. HCL-V는 백혈병 침윤으로 인해 뼈가 확장되어 통증이 있는 관절 질환이 발생하는 것으로 보고되었습니다[7].
호중구감소증 및 비장종대와 관련된 RA의 징후인 펠티 증후군은 대개 T세포 림프구증식성 장애에 의해 발생합니다[10]. 이 고전적인 세 가지 증상은 우리의 경우 일차 감별 진단이 됩니다. 흥미롭게도 HCL은 RA의 드문 유발 요인으로 인식됩니다 [10]. Zervaset al. HCL이 나중에 RA를 개발한 사례를 설명합니다[13]. Tayloret al. 알파 인터페론 치료를 받은 HCL 환자에서 발생한 혈청 양성 염증성 관절염 사례를 보고합니다 [14]. HCL의 발달로 인해 Felty 증후군이 복잡해진다는 보고가 있었습니다[15]. Facchiniet al. 또한 HCL이 RA의 장기적인 후유증이 될 수 있다고 보고했습니다[16].
우리 환자는 신체 검사에서 심한 압통을 유발하는 양측 부기와 통증을 호소했습니다. 증상은 보행을 제한할 정도로 심각했습니다. 환자의 BMI는 30.1kg/m2로 신체 검사에서 비장종대를 촉진하는 데 추가적인 어려움을 겪었습니다. 혈액검사에서 범혈구감소증과 CTA에서 우연히 발견된 비장종대는 혈액학적 악성종양에 대한 의심을 불러일으켰고 이후 HCL로 진단되었습니다. CD25에 대한 양성 유세포 분석과 양성 BRAF V600E 염색 결과는 HCL-V를 배제했습니다. 보존적 조치를 통해 부기가 자연적으로 해결된다는 점은 증상이 백혈병 침윤과 같은 악성 종양의 직접적인 발현이라기보다는 일시적인 면역 매개 반응이었을 가능성이 있음을 시사합니다.
결론
이 사례는 혈액 질환의 오해를 불러일으키는 류마티스 발현을 인식하는 것의 중요성을 강조하며, 특히 HCL의 초기 증상으로 관절 부종이 드물게 나타나는 점을 강조합니다. 피로, 관절 부기 등의 비특이적 증상을 동반한 HCL의 발현은 철저히 조사하지 않으면 과소진단으로 이어질 수 있습니다. 그러므로 임상의는 원인불명의 혈구감소증 상황에서 관절염 증상이 있는 환자를 평가할 때 광범위한 감별진단을 고려해야 합니다.
추가 정보
공개
인간 피험자: 본 연구의 모든 참가자는 동의를 얻었거나 포기했습니다. 이해 상충: ICMJE 통일 공개 양식에 따라 모든 저자는 다음 사항을 선언합니다. 지불/서비스 정보: 모든 저자는 제출된 작업에 대해 어느 조직으로부터도 재정적 지원을 받지 않았음을 선언했습니다. 재정적 관계: 모든 저자는 현재 또는 지난 3년 동안 제출된 작업에 관심이 있을 수 있는 조직과 재정적 관계가 없다고 선언했습니다. 기타 관계: 모든 저자는 제출된 작업에 영향을 미칠 수 있는 다른 관계나 활동이 없다고 선언했습니다.
참고자료
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