급성 및 만성 신장 질환 정의 및 분류의 조화: 신장 질환 보고: 글로벌 결과 개선(KDIGO) 컨센서스 컨퍼런스
Mar 29, 2023
추상적인
신장 질환은 중요한 공중 보건 문제입니다. 급성 신장 손상(AKI)과 만성 신장 질환은 모두 잘 정의되고 분류되어 개선된 연구 노력과 후속 관리 전략 및 권장 사항으로 이어졌습니다. AKI의 정의나 만성 신장 질환의 정의를 모두 충족하지 않는 비정상적인 신장 기능 및/또는 구조를 가진 환자에 대한 연구, 관리 및 지침의 공백이 남아 있습니다. 급성 신장 질환(AKD)으로 약칭되는 급성 신장 질환 및 장애라는 용어는 이 문제를 해결하기 위한 중요한 구조로 도입되었습니다. 기존 정의를 확장 및 조화시키고 궁극적으로 연구 및 임상 치료에 더 나은 정보를 제공하기 위한 노력의 일환으로 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)는 합의 워크숍을 조직했습니다. 급성 및 만성 신장 질환 연구원 및 전문가를 대표하는 전 세계의 여러 초청자가 가상으로 만나 기존 데이터를 검토하고 AKD와 관련된 주요 개념에 대해 논의했습니다. 일부 해결되지 않은 문제에도 불구하고 참가자들은 AKD의 정의 및 분류, 관리 전략 및 연구 우선 순위에 대한 일반적인 합의에 도달했습니다. AKD는 건강에 영향을 미치고 3개월 동안 지속되는 신장 기능 및/또는 구조의 이상으로 정의됩니다. AKD에는 AKI가 포함될 수 있습니다. , 그러나 더 중요한 것은 AKI만큼 심각하지 않거나 7일 이상 진행되는 비정상적인 신장 기능도 포함합니다. AKD의 원인을 찾아야 하며 분류에는 기능적 및 구조적 매개변수가 모두 포함됩니다. AKD의 관리는 현재 경험적 고려 사항을 기반으로 합니다. 중재 및 전략을 테스트하기 위해 정의 및 분류 시스템을 개선하고 검증하기 위한 강력한 연구 의제가 제안됩니다.
키워드
급성 신장 질환; 급성 신장 손상; 만성 신장 질환; 분류; 평가; 관리;계피 추출물.
얻으려면 여기를 클릭하십시오Cistanche가 신장에 미치는 영향
2020년 8월 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO)은 급성 신장 질환(AKD)과 만성 신장 질환(CKD)의 기존 정의를 조화시킬 필요성을 해결하기 위해 합의 회의를 소집했습니다. 급성신장손상(AKI)과 구별되는 AKD(약칭 AKD)는 잘 인식되거나 이해되지 않습니다. 회의 참가자들은 일련의 본회의, 토론 및 폐막 세션에서 가상 세션을 진행했습니다. 데이터가 제시되고, 해석이 논의되었으며, 토론 그룹은 회의의 3가지 관련 목표에 초점을 맞췄습니다. (ii) AKD의 관리 전략을 개발하고 제안합니다. (iii) AKD에 대한 주요 연구 영역을 식별하여 이해를 개선하고 임상 실습 및 공중 보건을 개선합니다. 여기에서는 이러한 논의의 배경, 근거 및 결과를 설명합니다.
배경
지난 20년 동안 우리는 CKD와 AKI를 정의하고 분류했으며 두 가지 모두에 대한 표준 정의와 병기 체계를 확립했습니다. 이를 통해 발생률과 유병률에 대한 신뢰할 수 있는 추정이 가능하고 관리가 표준화되었으며 인간 신장 질환(KD) 분야에서 연구 및 자금 지원이 촉진되었습니다. KDIGO 가이드라인은 KD를 건강에 영향을 미치는 신장의 기능적 및/또는 구조적 이상으로 정의하고 구조적 및 기능적 이상의 원인, 심각도 및 이러한 이상 기간에 따라 KD를 분류합니다. KD 환자와 신장 질환(NKD)이 없는 환자를 구분하는 핵심 문구는 "건강에 미치는 영향"입니다(예: 단순 신장 낭종은 건강에 영향을 미치지 않음). AKI는 혈청 크레아티닌(SCr) 및/또는 소변 배출량(UO) 기준에 따라 정의되고 단계화되었습니다. 그러나 이것은 AKI의 지속 기간, 회복 기준 또는 신장 손상 마커(예: 요검사, 단백뇨, 보다 최근의 바이오마커 및 영상 이상), GFR 및 단백뇨 기준(CGA 분류)에 대해서는 언급하지 않았습니다. 더 중요한 것은 환자가 건강에 영향을 미치고 3개월 동안 지속되는 심각한 기능적 및 구조적 이상을 가질 수 있으며 AKI 또는 CKD의 정의를 충족하지 못한다는 것입니다. AKD라는 용어는 이 시간과 상태를 정의하는 데 사용되어야 합니다(그림 1). AKI는 AKD에 구체적으로 포함되므로 건강에 영향을 미치고 3개월 동안 지속되는 기능적 및/또는 구조적 이상이 있는 모든 환자를 포함합니다.
따라서 중증도와 상관관계가 있는 치료 모델을 개발하고 AKD의 특정 단계에 대한 개입을 조사하는 것이 가능합니다. 이를 위해서는 기능적 및 구조적 이상을 평가하는 방법에 대한 명확하고 표준화된 설명, 모든 변화에 대한 기준선 신장 기능을 측정하는 방법의 확립, 이전 값이 없는 경우 변화를 평가하는 방법이 필요합니다. AKD 후 신장 기능의 변화에 대한 평가에는 신장 기능 자체에 더하여 기능 예비의 손실 또는 감소가 포함되어야 합니다4(그림 2). 설명에는 성인 및 소아 KD가 모두 포함되어야 하며 모든 관할권에 적용되어야 합니다.
AKD는 알려진 이전 KD가 없는 경우에 발생할 수 있거나 CKD와 연관될 수 있습니다. 최근 데이터에 따르면 AKI와 무관한 AKD는 일반적이며 AKI보다 거의 3배 더 일반적이며 AKI와 마찬가지로 사망 위험 증가 및 CKD 발병 또는 진행과 관련이 있습니다.5 개념적으로 AKD, AKI 및 CKD는 서로의 관계와 기준, 합병증 및 결과에 의해 상호 연관됩니다(그림 3). AKI, AKD 및 CKD라는 용어는 신장의 기능적 및/또는 구조적 이상을 설명하며 "진단"을 구성하지 않습니다. 각 질병의 원인을 파악하는 것이 중요하며 경우에 따라 AKI, AKD 및 CKD가 분명히 AKD의 병인에는 심부전 후 용적 감소 또는 관류 감소와 같은 기능에 직접 영향을 미치는 병인에서부터 사구체신염과 같이 구조 및 기능에 영향을 미치는 실질 질환에 이르기까지 광범위한 이질성이 있습니다. 또는 간질성 신염, 폐쇄성 병인에 이르기까지 이들 모두는 기능이 없거나 또는 없거나 또는 AKI 기준을 충족하거나 CKD 기준을 충족하는 데 걸리는 시간 내에 발생합니다.
게시된 데이터는 이러한 개념을 지원합니다. 대규모 행정 인구 데이터베이스를 사용하는 James et al. 는 코호트를 KD(NKD)가 없거나 CKD와 AKD, CKD와 AKI, CKD, AKI 및 AKD(AKD는 AKI가 없는 AKD를 나타냄)가 없는 것으로 분류했습니다. CKD와 결합된 AKD는 CKD 진행 및 신부전의 위험이 가장 높았고 AKI와 결합된 CKD는 사망 위험이 가장 높았습니다. 중앙값 2.6년(사분위수 범위 0.8-4.4년)의 추적 기간을 가진 36,118명의 입원 성인 환자를 포함한 후향적 코호트 연구에서, et al. AKI가 없는 AKD 환자와 AKI 후 AKD 환자의 결과를 조사했습니다. 주요 결과는 CKD, 신부전 또는 사망의 복합이었습니다. 1차 결과에 대한 수정 위험비(HR)는 AKI 후 AKD가 있는 환자에서 AKD가 없는 환자에 비해 2.51(95% 신뢰 구간, 2.16-2.91), 2.26(95% 신뢰 구간, 1.91)이었습니다. 89-2.7) AKI가 없는 AKD 환자.
지금까지 발표된 다른 데이터는 주로 심혈관 질환과 관련이 있지만 모든 입원 환자와 다른 임상 영역(집중 치료, 수술 후, 간 질환 등)의 환자를 포함하는 AKI와 결합된 AKD가 있는 임상적으로 풍부한 인구에 초점을 맞췄습니다. 연구는 필수 후향적 연구였으며 보고된 결과는 주로 사망률과 CKD 사건으로 제한되었으며 90일에서 10년까지 추적 조사되었습니다. 이 연구는 AKD와 관련된 사망 및 갑작스러운 CKD의 위험 증가를 확인했습니다.
AKI와 AKD는 모두 병원이나 지역 사회 환경에서 발생할 수 있습니다. 점점 더 많은 문헌이 커뮤니티 획득 AKI를 설명하며, 그 중 일부는 AKI가 없는 AKD일 수 있습니다. 지역 사회 획득 AKD는 종종 감지되지 않고 장기적인 건강 결과를 초래할 수 있습니다.
Cistanche tubulosa
AKD의 정의 및 준비
AKD 정의
우리는 건강과 관련된 신장의 기능적 및/또는 구조적 이상을 설명하기 위해 "신장 질환 및 장애"(KD)라는 보다 넓은 용어를 제안합니다. 따라서 AKD와 CKD는 기간에 따라 구분할 수 있으며 KD라는 용어로 통합할 수 있습니다. "급성"이라는 용어는 최근 또는 갑작스럽게 발병하는 일시적이고 가역적인 상태를 정의합니다. 대조적으로 "만성"은 장기적이고 지속적인 상태를 의미합니다. AKI의 정의에는 비정상적 요침전 또는 단백뇨와 같은 신장 손상의 지표가 포함되지 않으며, SCr의 증가 또는 UO의 감소가 AKI보다 덜 심각하거나 더 빠른 조건도 포함되지 않습니다. 기능적 이상이 없는 신장 손상의 표지자의 존재. 이러한 격차를 해결하고 시간에 따라 정의를 조화시키기 위해 AKD 정의 기준은 여러 AKI 기준을 통합하고 CKD 기준과 일치합니다. 이러한 기준의 이론적 근거는 GFR 감소와 SCr 증가 사이의 관계를 모델링하는 데 기반하며, 이에 대해서는 KDIGO AKI 가이드라인의 부록에 자세히 설명되어 있습니다.
분류 및 심각도 단계
AKI와 CKD의 현재 분류는 질병의 원인과 기능 이상 또는 구조 이상의 중증도를 기반으로 합니다. 원인을 결정하면 원인별 치료를 시행할 수 있습니다. AKI 지침은 가능한 경우 특정 원인의 분류를 권장하지만 AKI는 종종 다인성임을 인식합니다. CKD 가이드라인은 또한 GFR 및 단백뇨 수준(원인, GFR 및 단백뇨 기준, CGA 분류)의 중증도 단계를 포함하는 원인별 분류를 권장합니다. 우리는 AKD의 원인이 AKI 및 CKD의 많은 원인을 포함할 수 있다고 생각하지만 현재로서는 분류 체계를 추가로 지정하지 않았습니다.
따라서 AKI가 없는 AKD와 AKI가 있는 AKD(AKI 이전 또는 이후)를 구분하는 분류 체계를 제안합니다. AKI와 마찬가지로 AKI가 없는 AKD와 AKI가 있는 AKD는 CKD와 함께 발생할 수 있습니다. 관리 고려 사항이 다를 수 있기 때문에 서로 다른 엔터티의 인식이 필요합니다(그림 2) 원인에 관계없이 AKI 및 CKD의 중증도 단계는 예후 및 관리 권장 사항을 유도합니다. 더 심각한 단계는 더 나쁜 결과를 예측합니다.
허벌 시트랑슈
AKD를 정의하고 분류하는 데 있어 해결되지 않은 질문과 향후 방향.
SCr 기준에 따라 AKD를 정의하려면 기본 SCr에 대한 지식이 필요합니다. 기준선 SCr 값이 없는 AKI 연구에서는 입원 SCr 사용, 가장 낮은 병원 SCr 사용 또는 75 ml/min / 1.73 m2의 가정된 eGFR에서 역값 계산과 같은 몇 가지 방법이 사용되었습니다. Siew와 Matheney가 설명한 바와 같이 이러한 방법은 AKI 발생률에 양방향 영향을 미치며 보고된 결과에도 영향을 미칩니다. SICS-II(Simple Intensive Care Study II) 연구의 데이터에 대한 사후 분석에서, AKI가 없는 AKD 연구에서 AKI의 발생률은 4가지 다른 방법을 사용하여 최대 15%까지 다양했습니다. AKI, 특히 커뮤니티 연구에서 가능할 때마다 비교를 위한 표준화된 방법의 필요성을 제안합니다. 모든 보고서는 사용된 방법과 잠재적 편향 및 가능한 방향을 명확하게 설명해야 합니다.
마지막으로, 기능 예비 손실을 논의할 때 감소된 GFR을 가정하는 경향이 있지만 세뇨관 및 내분비 기능의 손실도 고려해야 합니다. 다양한 형태의 신장 기능 상실에 대한 민감하고 예후적인 마커가 분명히 필요하며, 특히 임상적으로 침묵할 때 더욱 그렇습니다.
외래 AKD 환자의 평가 및 관리
참가자들은 AKD의 평가 및 관리를 안내하는 데이터 부족을 인식했습니다. 증거, 임상 경험 및 예후에 관한 데이터를 기반으로 AKD 환자의 평가 및 관리에 대한 접근 방식에 대한 합의에 도달했습니다.
AKI가 없는 AKD는 종종 지역사회 또는 1차 진료 환경에서 발생합니다. 임상의와 연구원이 이를 더 잘 이해하도록 알리기 위한 데이터가 필요합니다. 그러나 어떤 경우에는 SCr이 더디게 증가하는 경향이 입학 시에도 확인될 수 있습니다. AKD의 평가 및 관리는 임상 상황, 지역 자원 및 지역 의료 시스템에 따라 다릅니다. AKI가 없는 AKD는 임상적으로 관련된 요인에 의해 구동될 때 AKI로 적절하게 치료될 수 있습니다. AKD 환자는 신장과 직접 관련된 징후(예: 비정상적 소변 침전물) 또는 관련 비신장 징후(예: 부종 또는 고혈압)를 가질 수 있습니다. 다른 사람들은 일상적인 모니터링의 일부로 또는 동시 질병에 대한 조사 후에 부수적으로 상승된 SCr, 비정상적인 소변 검사 결과 또는 비정상적인 신장 영상을 가질 수 있습니다.
동시 질병(예: 상기도 또는 하기도 감염, 요로 감염 또는 위장병 및/또는 잠재적인 신독성 물질에 대한 최근 노출) 동안 발생하는 최근의 저혈량증은 AKI의 "진단되지 않은" 에피소드 이후에 현재 AKD가 발생했을 가능성이 있음을 나타낼 수 있습니다. .
AKD의 소변 평가
혈액, 단백질, 백혈구 및 포도당에 대한 시험지 결과는 일반적으로 민감하지만 반드시 특이적인 것은 아니며 정상적인 시험지 소변 검사에서 AKD가 발생할 수 있습니다. 테스트 가용성은 리소스 중심입니다. 시험지 분석 및 소변 침전물에 대한 주의 깊은 지식 검사는 AKD의 원인을 파악하고 추가 진단 테스트를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따라서 이들은 환자 평가의 필수 요소입니다.
표준화된 시스탄체
AKD의 연구 및 향후 방향
AKI가 없는 AKD의 역학, 병인, 병태생리학적 아형, 예방 및 치료에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 이것은 알려진 AKI 이후의 AKD의 단순한 확장이 아닐 가능성이 높습니다. AKI 및 AKD에서 CKD에 이르는 연속체는 조직화된 접근 방식의 이점을 얻을 수 있는 연구 강도가 증가하는 영역입니다. 정확성과 명료성은 향후 작업에 대한 정보를 제공하고 환자를 일관되게 식별하고(임상 실습 및 연구 목적으로) 적절한 개입을 테스트하기 위한 연구를 설계하는 데 필요합니다. 임상적 의사 결정 및 치료를 뒷받침하는 증거에는 상당한 격차가 남아 있습니다. 따라서 의료 및 공중 보건 커뮤니티에서 이 분야에 대한 연구를 수행하고 이 개체에 대한 연구를 복잡하게 만드는 방법론적 문제를 해결할 필요가 있습니다.
AKD 연구에는 관리 데이터(예: 진단 코드)로 보완된 대규모 임상 데이터 세트가 포함되어야 합니다. 대부분의 자원이 풍부한 지역에서는 대규모 임상 데이터 세트를 사용할 수 있지만 자원이 부족한 지역에는 거의 존재하지 않습니다. 그러나 국제 신장학 커뮤니티의 지원을 받아 저소득 국가에서 AKD 및 CKD에 대한 전향적 역학 데이터를 사용할 수 있다는 증거가 있습니다. 1차 진료와 전문의 간의 부적절한 의사소통 및 그 반대). AKD는 다양한 환경(지역사회 및 병원)에서 발생하기 때문에 (i) 인구 발생률 및 유병률; (ii) 가장 명백하게 선택된 하위 집합뿐만 아니라 전체 질병 스펙트럼에 걸친 예후; 및 (iii) 존재하는 변동 정도.
이 목표를 달성하기 위해서는 전향적 연구도 필요하며, 특히 잘 구축된 전자 의료 기록 시스템이 없는 국가에서 더욱 그러합니다. 기본적인 예후 질문을 넘어서기 위해서는 특정 시간대와 건강 악화의 원인을 더 잘 이해해야 합니다. 따라서 데이터 수집이 임상적 원인에 의존할 때 발생하는 환자를 진찰하고 치료하는 과정에서 발생하는 내재적 편향(Indication Confounding)을 피하기 위해 임상 상태와 관계없이 일련의 데이터 수집 지점을 통해 상세한 임상 데이터를 수집해야 합니다. 지속적인 모니터링 없이는 지역 사회에서 개인이 불리한 결과를 경험하고 있는지, 신장 또는 심혈관 기능이 악화되고 있는지(또는 기타 사건)를 판단할 수 없습니다.
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1. 벨기에 겐트에 있는 겐트 대학병원 의과의 신장부;
2. 캐나다 브리티시컬럼비아주 밴쿠버 브리티시컬럼비아대학교 신장학부;
3. 미국 펜실베이니아 주 피츠버그 피츠버그 대학교 중환자 신장학 센터 중환자 치료 의학과;
4. KDIGO, 브뤼셀, 벨기에;
5. Cliniques Universitaires Saint Luc, Université Catholique deLouvain, 브뤼셀, 벨기에;
6. Selzman Institute for Kidney Health, 신장학 섹션, Baylor College of Medicine, 휴스턴, 텍사스, 미국;
7. Kent Kidney Care Centre, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, 캔터베리, 영국