CKD 환자는 어떻게 뇌졸중을 예방할 수 있습니까?
Feb 27, 2023
만성 신장 질환(CKD) 환자는 건강한 사람보다 허혈성 및 출혈성 뇌졸중의 위험이 더 높습니다. 교란변수를 조정한 후 급성신장손상(AKI)과 CKD는 뇌졸중 발병 및 불량한 결과와 독립적으로 연관되었습니다. 그렇다면 뇌졸중 위험을 줄이고 CKD 환자의 불량한 예후를 개선하는 데 어떤 종류의 개입이 도움이 될 수 있을까요?
만성 신장 질환에 대한 시스탄슈의 이점을 보려면 클릭하십시오.
2023년 2월 8일, NDT는 다양한 단계에서 신장 질환 환자의 뇌졸중 위험을 분석하고 CKD 환자의 뇌졸중 예방 및 치료에 대한 수술 및 약물의 효과를 명확히 한 프랑스의 리뷰를 발표했습니다. 경동맥 내막 절제술, 항응고제 및 혈전용해제, SGLT-2i) 모두 신장 질환 환자의 뇌졸중 위험을 개선하거나 뇌졸중 후 치료에 사용할 수 있지만 환자 이점이 위험을 능가하기 전에 신중하게 선별해야 합니다. 또한 의사의 주의를 기울여야 하는 두 가지 잠재적 예방 방법이 있습니다.
다양한 단계의 신장 질환 환자의 뇌졸중 위험
1 CKD
뇌졸중은 CKD 환자에서 심혈관 사망의 세 번째 주요 원인입니다. 일부 연구 및 메타 분석에 따르면 추정 사구체 여과율(eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.
영국에서 진행된 한 전향적 연구에서는 경미한 신장 장애가 있는 환자도 뇌졸중 위험이 증가한다는 사실을 발견했습니다. 혈청 크레아티닌 환자와 비교하여 연령, 당뇨, 고혈압 등 교란요인을 조정한 후<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116umol/L는 뇌졸중 후 예후 불량 위험이 더 높았다(aRR=1.6; 95% CI, 1.1~2.1). Shimizu et al.의 전향적 코호트 연구. 일본인 CKD 환자에서 남성과 여성 모두 출혈성 뇌졸중의 위험이 더 높으며 출혈성 뇌졸중의 위험은 남성 환자보다 여성 환자에서 더 높다는 것을 발견했습니다. 사망 외에도 CKD 환자는 뇌졸중 후 인지 장애의 위험이 증가하지만 CKD는 인지 장애와 독립적으로 연관되지 않습니다.
2 ESKD
말기 신장 질환(ESKD)은 뇌졸중 발병률 증가 및 불량한 결과와 관련이 있습니다. 69,371건의 ESKD 사례에 대한 미국의 대규모 코호트 연구에서 허혈성 및 출혈성 뇌졸중의 발생률은 각각 1000명의 환자-년당 21.1 및 4.7이었으며, 이는 전 세계 1000명의 환자-년당 3.3명 및 0.5명당 0.5명이었습니다. 1000 환자년. CKD 환자와 유사하게 ESKD 환자는 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 후 사망 위험이 더 높습니다. 혼란 요인을 보정한 후에도 허혈성 및 출혈성 뇌졸중 관련 사망률은 각각 17.9% 및 53.4%로 일반 인구보다 3배 높았습니다. 참고로 항응고제 요법은 ESKD 환자의 뇌졸중 위험을 감소시키는 것으로 보이지 않습니다.
3 신장 이식 수혜자와 소아 환자
여러 연구에서 신장 이식 수혜자는 ESKD 환자에 비해 허혈성 및 출혈성 뇌졸중 위험이 현저히 낮다는 사실이 밝혀졌습니다. 한 연구에 따르면 성향이 일치하는 ESKD 환자와 비교하여 연령, 성별 및 동반 질환을 조정한 후 모든 뇌졸중의 위험이 60% 더 낮았으며 허혈성 뇌졸중 및 출혈성 뇌졸중의 위험은 각각 48% 및 72% 낮았습니다. . 그러나 이식된 신장이 실패한 후에는 뇌졸중의 위험이 상당히 증가합니다. 신장 질환이 있는 소아 환자에서는 드물지만, 가용 데이터에 따르면 CKD가 있는 어린이는 CKD가 없는 어린이보다 뇌졸중 위험이 더 높으며 뇌졸중은 인지 능력 저하와 관련이 있습니다.
CKD 환자의 뇌졸중 위험 인자
CKD 환자의 뇌졸중에 대한 위험 인자는 두 가지 범주, 즉 전통적인 위험 인자와 신장 질환 환자의 특정 위험 인자로 나눌 수 있습니다. 전통적인 위험 인자로는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심방세동, 주요 동맥경화증/석회화; 신장 질환 환자에게 특정한 위험 요인에는 급성 신장 손상(AKI), 전신 및 신경 염증, 혈액-뇌 장벽 기능 장애, 요독증 증상이 있는 독소의 축적 및 응고 및 혈전 균형 장애가 포함됩니다(그림 1). CKD 환자는 일반적으로 뇌졸중에 대한 전통적인 위험인자를 가지고 있지만, 현재 임상 상황을 설명하기에 충분하지 않으며 신장병 환자의 고유한 위험인자와 함께 분석해야 합니다. 의사는 뇌졸중을 예방하기 위해 혈압 감소, AKI 위험, 요독 독소 수준과 같은 신장 질환 환자의 전통적이고 특정한 위험 요소에 개입해야 합니다.
현재 예방 및 제어 방법
대부분의 신장 질환 환자는 개입 위험 요소 외에도 뇌졸중 위험이 높기 때문에 현재 의사가 주의를 기울여야 할 세 가지 예방 및 치료 방법이 있습니다. ① 경동맥 내막 절제술; ② 항응고제 및 혈전용해제; ③SGLT- 2i.
1 경동맥 내막절제술
큰 동맥의 협착은 종종 죽상동맥경화증에 의해 유발되며 허혈성 뇌졸중의 중요한 원인입니다. 중국에서 대동맥 협착증의 유병률이 47%에 달한다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 기존 증거에 따르면 CKD는 경동맥의 경직성, 직경, 내중막 두께 및 탄성 계수를 증가시켜 CKD 환자의 뇌가 혈압에 더 민감해지고 고혈압 관련 심혈관 사건이 발생하기 쉽습니다. 중년 및 노년 인구에서 CKD는 두개 동맥 협착증과 독립적으로 연관됩니다. 정상적인 신장 기능을 가진 노인 단백뇨 환자에서도 경동맥 내막-중막 두께가 증가합니다.
치료 측면에서 스타틴은 경동맥 내막 절제술보다 경동맥 죽상 경화증 개선에 덜 효과적인 것으로 보입니다. 그러나 경동맥 내막절제술 후 신장 기능이 정상인 환자보다 주요 부작용이 CKD 환자에서 발생할 가능성이 더 높습니다. Kalrin 등의 연구. 경동맥 내막 절제술은 특히 증상이 있는 CKD 환자에서 신중하게 선택하면 CKD 환자의 무뇌졸중 생존율을 크게 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다. 최근 연구에 따르면 ESKD 환자의 경우 경동맥 내막 절제술과 경동맥 스텐트 삽입술이 사망률의 4-배 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 따라서 경동맥내막절제술의 시행 여부는 신기능, 혈관상태 등 환자 개개인의 상태와 밀접한 관련이 있다. 수술을 받는 환자를 신중하게 선택하고 위험-편익 비율을 종합적으로 고려해야 합니다.
2 항응고 및 혈전용해
Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15ml/min, 경구 항응고제는 와파린 포레스트보다 출혈 위험이 낮습니다. 그러나 투석 환자에게는 적용되지 않습니다. 항응고제 요법은 환자의 출혈 위험과 부작용을 증가시키기 때문입니다. CKD 병기 4-5 환자의 혈전색전증을 예방하기 위해 항응고제 요법을 사용할 수 있는지 여부는 여전히 논란이 되는 주제입니다. 현재 이 집단에 대한 이 요법의 특정 이점에 대한 증거는 없지만 출혈 위험 증가는 불가피합니다.
또한 CKD의 허혈성 뇌졸중 환자에서 치료, 즉 혈전 용해 및 혈전 제거술에 대한 반응을 구체적으로 조사한 연구는 거의 없습니다. 현재 혈전용해술과 혈전절제술에 대한 근거는 불분명하고 상충된다. Agrawal 등의 후 향적 연구. 혈전 용해 요법 3개월 후 eGFR 환자 간에 출혈, 사망 및 기능적 예후의 위험에 유의한 차이가 없음을 발견했습니다.<60ml and="" egfr="">60ml/분/1.73㎡. 차이점은 CKD 환자는 뇌졸중 후 혈전 용해 및 혈전 제거술로 치료할 수 있다는 것입니다. 그러나 허혈성 뇌졸중 환자 179,710명을 대상으로 한 미국 연구에서 비CKD 환자에 비해 CKD 환자는 정맥 혈전용해제 또는 혈전제거술을 받을 가능성이 적고 예후가 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 손상된 신기능이 3개월의 정맥 혈전용해제 후 불량한 예후의 독립적인 예측 인자라는 것을 보여주는 후향적 연구도 있습니다. 이러한 연구는 CKD 환자가 뇌내 출혈, 장애, 신경학적 손상 및 혈전 용해 후 사망의 위험이 더 높을 수 있음을 시사합니다. 학자들은 혈전용해술과 혈전제거술이 모든 CKD 환자에게 적합하지 않을 수 있다고 제안합니다.
3 SGLT-2i
흥미롭게도 최근 메타 분석에 따르면 CKD 및 당뇨병 환자에서 SGLT-2i는 위약에 비해 허혈성 및 출혈성 뇌졸중의 위험을 32% 감소시켰지만 CKD가 없는 당뇨병 환자에서는 감소했습니다. 하지만 작동하지 않습니다. CREDENCE 연구는 canagliflozin이 CKD 환자의 뇌졸중 위험을 유의하게 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다(eGFR 30-45ml/min/1.73㎡)(OR=0.46; 95% CI, 0. 24-0.87). 메타 분석에서는 SGLT-2i가 모든 eGFR 환자의 뇌졸중 위험을 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다.<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.
뇌졸중 후 잠재적 치료 양식
신장 기능 감소가 뇌졸중 결과에 미치는 영향에 대한 연구는 거의 수행되지 않았지만 전임상 연구에서는 메트포르민이 CKD 마우스에서 뇌졸중 손상을 예방할 수 있다고 제안합니다. 비 CKD 마우스와 비교하여 CKD 마우스는 뇌졸중 후 더 큰 뇌경색 부피, 더 많은 신경 손상 및 증가된 신경 세포 사멸을 가졌습니다. 메트포르민은 CKD 마우스에서 허혈 후 뇌경색의 부피, 신경 손상 정도 및 신경세포의 세포사멸을 감소시킬 수 있습니다. 특히, 당뇨병이 있는 CKD 마우스에서 신경학적 결과가 더 좋았습니다.
메트포르민 외에도 요독 독소 수치를 낮추면 CKD 환자의 뇌졸중도 예방할 수 있습니다. 내피 독성이 있는 인딜 설페이트(IS)를 예로 들어 보겠습니다. 한 연구에서는 CKD 환자에서 AST-120(천연 숯이며 요독 독소에 대한 구강 흡착제 역할을 함)가 뇌졸중 위험을 각각 3년 및 5년에 10% 및 26% 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 AST-120도 비특이적으로 장내 물질을 흡착할 수 있어 유럽연합과 미국에서는 시판되지 않고 일본에서만 시판되고 있다2.
일반적으로 CKD 환자는 건강한 사람보다 뇌졸중 위험이 높고 예후가 좋지 않습니다. 현재 CKD 환자에서 뇌졸중을 예방하는 방법은 개입 위험인자 외에 ①경동맥내막절제술, ②항응고제 요법, 혈전용해법 ③SGLT-2i 3가지가 있다. 또한 메트포르민과 AST-120는 CKD 뇌졸중의 잠재적인 예방 및 치료 방법이 될 수 있으므로 모두의 관심이 필요합니다.
자세한 정보: Ali.ma@wecistanche.com
