근육통 뇌척수염/만성 피로 증후군의 자살 가능성 식별 및 관리

저자: 릴리 추1,*, 메건 엘리엇2, 엘리노어 스타인3 그리고 레너드 A. 제이슨2 

키워드:피로 방지;심하게 아프다;자살 검진; 자살 평가; 자살 관리; 만성 질환;일차 진료; 외래환자; 성인

1. 소개

근육성 뇌척수염/만성 피로 증후군(ME/CFS)은운동 후 권태감(PEM), 지칠 줄 모르는 피로, 상쾌하지 않은 것을 특징으로 하는 만성 질환수면,인지 기능 장애 및 기립성 편협. 이 질병은 추정미국(미국) 성인 인구의 최소 0.42%에 영향을 미치기 위해 [1]. ME/CFS는기능의 현저한 감소, 그리고 많은 만성 질환과 마찬가지로높은 장애율과 실업률 [2,3]. 최대 69% [4] 일을 할 수 없다그리고 환자의 4분의 1이 지속적으로 집이나 침대에 누워 있다고 보고합니다. 안타깝게도,ME/CFS의 원인을 아직 이해하지 못했으며 현재 효과적인 방법이 없습니다.질병 수정 치료: 관리는 증상 완화를 목표로 합니다.여러 연구에 따르면 ME/CFS가 있는 사람들은자살로 사망. 영국에서는 ME/CFS가 있는 사람들이 6배 이상 증가했습니다.일반 인구 대비 자살 위험(표준화 사망률 6.85) [5]. 스페인에서는 ME/CFS가 있는 사람의 12.75%가 일반 인구의 2.3%에 비해자살 위험에 처했다 [6].

또 다른 연구에서는 자살 위험이 증가하지 않았음에도 불구하고,치명적이지 않은 자해의 위험이 증가함을 발견 [7]에 대한 강력한 예측 변수입니다.미래의 자살 시도 [8]. 자살을 하나의 것으로 내포한 회고적 편의표본심부전 및 심부전과 함께 ME/CFS가 있는 사람들의 세 가지 주요 사망 원인 중암 [9]. 일반 인구와 비교했을 때, 자살의 중위 연령은또한 48세에 비해 39.3세로 현저히 낮아짐 [9]. 놀랍게도 한 연구에서미국에서 자살과 모든 유형의 신체적 질병 사이의 연관성에 초점왕국, 표본이 된 카운티의 사망자 중 16%가 ME/CFS로 고통받았습니다.10]. 의 사이에중등도 및 중증 ME/CFS 환자, 39–57.25% [6,9,10] 생각했다미국 일반 인구의 4%에 비해 자살률이 [11] 및 1차 진료의 1-10%외래 환자 [12]. 이러한 상황이 분명하고 시급한 공중 보건 문제임에도 불구하고 구체적인 이유는ME/CFS에서 자살 위험 증가의 배후는 잘 조사되지 않았습니다. 신흥문헌의 경향은 ME/CFS의 증상뿐만 아니라 영향을 반영합니다.그 자체뿐만 아니라 사회적 연결(즉, 가족 구성원,친구, 고용주 등) [13], 의료 전문가 [14] 및 일반 대중.

따라서 그ME/CFS가 있는 경우 자살 및 정신 건강 동반 질환의 위험이 훨씬 더 높을 수 있습니다.지속적으로 추가적인 부담으로 인해 다른 만성신체질환자에 비해자신의 질병 경험을 정당화하고, 설명하고, 변호해야 합니다.6]. 심리학이나 정신의학과 전문의가 아니거나 일을 하지 않는 의료인정신 건강 환경에서 자살 예방 및 관리에 중요한 역할을 합니다. 그것여러 가지 또는 심각한 의학적 상태로 인해 환자가자살 위험이 더 높습니다. 자살을 하기 전 달에는 대략환자의 절반 [15] 적어도 한 번은 주치의를 만났습니다. 반면 71%는전년도에 정신 건강 서비스와 접촉한 적이 없음 [16]. 비극적으로,많은 환자들이 자살에 대한 생각을 표명했거나마지막 의료 방문 중 행동, 이후 인터뷰 시 대부분의 의료 전문가환자의 보고를 무시하거나 경시한 사실을 인정 [15]. 의료 전문가는 할 수 없습니다.위험에 처한 사람만 식별하고 고위험군에 지시하여 임박한 자살을 예방할 수도 있습니다.즉각적인/응급 정신 건강 관리에 환자. 하기로 결정된 환자의 경우낮거나 중간 정도의 위험이 있는 경우 잠재적으로 의료 클리닉에서 치료할 수 있습니다.외래 정신 건강 제공자 및 기타 전문가(예: 의료사회 복지사, 작업 치료사, 만성 통증 관리 전문가).이 기사의 목적은 네 가지입니다.ME/CFS 및 자살, (b) ME/CFS에서 자살의 위험 및 완화 요인 식별다른 만성 신체 상태와 비교, (c) 자살 가능성 평가 전략 개요(d) 외래 의료 환경에서 위험에 처한 환자의 기본 관리를 설명합니다.대부분의 ME/CFS 연구는 성인을 대상으로 했기 때문에 이 기사에서는 18세에 초점을 맞춥니다.나이 이상. 이 기사에서 임상의를 언급할 때 해당 전문가를 의미하는 것은 아닙니다.정신 건강을 전문으로 하거나 그러한 환경에서 일하는 사람(예:입원 정신과 병동의 의학적 문제) 대신 대부분의 물리 치료를 관리하는 사람들건강 상태. 수치1 자살 가능성을 평가하고 관리하는 프로세스를 요약합니다.이 기사에 설명되어 있습니다.

2. 자살의 위험인자

이 기사의 정보를 적용하는 방법을 설명하기 위해임상 사례(박스1), 한 저자(ES)가 본 환자의 합성물을 기반으로 합니다.

상자 1.임상 사례 - 1부.

Maria는 10년 전에 ME/CFS 진단을 받은 56-세 여성입니다. 그녀는 경험앉거나 일어설 때 심한 피로, 메스꺼움 및 현기증, 집중력 문제그리고 기억력이 좋아 쉽게 과도하게 자극됩니다. 피곤함에도 불구하고 마리아는 자신의 잠을 설명합니다부서지고 신선하지 않은 것처럼. 그녀의 증상은 그녀의 활동을 매일 침대에서 총 2-3시간으로 제한합니다.그녀가 2가지 이상의 가벼운 가사일(예: 설거지, 장보기)을 한다면,증상이 악화됩니다.그녀는 느린 사고와 느린 사고로 인해 심각한 사고를 당할 뻔한 후 운전을 포기했습니다.반응 시간. 그녀는 진료 예약을 위해 버스에 의존하지만 밖으로 나가기 위해 애쓴다.침대, 옷 입히기, 버스를 기다리며 약속 시간에 똑바로 서 있는 것은 그녀를 지치게 만듭니다.그리고 며칠 동안 침대에 묶여 있습니다. 지난 7년 동안 Maria는 한 회사의 관리자로 일할 수 없었습니다.통신 회사.마리아는 이혼하고 혼자 살고 자녀는 없습니다. 그녀는 자주 하기 때문에 많은 친구를 잃었다.전화로도 모일 기력이 부족하다. 그녀는 실질적인 도움을 요청할 수 있는 사람이 없습니다식료품이나 놀이기구와 함께. 그녀는 몇 년 동안 사교 행사에 외출하지 않았습니다. 그녀는 수신장애 연금이지만 그녀의 월 청구서에는 적용되지 않습니다. 그녀는 저축을 보충하기 위해그녀의 연금.

2.1. Maria의 배경에서 그녀를 자살 위험이 더 높은 요인(예: 관념,시도, 자살) 일반 인구보다?

Maria의 상황은 그녀를 더 높은 위험에 처하게 하는 다양한 요인을 보여줍니다.자살 생각, 시도 및 완료. 이러한 요인은 다음으로 분류할 수 있습니다.ME/CFS 환자에 대한 수정 가능성 및 특이성(대. 일반적으로인구 또는 만성 질환 환자 그룹). 표 참조1 위험 요소 목록 및 해당분류. 별표로 표시된 요인은 특히 ME/CFS 환자와 관련이 있습니다.스페인의 한 연구에 따르면 [6] 및 미국의 다른 [17]. 인구 통계 및역사적 특성 [12,18]는 종종 만성적이며 수정할 수 없습니다. 이전의 역사자살 시도는 환자를 최대 30년까지 미래 시도의 높은 위험에 처하게 합니다.나중에 [19]. 일반 인구에 비해 고령 및 여성 환자의 위험이 더 높습니다.여성이 남성보다 자살을 시도할 가능성이 적지만 자살 생각이 있습니다. 에서미국 및 캐나다, 아메리카 원주민/알래스카인으로 확인된 사람들의 자살률또는 퍼스트 네이션 및 레즈비언, 게이, 양성애자, 트랜스 또는 퀴어/질문(LGBTQ)은다른 민족/소수 집단에 비해 각각 1.5~3배, 2–6배 이상이성애자보다 [20–22]. 마리아의 결혼 상태, 독신 생활 상황, 가난한 재정가족, 친구 또는 직장을 통한 일관된 사회적 접촉의 부족 또한그녀는 더 높은 위험에 처해 있습니다. 미국에서는 우울증이 없는 ME/CFS 환자 중사회적/재정적 지원 및 직업적 참여를 포함한 자원의자살 생각에 기여하는 가장 많이 인용된 이유(79%) [17]. 스페인 환자 중,자원의 부족은 자살 생각, 우울증 및 절망과 관련이 있었습니다.6]. 일부이러한 불리한 사회적 요인은 개선될 수 있지만 조치, 전문가 및의료에 엄격하게 초점을 맞춘 기관을 넘어선 기관.반대로, 의학적으로 관련된 요인은 심지어 임상의가 직접 수정할 수 있습니다.자신의 관행 안에서만. 마리아의 경우 불안장애 등의 지속적인 증상이수면, 극심한 통증, 심각한 기능 제한, 그로 인한 삶의 질 저하추가로 다루고 관리합니다. 이러한 요인은 다음의 위험을 증가시키는 것으로 밝혀졌습니다.다양한 신체 건강 조건에 걸친 자살.ME/CFS의 한 가지 특징적인 증상은 상쾌하지 않은 수면입니다.4], 이것은 또한 위험자살 요인. Ahmedani et al. 수면 장애가 2배 이상이라는 사실을 발견했습니다.일반 인구에 비해 자살로 사망할 가능성 [16]. ~ 안에종종 ME/CFS의 자매 장애로 간주되는 자세 정형 빈맥(POTS), 낮은수면의 질 점수는 자살 생각과 유의한 관련이 있었습니다.23]. 비록 이ME/CFS에서 자살에 대한 골치 아픈 암시이며, 또한 현저한 기회를 나타냅니다.개입을 위해; 수면 장애 치료는 자살 위험을 줄이는 실용적인 방법이 될 수 있습니다ME/CFS를 가진 사람들의 삶의 질을 향상시킵니다. 비악성 만성 연구에서통증 - ME/CFS가 있는 사람들의 또 다른 일반적인 경험 -수면 장애에 의해 매개되는 자살 위험에 대한 만성 통증이 발견되었습니다. 수면이 제거된 상태에서모델에서 자살 위험에 대한 만성 통증의 직접적인 영향은 유의하지 않았습니다.24].

매우 관련성이 높은 또 다른 위험 요소는 기능적 제한입니다. 많은 만성 질환일상 활동의 감소로 이어집니다. ME/CFS는 그러한 감소를 기준으로 규정합니다.진단을 위해 [4]. 만성 신체 질환이 있는 사람들에 대한 최근 인구 조사 기반 연구에서북아일랜드에서는 만성질환의 기능적 제한 정도가 가장 컸다.자살로 인한 사망의 통계적 예측인자 [25]. 자신의 일상을 보고한 사람들활동이 "많이 제한적"인 경우 자살로 사망할 가능성이 3배 이상 높았습니다.기능적 제한 없이. 둘 다 가지고 사는 사람들에 대한 질적 연구에서경화증(MS) 및 말기 신장 질환, 활동의 제한은자살 생각의 원동력으로 여러 참가자 [26]. 이 발견은여러 연구에서 제안된 ME/CFS에 대한 특히 두드러진 의미MS보다 기능을 더 감소시키기 위해 [27,28]. 따라서 더 큰 것을 볼 수 있다고 기대할 수 있습니다.기능 장애가 덜한 다른 만성 질환보다 ME/CFS에서 자살 위험이 있습니다.ME/CFS 범주 내에서도 신체적 기능의 스펙트럼이 있습니다.일과 여가를 위해 집을 떠날 수 있는 개인,활동 제한은 집이나 침대에 국한됩니다.ME/CFS 및 자살에 대한 제한된 문헌은 기능적위험 요인으로 제한. Johnson et al. 집에 있었던 ME/CFS를 가진 사람들이갇힌 사람들은 집에 갇히지 않은 사람들보다 자살할 확률이 3배나 높았습니다.또는 흥미롭게도 침대에 누워있는 사람들 [29]. 이 발견은 바닥 효과를 제안합니다.일정 수준 이하로 기능이 저하되는 것은 오히려 보호 요인으로 작용합니다. 치명적인 수단에 대한 접근을 제한하거나 흔히 볼 수 있는 존재로 인해 위험이해하고 낙인을 찍지 않는 경우 추가로 제공할 수 있는 간병인의사회적 지원과 감독. 이러한 바닥 효과는 혼합에 새로운 빛을 비출 수 있습니다.ME/CFS의 자살에 대한 초기 연구 결과; 예를 들어 McManimen et al. 했다ME/CFS가 있는 사람들의 자살로 인한 사망 위험이 증가하지는 않았지만 절반 이상이표본은 침대에 묶여 있었고 아마도 자살에 대한 통계적 유의성의 부족을 설명했을 것입니다.위험 [30]. ME/CFS가 있지만 우울증 기준을 충족하지 않는 사람들의 질적 연구자살 위험에서 기능적 제한의 역할을 더욱 강조합니다. Devendorf et al.지지한 ME/CFS를 가진 사람들의 개방형 응답을 정성적으로 분석했습니다.자살 생각이 있지만 우울증의 기준에 부합하지 않습니다. 참여 능력 감소일상 생활에서 한 사람이 [17]: "사고가 났을 때완전히 고뇌와 침묵과 어둠 속에서 내 침대에 누워이동 - 때로는 몇 주 동안 계속됩니다. 그래서, 그렇습니다. 그것은 고통스럽고 우울할 수 있습니다.집중하거나 희망을 느끼기 어렵게 만듭니다. 하지만 삶에 대한 욕망과 삶에 참여하고 싶은 욕망은변경되지 않았습니다. 하기 싫은 것이 아닙니다. 못한다는 것입니다."여러 연구에 따르면 ME/CFS 환자에서 흔한 만성 통증의 존재,자살의 중요한 위험인자이다. Braden과 Sullivan은만성 통증 상태는 자살 생각과 자살 시도 가능성과 관련이 있습니다.. 이 연관성은 {{0}개월 자살 위험(또는=1.5, 95% CI 1.1–2.0)에 대해 모두 사실이었습니다.평생 자살 위험(OR=1.3, 95% CI 1.2–1.4) [31]. 흥미롭게도 통증의 유형평생의 관념, 계획, 시도와 가장 강하게 연관되었던 것은이질적인 "기타" 만성 통증 범주, 특히 다음과 관련이 있을 수 있습니다.ME/CFS는 고유한 이기종 특성으로 인한 것입니다. 만성 통증은 또한 활동에 영향을 미칩니다.이전에 논의된 자살 위험 제한; 통증과 피로의 조합은일상을 더욱 제한합니다. Fuller-Thompson과 Nimigon, 우울증 연구ME/CFS가 있는 사람들의 위험은 통증으로 인해 활동이 제한된 사람들이우울증에 걸릴 가능성은 약 1.5배(또는=1.59, 95% CI 1.11, 2.26)그러한 통증 관련 제한을 경험하지 않은 사람 [32]. 통증치료는 비록잠재적으로 유망한 개입 대상이므로 처리할 때 복잡해질 수 있습니다.자살 위험; 일반적으로 사용되는 많은 진통제는 과다 복용 시 치명적입니다.만성 통증을 다룰 때 치사 수단의 감소 관점에서 고려그리고 자살.

2.2. ME/CFS 환자에서 고유하거나 더 두드러진 위험 요인은 무엇입니까?다른 상태의 영향을 받는 환자?

ME/CFS에 고유한 요소도 있습니다. 운동 후 나타나는 특이한 증상불쾌감(PEM)은 다른 위험 요소를 유발하고 촉진할 수 있습니다. PEM은환자가 일상적인 활동을 할 때 새로운 증상이 나타나거나 기본 증상이 악화됨똑바로 앉기, 신문 기사 읽기 또는집 주위를 산책 [4]. PEM은 즉시 발생하거나 몇 시간에서 며칠 지연될 수 있습니다.몇 시간에서 며칠까지 지속되어 환자의 기능을 더욱 감소시킬 수 있습니다. 따라서 다음과 같은 조치를우울증을 완화하기 위해 야외 산책을 하거나 고립을 줄이기 위해 친구를 만나는 것불가능할 수 있습니다. 인지 기능 장애는 주의 집중 시간이 짧고,기억력, 이해력 저하, 단어 찾기 어려움으로 인해 문제가 발생합니다.다른 사람들과 의사 소통하고 상호 작용합니다. 인지 문제가 핵심 중 하나이지만ME/CFS에 대한 기준, 심각하게 영향을 받은 사람들의 31%에서 45%가 이 증상을 그렇지 않은 것으로 보고했습니다.존재하지만 강렬한 수준에서 발생 [33]. 자극에 대한 과민성 - 여부빛, 촉각, 소리 또는 물질(예: 특정 음식, 향기)도 관찰되었습니다.경증 및 중등증에 비해 중증 환자에서 더 일반적이고 강렬함영향을 받는 환자 [34]. 일부 환자에서 과민증은 다음과 같거나 더 큰 역할을 합니다.그들을 집에 가두는 데 있어서 피로나 운동 후 불쾌감. 이 모든 증상사회적, 신체적 고립에 기여하고 기능을 더욱 제한합니다.또한 현재 ME/CFS에 대한 질병 수정 치료법이 없기 때문에,Maria의 상황의 근본 원인은 아직 직접적으로 해결할 수 없습니다. 대신 집중적으로 치료한다.ME/CFS 증상 관리 및 지지 요법 [35]. 의 감정을 유발할 수 있는좌절, 실망, 절망. 절망은 위험 요소로 인식됩니다만성 질환 환자의 자살에 대해 우울증이 없는 사람들의 48%가 인용했습니다.ME/CFS 자살을 고려 [17]. 또한 많은 의료 전문가가 지식이 없거나 계속ME/CFS에 대한 오해를 품기 위해 환자들은 종종 자신의 경험이 무시당한다고 느끼고,경시하거나 폄하합니다. 수십 년, 그리고 몇 년 전까지만 해도 ME/CFS는컨디션 저하로 인한 [36] 또는 비이성적인 두려움/활동 회피 [37]. 집으로 가는 길환자들은 우세한 믿음을 가진 "완전히 수동적"인 것으로 특징지어졌습니다.간병인은 "무의식적으로환자의 너무 많은 활동을 인계함으로써 상태의 지속성." [38]. 따라서,환자는 등급별 운동 요법을 무시하거나 강조하지 않도록 지시했습니다.인지 행동 요법(CBT)을 통한 자신의 증상은 치료 또는 개선으로 이어질 것입니다.. 일부 연구원과 그룹은 환자에게 가입에 대해 낙담하거나 경고하기까지했습니다.ME/CFS 지원 그룹은 후자가 이러한 치료에 반대했기 때문에 [39,40]. 이제 우리는 이러한 이론이 잘못된 것이며 심지어 해롭다는 것을 압니다.및 면역학적 이상이 ME/CFS의 기초가 될 수 있습니다.4,41–43] 및 54-74% 사이의 환자가 운동 프로그램으로 건강이 악화되었다고 보고했습니다.44]. 그럼에도 불구하고, 이러한 아이디어와 치료법은 의학 관행의 변화로 자주 지속됩니다.최전선 실무자들에게 다가가는 데 몇 년이 걸립니다. 의료에 대한 이해 부족공급자가 동의하지 않았기 때문에 "반항적"/"비준수"로 분류됨현재 입증되지 않은 치료법, 자신의 질병에 대한 비난, 치료를 받아야 하는 부담다른 사람들을 교육하면 미국과 미국 모두에서 자살 충동, 우울증 및 절망감이 나타납니다.스페인 환자 [6,17]. 이에 반해 다발성경화증, 만성질환 등의 질환은심장병 및 뇌졸중은 대다수의 의료 전문가가 다음과 같이 인식합니다.합법적이고 심각한 장애를 일으키는 질병. 환자는 전문가의 지식에 의존할 수 있으며,경험, 공감. 많은 지역 사회에는 전문 클리닉이 있으며이러한 조건에 사용할 수 있는 지원 서비스.지식의 부족과 부정적인 태도는 ME/CFS에 대한 대중의 견해에도 스며 있습니다.이 질병을 안고 살아가는 사람들에게 그러한 무지와 낙인은 다양한 결과를 초래할 수 있습니다.친밀한 사회적 접촉으로 간주되는 사람들과도 고통스러운 만남. McManimen et al.우울증 기준을 충족하거나 자살 충동을 지지하는 ME/CFS가 있는 사람들기준을 충족하지 못한 사람들보다 지원되지 않는 경험을 할 가능성이 더 높았습니다.사회적 상호 작용 - 전반적으로 그리고 특정 거리두기, 최소화 및 비난하위 척도 및 낙인 [13]. 이 발견은 무시하고 해로운 상호 작용이ME/CFS가 있는 사람들이 경험하는 것은 자살 위험 증가에 기여할 수 있습니다. 안에ME/CFS 및/또는 섬유근육통이 있는 사람들을 자가면역을 가진 사람들과 비교하는 연구장애, 비지지 상호 작용의 전반적인 수준은 다르지 않았지만 그러한 성격상호 작용이 수행했습니다. ME/CFS가 있는 사람들은 "거리두기"를 보고할 가능성이 훨씬 더 높았습니다.및 "최소화" 상호작용 [45]. 한 연구에서 ME/CFS가 있는 사람들은다른 만성 질환이 있는 사람들보다 결혼한 적이 없다고 보고 [46], 제안사회적 관계의 질병 특정 장애. 사람들의 자살 위험 척도 연구에서ME/CFS의 기립불내증 증상과 관련된 장애인 POTS의 경우 79%응답자들은 UCLA 외로움 척도에서 외로움이 "높음" 또는 "매우 높음"이라고 보고했습니다.47], 자살 위험의 메커니즘으로 ME/CFS의 사회적 빈곤을 추가로 제안합니다. 그만큼사회적 지지가 부족한 경향은 교육과 낙인이 감소될 수 있음을 시사합니다.개인 및 글로벌 수준 모두에서 자살 위험 감소를 위한 강력한 메커니즘입니다.

3. 자살 위험의 초기 선별/평가: 이 환자는 현재 위험에 처해 있습니까?자살?

3.1. 자살에 대해 누구를 평가해야 하며 언제 수행해야 합니까?

Joint Commission과 같은 일부 조직에서는 모든 성인을 선별할 것을 권장합니다.자살을 위한 의료 환자 [48] 미국 예방 서비스와 같은 기타태스크포스(USPSTF)와 캐나다 중독 및 정신 건강 센터(Canadian Centre for Addiction and Mental Health)는 불충분한 것으로 나타났습니다.보편적 행동에 대한 증거 [49,50]. 보편적 검사는 더 많은 것을 식별하지 못할 수 있습니다위험이 있는 환자는 선택적 선별 검사보다 더 일찍 개입해야 하는지 여부가 불분명합니다.보건 의료2021, 9, 629 8 효과적인. 선택적 스크리닝은 하나 이상의 위험 인자를 가진 환자를 대상으로 합니다. 에 의해 예시된 바와 같이우리의 임상 사례(Box1), ME/CFS의 영향을 받는 환자는 확실히 이 범주에 적합합니다.스크리닝이 시작되기 전에 임상의는 지역 정신의 참조 시트를 준비해야 합니다.의료 전문가, 기관 및 자원이 환자에게 필요한 경우 신속하게 참조할 수 있습니다.양성 판정을 받고 자살 위험이 높은 [51]. 일부 환자는 꺼려하거나,심한 경우 자신의 상황을 설명할 수 없는 경우: 가족, 친구 및보호자는 주의해야 합니다.이상적으로는 ME/CFS가 있는 모든 환자는 초기 섭취 시 선별검사를 받아야 하며 그 다음에는때때로 다른 예방 조치가 필요할 때와 연결될 수 있습니다.논의 또는 수행 중입니다(예: 연례 인플루엔자 예방 접종, 유방 조영술 등).이 시간 동안 검사를 수행하는 것은 임상의의 과정의 일부로 구성될 수 있습니다.및/또는 클리닉은 모든 환자를 위해 정기적으로 수행합니다. 심사에 대한 수용성이 높다.환자의 81-95% [52,53] 입원환자의 적절한 구성요소라고 판단그리고 외래 진료.

일부 환자는 자살 생각이나 행동을 직접보고하지만병원 방문, 죽기 직전에 의사를 만난 사람들의 최대 81%아니다. 그러나 의료 기록 및 임상의와의 인터뷰 검토전조 징후 [12]. 에 의해 표현된 특정 신념, 진술, 증상 및 행동환자는 보다 즉각적인 검사를 받아야 합니다(표2). 절망감,외로움, 타인과의 단절, 사회에 부담 [54] 해왔다만성 질환자의 자살 위험 증가와 관련이 있습니다. 직간접적으로 진술이러한 감정을 둘러싸고 더 탐구되어야 합니다. 기분 변화는 다음을 포함합니다.우울증과 불안의 새로운 발병, 기존의 기분 장애의 악화,빠른/강렬한 변동. 초조하거나 충동적인 행동을 보이는 사람들은생각에만 국한되지 않고 자살을 시도할 가능성이 더 높습니다.55]. 임상의는 또한 악화되거나 끊임없는 만성 통증, 수면 또는 기타증상. 일정한 기간이 지난 후 갑자기 이유 없이 평온해 보이는 환자우울증의 경우 특히 주의 깊게 평가해야 합니다.마침내 자살 계획을 진행하기로 결정했습니다.환자에게 문의하는 또 다른 트리거는 주요 부정적인 사건이 발생할 때입니다.또는 빠르게 연속해서. 그러한 사건의 예로는 이혼,장애, 갑작스러운 건강 악화, 장애 혜택의 거부 또는 상실,매우 기대되는 치료와 노숙자의 위협. 다른 시간에는 없이사건을 유발하면 환자는 계속되는 증상에 지칠 수 있습니다.어려운 상황. 실제로 자살과 무관한 이유로 발생할 수 있지만,갑작스러운 치료 중단, 치료 중단, 건강과의 접촉 회피전문가는 잠재적인 경고 신호로 표시되었습니다. [55]. 이전에 약혼한 경우환자가 갑자기 사라지면 의료 전문가는 명시적으로 이유를 물어야 합니다.기분 장애 및/또는 절망감 또는 더 평범한 이유(예: 치료 비용,다른 제공자에 대한 선호)? 최근 자살 시도 직후의 기간 또는입원 / 외래 정신과 / 심리 치료에서 퇴원도 인정됩니다.위험한 시간이 되기를.세 번째 패턴은 급성-만성 고통입니다.

환자는 어느 정도 대처할 수 있습니다.만성 위험 요소가 있지만 추가 이벤트에 의해 맹목적인(Box2). Maria의 경우, 그녀는 새로운 개발이 시작될 때까지 어느 정도 대처하는 것처럼 보였습니다.증상(광범위한 통증, 호흡곤란, 발진) 및 주거 상황의 혼란.환자의 주의 깊은 경청과 관찰을 통해 의료 전문가는"지난 몇 주간은 정말 힘들게 들린다. 어떻게당신은 대처하고 있습니까?" 그런 다음 환자가 어떻게 반응하는지 확인하십시오. Maria와 같은 일부는자신이 어떻게 느끼는지(예: 절망감, 피곤함, 무쾌감) 공개적으로 기꺼이 공유합니다.의료 전문가가 방해받지 않고 이야기하도록 해야 하는 경우.

표 2.진술, 증상, 행동 및 사건과 관련하여 임상의는 다음을 평가해야 합니다.자살을 위해

최근 Maria는 왼팔 통증, 무감각 및약점. 그녀는 팔을 다시 사용할 수 있게 되었지만, 점차 만성 통증이 남습니다.왼팔에서 전신으로 퍼진다. 그녀의 건물에는 누수가 있었고 그녀의 아파트는물 피해를 입었다. Maria는 발진, 호흡곤란 및 전신성 마비가 발생했습니다.웰빙. 그녀는 곰팡이 증식이 의심되지만 조사를 받을 여유가 없었습니다. 건물경영진은 문제가 있다고 부인했습니다. 마리아는 이사를 하고 싶지만 제한된 건강, 재정수단과 사회적 연결이 그렇게 하기 어렵게 만듭니다.마리아는 오늘 약속에 절망감을 느낀다고 보고합니다. 그녀는 견디고 싶지 않다고 말한다추가 건강 문제. 모든 것이 감당하기에는 너무 많이 느껴집니다. 그녀는 그녀가 즐기는 모든 것을 생각할 수 없습니다더 이상.

환자에게 자살에 대해 묻거나 이야기하는 것이 자극적이지 않다는 점을 반복합니다.새로운 생각을 하거나 자살에 대한 기존 생각을 장려합니다. 둘 다 2014년 리뷰 [56] 및 2018년 메타 분석 [57] 이 문제를 해결한 결과 스크리닝으로 인한 심각한 위험은 발견되지 않았습니다. 자살 위험과대신 시도가 약간 감소했습니다. 많은 사람들은 실무자가 안도감을 느낄 것입니다.그들의 고통을 심각하게 받아들이고 있습니다. 그러한 논의도 헛된 것이 아닙니다. 시도하는 사람들이나생존 자살 종종 자신의 행동에 대해 양가감정을 나타냄 [58]. 그들 중 일부살고 싶다: 가장 극적으로, 금문교에서 뛰어내린 생존자 29명 전원Bridge는 다리에서 내리자마자 자신의 결정을 후회했다고 말했습니다.59,60]. 만성 질환자의 경우 자살은 삶을 중단하는 것보다 삶을 끝내는 것이 더 중요할 수 있습니다.증상 및 다운스트림 결과. 예를 들어, Anne Ortegen은심각한 ME/CFS, 그녀는 여전히 삶에 대한 기쁨과 호기심을 가지고 있지만 "참을 수 없습니다. 육체적] 고통" 효과적인 치료가 보이지 않아 그녀는 의료 지원을 받아야 했습니다.죽어가는 중에 [61]. 불행히도 일부 의사와 당국은 ME/CFS를 잘못정신/심리적 병인에 대한 증상, 입원 환자를 강제 구금정신병동. 어린이들 [62] 그리고 심각한 영향을 받은 성인들은 특히자신을 적극적으로 옹호할 수 없기 때문에 취약합니다. 예를 들어,건강이 급격히 나빠진 phie Mirza는 자살로 낙인찍혔고 이후입원. 그녀의 가족은 그녀를 얻기 위해 많은 시간과 비용과 법적 절차가 필요했습니다.풀어 주다. 그녀가 세상을 떠났을 때 부검에서 그녀의 심각한 염증이 발견되었습니다.그녀의 상태에 기여했을 수 있는 척수 [63]. 따라서 환자는자살 생각이나 행동을 인정하는 것을 정당하게 꺼리거나 두려워합니다. 임상의는만성 의학적 질병(예:"저의 심장이나 폐질환 환자와 같이 만성질환을 앓고 있는 많은 환자들이 때때로자살 충동을 경험합니다. 당신도 비슷한 감정을 느낀 적이 있습니까?") 그리고 그들에게 자살 가능성을 알려줌으로써종종 외래 환자의 환자 관리 기관과 협력하여 관리할 수 있습니다.환경. 현대 정신 건강 표준은 최소한의 제한적인 치료를 권장합니다.매너 및 설정 가능 [64]. 

3.2. 환자를 어떻게 선별하거나 평가해야 합니까? 임상의가 주의를 기울여야 하는 문제~에 대해 질문하시겠습니까?

많은 의료 전문가들이 자살 가능성 평가에 자신이 없기 때문에[65,66], 가능한 한 검증되고 표준화된 도구를 사용하는 것이 좋습니다. 일상용스크리닝, 이러한 도구의 자체 관리 버전을 사용할 수 있습니다.보조 직원(예: 의료 보조원)이 요청하지만 더 긴급한 상황의 경우 보건의료 전문가는 스스로 질문해야 합니다. 심각하게 영향을 받는 환자는설문지를 작성하는 데 간병인 또는 간병인의 도움이 필요합니다.대리 응답자의 역할을 해야 할 수도 있습니다. 설문지를 관리해야 할 수도 있습니다.전화 또는 가상 방문을 통해. 이러한 도구를 사용하면 두드러진 문제가검증된 질문을 사용하여 다루며, 환자 응답은 다음을 통해 적절하게 해석됩니다.전문가가 검증한 규모와 이 중요한 대화에 대한 철저한 문서화가 존재합니다.현재 스크리닝 또는 평가를 위한 간단하고 검증된 도구가 부족합니다.바쁜 클리닉 환경에서 의료 전문가가 사용하도록 특별히 제작되었습니다. 최근 2개후보자는 미국 국립 정신 건강 연구소(US National Institute of Mental Health)의 Ask Suicide-Screening Ques입니다.(ASQ) [67,68] (수치2) 및 컬럼비아 자살 심각도 등급(C-SSRS) [69] (수치3). 두 기기 모두 관리하는 데 몇 분 밖에 걸리지 않습니다(각각 5개 및 6개 질문), 수동적 자살 생각과 능동적 자살 생각을 다룹니다(두 유형 모두 동일한 위험을 부여함).처음에는 간단한 예/아니오 질문을 하고 환자에게 자세한 내용을 묻습니다. 환자가 불가능한 경우또는 ASQ의 질문에 대답하기를 꺼리는 경우 기본적으로 다음과 같이 질문에 점수를 매깁니다.환자가 "예"라고 대답했지만. ASQ의 5개 질문 중 4개는 생각에 관한 질문이지만,C-SSR은 생각, 방법, 의도 및 구체적인 계획을 다룹니다. "예" 응답각 후속 질문은 자살 위험 증가와 관련이 있습니다. 더 강한 의지와보다 최근의 명확한 계획은 더 높은 위험을 나타냅니다 [18,70]. 두 악기 모두 문의하십시오자살 행위의 평생 역사에 대해 [71]; 먼 과거의 자살 생각과는 달리,과거 어느 때의 행동은 또 다른 시도의 위험을 상당히 증가시킵니다.두 도구 모두 자살하지 않은 환자를 훌륭하게 구분합니다. 그러나 능력위험에 처한 환자를 정확하게 식별하는 것은 혼합되어 있습니다. 음수 예측 값은 백분율입니다.설문지가 최소한의 위험을 나타내고 진정으로 위험에 처한 환자가 있을 때 생성최소 위험(진음성)을 총 환자 수(참 및위음성) 설문지에 의해 위험이 최소인 것으로 결정되었습니다. 양성 예측값은 설문지가 있는 환자와 관련된 것을 제외하고는 동일한 방식으로 계산됩니다.자살의 위험이 있음을 나타냅니다. C-SSRS의 경우, 정신과 또는 비정신과 대상자 중다양한 임상 시험에 등록된 잠재 고객에 대한 음성 예측 값(NPV)자살 행동의 범위는 97.93%에서 99.63%였습니다. 이에 반해 양성예측값은(PPV)는 8.97%에서 16.49% 범위로 상당히 낮습니다.정신과 환자 [72]. ASQ의 경우 의료 및 외과 입원 환자의 경우더 길고 자세한 성인 자살 생각 설문지에서 NPV는 100%였으며PPV는 32%였다.

그림 2.자살 선별 질문(ASQ)을 하십시오. Lisa M. 박사의 허가를 받아 복제했습니다.Horowitz, Arch Ped Adolesc Med, JAMA 네트워크 발행, 2012 [67]. 

이러한 낮은 PPV는 다른 자살 평가 도구와 일치합니다.73] 그리고 5월처음 보이는 것처럼 놀라지 마십시오. 예측 값이 크게 영향을 받습니다.인구에서 질병의 유병률 또는 부재. 의 보급으로조건이 증가하면 PPV가 증가하고 NPV가 감소합니다. 자살 시도1차 진료 외래 환자에서 관념이 아닌 완료는 여전히 상대적으로 드뭅니다.1%의 유병률 [18] 이하. 따라서 PPV가 낮을 것입니다. 유병률이 더 높을 가능성이 있음만성 질환 환자(예: 8.9%) [74]: 증가하면 PPV는증가하다. 둘째, 미래의 자살 시도를 예측하는 것이 최선의 척도가 아닐 수 있습니다.이러한 도구의 효율성. 평가 및 선별 자체가 예방하거나자살 시도를 중지합니다. 대신, 이러한 조치는 임상의가 누가 더 필요한지 식별하는 데 도움이 됩니다.평가하고 개별화된 치료 계획을 설계합니다. 계획이 의도한 대로 작동하면 자살시도는 절대 할 수 없습니다. 반대로 환자가 자살을 결심했다면,시도와 자살이 발생합니다.

그림 3.Columbia-Severity Rating Scale(C-SSRS): 1차 분류 포인트가 있는 선별케어. 질문 2에 주의하십시오. "예"인 경우 질문 3에서 6까지 질문하십시오. "아니오"인 경우 질문 6. "예"흰색 상자의 응답은 최소 위험을 나타냅니다. 노란색 상자, 낮은 위험; 주황색, 중간 위험; 그리고 빨강,위험. 환자는 "예"라고 응답한 최고 위험 상자에 따라 분류해야 합니다.Kelly Posner Gerstenhaber 박사의 허가를 받아 복제했습니다.

5. 자살성 관리

5.1. 다음 단계는 무엇입니까? 중재란 무엇인가 모든 자살 환자받아야 할까요?

2-자살의 일반적인 관리와환자별 요인 관리를 구현할 수 있습니다. 여기에 설명된 접근 방식외래환자 치료에 적합한 중등도 위험도의 환자에게 주로 적용됩니다.고위험 환자의 경우 초기 치료는 응급실 및/또는입원 정신병동. 퇴원 후 이러한 고위험군에 대해 유사한 단계를 사용할 수 있습니다.이전 임상의가 아직 시작하지 않은 경우 환자.일반 관리는 다음으로 구성됩니다. (a) 환자를 정신 건강 전문가에게 의뢰(b) 자살 안전 계획을 수립하기 위해 환자와 협력합니다. 앞서 언급 한 바와 같이,임상의는 지역 정신 건강 전문가, 시설의 목록을 생성하고 유지해야 합니다., 리소스를 제공하여 최대한 빠르고 원활하게 추천할 수 있습니다.이상적으로는 48-72시간 이내에 환자를 보거나 접촉해야 합니다. 정신과 의사가 도울 수 있는우울증, 불안 및 수면과 같은 일부 증상의 약리학적 관리.그러나 불안이나 우울증이 없는 환자도 정신 건강의 이점을 누릴 수 있습니다.케어 [87]. 변증법적 행동과 인지행동을 이용한 심리치료협력 평가 및 관리라는 새로운 치료법뿐만 아니라 치료 과정자살률은 자살 충동을 구체적으로 다루기 위해 고안되었습니다.88]. 임상 시험 및관찰 연구에 따르면 이러한 치료법은 다음과 같은 방법으로 자살 충동과 시도를 감소시킵니다.37.5% ~ 60% [88,89]. 환자가 사무실을 떠나거나 방문을 종료하기 전에 임상의는 다음과 협력해야 합니다.자살 안전 계획 [90]. 당뇨병 "병가" 또는 천식 행동 계획과 같은대부분의 의료 제공자는 이미 알고 있으며, 이는 환자가 작성한 문서입니다.자살 생각과 감정이 표면화되거나 심화될 때 쉽게 지침을 찾을 수 있습니다.이러한 계획은 그 자체로 실용적인 것이 아닙니다. 그들은 또한 환자가 더 많이 느끼도록 도와줍니다.그들이 컴파일한 대안적인 행동을 상기시켜 제어90,91]. "터널 비전"또는 심리적 수축으로 인해 환자가 갇힌 느낌을 받고 다른 옵션을 볼 수 없습니다.자살 환자들 사이에서 잘 알려져 있습니다.58]. 대체 조치에 참여하는 것도 가능합니다.충동적인 생각을 없애기 위해 [92]. 2008년에 Brown과 Stanley는 6-임상과환자가 함께 쉽게 완료할 수 있습니다 [92]. 기타 직원(예: 간호사, 의료 보조원 등)환자가 양식을 작성하는 데 도움이 되도록 교육받을 수도 있습니다. 테이블4 이 6가지 구성 요소를 나열합니다. 샘플응답을 이끌어내기 위한 질문과 환자가 어떻게 대답할 수 있는지에 대한 예. 종이의 경우즉시 인쇄하여 사용할 수 있는 템플릿은 자살안전계획.com을 참조하십시오.웹사이트. 환자가 가능한 한 자세히 설명하고 자신의 도구를 사용하여 단계를 채우도록 권장합니다.단어. 그러나 환자가 유용한 단계 중 하나를 찾지 못하면 건너뛸 수 있습니다.그것. "3단계"에 이름이 지정된 사람들은 환자의 자살 가능성을 반드시 알 필요는 없습니다."4단계"와 "5단계"에 있는 사람들은 이미 알고 있거나 정보를 제공받을 수 있습니다.인내심 있는. 총기는 미국에서 일반적이고 치명적인 자살 방법이므로 6단계권총과 소총에 대한 접근에 대한 질문을 항상 포함해야 합니다. 환자부터ME/CFS는 종종 수면, 통증 또는 기타 약물을 복용하고 어떤 약물이 있는지 물어봅니다.정제를 비축했는지 여부와 처리 방법. 또한 사용자 정의답: 환자가 다리에서 뛰어내린 경우 6단계에서방법. 단계는 아니지만 환자에게 양식에 따라 생활하는 이유를 기록하도록 요청하십시오.마지막으로 환자에게 단계를 수행할 가능성이 얼마나 되는지, 어떤 장애물이 있는지 질문합니다.만날 수 있습니다. 필요한 경우 계획을 수정하여 실현하기 쉽도록 합니다.

양식 작성에는 30~45분이 소요될 것으로 예상됩니다. 이후 여러사본은 임상의의 의료 기록용 사본과 여러 사본을 포함하여 작성되어야 합니다.환자를 편리한 위치에 보관할 수 있습니다. 예를 들어,침실용 탁자나 휴대폰의 스캔 버전이책상 서랍에 있는 종이 양식. 계획을환자의 지지자가 단계를 강화할 수 있도록 합니다. 방법에 대한 자세한 내용은템플릿을 사용하려면 자살안전계획.com을 방문하세요. 일부 임상의는 방법을 모른다고 표현합니다.수단에 대해 질문하고 이를 제한하는 방법을 권장하는 [93]: 자살 예방 리소스 센터는 치명적인 액세스에 대한 상담을 통해 무료 온라인 교육을 제공합니다.프로그램 [94]. 일반적인 치료를 받는 환자와 비교하여 자살 안전을 도입한 환자응급실 방문 중 계획을 세웠을 때 자살을 시도할 가능성이 절반으로 낮았습니다.이후 6개월 [95]. 또한 이 그룹의 3분의 2는 다음과 같은 계획을 인용했습니다.자살 위험을 줄이는 데 결정적인 역할을 했으며 후속 조치를 위해 두 배나 많은 사람들이 나타났습니다.일반 치료 그룹과 같은 정신 건강 약속. 대조적으로 그들은 비록수년 동안 권장되었지만 효과에 대한 일관된 증거가 없습니다.무자살 계약의 경우, 환자가 임상의에게 복용하지 않을 것을 약속합니다.동작 [96]. 그러한 계약은 임상의가 더 안전하다고 느낄 수 있지만,위기에 처한 환자를 도우며 환자에게 심한 감정을 숨기도록 강요할 수도 있습니다.임상의를 실망시키지 않으려는 잘못된 노력.2-단계 접근 방식은 상자에 설명되어 있습니다.6. 

Maria의 의사는 그녀가 표현한 내용, 그녀의 의학적/사회적 상황 및설문 결과, 그녀는 중간 정도의 자살 위험에 처해 있습니다. 그녀는 마리아에게 다음의 목적을 소개합니다.자살 안전 계획과 함께 그들은 하나를 완성하기 시작합니다. 처음에 마리아는 진정을 생각할 수 없습니다.활동이나 그녀가 지원할 수 있는 사람. 조금 더 조사하면 그녀는 그녀를 기억합니다일이 너무 바빠서 뜨개질 취미를 그만두고 그녀의 이웃 사라가 말했다.채팅하려면 언제든지 전화하세요. 그들이 양식을 작성하는 동안 의사는 접수 원에게가상 진료를 제공하는 정신과 의사 Joseph Lopez와 다음 2일 내로 약속을 잡습니다.그의 연습에서 약속.의료 보조원은 국가 자살 예방 핫라인으로 자살에 관한 자료를 인쇄합니다.그리고 그들에 대한 지역 헬프라인. 그녀는 마리아에게 팜플렛을 줍니다.

5.2. 개인별 자살 위험 요소는 무엇입니까? 어떻게 해결해야 합니까?

개인별 요인은 표에서 다루는 특성을 나타냅니다.1 그리고 에서두 번째 자살 위험 평가 평가. "개인별"이라고 하기 때문에자살하려는 모든 환자가 그것에 의해 영향을 받는 것은 아니며 영향의 정도도 동일하지 않습니다.각 환자. 일부 요인은 한 환자에서는 위험을 증가시키지만 다른 환자에서는 보호합니다.예를 들어, 행복한 결혼 생활은 보호가 되지만 갈등이나 학대로 손상된 결혼 생활은 그렇지 않습니다.보수가 좋은 의미 있는 직업은 보호를 받을 수 있는 반면 저임금의 스트레스가 많은 직위는실업보다 더 나쁠 수 있다. 따라서 환자가 보고한 내용을 바탕으로 임상의는요인을 분류하는 방법에 대한 판단을 내려야 합니다. 테이블5 한 방법을 보여줍니다환자별 요인, 요인의 예 및 중재의 예를 분류합니다.그들을 해결하십시오.다른 사람의 유무에 관계없이 즉각적인 치료가 필요한 두 가지 요인은 다음과 같습니다.불안과 우울증. 위에서 언급했듯이 우울증이 모든 수이를 설명하는 것은 아니지만cides, 그것은 그들 중 17%에서 54%에 연결될 수 있습니다 [79,80]. 21–88%와 17 사이–47%[97,98] ME/CFS 환자의 50%는 각각 불안이나 기분 장애를 겪을 수 있습니다.11 이상의 HADS 점수는 불안이나 우울증이 있음을 나타냅니다. Maria의 결과는그녀는 둘 다 영향을 받습니다. 우울증을 앓고 있는 사람들의 우울증과 불안에 대한 약물 치료ME/CFS는 없는 것과 다르지 않습니다 [97,99]. 모든 환자의 치료와 마찬가지로만성 의학적 상태, 임상의는 다음과 상호 작용할 수 있는 약물을 피해야 합니다.기존 약물 및 ME/CFS 증상(예: 인지)을 악화시키는 동시에이중 목적을 수행할 수 있는 약물(예: 시탈로프람은및 우울증). 일부 환자는 약물에 강하게 반응할 수 있습니다.ill: 따라서 평소보다 낮은 용량으로 시작하여 천천히 적정하는 것이 현명합니다.ME/CFS에는 CBT와 같은 심리 치료가 권장되지 않지만,기분 장애와 불안 장애에 적당히 효과적입니다.100,101]. 마리아짧은 기간 동안 그녀를 지원할 수 있는 카운슬러나 치료사에게 의뢰해야 합니다.중기. 가능하면 정기적으로 환자를 치료하는 정신 건강 전문가를 선택하십시오.만성 장애를 가진 의학적 질병을 가지고 있고 이에 대해 잘 알고 있거나 배울 의향이 있는 사람ME/CFS에 대해 환자는 심리 치료가 아니라는 확신이 필요할 수 있습니다.ME/CFS 자체에 대해 처방됩니다. 다른 정신 건강 기관에 의뢰할 수 있다고 말하십시오.초기 개업의가 그들과 양립할 수 없는 경우 전문가.

이상적으로는 정신 건강 전문가에게 일반적인 해결책이신체 운동, 사회화 증가, 강렬한 "숙제"(즉,복잡하고 긴 워크북), 편안한 음악은 불가능하거나 필요합니다.PEM, 인지 기능 장애,소리에 과민증. 이동성 감소로 인해 중등도 및 중증아픈 환자는 전화 및화상 회의: 다행스럽게도 이러한 방식은 비교적 효과적인 것으로 보입니다.102] 에게직접 관리하는 세션. 짧지만 빈번한 방문, 비동기식 상호작용,및/또는 서면 vs. 구두가 도움이 될 수 있습니다. 평가에 대한 심도 있는 논의를 위해ME/CFS의 정신과적 문제의 치료, 저자 ES의 기사 참조 [97,99]. 다발성, 만성 및/또는 복잡한 상태의 영향을 받는 모든 환자와 마찬가지로,시간이 지남에 따라 여러 번 방문하는 경우가 많습니다. 임상의는 우선순위를 정해야 합니다.해결해야 할 요인과 즉시 시작해야 할 개입 대기다릴 수 있습니다. 먼저 환자에게 "당신의 삶을 가치 있게 만들기 위해 우리가 무엇을 하거나 바꿀 수 있습니까?살고 있습니까?" 주어진 대답은 놀랍고 환자를 계획 관리에 참여시킵니다.다른 기준은 요인의 긴급성(예: 임박한 노숙자), 얼마나 빨리중재가 효과가 있을 수 있음(예: 진통제), 요인이 얼마나 흔한지ME/CFS가 있는 사람들의 자살 위험에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌습니다(예: 의료 부족ME/CFS에 대해 잘 알고 있는 제공자).표에 있는 것과 유사한 구제책을 도입할 때 몇 가지 주의 사항이 있습니다.5. 환자ME/CFS의 영향을 받는 활성 또는 비활성 구성 요소(예:착색제, 방부제) 약물. 따라서 낮게 시작하여 모든 약물을 적정합니다.느리게. 동반질환(예: 섬유근육통,자세 기립성 불내성 증후군) 또는 평가 중(예: 물리 치료)환자가 PEM을 유발하지 않도록 조정해야 합니다. 중증 환자의 경우 신체적환자를 더 아프게 하지 않으면 활동이 불가능할 수 있습니다. 통증이 있지만(예:관절/근육통, 인후통, 두통)은 ME/CFS에서 흔합니다.103] 및 수면 장애ME/CFS에 대한 진단 기준의 일부입니다.4,104], 임상의는 다음을 평가해야 합니다.증상의 원인을 ME/CFS에 전적으로 또는 전적으로 귀속시키기 전에, 특히 다음과 같은 경우통증이 새롭거나 악화됩니다. 예를 들어 섬유근육통, 편두통, 폐쇄성수면 무호흡증은 일반적인 동반 질환이지만 각 상태에는 특정 치료법이 있습니다.말기 암이 통증의 원인으로 밝혀진 경우는 드물었습니다.가능하면 지식이 있거나 개방적인 다른 전문가에게 환자를 의뢰하려고 시도하십시오.ME/CFS에 대해 배우기 위해.단 한 명의 지지자가 전달하는 검증과 이해의 중요성임상가는 충분히 강조될 수 없습니다. ME/CFS의 영향을 받는 대부분의 환자는수년간의 무관심하거나 굴욕적인 의료 전문가 [6]. 임상의가 아니더라도ME/CFS 환자를 돌보는 데 능숙하고 ME/CFS에 대해 배우려는 선의의 노력 및공감을 표할 것입니다. 짧은 예약 시간 동안 임상의는환자의 말을 주의 깊게 경청하고 환자의 의견을 반영하여 환자의 신뢰를 얻습니다.말한 내용을 이해하고 자신이 알고 있거나 모르는 것을 정직하게 인정알다. 많은 단계가 있습니다(Box7) 임상의는 다음과의 관계를 개선하기 위해 취할 수 있습니다.환자 [105]

수면과 만성 ​​신경병증을 모두 치료하는 아미트립틸린의 저용량 일주일 공급통증이 발생하면 의료 보조자가 배달하는 약국에 전화를 겁니다. 마리아는 약을 들었다작업을 시작하는 데 최대 4주가 소요될 수 있습니다. 의사는 또한 마리아에게 물리 치료사에게 물어볼 것이라고 말합니다.작업 치료사, 의료 사회 복지사가 집에서 그녀를 방문합니다.사무실을 나가는 길에 마리아는 접수원에 의해 멈추고 다음과 같은 소식을 듣게 됩니다.그녀가 어떻게 지내는지 확인하기 위해 2일 후에 클리닉

5.3. 자살하려는 환자는 어떻게 추적해야 합니까?

모든 급성 의학적 상태와 마찬가지로 임상의는 다음을 보장할 책임이 있습니다.치료 계획은 적절하고 시기 적절한 방식으로 실행됩니다. 정리하는 것 외에도자신의 진료소 내에서의 후속 약속 및 중재 여부 검토그들은 개인적으로 시작하여 보조 및 전문의와 치료를 조정하면서 일하고 있습니다.제공자/시설 및 환자 및 지지자와의 의사소통 또한 중요합니다.(상자8). 환자를 응급실로 보내거나 즉각적인 외래 정신병 치료를 받는 경우건강 관리 및 아무 것도 보고되지 않는 경우 임상의 사무실은 환자를 확인해야 합니다.도착하고, 보고, 입원 치료를 위해 입원했거나 후속 조치로 퇴원했습니다.정신과 사후관리. 외래 치료만 지시하는 경우, 임상의 또는 그 직원은최초 방문 후 24-48시간 후에 환자에게 연락해야 합니다. 환자에게 기분이 어떤지 물어보고,필요에 따라 안전 계획을 검토 및 조정하고 치명적인 수단에 대한 접근 여부를 조사합니다.차단되었습니다 [106], 그리고 그들이 이미 정신병자에게 본 적이 있는지 확인하십시오.의료 전문가 또는 약속을 지킬 것입니다. 현재 최대 50%의자살 충동이 있는 환자는 정신과/심리 진료 예약에 나타나지 않습니다.90]. 이러한 "보살피는 접촉"은 보이는 것처럼 덧없고 미미한 것으로 나타났습니다.일부 연구에서 자살 생각과 행동을 줄이기 위해 [90,107]. 

Maria의 상황에서 임상의는 공식적인 후속 예약을 해야 합니다(상자9) 약물 관리를 위해 그녀와 함께(예: 아미트립틸린을 얻을 수 있었습니까?그녀는 그들을 시도? 어떤 효과가 있었습니까?) 다음 방문시 노력을 인정하십시오.그녀는 (예: "나는 낯선 사람에게 도움을 청하는 것이 얼마나 힘든 일인지 압니다.스스로를 자랑스러워해야 한다.").작업 치료사와 사회 복지사는 환자의 상태에 관해 임상의를 업데이트할 수 있습니다.기능 상태, 지원 네트워크 및 주택 상황. 개방형 질문을 던지고,환자가 때때로 대화를 주도하도록 하고,환자는 또한 더 나은 정신 건강으로 가는 길에 환자를 지원할 수 있습니다. 만약 환자가입원 정신과 치료에서 퇴원 한 경우 외래 예약을해야합니다.최대 7일 이내 [108]. 입원 후 첫 주와 첫 달에는자살 위험은 일반 인구보다 각각 200배, 300배 높습니다.109]. 5~10년이 지나도 자살률은 일반인의 30배였다.따라서 자살은 임상의가 궁금해하는 만성 질환으로 간주되어야 합니다.때때로 환자가 안정되어 있더라도 고혈압이나당뇨병. 임상의는 또한 환자가 언제 중단하거나 퇴원하는지 알고 있어야 합니다.외래 정신과/심리 치료.

의사는 마리아가 의사에게 물어볼 수 있을 만큼 자신감을 갖게 하는 그녀와 함께 그녀의 진행 상황을 축하합니다.그녀가 더 많이 읽을 수 있었던 기립성 편협이 다음을 설명할 수 있는지 여부그녀의 메스꺼움과 현기증의 일부. 의사는 그녀가 OI에 대해 많이 알지 못한다고 인정하지만그것에 대해 자세히 알아보십시오. 후속 일정은 2주 후에 예정되어 있습니다.

6. 장벽, 격차 및 기회

우리는 이 문서에 자세히 설명된 평가 및 치료 과정이구현하기가 어렵습니다. 연구, 임상 및 사회적 장벽이 존재합니다.6.1. 연구 장벽자살, 만성 신체 질환,ME/CFS가 필요합니다. 종종 개념, 평가 및 개입은연구가 결여되었거나 부족했기 때문에 한 분야에서 다른 분야로 외삽될 수 있습니다. 을 위한예를 들어, 자살 생각의 위험 요소는 자살 시도의 위험 요소와 동일하지 않을 수 있습니다.또는 완료. ME/CFS 또는 만성 의학적 질병에서 자살 동기는 다음과 같을 수 있습니다.정신과 환자나 일반 인구와 다릅니다. 역학ME/CFS의 자살 연구는 의료 기록을 통해 본질적으로 후향적이었습니다.검토 또는 심리적 부검. 그것은 실제 발병률과 유병률을 의미했습니다.자살은 알려져 있지 않으며 자살의 동인은 더 잘 설명될 수 있습니다. 대부분의 우리는ME/CFS 자체에 대해 알고 있음은 ME/CFS 진단을 받은 성인 환자를 기반으로 합니다.흩어져있는 소수의 전문가에게 접근 할 수있는 건강, 재정 및 사회적 지위를 보유하고 있습니다.전 세계적으로. C-SSRS 및 ASQ가 도움이 되지만 비정신 건강에 의한 사용지역사회 기반 외래환자 의료 환경에서 볼 수 있는 성인 환자의 전문가는잘 확립되지 않았습니다. 자체 보고 평가에도 약점이 있습니다. 최대 25%자살을 시도한 환자는 일주일에 예약 중에 자살을 적극적으로 거부했습니다.전에 [110] 수치심, 창피함, 자율성을 상실할 우려 때문에입원했다. 위험의 개선은 또한 환자의 임상적 해석에 의존합니다.단어. 결과적으로 일부 과학자들은 예측할 수 있는 바이오마커를 열심히 추구하고 있습니다.위험 [111]. 의 효능과 같은 치료의 일부 영역에서 적절한 연구가 있습니다.항우울제나 자살에 특화된 변증법적 행동 요법,기능적 제한이 있을 때 자살 위험에 대한 작업 요법의 영향.이 논문에 대한 연구를 검토하면 아직 해결되지 않은 많은 질문과 문제가 드러납니다.대답할.6.2. 임상 치료 장벽교육, 태도, 물류, 재정 및 법적 장벽이 최적의 치료를 방해합니다.의료 제공자는 진단 및 관리에 자신이 없다는 것을 쉽게 인정합니다.ME/CFS 둘 다 [4] 및 자살률 [65,66]. 설명된 프로세스(그림1) 그리고이 기사에서 자세히 설명하는 것은 자살 가능성과 용품에 대한 실무자의 지식을 향상시키는 것입니다.간단한 치료 계획을 가지고 있습니다. 의료 제공자에 대한 광범위한 교육ME/CFS에 대한 대중은 낙인과 비지지를 줄이는 중요한 단계입니다.ME/CFS에서 자살을 유발하는 사회적 상호 작용. 2015년 미국 국립 아카데미 오브임상의를 위한 의학 보고서 [4], 2014 국제만성피로학회증후군/근육통 뇌척수염(IACFS/ME) 입문서 [33], 미국 질병관리본부통제 및 예방(CDC) ME/CFS 웹사이트 [112], 미국 ME/CFS 임상의 연합짧은 요약 [113] ME/CFS의 임상 치료에 대한 지침을 제공합니다.이 기사에서 설명한 것처럼 최적의 결과를 얻으려면 여러 전문가의 작업이 필요합니다.환자와 함께 합니다. 이러한 개인 간의 조정 및 의사 소통중요하지만 종종 무시됩니다. 시간과 물리적으로 분리된 여러 진료 예약위치는 중증 환자에게 특히 까다롭습니다. 일부 조직은정신 건강 전문가가 의료 행위에 포함되어 있는지 여부를 조사합니다.환자를 즉시 ​​볼 수 있거나 특별히 훈련된 직원(예: 간호사 또는 사회 복지사)을 볼 수 있습니다.외래 진료소에 배정된 [12,18]. 임상의들도 우려했다.자살을 다루는 프로토콜이 너무 많은 시간이나 자원을 필요로 하는지 여부. 둘 다ASQ 및 C-SSRS는 비정신과적 환경에서 검사의 95% 이상이 "아니오" 또는"최소" 위험(추가 조치가 필요하지 않음), 1.9%, 중간 위험, 0.2–0.5%고위험으로 [68,114]. 후자의 두 퍼센트는 고통받는 환자들 사이에서 더 높을 가능성이 있습니다.ME/CFS에 의해 아직 예상만큼 압도적이지 않을 수 있습니다. 제도적 관점에서보기, 표준화된 프로토콜로 인해 응급실과 같은 비용 효율적인 치료가 가능해졌습니다.정신 건강 컨설턴트는 즉각적인 에너지를 환자에게자살 위험이 있는 모든 환자에게 분산시키는 것이 아니라 가장 높은 위험을 나타냅니다.정신 건강 치료에 대한 건강 보험 상환 및 보장은 계속됩니다.장애물. 2008년과 2013년에 미국에서 통과된 정신 건강 평등법에도 불구하고정신적, 육체적 건강 상태에 대한 평등한 대우를 옹호하는 [115], 시행규제는 전국적으로 일관되지도 않고 균일하지도 않습니다. 예를 들어,1차 의료에 대한 보상은 행동 건강에 대한 보상보다 30~50% 더 높습니다.치료 및 사전 승인이 치료에 대한 적시 접근을 방해 [116]. 상황도캐나다에서의 도전: 공적 자금 지원 의료 시스템은심리학자 및 상담사와 같은 정신 건강 전문가 [117]. 대기자 명단과특정 질병에 대한 전문 지식을 가진 사람에게 접근할 수 없는 것이 표준입니다. 2020년에는캐나다 정신 질환 및 정신 건강 연합(Canadian Alliance on Mental Illness and Mental Health)은 새로운 정신 건강을 도입했습니다.동등법 [118]. 일부 임상의는 환자의 완전한 자살에 대해 책임을 질 것이라고 우려합니다.따라서 자살에 대해 완전히 묻지 마십시오. 미국에서 지배하는 개념은자살에 대한 책임은 다른 의학적 상태에 영향을 미치는 책임과 동일합니다.의무 위반, 부주의한 의무 위반, 환자에 대한 입증된 손해,위반과 손해 사이의 연결 [119]. 불리한 결과는 저절로 일어나지 않는다.필연적으로 잘못한 임상의를 찾는 것으로 이어진다. 대신 판단은 다음 여부를 기반으로 합니다.전문가는 지역사회에서 인정하는 치료 기준에 따라 합리적으로 행동했습니다.이 기사에서 논의된 단계와 설문지는 과학 문헌을 기반으로 합니다.자살을 위한 미국 전국 행동 연합(US National Action Alliance for Suicide)의 2018 지침에 부합합니다.방지 [90]. 자살 안전 계획을 세우면 법적 노출을 줄일 수 있습니다.120]. 수행한 작업과 결정에 대한 근거에 대한 신중하고 시기적절한 문서화 [15] 처럼환자의 가족이나 지지자에게 치료 계획을 전달할 뿐만 아니라(환자의서면 허가)는 책임을 추가로 보호할 수 있습니다.

6.3. 사회적 장벽

궁극적으로 ME/CFS에서 고통과 자살을 줄이기 위해서는 다음과 같은 조치를 취해야 합니다.연구 및 임상 치료 영역을 넘어 더 크고 체계적인 수준입니다. 교육ME/CFS에 대한 정보를 국회의원 및 장애 혜택 제공자에게 확대해야 합니다.사람들이 일반적으로 경험하는 자원의 부족을 해결할 권한이 있습니다.ME/CFS와 함께 자살 생각의 주요 요인으로 직접 인용 [17]. 최근에는 일부정신 건강 전문가들은 외부 뿌리에 대응하는 프로그램을 추진해 왔습니다.빈곤, 사회적 연결, 실업, 총기 가용성,노숙자 [121–123]. 그러한 프로그램의 확장은 또한ME/CFS는 일부 기존 프로그램(예: Meals on Wheels)에 익숙하지 않지만ME/CFS 및 따라서 환자는 신청할 때 회의론에 직면합니다. 교육대중은 낙인을 줄이고 비지지적인 사회적 상호 작용을 만들기 위해 필요합니다.ME/CFS의 자살 충동은 점점 더 드뭅니다.6.4. 새로운 기회코로나바이러스{0}} 대유행 및 폐쇄의 잠재적으로 긍정적인 영향은가상 치료의 사용: 원격 치료, 원격 의료 등 직접 방문 또는 가정 기반 치료virtual은 이미 일부 집에 갇힌 노인 환자에게 사용되고 있습니다.124]; 유사한 적응집이나 침대에 누워 있는 ME/CFS가 있는 사람들에게그렇지 않으면 너무 많은 운동 후 불쾌감을 유발하여 참석할 수 있는 의료 서비스. ~ 안에다발성 경화증 환자를 위한 가정 기반 치료의 무작위 대조 시험,집에서 치료를 받은 사람들은 다음의 여러 영역에서 상당한 개선을 보였습니다.정신 건강 관련 역할-정서적 및 사회적 기능을 포함한 삶의 질도메인 [125]. 결정적으로, 이 가정 기반 치료 모델은 신체적 및 정신적 통합건강 관리, 수면과 같은 신체적 증상을 감안할 때 ME/CFS에서 중요한 것장애와 통증은 이전에 논의된 바와 같이 자살의 주요 위험 요소입니다.일부 연구에서는 비동기식 온라인 요법도 자살 충동을 줄이는 것으로 나타났습니다.1차 진료 인구의 관념 [126,127] 및 동반질환에 대한 인터넷 기반 프로그램우울증과 만성 질환은 중환자에서 우울증 비율을 줄이는 데 약간의 성공을 보여줍니다.분석 [128]. 전화를 통한 중재도 어느 정도 성공을 거두었습니다.안전 계획, 제공으로 구성된 응급실 환자에 대한 개입위기 자원의 확보, 일련의 전화 후속 조치로 인해 자살 시도가 감소했습니다.다음 해에 30% [129]. 따라서 정신 건강 관리에는 여러 가지 실행 가능한 방법이 있습니다.전통적인 대면 사무실 방문 이외의 배달을 통해 이러한 서비스에 대한 접근성을 향상앞으로의 배려. 에너지 제한에 대한 정신 및 신체 건강 관리 조정ME/CFS가 있는 사람들의 %는 이 질병을 치료하는 논리적인 다음 단계를 나타내며자살 예방 및 만성 질환 문헌의 다른 곳에서는 전례가 없는 일입니다.

7. 결론

다른 만성 쇠약 질병과 마찬가지로 ME/CFS는 개인을자살로 인한 사망 위험. ME/CFS에서 두드러진 몇 가지 특성이 이러한 위험을 악화시킵니다.자살의 진단 및 관리를 요구합니다. 여기에는 부재가 포함됩니다.모든 질병 수정 치료, 상당한 수를 제한하는 심각한 기능 제한집에 있는 환자의 수 및 증상(예: PEM, 약물 과민증, 인지 장애기능) 특정 요법을 제한합니다. ME/CFS가 수십 년 동안 물리적으로 잘못 귀속됨ME/CFS의 결합과 결합된 상태 저하 또는 비합리적, hypochondriacal 신념우울증이나 불안으로 인해 교육을 받지 못한 의료 인력이 기껏해야그리고 회의적이고 무시하는 최악의 사람. 손상의 심각성은 종종 인정되지 않습니다.결과적으로 일부 환자는 정신과/심리 치료에 참여하기를 꺼립니다.때로는 절실히 필요함에도 불구하고. 의료 전문가의 적절한 인식 부족그리고 당국은 차례로 목표로 삼은 자원의 부재와 부족을 의미했습니다.의료/정신과/심리 치료, 사회적 지원 여부에 관계없이 환자에게 제공가족이나 친구, 장애 혜택.외래 환자 의료 전문가는 이러한 ef의 캐스케이드를 개선하는 데 중요한 역할을 합니다.결함. 우리는 성인 자살 환자를 식별하고 관리하기 위한 프레임워크를 제공했습니다.이 무시된 인구에 대한 현재 권장 사항을 적용하여 ME/CFS의 영향을 받습니다.. 모든 자살 환자를 대상으로 한 증거 기반 중재 적용을 통해개별 환자의 상황에 맞는 맞춤형 중재(상자10), 우리고통과 자살 충동이 완화될 수 있다고 믿습니다.

마침내 Maria는 ME/CFS 환자를 위한 Facebook 지원 그룹에 합류했습니다. 시간이 지날수록 그녀는새로운 회원에게 지원과 희망을 줄 수 있습니다. 이것은 그녀에게 새로운 목적 의식을 줍니다.

스트레스 해소를 위한 최고의 보태니컬 홀리스틱 케어 찾기

우리의 신중하게 손으로 만든 Neuro Regen 공식에는 가장 잘 연구된 허브가 포함되어 있습니다. RELEASING STRESS 관리의 놀라운 잠재력을 보여줍니다.

포함:

시스탄체 추출물 #4-

시스탄체몸의 피로를 풀고 치유하는 한방 처방에서 가장 많이 사용되는 약초입니다.신경 쇠약. 사실로,시스탄체일종의 식품 재료이다. 현대의학에서도 전통의학의 이론적 토대를 바탕으로 항피로효과에 대한 많은 연구를 수행하고 있습니다.시스탄체. 실험은피로 방지의 효과시스탄체신체 기관의 개선 때문이다.시스탄체. 시스탄체신장과 간의 기능을 향상시킬 수 있으므로피로회복 효과. 다음은 Cistanche가 피로를 완화할 수 있는 방법에 대한 개요입니다.

(CISTANCHE에 대한 자세한 내용을 보려면 위의 링크를 클릭하십시오.피로 방지 기능)