신경근 차단 관리를 위한 Rocuronium-sugamadex 대 Cisatracurium neostigmine 전략이 이식된 신장 기능에 미치는 영향.
Apr 25, 2024
추상적인배경:다음 환자에 대한 sugammadex의 영향말기 신장 질환겪고 있는신장 이식아직 정의되려면 멀었습니다. 이 연구는 신장 이식을 받는 환자에서 각각 rocuronium 및 cisatracurium으로 유발된 신경근 차단(NMB)을 역전시키기 위해 sugammadex와 neostigmine을 비교하는 것을 목표로 합니다.
행동 양식:단일 센터, 2014-2017 후향적 코호트 사례 관리 연구가 수행되었습니다. 신장 이식을 받은 총 350명의 환자를 슈가마덱스군(175명)과 네오스티그민군(175명)으로 균등하게 나누어 고려했습니다. 수술 후 신장 기능은 혈청 크레아티닌과 요소의 모니터링을 통해 평가됩니다.추정 사구체 여과율(eGFR)이 종점이었습니다. 다른 종료점은 마취 및 수술 시간, 마취 후 치료실 입원 기간, 수술 후 중환자실 입원, 재발성 NMB 또는 합병증이었습니다. 결과: 환자 또는 NMB 관리에 관련된 약물을 제외하고 마취제, 수술적 특성에서는 두 군 간에 유의한 차이가 관찰되지 않았습니다.혈청 크레아티닌(중앙값 [사분위수 범위]: 596.0 [478.0-749.0] 대 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) 및 혈청 요소(14.9 [10.8-21.6] 대 17.1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.0486)은 더 낮았고, eGFR(8.{ {48}} [6.0-11.0] 대 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473)은 sugammadex 그룹에서 더 높았습니다. 수술 후 네오스티그민군. sugammadex군은 수술 후 중증 저산소혈증 발생률이 유의하게 낮았고(0.6% 대 6.3%, p{40}}.006), PACU 체류 시간이 짧았으며(70[{43}}]분 대 90[{45}} ] min, p < 0.001), ICU 입원 감소(0.6% 대 8.0%, p=0.001).
CISTANCHE가 작동하는 데 얼마나 걸리나요?
결론:Cisatracurium-neostigmine과 비교하여 NMB 역전을 위한 rocuronium-sugamadex 전략은 신장 이식을 받는 환자에서 더 나은 회복 프로필을 보여주었습니다.
키워드:마취, 신경근차단제, 로쿠로니움, 시사트라큐리움, 슈가마덱스, 네오스티그민, 말기신장질환,신장 이식
소개
신장 이식말기 신장 질환(ESRD) 환자의 생존과 삶의 질을 향상시키는 최선의 선택을 나타냅니다(Kellar, 2015). 신장 이식의 수술 절차는 일반적으로 전신 마취 하에 수행되며 마취과의사에게 상당한 어려움을 안겨줍니다(Martinez et al. 2013). 결과를 개선하려면 신중한 마취 접근 방식이 적극 권장됩니다(Martinez 외. 2013; De Gasperi 외. 2014; Mittel 및 Wagener, 2017; Wagener 외. 2020). 수술 후 잔여 NMB로 인한 합병증 발생률을 줄이기 위해 신경근 차단(NMB) 관리에 특별한 주의를 기울여야 합니다(Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017)(De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017). 전신 마취 중 신경근 차단제(NMBA)를 투여받지 않은 환자에 비해 투여받은 환자는 수술 후 호흡기 합병증의 위험이 상당히 증가했습니다(조정 승산비[aOR]: 1.86)(Kirmeier et al. 2019) . Cisatracurium과 같은 벤질이소퀴놀리늄 화합물과 Rocuronium과 같은 아미노스테로이드 NMBA는 신장 이식을 위한 전신 마취 중에 일반적으로 사용됩니다. 특정 NMBA의 우수성을 뒷받침하는 증거는 없습니다. Cisatracurium은 Hofmann 제거 및 신장 기능과 무관한 에스테라제에 의한 가수분해에 의해 비활성화되는 반면, rocuronium은 기관 독립적 제거를 특징으로 하기 때문에 마취과 의사들 사이에서 어느 정도 선호되는 것으로 보입니다. 그러나 둘 다 약간 연장된 작용 기간과 관련이 있으며 수술 종료 시 안전한 회복을 위해 세심한 신경근 기능 모니터링이 필요합니다(Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017). 적절한 신경근 기능 모니터링은 수술 후 합병증, 특히 호흡기 합병증을 피하는 데 중요하지만(Blobner et al. 2020), 역전 약물의 선택도 그에 못지 않게 중요한 것으로 보입니다(Kheterpal et al. 2020). NMB의 역전을 위해 전통적으로 사용되는 아세틸콜린에스테라제 억제제인 네오스티그민과 비교하여, 아미노스테로이드 NMBAs, 특히 로쿠로늄에 의해 유발된 NMB의 역전을 위해 개발된 변형된 α-시클로덱스트린인 슈가마덱스(sugammadex)의 사용은 주요 폐 합병증의 발생률을 현저히 낮추는 것과 관련이 있었습니다. Kheterpal 외 2020).
슈가마덱스(Sugammadex)는 친수성이 높은 약물로 결합되지 않은 로쿠로늄을 캡슐화하고 비활성화하여 1:1 수용성 복합체를 형성함으로써 혈장에서 작용합니다. 소변 배설은 sugammadex 및 sugammadex-rocuronium 복합체를 제거하는 주요 경로입니다. 현재 제조사는 표준 형태의 투석을 받고 있는 환자를 포함하여 중증 신장 장애(크레아티닌 청소율[CrCl] < 30mL/min)가 있는 환자에게 슈가마덱스 투여를 권장하지 않습니다(EMA 2021). 심각한 신장 장애가 있는 피험자를 대상으로 한 임상 연구에서 관찰된 sugammadex의 안전성 프로필(Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015)은 ESRD 환자의 임상 실습에서 이 사용을 권장했습니다(Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), 특히 신장 이식을 받는 환자에서 그렇습니다(Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). 그러나 문헌에서는 보고서(Unterbuchner, 2016) 또는 소규모 환자 집단을 포함한 후향적 분석만 사용할 수 있습니다(Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). 더욱이, 신장 이식을 받는 환자의 심부 NMB 역전을 위해 투여된 sugammadex의 사용에 관한 데이터는 없습니다. 따라서 우리 연구의 목표는 중등도 또는 심부 로쿠로니움 유발 NMB의 역전을 위해 권장 용량으로 투여된 sugammadex와 중등도 시스트라쿠륨 유발 NMB의 역전을 위해 투여된 네오스티그민이 대규모 코호트에서 신장 기능에 미치는 영향을 평가하는 것입니다. 신장 이식을 받는 환자.
재료 및 방법
윤리적 진술 및 연구 승인 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 그 이후 개정안 또는 이에 상응하는 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 코호트 사례 관리 연구에 대한 STROBE 권장 사항을 따랐습니다. 이 후향적 관찰 연구는 우리 기관 검토 위원회(이탈리아 파도바의 임상 연구 윤리 위원회-CESC, prot.n.42587, 2020년 7월 16일)에 의해 승인되었으며, 이는 환자의 서면 동의를 구해야 하는 요구 사항을 면제했습니다(데이터는 다음과 같습니다). 회고적으로 익명으로 분석됨).
환자
우리 병원에서 신장 이식을 받은 ESRD 환자 총 350명을 평가했습니다. 표본 크기가 달성될 때까지 환자를 연속적으로 모집했습니다. 흡입 동안 각각 rocuronium 또는 cisatracurium으로 유발된 NMB를 역전시키기 위해 sugammadex 또는 neostigmine을 투여받은 모든 ESRD 환자(연령 18세 이상)에 대한 데이터를 검색하는 데 마취 및 의료 기록과 정보 시스템의 컴퓨터 데이터베이스가 사용되었습니다. 또는 신장 이식의 경우 정맥 마취. 수술 전, 수술 중, 수술 후 데이터는 수술 후 최대 5일까지 각 마취 및 의료 기록을 검토했습니다. 환자 인구통계, 동반 질환(예: 신경, 호흡기, 심장, 복부 및 대사 질환의 병력), 신장 기능(혈청 크레아티닌 및 요소, 추정 사구체 여과율(eGFR))을 포함한 수술 전후 데이터 및 수술 후 사건이 고려되었습니다.
일치하는 노출 그룹을 정의하는 두 가지 별도의 기간이 고려되었습니다: sugammadex 이전 기간, 2014-2015(cisatracurium-neostigmine으로 치료받은 환자가 식별된 기간) 및 sugammadex 기간, 2016-2017(rocuronium이 발생한 기간) -sugamadex 치료 환자가 확인되었습니다). Sugammadex는 1월 2일013년 파도바 대학 병원에 도입되었으며 처음에는 마취를 받고 있는 특정 고위험 환자의 로쿠로늄 유발 NMB의 응급 역전 및 일상 역전으로 제한되었습니다(Carron M, Baratto F 2016). 2016년 1월 슈가마덱스의 일상적인 역전 사용이 허용됐다. 이로 인해 cisatracurium-neostigmine의 활용 전략이 rocuronium sugammadex 전략으로 전환되었습니다. 네오스티그민은 중등도의 cisatracurium 유발 NMB만을 역전시키기 위해 투여되었고 sugammadex는 수술 종료 시 심부 및 중등도 rocuronium 유발 NMB 모두에 사용되었습니다. 심부마취 및 신경근 기능 모니터링을 포함한 표준 모니터링이 채택되었습니다. 0.90 이상의 TOFR(train-of-four ratio)이 기관 발관의 기준으로 채택되었습니다(Brull and Kopman, 2017). 모든 환자는 수술 전 예방적 항생제(피페라실린 2g), 수술 시작 시 면역억제제(티로글로불린1-1.5mg/kg 또는 바실릭시맙 20mg 및 메틸프레드니솔론 500mg), 이뇨제(푸로세미드 100mg)를 투여 받았습니다. 및 만니톨 18% 80 mL) 신장 동맥 문합 후 수술 중.
수술 후 환자는 마취후치료실(PACU)로 이송됐다. 수술병동으로 퇴원할 때까지 의식수준, 호흡수, 맥박산소측정, 심박수, 동맥혈압을 모니터링하였다. 통증 및 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)는 숫자 등급 척도(NRS)를 사용하여 0=통증 또는 메스꺼움 없음부터 10=최악의 통증 또는 메스꺼움까지 평가되었습니다. 환자들은 또한 잔류 또는 재발성 NMB의 임상적 증거(예: 근육 약화, 산소 불포화, 호흡 저하, 심각한 호흡 문제)에 대해 평가되었습니다. PACU에서 통증 NRS 점수가 > 3인 환자는 구조 진통제(파라세타몰 1g 및 트라마돌 1mg/kg 정맥 내 투여)를 받았습니다. PONV NRS 점수가 > 3인 환자는 dro peridol 0.625-1.25 mg의 구조 용량을 정맥 내로 투여받았습니다. 종점 수술 후 최대 5일 동안 신장 기능을 모니터링하기 위한 혈청 크레아티닌(1차 종점)과 혈청 요소 및 eGFR(2차 종점)이 연구의 주요 종점을 나타냈습니다. 다른 평가변수는 마취 및 수술 시간, PACU 입원 기간, 중환자실(ICU) 입원, 수술 후 호흡기 합병증(예: 말초 동맥 혈중 산소 포화도(SaO2) < 90%, 중대한 호흡기 사건을 동반한 저산소증)의 임상적 증거 또는 심혈관계 질환이었습니다. 사건(예: 뇌졸중, 심근 허혈, 심부전, 고혈압, 부정맥), PONV NRS 점수 > 3, 통증 NRS 점수 > 3, 잔류 또는 재발성 NMB, 수술 후 24시간 이내에 필요한 기타 수술 후 합병증의 존재 치료. 호흡 기능에 대해서는 기관 발관 후 15-20분 동안 수행한 동맥혈의 가스 교환 분석(pH, 동맥 산소 분압[PaO2] 및 이산화탄소[PaCO2])을 고려했습니다. 심장 기능의 경우, 기관 발관 후 15-20분 동안 평가된 심박수(HR), 수축기(SBP) 및 확장기(DBP) 동맥 혈압을 고려했습니다. 환자 관리에는 전혀 관여하지 않고 연구자가 데이터를 수집했습니다. 그들은 데이터 수집에 관여하지 않는 연구자가 수행하는 통계 분석을 위해 익명화된 데이터로 데이터 세트를 만들었습니다.
통계 분석
표본 크기는 다음과 같은 가정에 기초했습니다: 수술 후 기간에 임상적으로 관련이 있는 sugammadex 군과 neostigmine 군 사이의 수술 후 첫 번째 날 혈청 크레아티닌의 평균 차이는 44.2 μmol/L입니다(Kork et al. 2{4 }}15; Gameiro et al. 2018), 제1종 오류는 0.05와 동일하고 제2종 오류는 0.2와 같습니다(제곱 [1− ] {{ 9}}.8). 이러한 가정을 고려하여 표본 크기는 슈가마덱스군(175명)과 네오스티그민군(175명)으로 균등하게 나누어 350명의 환자로 계산되었습니다. 샘플의 특성을 요약하기 위해 기술 분석이 사용되었습니다. 정량적 특성 분포의 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 이용하여 분석하였다. 연속 정규 분포 변수는 평균 ± 표준 편차(SD)로 표현됩니다. 비정규 분포 변수에 대한 중앙값 및 사분위수 범위(IQR) 값이 보고됩니다. 양측 스튜던트 t-테스트 또는 양측 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 설탕 제조 그룹과 네오스티그민 그룹 간의 정규 분포 변수와 비정규 분포 변수를 각각 비교했습니다. 범주형 데이터는 절대 숫자와 백분율(%)로 보고되었으며 χ2 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 비교되었습니다. 두 변수 사이의 연관성 강도와 방향을 확인하기 위해 정규 분포 변수에 대해서는 Bravais-Pearson 상관 검정을 사용하고 비정규 분포 변수에 대해서는 Spearman 순위 상관 검정을 사용했습니다. 하나의 종속변수와 독립변수 사이의 관계를 알아보기 위해 다중선형회귀분석을 이용하였다. Akainformationtion 기준을 사용하여 최적의 모델을 선택하기 위해 전진 및 후진 단계적 회귀를 수행했습니다. 상관계수(CC), 추정계수(EC), 표준오차(SE), t 값 및 p 값이 결정되었습니다. 통계적 유의성은 p 값 <0.05로 설정되었습니다. 모든 통계 분석은 R 버전 3.4.0(2017-04-21)을 사용하여 수행되었습니다.
