CKD 2021의 혈압 목표: 끝없는 지침 혼란

추상적인

2021년에는 두 가지 업데이트된 임상 지침이 발표되었습니다.혈압에 대한 지도(BP)는 만성 신장 질환(CKD) 환자를 대상으로 합니다.신장 질환: 글로벌 성과 개선(KDIGO)는 CKD의 혈압 관리를 위한 2012년 임상 실무 지침을 업데이트했습니다.다른 수축기 혈압(SBP) 및 CKD에 대한 확장기 혈압(DBP) 목표(<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g 또는 병리학적 알부민뇨 없음)은 단일 숫자로 대체되었습니다: SBP 목표<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

키워드: 혈압 목표,만성 신장 질환, 유럽심장학회, 지침, 고혈압

CISTANCHE가 작동하는 데 얼마나 걸리나요?

전 세계적으로 약 8억 5천만 명이만성 신장 질환 (CKD) and >그 중 80%가 고혈압을 앓고 있다[1]. 2000년 전 세계 유병률이 9억 7,200만 명으로 추산되는 고혈압 환자의 상당수가 만성콩팥병을 동반할 수 있습니다. CKD로 인한 사망률은 급속히 증가하고 있으며 2040년까지 전 세계 사망 원인 5위가 될 것으로 예상되며, 기대 수명이 긴 일부 국가에서는 금세기 말 이전에 두 번째 사망 원인이 될 것으로 예상됩니다[2, 3]. 이러한 예측이 실현되지 않도록 조치를 취하는 것이 의료의 최우선 과제입니다[4]. 심혈관계 사망은 CKD 사망률의 가장 큰 원인 중 하나입니다[5]. 따라서 CKD의 혈압(BP) 조절 목표 설정은 전 세계적으로 수억 명의 조기 사망 위험에 영향을 미칠 것이며 향후 수십 년 동안 주요 사망 원인에 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 그러나 주요 지침 기관들은 CKD에 대한 BP 목표에 동의하지 않습니다 [6, 7]. 따라서 2019년에 CKJ 페이지에서 혼란스러운 것으로 묘사된 상황은 새로운 10년에도 지속될 것입니다[8]. 서로 다른 BP 목표를 제안/권장하기 위해 서로 다른 증거를 조사하는 서로 다른 시점에서 생성된 지침에 대한 정당성이 있을 수 있지만, 매우 다양한 권장 사항을 제공하기 위해 동일한 증거를 사용하여 5개월에 걸쳐 발표된 두 지침에 대한 정당성은 거의 없습니다.

그림 1:CKD의 다양한 치료 목표 환자이전(2012~18) 또는 최신(2021년 또는 최근 업데이트되지 않음) 지침에서 제안 또는 권장하는 대로. (A) 이전 지침: 2012 만성 신장 질환의 혈압 관리를 위한 KDIGO 임상 진료 지침, 2017 ACC/AHA 지침 및 2018 ESC/ESH 지침. (B) 2021년 KDIGO 및 ESC 지침과 2017년 ACC/AHA 지침은 아직 업데이트되지 않았으므로 최신 상태로 유지되는 것으로 간주됩니다. 치료 목표는 지침마다 다르며, 심지어 2021년에 발표된 두 지침 간에도 다릅니다. 열의 파란색은 목표 혈압을 나타냅니다. 빨간색의 개별 숫자 값은 동일한 개념(수축기 또는 확장기 혈압)에 대한 세 가지 지침 중 가장 높은 값을 나타내고, 주황색은 중간 값, 녹색은 동일한 개념에 대한 세 가지 지침 중 가장 낮은 값을 나타냅니다. 패널 (A)는 [8]에서 채택되었습니다. KDIGO 목표는 비투석, 비이식 CKD에 대해 제안되었습니다. 신장 이식 수혜자의 경우 KDIGO 2021 BP 목표는 다음과 같이 약간만 수정되었습니다.<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

2021년에는 CKD 환자를 위한 혈압 목표에 대한 권장 사항(각각 2012년과 2018년)에 업데이트된 두 가지 주요 지침: 신장 질환: 전반적인 결과 개선(KDIGO) 2021 만성 신장 질환의 혈압 관리를 위한 임상 실무 지침 [6] 및 유럽 심장학회(ESC) 2021 임상 실습에서 심혈관 질환 예방에 관한 임상 지침[7]. 두 가지 새로운 지침 모두 활용 및 구현을 선호하는 단순화된 메시지를 제공합니다. 불행히도 제안/권장 수축기 혈압(SBP) 목표는 최대 20mmHg까지 벗어났습니다. 이는 혼란을 야기하고 구현을 방해합니다. 수억 명의 만성콩팥병 환자를 위한 혈압 목표와 같은 기본적인 문제에 대한 합의에 도달하는 것이 시급합니다.

KDIGO 2012에서 KDIGO 2021까지 만성콩팥병의 혈압 관리를 위한 임상 실무 가이드라인 2012 KDIGO 가이드라인은 당뇨병이나 병리학적 알부민뇨[예: 요알부민:크레아티닌 비율(UACR)의 유무를 기반으로 한 상대적으로 복잡한 혈압 목표 세트를 가지고 있습니다. > 30 mg/g] 투석을 받지 않는 CKD 성인의 경우(그림 1A) [9]: • 권장사항: 비당뇨병, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

즉, KDIGO 2012에서는 비당뇨병성, 정상알부민뇨성 CKD 환자의 혈압은 140/90mmHg가 적절하다고 합니다. 투석 환자에 대한 권고사항은 없었으며, 이식 환자는 병리학적 알부민뇨 환자와 동일한 목표를 가지고 있었다[9]. 2021년 KDIGO 가이드라인은 다음과 같이 더 간단한 메시지를 담고 있습니다. '우리는 높은 혈압과 만성콩팥병이 있는 성인의 목표 SBP를<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >투석 또는 신장 이식 수혜자는 1g을 제외했습니다. CKD 환자 하위 그룹에서 1년차 달성 혈압은 123.3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg 대 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}}.3mmHg [11]. CKD 환자의 경우 중앙값 3.3년의 추적 관찰 후 1차 복합 심혈관 결과에 대한 위험 비율은 0.81 [95% 신뢰 구간(CI) 0.63–1이었습니다. {{30}}5] 그리고 모든 원인에 의한 사망은 0.72(95% CI 0.53–0.99)였지만 SBP 목표를 가진 환자는<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

표 1. 사무실 혈압 측정을 위한 표준화된 조건

표 1. 계속

표 2. ESC 2021 SBP 목표를 지지하는 과학 학회<140–130 mmHg for people with CKD

신장 이식 수혜자의 경우 혈압 목표는 다음과 같이 약간만 수정되었습니다.<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80세는 SBP가 160mmHg 이상이거나 DBP가 90mmHg 이상이 될 때까지 고혈압에 대한 약물 치료를 시작하지 않을 것입니다. 대조적으로, 젊은 환자의 경우 치료 시작 역치는 140/90 mmHg였습니다. 그러나 일단 치료가 시작되면 목표는 모든 연령대의 성인 CKD 환자에 대해 SBP 130~139mmHg 및 DBP 70~79mmHg로 동일했습니다(그림 1A). CKD 목표는 일반 인구 중 젊은층(18~65세)이나 당뇨병 환자의 목표보다 높았으며, 이 경우 수축기 혈압 120~129mmHg을 목표로 해서는 안 됩니다.<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].