EMPA-KIDNEY 최신 소그룹 데이터 해석

중국에는 1억 3천만 명 이상의 만성 신장 질환(CKD) 환자가 있으며 이는 세계 1위입니다[1]. 현재 CKD에 대한 치료 옵션은 제한적이며 환자는 여전히 높은 잔류 위험을 가지고 있습니다. 이 딜레마를 타파하기 위해서는 새로운 치료법이 시급히 필요합니다. 최근 몇 년 동안 EMPA-KIDNEY를 포함한 여러 임상 연구에서 SGLT-2i(나트륨-포도당 공동수송체-2 억제제)가 CKD의 진행을 상당히 지연시킬 수 있다고 제안하여 CKD.

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며칠 전 세계 신장학회(WCN)는 EMPA-KIDNEY 연구의 추가 분석 결과를 발표했습니다. 이와 관련하여 우리는 EMPA-KIDNEY 연구의 하위 그룹 결과에 대한 심도 있는 해석을 제공하기 위해 북경대학교 인민병원 신장과의 Zuo Li 교수를 특별히 초빙했습니다.

SGLT-2i는 CKD 치료 분야에 등장

새로운 종류의 경구 혈당 강하제인 SGLT-2i의 신장 보호에 대한 초기 증거는 제2형 당뇨병(T2DM) 치료에 대한 일련의 심혈관 결과 시험(EMPA-REG OUTCOME, CANVAS 프로그램 및 DECLARE-TIMI)에서 나옵니다. 58 등), 이후 신장 결과를 1차 평가변수로 하는 관련 연구가 시작되었다.

그 중 CREDENCE 연구는 T2DM 및 CKD 환자의 신장 종점 사건에 대한 canagliflozin의 효과를 평가했으며 canagliflozin이 위약에 비해 신장 질환의 진행 및 심혈관 위험을 유의하게 감소시킬 수 있음을 확인했습니다[2]. DAPA-CKD 연구는 제2형 당뇨병을 동반하거나 동반하지 않는 CKD 환자를 대상으로 한 다파글리플로진의 신장 하드 종점 연구로, 다파글리플로진이 신기능 저하를 유의하게 지연시키고 심혈관계 사망 및 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시킬 수 있음을 확인했다[3 ].

EMPA-KIDNEY 연구는 진행 위험이 있는 광범위한 CKD 환자에서 엠파글리플로진이 신장 질환 진행 또는 심혈관계 사망 위험에 미치는 영향을 평가하기 위해 광범위한 CKD 환자를 대상으로 한 엠파글리플로진 연구다. 포함된 환자는 CKD 진행 측면에서 더 대표적입니다[총 6609명의 CKD 환자가 포함되었으며, 54%는 비당뇨병성 CKD였으며, 포함된 사구체 여과율(eGFR) 범위는 20-90ml/min/1.73㎡였습니다. , 평균 eGFR은 37.3±14.5 ml/min/1.73㎡, 중앙값 요중 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 329mg/g].

1차 종료점은 신장 질환 진행[말기 신장 질환(ESKD), eGFR이<10mL/min/1.73㎡, renal death or eGFR continued to drop ≥40% after randomization] or cardiovascular death. The results showed that compared with placebo, empagliflozin significantly reduced the risk of the primary endpoint by 28%, the risk of renal disease progression by 29%, the risk of ESKD or cardiovascular death by 27%, and the rate of all-cause hospitalization by 14%. [4]. In the EMPA-KIDNEY study, the cardiorenal benefits of SGLT-2i were extended from T2DM patients to CKD patients, especially non-diabetic CKD patients, which provided the possibility for more CKD patients to delay the progression of kidney disease.

광범위한 CKD 환자에게 혜택을 주고 새로운 임상적 사고에 영감을 줍니다.

EMPA-KIDNEY 연구의 추가 분석에서는 SGLT-2i가 CKD의 진행을 지연시키는 데 영향을 미치는 요인을 조사했습니다. 연구 결과에 따르면 다양한 하위 그룹[당뇨병 유무에 관계없이 eGFR 수치(<30, 30-<45, ≥45 ml/min/1.73㎡) and different UACR levels (<30, 30-<300, ≥ 300 mg/g)], empagliflozin can delay the decline rate of eGFR in CKD patients, suggesting that the protective effect of empagliflozin on renal function is independent of baseline diabetes, eGFR, UACR and another status[5]. 

또한 UACR 환자의 경우<30mg/g at baseline, empagliflozin can also slow down the long-term decline rate of eGFR, indicating that empagliflozin not only protects the kidneys by reducing protein in patients with high urinary protein, but also protects the kidneys with lower urinary protein levels. Or in patients with kidney disease without proteinuria, there is also a protective effect, which further suggests that empagliflozin can be added early in clinical practice to achieve better kidney benefits.

It is worth noting that the subgroup analysis showed that empagliflozin delayed the decline rate of eGFR slightly differently in different subgroups, and delayed the progression of CKD in patients with diabetes mellitus, eGFR>45ml/min/1.73㎡ 및 UACR 300mg/g 이상. 그 효과는 더 두드러진다[5].

그 이유는 CKD의 진행을 지연시키는 SGLT-2i의 작용 메커니즘을 더 깊이 이해하고 더 넓은 수준에서 CKD 질병 진행의 특정 메커니즘을 이해할 수 있도록 심층 탐구할 가치가 있습니다. 임상 치료에 대한 새로운 아이디어를 제공합니다.

유효한 신장 대리 종점으로서의 eGFR 기울기

CKD는 만성 진행성 질환입니다. 신장 질환의 어려운 종점(ESKD, 사망)에 대한 전통적인 연구는 장기간의 추적 조사와 큰 표본 크기가 필요하므로 연구 비용이 너무 높고 환자의 재정적 부담이 너무 무겁습니다[6]. 경제성과 타당성을 모두 고려한 양질의 임상연구를 수행하기 위해서는 임상시험의 유효성을 평가하기 위한 적절한 신대체 평가변수를 선택하는 것이 필요하다.

이전 연구에서는 CKD 환자의 신장 예후에 대한 대리 종점으로 요단백을 사용하려고 시도했지만 일부 연구에서는 단백뇨 종점의 위험이 임상 종점과 그다지 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 일부 연구는 CKD 환자에서 효과적인 대리 종점으로서 eGFR 기울기의 가능성을 연속적으로 조사했습니다.

메타분석 결과 eGFR 감소가 클수록 ESKD 및 사망 위험이 높아지며, eGFR의 경미한 감소는 혈청 크레아티닌의 배가보다 더 흔하고 ESKD 위험과 더 강하고 지속적인 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 및 사망[7,8], 이는 eGFR 기울기가 CKD의 진행을 평가하는 연구에서 대리 종점으로 사용될 수 있음을 시사합니다.

현재 eGFR 기울기는 급성기울기, 만성기울기, 전체기울기의 3단계로 평가할 수 있다. 급성 기울기는 치료 초기 단계에서 eGFR에 대한 약물의 효과를 평가하는 것이며(예를 들어, 엠파글리플로진의 조기 적용 후 eGFR의 급격한 감소가 관찰될 수 있음), 약물의 장기간 신장 보호 효과가 나타나지 않아야 합니다. 단기 급성 효과에 의해 커버됩니다. 평가할 만성 기울기. 정상 성인은 45세 이후에 eGFR이 감소하기 시작하며, 신장 질환 환자의 eGFR 감소율은 더 현저합니다.

eGFR의 작은 감소는 임상적 이점을 예측했습니다. 이 연구는 위약군과 비교하여 개입군에서 eGFR 감소 기울기를 0.5–1.00 mL/min/1.73㎡/year 지연시키는 치료 효과를 예측할 수 있음을 발견했습니다. 98%의 임상적 이점[9]. EMPA-KIDNEY 연구에서는 엠파글리플로진이 위약과 비교하여 eGFR 기울기 감소를 1.37ml/min/1.73㎡ 지연시켜 엠파글리플로진이 신장 기능의 진행을 유의하게 지연시키고 환자의 신장에 보호 효과를 가질 수 있음을 확인했다[ 4].

Zuo Li 교수는 임상 연구 비용을 절감하고 혁신적인 약물 출시를 가속화하며 더 많은 환자에게 혜택을 주기 위해 eGFR 기울기를 신장 질환 진행에 대한 선호하는 대리 지표로 사용할 수 있다고 말했습니다. 미래를 내다보며 eGFR 슬로프는 광범위하고 업계에서 인정받는 신장 교체 종점이 됩니다.

CKD 진행에 영향을 미치는 일반적인 요인

현재 만성콩팥병의 진행에 영향을 미치는 일반적인 요인으로는 고혈압, 고혈당증, 단백뇨, 감염, 빈혈 등이 있다[10]. 신장 기능의 진행은 일반적으로 신장 과여과, 과관류 및 과대사와 관련이 있습니다. 장기간의 고혈압은 사구체 모세혈관을 높은 관류, 높은 여과 및 높은 막간 압력 상태로 만들어 신장의 손상을 악화시켜 신장 기능 저하 및 구조적 변화를 초래합니다.

단백뇨는 신장 세뇨관에서 많은 양의 단백질을 재흡수하고 소화하기 위해 추가 에너지가 필요하며, 이는 높은 대사 과정인 신장 세뇨관 세포에서 저산소증을 유발할 수 있습니다. 장기간의 고혈당은 글리코실화 및 신장 조직의 변성을 유발하고 신장 세포도 손상시킵니다. 사구체 여과율을 감소시켜 신장 기능에 영향을 미칩니다.

또한 감염을 제때 치료하지 않으면 신장 기능이 손상될 수도 있습니다. 예를 들어, 2019-nCoV가 혈관 내피 세포를 손상시키면 신장 병변이 악화되고 사이토카인 폭풍이 발생하면 신장 기능이 더욱 악화됩니다. 중증 빈혈 환자는 전신 장기의 허혈 및 저산소증을 유발하여 신장 혈액 관류 부족 및 사구체 여과율 감소로 이어질 수 있습니다.

요컨대, 많은 요인들이 CKD의 진행에 영향을 미치며 관련 요인을 적시에 교정하면 CKD에서 ESKD로의 진행을 지연시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

중국의 광범위한 CKD 환자를 위한 새로운 희망과 새로운 선택

EMPA-KIDNEY 연구는 신장 질환 치료 분야의 이정표입니다. 우선, EMPA-KIDNEY 연구 결과는 엠파글리플로진의 신장 보호에 대한 새로운 증거를 제공하며, 이는 SGLT-2i가 CKD의 표준 치료에 포함되는 데 추가로 도움이 될 수 있습니다. 둘째, EMPA-KIDNEY 연구에 등록된 환자는 이전 연구보다 더 광범위합니다. 거의 절반이 정상 또는 미세알부민뇨(UACR) 환자입니다.<300 mg/g) were included, and a higher proportion and larger scale (54%) of non-diabetic patients were included. 

CKD 환자; 더 낮은 eGFR 수준(eGFR 하한 20ml/min/1.73m2) 및 더 많은 4기 CKD 환자를 포함합니다. 더 넓은 범위의 CKD 환자에게 신장 질환의 진행을 지연시킬 가능성을 제공합니다. EMPA-KIDNEY 연구의 하위 그룹 분석 결과는 또한 광범위한 CKD 환자에서 엠파글리플로진의 신장 보호 효과를 추가로 확인했습니다.

Empagliflozin은 환자가 당뇨병, eGFR 병기 또는 UACR 수준의 합병증 여부에 관계없이 신장 질환을 효과적으로 지연시킬 수 있습니다. 진전; 이는 더 많은 치료 옵션이 있는 비당뇨병 CKD, 4기 CKD 및 미세알부민뇨증 환자에게 고무적입니다. 이것은 또한 SGLT-2i를 가진 더 많은 CKD 환자의 치료 전망을 개선하고 환자가 ESKD로 진행하는 것을 방지하고 더 강력한 증거 지원을 제공합니다.

흥미롭게도 EMPA-KIDNEY는 SGLT-2i가 CKD의 모든 원인으로 인한 입원률을 감소시킬 수 있음을 시사하는 최초의 임상 시험입니다. EMPA-KIDNEY 시험의 2-년 추적 기간 동안 엠파글리플로진은 CKD 환자의 전체 원인 입원률을 14%까지 줄일 수 있었습니다. 만성콩팥병 환자(특히 말기신부전으로 진행된 환자)의 입원 중 치료비는 국가와 환자 가족에게 큰 경제적 부담이 됩니다.

엠파글리플로진은 환자의 신장을 보호하고 개선하는 동시에 환자의 금전적 부담을 덜어줄 수 있다. 삶의 질도 국민의료보험 부담 경감에 크게 기여했다.

발문

우리 모두가 알다시피, CKD는 현재 완전히 치유될 수 없으며 다양한 개입 조치를 통해서만 진행을 지연시킬 수 있습니다. SGLT-2엠파글리플로진(Empagliflozin)으로 대표되는 CKD의 진행을 지연시키는 새로운 무기는 중국의 많은 CKD 환자들에게 새로운 희망을 가져다주었습니다. 동시에 CKD 환자를 위한 더 많은 새로운 치료 옵션이 출시되어 환자에게 진정으로 도움이 될 미래를 기대합니다!

리 주오 교수

주치의/교수, 박사과정 지도교수

북경대학교 인민병원 신장과 과장; "중국 혈액 정화" 저널 부편집장; "Blood Purification" 매거진의 편집위원; Zhongguancun 신장 혈액 정화 혁신 연합 회장; 중국 병원 협회 혈액 정화 센터 관리 분과 회장; 정화 장비 기술위원회 위원장 중국연구병원협회 혈액정화분과회장.

National Nature, Health and Health Commission, Beijing Nature, Beijing Science and Technology Commission 등의 여러 임상 및 기초 연구 프로젝트를 주재하고 여러 국제 협력 연구를 주재하거나 참여했습니다. 지난 10년 동안 70개 이상의 SCI 논문을 첫 번째 또는 책임 저자로 출판했습니다. 지난 5년간 편집장 또는 5개의 모노그래프를 편집했습니다.

허브 Cistanche는 만성 신장 질환을 어떻게 치료합니까?

허벌 시트탄슈는 만성 신장 질환을 포함한 다양한 건강 상태를 치료하기 위해 중국 의학에서 전통적으로 사용되어 왔습니다. Cistanche는 신장 기능을 개선하고 염증을 줄이며 만성 신장 질환으로 인한 세포 손상을 예방할 수 있다고 믿어집니다.

Cistanche는 에키나코사이드, 액티오사이드, 버바스코사이드와 같은 활성 화합물을 함유하고 있으며, 이들은 신장을 손상으로부터 보호할 수 있는 항염증 및 항산화 특성을 갖는 것으로 나타났습니다. 또한, cistanche는 신체의 전해질과 미네랄의 균형을 개선하여 만성 신장 질환이 있는 개인에게 유익합니다.

연구에 따르면 시스탄슈는 만성 신장 질환 관리에 중요한 요소인 혈압과 혈당 수치를 조절하는 데 도움이 될 수 있습니다.

참조

1. GBD 만성 신장 질환 협업. 랜싯. 2020년 2월 29일;395(10225):709-733.

2. Perkovic V 외. N Engl J Med. 2019년 6월 13일;380(24):2295-2306.

3. Heerspink HJL 외. 네프롤 다이얼 이식. 2020년 2월 1일;35(2):274-282.

4. Herrington WG 외. N Engl J Med. 2023년 1월 12일,388(2):117-127.

5. Natalie Staplin 박사 MRC-PHRU, NDPH, University of Oxford 초록 번호: WCN23-0342

6. Jun M, et al. J Am Soc Nephrol. 2015년 9월 26일(9):2289-302.

7. Orlandi PF 외. J Am Soc Nephrol. 2020년 12월 31일(12):2912-2923.

8. Coresh J 외. 자마. 2014년 6월 25일; 311(24): 2518–2531.

9. Inker LA 외. J Am Soc Nephrol. 2019년 9월 30일(9):1735-1745.

10. 순 실란. 만성콩팥병의 진행에 영향을 미치는 요인과 임상적 대책[J]. Journal of Internal Medicine Emergency and Critical Care, 2020,26(04):265-268.