신장 생검으로 원인을 확인할 수 없습니까? 또는 유전자 검사를 시도하십시오
Aug 02, 2023
전 세계적으로 만성 신장 질환(CKD)은 8억 4천만 명이 넘는 사람들에게 영향을 미칩니다. CKD의 병인을 정확하게 식별하는 것은 항상 CKD 관리의 초점이었습니다. 그러나 미국, 독일, 프랑스의 CKD 환자의 25%, 20%, 17.7%는 종합적인 신체 검사, 혈액 검사, 영상 검사 및 신장 생검에도 불구하고 식별할 수 없었습니다. 다른 데이터에 따르면 대부분의 선진국에서는 원인을 알 수 없는 CKD 환자가 전체 CKD 환자의 20% 이상을 차지합니다. 대부분의 개발도상국에서 원인 불명의 CKD 환자는 전체 CKD 환자의 10% 이상을 차지합니다. 이 비율에 따르면 우리나라에는 병인을 알 수 없는 CKD 환자가 더 많을 수 있습니다.
CKD 및 심지어 말기 신장 질환(ESRD) 환자도 가족 유전을 가질 수 있다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 따라서 유전자 검사, 특히 엑솜 시퀀싱(ES)은 CKD의 진단적 접근에서 고려되어야 합니다.
2023년 7월 21일 Kidney International Reports는 프랑스에서 연구한 내용을 발표했습니다. 이 연구는 원인 불명의 CKD 환자에서 ES 검사가 매우 중요한 진단적 의미를 가지며 의사의 주의가 필요하며 중요한 결론을 자세히 볼 수 있음을 보여줍니다.
중요한 결론
① Exome sequencing은 병인이 알려지지 않은 CKD 환자의 40%에서 병인을 결정할 수 있습니다.
②임신, 신위축 등 신생검을 시행할 수 없으나 신질환 가족력이 있는 만성콩팥병 환자의 경우 ES검사가 신생검보다 나을 수 있다.
③신장병 가족력이 있는 환자는 ES 검사를 받아야 한다.
④ES검사는 원인불명의 만성콩팥병 환자의 구체적인 병인을 밝힐 수 있을 뿐만 아니라 환자의 면역억제요법에 대한 반응, 신장이식 후 신질환 재발 위험, 신외장기 병변 위험 등을 밝힐 수 있다.
연구 계획
이것은 원인 불명의 CKD 환자에서 ES 검사의 진단 능력을 탐색하기 위한 단일 센터 후향적 코호트 연구입니다. 포함 기준은 다음과 같다: ①성인; ②종합적인 신체검사, 혈액검사, 영상검사 및 신생검을 시행하여도 병인을 확인할 수 없는 만성콩팥병 환자. 특히, 고혈압은 CKD의 위험 인자이자 일반적인 동반 질환입니다. 따라서 본 연구에서는 원인 불명의 만성콩팥병으로 진단 당시 본태성고혈압 환자를 포함하였다. 또한 Gitelman 또는 Bartter 증후군의 전형적인 임상 증상을 보이는 환자는 본 연구에서 제외하였다.
ES의 수집, 테스트 및 평가는 유전자 수집 키트의 지침, American College of Medical Genetics(ACMG) 지침 및 기타 관련 표준을 준수했습니다.
연구결과
총 52명의 환자가 등록되었고 그 중 32명이 남성이었다. 평균 연령은 39.5세(IQR 25.8~49.5세)였다. 6명은 혈연관계였고, 2명은 혈연관계가 의심되었다. 37명의 환자의 가족은 신장 질환이 있었다. 환자의 1/3은 신생검 당시 ESRD가 발생했고, 환자의 58%는 ES 검사 시 ESRD가 발생했습니다. 신장 생검과 ES 검사 사이의 평균 간격은 1년이었습니다.
ES는 21명의 환자(40%)에서 신장 질환과 관련된 13개의 단일유전자 변이체를 검출했습니다. 단일 유전자 변이 중 사구체 질환 관련 병변이 가장 흔하여 57.1%(12/21)를 차지했으며, 그 중 IV형 콜라겐 관련 신병증이 가장 흔했다. 나머지 신병변은 섬모병과 세뇨관병이었다. 신혈관질환과 관련이 있는 경우는 1예에 불과했다.
신장 질환의 가족력은 진단되지 않은 환자보다 ES로 진단된 환자에서 유의하게 더 높았습니다(71.4% vs 38.7%; P=0.026). 또한 ES가 확인된 여성의 비율이 진단되지 않은 환자보다 유의하게 높았습니다(57.1% vs 25.8% , P=0.04). 그러나 발병연령, 혈연관계, 신생검시 연령은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
ES는 또한 신장 질환의 치료 및 관리를 안내할 수 있습니다. 총 4명의 환자의 ES 검사 결과는 면역억제 요법의 시작/지속에 적합하지 않은 것으로 나타났습니다. 12명의 환자의 가족도 신장 질환과 관련된 유전자 돌연변이가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 신장 이식 후 신장 질환 재발은 6명의 환자에서 확인되었습니다. 고위험; 눈, 귀, 간 등과 같은 환자의 다른 시스템에서 병변 감지.
연구 토론
이전 연구에서는 CKD에 대한 유전자 검사의 수용도가 낮은 것으로 나타났습니다. 의사의 3.8%만이 성인 CKD 환자에게 유전자 검사를 실시할 수 있다고 믿고 있으며 더 많은 의사가 ES가 성인보다 유아에게 적합하다고 믿고 있습니다. 그러나 점점 더 많은 연구에서 유전자 검사가 병인을 알 수 없는 CKD가 있는 성인에게 적합하다는 것을 보여줍니다. 알려진 병인에 관계없이 신장 질환의 가족력이 있는 성인에게 유전자 검사를 제공해야 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.
이미 많은 연구에서 CKD 및 ESRD에 특정한 유전적 요인이 있음을 보여주었다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 이전 연구에서는 CKD 환자의 25%가 신장 질환의 가족력이 있음을 확인했습니다. Freedman 등은 투석 환자 가족의 약 20%가 말기신부전증에 걸린다는 사실을 발견했습니다. Connaughtonet al. 아일랜드 인구에서 신장 질환의 가장 흔한 가족력은 다낭성 신장 질환이었고 그 다음은 원인 불명의 CKD였습니다. 임상에서는 초기 진단 시 환자의 가족력을 확인할 수 있어 진단 과정을 안내하고 유전적 평가를 용이하게 합니다.
However, compared with other routine tests, genetic testing faces the problems of high cost and low accessibility. Therefore, how to flexibly use genetic testing, especially ES is a question worth pondering. In this study, for patients with or without hematuria/proteinuria but with a family history of kidney disease, the diagnostic rate of ES was >50%, ES가 이러한 환자의 1차 진단 도구로 사용될 수 있음을 시사합니다. 연구팀은 임신이나 신위축 등 신생검을 받아들일 수 없지만 신질환 가족력이 있는 만성콩팥병 환자의 경우 ES가 신생검보다 우월할 수 있다고 보고 있다. 신장 질환의 가족력이 있는 환자의 경우 ES가 허용되어야 합니다. 또한, 원인 불명의 만성콩팥병 환자의 경우 ES 및 기타 유전자 검사도 필수 검사가 되어야 합니다.
일반적으로 본 연구는 다음과 같은 점을 시사한다. ① 임신, 신위축 등 신생검을 시행할 수 없으나 신질환의 가족력이 있는 만성콩팥병 환자의 경우 ES 검사가 신생검보다 나을 수 있다. ② 신질환의 가족력이 있는 환자, 모든 환자는 ES검사를 받아야 한다. ③ ES검사는 원인불명의 만성콩팥병 환자에서 신장질환의 원인을 규명할 수 있을 뿐만 아니라 환자의 면역억제요법에 대한 반응, 신장이식 후 신질환 재발 위험, 신외장기 병변 위험 등을 규명할 수 있다.
참조:
1. Robert T, Greillier S, Torrents J, 외. 생검-유전학적 분석을 통한 원인 불명의 신장 질환의 진단. 신장 국제 보고서(2023). 2023년 7월 3일.
