신장병 환자는 종종 입이 마르고 술을 마시고 싶어하며 4년 후에는 신부전이 발생합니다. 그것을 치료하는 방법?

우리 모두는 많은 질병이 신장에 쉽게 영향을 미칠 수 있다는 것을 알고 있습니다. 최근 4년 동안 원인불명의 신장질환을 앓으며 사구체여과율(eGFR) 감소, 구강건조증, 안구건조증을 호소하는 환자가 신장내과를 찾았다. 의사는 진단했고 면역 체계에 문제가 있음을 발견했습니다. 무슨 일이에요?

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사례 브리핑

28세의 여성 환자는 4년 동안 점진적으로 악화되어 eGFR이 46ml/분으로 추정되는 만성 신장 질환을 앓았으며 원인은 알려지지 않았습니다. 환자는 피로, 위식도역류질환, 위염, 습진, 알레르기성 비염, 편두통, 대칭성 관절통, 손, 손목, 팔꿈치, 무릎의 경직, 가장 최근에는 활동 시 호흡곤란 등의 증상을 보였다.

추가 심문에서 환자는 장기적인 안구 건조증, 구강 건조증, 쉰 목소리, 마른 기침 증상을 보였고 "하루에 여러 번 안약을 복용"하고 "항상 물병을 옆에 두었다"고 불평했습니다. 감광성, 안면 발진, 구강 궤양 및 장액성 설사를 거부합니다.

약물: 역류 증상을 조절하기 위한 파모티딘의 매일 경구 투여, 용량 및 빈도는 알려지지 않았습니다.

가족력: 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 다발혈관염을 동반한 육아종, 쇼그렌 증후군(SS) 등 자가면역 질환을 앓는 2차 및 3차 친척이 몇 명 있었습니다.

신체 검사: 완전 치열, 경미한 대칭성 윤활막염, 중수지절 관절 촉진 시 압통, 양측 내측 슬관절 촉진 시 압통, 압통 없이 이하선의 경미한 종창, 경미한 턱밑 림프절 비대. 심장과 폐의 청진 결과 이상이 없었습니다. 전신 피부에서 어금니 발진, 점상출혈, 오슬러 림프절, 소엽출혈, 피부 비후 등은 관찰되지 않았다.

항핵항체는 다양한 자가면역질환에서 발견되는 비특이적 항체이므로 선별검사로만 사용해야 합니다.

항-SSA 항체는 이 환자에서 의심되는 진단인 원발성 SS를 확인하는 데 가장 도움이 될 것입니다. 최근 몇 년간 발표된 연구에서는 음순 침샘 생검 결과와 항-SSA 항체(+)가 원발성 SS 환자를 분류하는 데 가장 높은 가중치를 갖는 것으로 나타났습니다. American College of Rheumatology(ACR)와 European League Against Rheumatism(EULAR)은 이를 바탕으로 SS의 분류 기준을 개발했습니다. 또한, 항-SSA 음성 및 항-SSB(플러스) 사례는 더 이상 질병 분류에서 고려되지 않습니다. 그러나 ACR/EULAR 분류 기준은 주로 연구 목적을 위한 것이며 전신 자가면역 질환의 진단에 사용하기 위한 것이 아닙니다. 현재 기본 SS에 대한 진단 기준은 없습니다.

Anticentromere 항체는 일반적으로 전신 경화증과 관련이 있으며 SS에서는 거의 볼 수 없으며 가장 큰 코호트에서 약 6%의 유병률이 보고되었습니다. 항센트로미어 항체(플러스)를 가진 SS 환자는 레이노 현상, 딱딱한 손가락(발가락) 기형, 외분비선 기능 장애의 비율이 더 높았습니다.

한랭글로불린은 비특이적이며 다양한 질병에서 발견될 수 있습니다. 유형 1은 단클론성 감마병증을 특징으로 하며 종종 악성 종양과 관련이 있는 반면, 유형 2 및 3은 다클론성이며 자가면역 질환(SS 및 SLE 포함) 및 감염과 관련됩니다.

SLE 및 SS 외에도 혈관염 및 항사구체 기저막 질환과 같은 다양한 자가면역 질환에서 신장 침범을 볼 수 있습니다. 환자의 진행성 신부전이 자가면역질환과 관련이 있는 것으로 판단되어 종합적인 검사실 검사를 시행하였습니다. 주요 결과는 다음과 같습니다(괄호 안의 일반 값).

혈액 루틴: 헤모글로빈 97g/L; 평균 소체 용적 76.9fl(78.2-97.9fl).

전해질: 혈청 칼륨 3.3mmol/L; 중탄산염 16mmol/L(22-26mmol/L); 음이온 갭 15mmol/L(7-15mmol/L).

신장 기능: 혈액 요소 질소 27mg/dl(7-20mg/dl); 혈청 크레아티닌 1.85mg/dl(0.84-1.21mg/dl); 예상 eGFR 37ml/분(60ml/분).

적혈구 침강 속도: 적혈구 침강 속도 47mm/h(0-29mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 유 (1.0 유); dsDNA 항체<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

소변 검사: 소변 적혈구 51-100/HP, 비정상 성분 < 25% ; 24-시간 단백질 정량 442 mg; 레티놀 결합 단백질/크레아티닌 37,021 mg/g Cr(< 130 mg/g Cr).

이것을 본 후 모든 독자는 이 환자의 진단에 대해 명확하게 이해했다고 믿습니다. 실험실 검사, 병력 및 양성 항-SS-B/La 항체와 결합하여 환자는 악화되고 신장 침범을 유발하는 원발성 SS로 진단될 수 있습니다.

이 환자의 초기 신장 진단은 무엇이었습니까?

Tubulointerstitial nephritis (TIN)는 원발성 SS의 가장 흔한 신장 증상으로 신장 생검을 받는 환자의 약 2/3에서 발생합니다.

질병의 숨겨진 과정과 경미한 임상 증상으로 인해 발견 시 심각한 신부전이 있을 수 있습니다. 원위 신세뇨관 산증(RTA)은 신장 산 보유 또는 중탄산염 이온 손실로 이어지는 주요 임상 증상입니다. 중탄산염 손실에 이차적인 정상적인 음이온 갭은 RTA를 지원합니다. 설사 또는 회장/결장루가 없는 환자는 신알칼리증을 고려해야 합니다.

사구체에 의해 자유롭게 여과되고 근위 세뇨관에서 거의 완전히 재흡수되는 상승된 수준의 레티놀 결합 단백질은 손상된 근위 세뇨관 기능의 가장 민감하고 암시적인 결과 중 하나입니다.

신장 침범의 가능성이 높아 신생검을 시행하였고, 국소 경증 신염(경도 세뇨관 위축 및 간질 섬유증)을 동반한 경증 급성 및 만성 간질성 신염 소견을 보였다. 사구체는 섬유아세포의 분절성 모세혈관외 증식과 전반적인 경화증을 보였고, 나머지는 명백한 사구체 세포 형성이 없는 경미한 사구체 사구체 경화증이었습니다.

환자의 전해질 장애(저칼륨혈증, 위산 대체), 신부전, 생검 결과에 근거하여 진단은 만성 TIN에 의한 원위부 RTA로 진단되었습니다.

이 환자에게 가장 좋은 초기 치료는?

환자의 신장 기능은 저칼륨혈증 및 대사성 산증으로 이어지는 말단 RTA와 함께 수년에 걸쳐 점차 악화되었습니다.

단기 코르티코스테로이드는 질병의 전신 활동을 측정하는 점수 체계인 중간 정도의 EULAR 쇼그렌 증후군 질병 활동 지수(ESSDAI)에서 1차 치료로 권장됩니다. 프레드니손의 용량은 중등도 활동의 경우 0.5mg/kg/d이고 심각한 신장 침범의 경우 1mg/kg/d입니다.

사이클로포스파미드 및 리툭시맙은 초기 치료에 실패한 높거나 중간 정도의 ESSDAI 질병 활성을 가진 환자를 위해 예약되어 있습니다. 한랭글로불린혈증 관련 혈관염이 있는 경우 후자가 선호됩니다.

Azathioprine, cyclosporine 및 mycophenolate mofetil은 모두 원발성 SS의 중등도 신장 침범에 대한 2차 치료 옵션으로 간주되며 세 가지 약물의 장단점을 비교한 연구는 없습니다.

환자는 염증을 조절하기 위해 경구 프레드니손 20 mg/d를 시작했습니다. 2개월 후 재검사 eGFR은 46 ml/min에 도달했습니다. 그러나 환자의 체중이 상당히 증가했고 prednisone을 10mg/d로 감량하고 mycophenolate mofet 250mg을 추가했습니다. 용량을 750 mg, bid로 올렸고 환자는 이를 견딜 수 없었습니다. 500mg으로 감소했지만, bid, eGFR은 26ml/분으로 떨어졌습니다. 마이코페놀레이트 모페틸의 현재 용량은 360 mg, bid이며 신장 기능을 추적해야 합니다.

천천히 진행되는 체액 저류를 고려하여 환자는 매일 경구 푸로세마이드를 시작했습니다. 환자의 관절통은 치료 후 진정되었습니다. 그러나 구강 건조가 지속되어 추가적인 국소 치료가 필요했습니다.

이 환자의 신질환에 대한 가장 적절한 장기 유지요법은?

일반적으로 스테로이드 사용은 활성 증상만을 조절하기 위해 가능한 한 최소 용량과 최단 기간으로 제한되어야 합니다.

중탄산나트륨은 산증을 교정하지만 저칼륨혈증 환자에게는 적합하지 않습니다.

구연산 칼륨은 알칼리성 물질이며 지속적인 저칼륨혈증 및 대사성 산증을 교정하기 위한 이상적인 장기 유지 치료입니다.

쇼그렌 증후군, 단순한 '건조함'이 아니다

쇼그렌 증후군은 남성과 여성의 비율이 약 1:9로 가장 흔한 자가면역 질환 중 하나입니다. 발달 기전은 외분비선의 림프구 침윤을 포함하여 눈물샘과 침샘의 기능이 약화되어 안구 건조증과 구강 건조증의 특징적인 건조 증상으로 나타납니다. 그러나 관절염, 한랭글로불린혈증 혈관염, 폐섬유증 및 혈구감소증을 포함하되 이에 국한되지 않는 외분비선 이외의 부분이 관련될 수 있습니다. 약 5%의 환자가 림프종에 의해 복잡해질 수 있습니다. SS 진단에는 작은 침샘 생검 또는 질병 관련 자가항체(항-SSA 등)의 자가면역 증거가 필요합니다.

SS 환자의 약 5% -14%가 신장 관련이 있습니다. 원발성 SS에 대한 신장 침범의 예측 인자는 대규모 코호트에서 탐색되었으며, 항-SSA 양성은 C3 수준 감소, 저알부민혈증 및 빈혈이 신장 침범과 유의하게 연관되었습니다. 상승된 혈청 감마 글로불린, 총 단백질 및 베타2 마이크로글로불린 수치는 원발성 SS 환자에서 원위부 RTA의 가장 강력한 예측 인자인 것으로 밝혀졌습니다.

SS의 여분의 선상 증상은 일반적으로 tubulointerstitial infiltration, 면역 복합체 침착 및 autoantibodies에 의해 매개되며 치료의 핵심은 면역 억제입니다. 면역조절제(예: 마이코페놀레이트 모페틸)와 결합된 전신 글루코코르티코이드는 GFR 및 혈청 크레아티닌을 효과적으로 개선할 수 있습니다. 경증 환자의 경우 ACR 가이드라인은 대체 요법으로 대사성 산증 또는 저칼륨혈증을 교정할 것을 권장합니다.

요약

환자는 원발성 SS로 인한 신장 침범이 있었고 신장 진단은 만성 TIN으로 인한 원위부 RTA였습니다. TIN은 이 환자의 1차 진단에서 가장 가능성이 높은 신장 소견이었고 SS에서 가장 흔한 신장 소견이었으며 신장 생검을 받은 환자의 약 2/3에서 발생했습니다. 양성 SSA 항체 혈청학적 검사 결과는 환자의 원발성 SS 진단에 가장 도움이 됩니다. 단기 글루코코르티코이드가 이 환자에게 가장 좋은 초기 치료법입니다.

환자의 신장 기능은 저칼륨혈증 및 대사성 산증으로 이어지는 말단 RTA와 함께 수년에 걸쳐 점차 악화되었습니다. 구연산 칼륨은 지속적인 저칼륨혈증과 대사성 산증을 교정할 수 있는 알칼리성 물질이며 이상적인 장기 유지 치료입니다.

자세한 내용:ali.ma@wecistanche.com