SARS-CoV-2-양성 기증자의 신장 이식은 코로나19 이후 면역이 있는 수혜자를 위한 것입니다.-19
Feb 27, 2022
추상적인
코로나바이러스(COVID{0}}) 대유행은 매우 빠르게 진화하고 있으며 전 세계 의료 시스템에 영향을 미치고 있습니다. 소수의 사례만 보고되었기 때문에 SARS-CoV-2- 양성 기증자의 이식에 대해 많은 불확실성이 남아 있습니다. 여기에서 우리는 두 개의 성공적인 이식을 제시합니다.신장활동성이 있는 52세 남성 기증자(2주 동안 COVID{2}} 유사 증상 및 비인두 면봉 면봉 SARS-CoV-2 장기 회복 당일 PCR 양성) SARS-CoV{{6} } 질병. 두 수혜자의 즉각적인 수술 후 과정은 사건이 없었습니다. 이 사례는 SARS-CoV-2 환자가 안전한 장기 기증자일 수 있음을 강조합니다.
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소개
새로운 코로나 바이러스 전염병은 전 세계 의료 시스템에 직접적인 영향을 미칩니다. COVID{0}}는 중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2(SARS-CoV-2)에 의해 유발되는 새로운 유형의 전염병이며, 전염병은 바이러스의 추가 확산. [1] 게다가 선택적인 절차가 더디게 진행되고 있으며, 이식 수술과 같은 다른 외과 분야에서 지속적인 건강 관리를 제공하는 것이 중요합니다. 장기 이식을 기다리는 환자 수와 이용 가능한 장기 수 사이에는 상당한 격차가 존재합니다. 코로나바이러스 대유행이 가속화됨에 따라 더 많은 수의 잠재적 장기 기증자가 감염되고 감염될 것이며 이는 장기 기증 환경을 변화시킬 것입니다. [2] 이러한 이유로 전 세계적으로 대유행 상황에도 불구하고 이용 가능한 모든 장기 기증자를 식별하기 위한 노력을 극대화하는 것이 가장 중요합니다. 우리가 아는 한, SARS-CoV{7}}양성 기증자의 장기 이식에 대한 연구는 거의 없습니다. [3,4] 현재 코로나19 팬데믹 기간 동안 이식 및 기증에 대한 권장 사항은 새로운 연구를 기반으로 하는 전문가의 의견에 국한되어 있지만 현재 근거의 질이 낮습니다. 여기에서는 2개의 성공적인 이식 사례를 보고합니다.신장 SARS-CoV-2-양성 기증자(그림 1).
키워드:SARS-CoV-2; 코로나-19; 신장 이식, 신장, 신장 질환
기증자
두통, 안면 처짐, 왼쪽 편마비의 증상이 있는 {0}}세 남자가 3차 의뢰 병원 응급실에 입원했습니다. 환자는 의식이 있었고 반응이 있었습니다. 그는 입원 13일 전에 원발성 동맥 고혈압 및 코로나바이러스{2}}유사 증상(발열 및 기침)의 병력이 있었습니다. 코로나바이러스{4}}양성자와 밀접하게 접촉한 후 발생한 코로나바이러스{5}}유사 증상; SARS-CoV-2 PCR 검사는 입원할 때까지 수행되지 않았습니다. 내원 시 시행한 대뇌 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA)에서 부종의 징후와 함께 우측 중대뇌동맥의 대규모 급성 뇌경색이 나타났다. 재관류 요법은 지시되지 않았다. 환자는 신경과 전문의 감시를 받으며 COVID{9}} 일반 병동에 입원했습니다. 입원 당시 비인두 면봉을 통한 SARS-CoV-2 PCR은 양성(BioFire SARS-CoV-2; 미국 유타주 솔트레이크시티), C 반응성 단백질은 15mg/l, 프로칼시토닌 {{ 45}}.{54}}1 µg/l, 젖산 탈수소효소 325 U/l, 페리틴 761.74 µg/l, 인터루킨-6 7.35ng/l. 다음날 SARS-CoV-2 IgG 항체(Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG-assay; Lake Forest, IL, USA)가 검출되었습니다(6310.1 AU/ml). CT 스캔은 양쪽 폐의 통합 영역, 주 양측의 혈전, 폐동맥 및 안장 혈전의 더 작은 가지를 보여주었습니다. 주요 폐동맥(PA) 직경은 36mm, 오른쪽 PA 직경은 26mm, 왼쪽 PA 직경은 27mm였습니다. 기증자는 병원에 입원한 후 덱사메타손을 투여받았습니다. 이 경우 혈전 용해 요법이 적절하지 않았기 때문에 저분자량 헤파린으로 항응고 요법을 시작했습니다. 3일 후 그의 신경학적 상태와 호흡 기능이 악화되었고 환자는 COVID{34}} 중환자실(ICU)로 옮겨져 인공호흡기를 사용하게 되었습니다. 삽관 후 혈액 가스 분석은 pH 7.351, PaCO2 41.9 mm Hg, PaO2 51.9 mm Hg였습니다. ICU에 입원한 지 72시간 후에 뇌사 판정을 받았습니다. 비인두 면봉을 통한 SARS-CoV-2 PCR을 반복하고 양성을 유지했습니다(유전자 E Ct=32.0; 유전자 N Ct=33.8; GeneXpert SARS-CoV-2 ; Cepheid, Sunnyvale, CA, USA). 흉부 X-레이에서 폐의 경화가 해소되는 징후가 있었습니다. 실험실 조사에서 다음이 밝혀졌습니다: C 반응성 단백질 129.1 mg/l, 프로칼시토닌 0.16 µg/l, 아스파르테이트 트랜스아미나제 145 U/l, 알라닌 트랜스아미나제 112 U/l, 알칼리성 포스파타제 95 U/l, 젖산 탈수소효소 684 U/l, D -dimer 9775 µg/l, 혈청 크레아티닌 수준 107 µmol/l, 혈액 요소 9.9 mmol/l, 지난 24시간 동안 2.34 리터의 소변 배출(표 1). 복부 초음파가 보였다신장 of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml)가 이식에 적합했습니다. 둘 다신장이식되었습니다.
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수술
신장합병증 없이 회복되었다. 2개에서 15개의 사구체가 발견되었습니다.신장생검. 사구체 경화증은 없었다. 섬유소성 혈전이 작은 혈관의 내강에서 관찰되었습니다. 대부분의 세뇨관에는 적혈구가 있었고 세뇨관 상피에는 헤모시데린이 있었습니다. 따뜻한 허혈 시간은 최소였습니다(약 20분). 첫 번째 수신자신장총 허혈 시간은 16시간이었다. 소변 배출은 수술 후 1.5시간 이내에 시작되었습니다. 두 번째 수신자신장총 허혈 시간은 26시간이었다. 소변 배출은 수술 후 2시간 이내에 시작되었습니다. 양쪽 모두에서 경색 영역이 관찰되지 않았습니다.신장.
수신자 1
38-당뇨병성 신병증 및 말기의 원인이 되는 제1형 진성 당뇨병을 수년간 앓고 있는 한 세 여성신장 질환혈액투석을 받고 대기자 명단에 올랐다.신장 이식2{10}}20. 발열, 전신쇠약, 위장관 증상으로 2.5개월 일찍 입원하였다. 비인두 면봉에서 SARS-CoV-2 PCR이 양성이었습니다. 흉부 엑스레이에서 양측 침윤이 있었지만 산소 공급이 필요하지 않았습니다. amoxicillin과 clavulanic acid로 치료하였다. 환자는 10일 만에 성공적으로 퇴원했다. 이식 당일 SARS-CoV-2 IgG 항체는 양성(2861.0 AU/ml)이었으며 비인두 면봉에서 SARS-CoV{12}} PCR은 음성이었습니다. 따라서 수혜자 사전 동의를 얻었으며 표준신장 이식수행되었다. 사건이 없는 수술 후 환자는 ICU로 이송되었습니다. 추가 산소나 혈액 투석이 필요하지 않았고 면역 억제 요법이 시작되었습니다. 환자는 다음날 중환자실에서 신장과로 성공적으로 퇴원했다. 수술 후 초기에는 이식 기능이 충분했습니다.
수신자 2
두 번째 수혜자는 36-2008년부터 IgA 신병증을 앓고 있으며 지난 3년 동안 혈액 투석을 받고 있던 남성이었습니다. COVID{4}} 감염으로 고통받는 친척과의 접촉으로 인해 비인두 면봉에서 SARS-CoV-2 PCR을 수행했으며 2개월 전에 양성 반응을 보였습니다. 흉부 엑스레이에서 침윤의 징후는 없었다. 3일 후 특별한 치료 없이 외래 치료를 위해 석방되었습니다. 이식 전에 반복된 SARS-CoV{10}} IgG 항체는 양성(720.9 AU/ml)이었고 비인두 면봉에서 SARS-CoV{14}} PCR은 음성이었습니다. 따라서 수신자 사전 동의를 얻었고 표준신장이식을 시행하였다. 수술 후 환자는 회복실로 옮겨져 의식이 회복되었는지 모니터링 하였다. 추가 산소가 필요하지 않았으며 환자는 성공적으로 신장과로 이송되었습니다. 다음 날 면역억제 요법이 시작되었습니다. 이식편 기능이 지연되어 두 차례의 혈액투석을 시행하였다. 같은 날 수혜자는 열이 났고 이에 따라 혈액과 소변 배양을 수집했습니다. amoxicillin과 clavulanic acid를 사용한 초기 경험적 치료가 10일 동안 시작되었습니다. 그러나 혈액 및 소변 배양에서 박테리아 감염은 문서화되지 않았습니다. 또한 2회의 연속 SARS-CoV-2 PCR 검사에서 음성이 유지되었습니다. 수술 후 초기 기간은 적절한 소변 배출로 문제가 없었습니다. 이식의 이중 초음파 영상신장눈에 띄지 않았다.
두 수혜자 모두 바실릭시맙과 프레드니솔론 유도를 받았습니다. 유지 면역억제제는 tacrolimus와 mycophenolate mofetil로 구성되었습니다. Tacrolimus 농도를 측정하고 그에 따라 용량을 변경했습니다. 비인두 면봉을 통한 SARS-CoV-2 PCR과 SARS-CoV-2 IgG 항체 검사는 입원 기간 동안 여러 번 수행되었습니다. 표 2는 수용자의 실험실 결과를 보여줍니다. 18일 후 환자는 COVID-19를 포함한 활성 감염의 증거 없이 병원에서 퇴원했습니다. 이식편은 3개월 후 두 수혜자 모두에서 잘 작동합니다.
논의
이식하는 것이 안전한지 여부는 완전히 알려져 있지 않습니다.신장바이러스 전파 및 SARS-CoV{1}} 바이러스가 이식 기능에 영향을 미칠 수 있는 방법의 측면에서. 폐는 SARS-CoV-2의 첫 번째이자 주요 표적입니다. COVID-19 부검 결과 호흡기 이외의 바이러스가 심장, 간, 뇌 및신장또한. [5,6] 제안된 메커니즘신장 손상직접적인 바이러스 유발 세뇨관 또는 사구체 손상, 패혈증 관련 급성신장 손상,및 혈전성 질환. [4] SARS-CoV-2 스파이크(S) 단백질이 숙주 세포의 안지오텐신 전환 효소 2(ACE2) 수용체에 결합한다는 과학적 증거가 있습니다. [7] 더욱이, ACE2, 막관통 세린 프로테아제 2(TMPRSS2) 및 카텝신 L(CTSL)에 대한 RNA가 다중신장-COVID 환자의 세포 유형-19. [5] 에서신장, ACE2 수용체는 족세포, 간질 세포, 보우만낭의 정수리 상피, 근위 세포 브러시 경계 및 집합관에서 발견됩니다. SARS-CoV-2 바이러스 또는 입자가 모든 곳에서 관찰됨에도 불구하고신장조직병리학 검사에서 소변 내 바이러스 검출률은 79 ± 30 copy/μL의 매우 낮은 바이러스 부하로 최대 0.8%까지 매우 낮습니다. [8]
SARS-CoV-2는 세포에 직접적인 손상을 줄 수 있습니다.신장.일부 연구에서는 중합효소연쇄반응(PCR)을 사용하여 코로나바이러스{0}} 환자의 혈액과 소변에서 바이러스 조각을 발견했습니다. [9] 다른 연구에 따르면 COVID-19에 걸린 많은 환자는 사이토카인에 의한 족세포 손상과 직접적인 독성 바이러스 효과로 인해 사구체 허탈 질환을 앓고 있습니다. [10-12] 바이러스에 의한 면역 반응은 급성 질환에 기여할 수 있는 또 다른 요인입니다.신장 손상.불균형적인 반응에서 조직 면역 세포는 상당한 양의 사이토카인과 케모카인을 방출하여 사이토카인 폭풍을 일으킵니다. 여러 임상 연구에 따르면 염증 매개체의 인터루킨-2(IL-2), IL-7 및 IL-10, IFN 유도성 단백질 10, 과립구 집락 자극 인자(GCSF), 대식세포 염증 단백질 1, 종양 괴사 인자(TNF-) 및 단핵구 화학유인 단백질 1은 경증 환자보다 중증 코로나19 환자에서 유의하게 더 높았다. [9,13] 위에서 설명한 요인들은 성공적인 이식과 잘 기능하는 이식편에도 불구하고 향후 이식 기능에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 수신자에 대한 추가 모니터링이 필요합니다. 이것은 이식 관행에 대한 전염병의 영향에 대한 현재의 이해를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. [14] COVID{12}} 대유행 기간 동안 이식 및 기증에 대한 권장 사항의 현재 상태는 새로운 증거를 기반으로 하는 전문가의 의견으로 제한됩니다. 그러나 현재 증거의 질이 낮다.
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따라서 우리는 2009년 대유행 기간 동안 인플루엔자 A(H1N1) 사례의 경험을 믿을 수 있습니다. 문헌에서 우리는 전체적으로 2009년 대유행 기간 동안 H1N1 바이러스에 감염된 9명의 기증자로부터 19개의 장기가 이식되었음을 발견했습니다. . 그들 대부분은 장기 회복 전에 oseltamivir로 불완전한 치료를 받았습니다. 또한 3명의 공여자는 oseltamivir를 전혀 투여받지 않았습니다. 수혜자 중 누구도 바이러스성 질병의 임상 징후를 나타내지 않았습니다. [15-17] 그러나 사용 가능한 데이터와 SARS-CoV{12}} 및 관련 RNA 호흡기 바이러스의 생물학을 검토한 결과 이식 전파의 위험이 배제될 수는 없지만 낮은 것으로 나타났습니다. [18] SARS-CoV{15}} 전파 방식과 고형 장기 이식을 통한 혈액 매개 전파 위험 여부에 대한 이해가 불완전합니다. 이론적 가능성은 있지만 혈액을 통한 바이러스 전파에 대한 데이터는 없습니다. 문헌에서 바이러스혈증의 비율은 1%에서 78%까지 다양합니다. 이는 코로나바이러스{19}} 질병의 심각성과 관련이 있는 것으로 보입니다. [20] 새로운 면역억제가 COVID{21}} 심각도에 미치는 영향에 대한 우려가 있습니다. 이식 센터는 또한 혈청 검사의 역할을 더 잘 이해할 필요가 있습니다. 양성 혈청 검사가 수혜자가 SARS-CoV{23}} 감염으로부터 보호된다는 것을 의미하는지, 그렇다면 보호가 얼마나 오래 지속되는지는 알려져 있지 않습니다. 마찬가지로 백신이 출시되면 면역 억제 환자가 백신에 반응할지 여부와 면역 반응 기간을 결정하는 연구가 필요합니다. 가장 최근의 데이터는 백신에 대한 면역 반응이 면역 저하 환자에서 현저히 낮다는 것을 보여줍니다. [21-23] 과학적 증거가 진행됨에 따라 COVID{25}} 대유행 기간 동안 장기 기증 및 이식 권장 사항에 대한 향후 개정이 필요합니다. [24]
결론
결론적으로, 우리는 두 개의 성공적인 이식을 보고합니다.신장SARS-CoV-2-양성 기증자로부터. 둘 다신장COVID{0}} 질병에 걸렸고 COVID{1}} 질병 이후에 면역이 생긴 수혜자를 위해 이식되었습니다. 받는 사람의 즉각적인 수술 후 과정은 사건이 없었습니다. 이 사례는 SARS-CoV-2 환자가 안전한 장기 기증자일 수 있음을 보여줍니다.