신장 이식 후 고혈압의 접근과 관리
Feb 24, 2022
에카몰 탄티사타모1,2,3 *, Miklos Z. Molnar 4,5,6, 빙 T. 호7, 우탐 지 레디1,2외
고혈압성공 후 가장 흔한 심혈관 질환 중 하나입니다.신장이식. 당뇨병, 고지혈증, 비만과 같은 다른 대사성 질환이 있는 환자에서 흔히 발생합니다. 이식 후 고혈압의 발병기전은 복잡하며 면역학적 요인과 비면역적 요인 사이의 상호작용의 결과입니다. 이식 후 고혈압은 이식 직후, 초기, 후기로 나눌 수 있습니다. 이 분류는 임상의가 병인을 결정하고 이러한 복잡한 환자에 대한 적절한 관리를 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 정맥내 수액 투여로 인한 부피 과부하는 이식 직후 기간 동안 흔히 발생하며 일반적으로 이식 후 초기에 나타나는 고혈압에 기여합니다. 면역억제제와 기증자의 신장은 이식 후고혈압이식 후 어느 시점에서든 발생합니다. 이식 신장 동맥 협착증(TRAS) 및 폐쇄성 수면 무호흡증(OSA)이 알려져 있지만 이식 후 저항성 고혈압의 일반적이고 치료 가능한 원인입니다. 이식 후 후기에는 만성신장동종이식 기능 장애는 고혈압의 추가 원인이 됩니다. 이 환자들이 더 실질적으로 발전함에 따라만성병 환자신장질병동종이식에 영향을 미치는 섬유아세포 성장 인자 23(FGF23)이 증가하고 신장 이식 수혜자의 심혈관 및 모든 원인 사망률 증가와 관련이 있습니다. 증가된 FGF23과 이식 후 고혈압 사이의 정확한 관계는 잘 이해되지 않고 있습니다. 혈압(BP) 목표 및 관리에는 비약물적 치료와 약리학적 치료가 모두 포함되며 개별화되어야 합니다. 강력한 증거가 나올 때까지신장이식인구가 존재하면 BP의<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">
키워드:항고혈압제, 양측성 신절제술, 목표혈압, 심혈관질환,신장이식, 게시하다-신장이식고혈압, 고유 신장 교감신경 신경절제, 24-h 혈압 모니터링
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소개
금기 사항을 제외하고,신장이식고급에 대한 선택의 치료법입니다만성병 환자신장질병(CKD) 및 말기 신장 질환 (ESRD) (1). 신장 동종이식 기능이 있는 성공적인 신장 이식 후 생존 혜택과 삶의 질이 크게 향상됩니다. 1980년대에 칼시뉴린 억제제(CNI)가 도입된 이후 단기 신장 동종이식 생존율은 크게 향상되었지만 장기 신장 동종이식 생존율에는 유의한 영향이 없었다(2, 3). 여러 면역학적 및 비면역학적 원인이 장기 신장 및 환자 생존 결과에 기여합니다. 비 이식 환자와 유사하게 심혈관 질환(CVD)은 신장 이식 환자의 이환율 및 사망률의 주요 원인으로 남아 있습니다(4). 고혈압(HTN)은 이 인구에서 흔히 발견되는 것으로 CVD의 가장 흔한 위험 요소 중 하나입니다(5). 이 기사에서는 이식 신동맥 협착증(TRAS) 및 다양한 임상 이식 수혜자 시나리오에서 고혈압의 병인을 기반으로 하는 다양한 관리 옵션을 포함하여 이식 후 HTN의 발병기전을 검토합니다. 이식 신동맥 혈관성형술 및/또는 스텐트 삽입, 양측 자연 신절제술, 자연 신신경제거술(RDN)을 포함한 비약리학적 중재가 적절한 시기를 결정하는 것도 논의될 것입니다.
이식 후 고혈압의 역학
사용된 혈압(BP) 측정의 정의와 방법에 따라 이식 후 HTN의 유병률이 널리 보고되었으며 일반적으로 시간이 지남에 따라 증가했습니다. 이식 후 고혈압의 더 높은 발병률은 사이클로스포린(CsA)의 도입과 관련이 있을 수 있습니다(6-8). 스페인의 한 연구에서는 3개의 다른 연도에 이식된 환자를 조사했으며(1990년 대 1994년 대 1998년) 이 3개 기간 모두에 대해 후속 연도에 따라 이식 후 HTN 발병률이 점진적으로 증가하는 것으로 나타났습니다. 최근 이식에 필요한 항고혈압 약물의 수도 이전에 이식된 환자에 비해 증가했습니다(9). 이식 후 HTN의 전반적인 유병률은 24~90%입니다(5, 8-19).
이식 후 고혈압의 정의
신장 이식 후 HTN은 성공적인 신장 이식 후 항고혈압제 사용으로 지속적으로 상승된 혈압 또는 정상 혈압으로 정의될 수 있습니다. 그러나 남아있는 주요 질문은 정상적인 BP 수준이 무엇입니까? 다른 연구에서는 수축기 및 이완기 혈압(SBP 및 DBP)에 대한 다른 컷오프 수준과 항고혈압 약물 사용에 대한 요구사항이 다른 이식 후 HTN을 정의했습니다. 표 1은 이러한 연구의 세부 사항을 요약한 것입니다(8, 9, 16–18).
정상 혈압 수준을 정의하는 것 외에도, 신장 이식 전 기간 동안 HTN의 존재 또는 부재는 신장 이식 수용자를 4개의 그룹으로 추가 분류할 수 있습니다: 지속성 HTN, 회복된 HTN, 지속성 정상혈압 및 이식 후 HTN. 지속성 HTN은 이식 전과 이식 후 모두에 HTN이 있는 환자에서 발생하는 반면, 회복된 HTN을 가진 환자는 이식 전 기간 동안에만 HTN이 발생하지만 이식 후 기간에는 발생하지 않습니다. 지속적인 정상 혈압 환자는 이식 전 HTN 이력이 없고 이식 후에도 정상 혈압을 유지합니다. 이식 후 HTN은 신장 이식 후 새로운 HTN을 개발해야 합니다(그림 1). Malek-Hosseini et al. (17)은 지속적인 HTN, 회복된 HTN, 지속적인 정상 혈압 및 이식 후 HTN의 발생률을 각각 40, 28, 13 및 19%로 보고했습니다. 이 검토에서 신장 이식 후 HTN은 달리 명시되지 않는 한 지속적이고 이식 후(de novo) HTN을 나타냅니다.
수축기 및 이완기 모두에서 분리된 형태의 HTN은 신장 이식 후에도 여전히 발생합니다. 유럽고혈압학회(European Society of Hypertension) 및 유럽심장학회(European Society of Cardiology) 가이드라인은 일반 인구에서 고립된 수축기 HTN을 SBP 140 이상 및 DBP로 정의했습니다.<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">
또는 이완기 HTN은 SBP와 함께 DBP가 90mmHg 이상인 것으로 정의됩니다.<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">
A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80mmHg(26, 27). 비이식 인구에서 HTN의 정의에 변화가 있었지만 신장 이식 환자에서 HTN의 정의는 여전히 논란의 여지가 있으며 BP 수준과 관련된 어려운 결과는 여전히 제한적입니다. 최근 2017년 American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 지침에서는 목표 혈압을 다음과 같이 권장합니다.<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">
이식 후의 병인고혈압
다양한 이식 후 기간에 걸친 이식 후 HTN의 유병률의 변화는 시간이 지남에 따라 이식 후 HTN의 발병 기전의 차이를 반영할 수 있습니다(그림 2). 이식 후 HTN이 처음 발생한 시기를 식별하면 이식 후 HTN의 병인에 대한 감별 진단을 좁힐 수 있고 맞춤형 치료로 이어질 수 있습니다.
이식 직후 기간
이 기간 동안 이식 후 HTN은 일반적으로 이식 수술, IV 수액 및 고용량 스테로이드와 같은 외부 요인의 결과입니다.
수술 중 및 수술 직후에 제공되는 이식 전후 과다혈량혈증 IV 보조는 특히 이식 기능이 지연된(DGF) 환자에서 과다혈량증을 유발할 수 있습니다. 단일 센터 단면 연구에 따르면 안정적인 신장 이식 수혜자의 세포외 유체에 대한 다중 주파수 생체 임피던스 분석으로 측정한 혈량 과다증의 유병률은 30%였으며 최대 5%에서 심각한 혈량 과다증이 있었습니다. 이 연구는 과혈량증이 수축기, 이완기 및 평균 동맥압 상승과 유의하게 연관되어 있음을 보여주었습니다(28). 이 연구는 123명의 신장 이식 수혜자를 이식 후 5년의 등록 기간 중앙값으로 등록했지만 혈량 과다증은 이식 직후 기간 동안 가장 흔히 발생했으며 이식 전 추정 건조 중량을 초과하는 체중 증가는 HTN과 관련이 있었습니다.
볼륨 상태를 추정하기 위해 여러 지표를 사용할 수 있습니다. 여기에는 BP, 심박수, 소변 출력, 중심 정맥압 및 폐동맥압과 같은 기존 측정뿐만 아니라 수술 중 경식도 심장초음파 및 비침습적 동적 심장 출력 기술(예: 맥박 윤곽 분석, 맥박)과 같은 비전통 측정이 포함됩니다. 파동 통과 시간, 흉부 전기 생체 임피던스/생물 반응 및 이산화탄소 재호흡 기술(29, 30). 많은 비전통적 측정이 체적 평가에 유용하지만 이식 전후 기간 동안 쉽게 사용할 수 없으며 기존 측정이 임상 실습의 표준으로 남아 있습니다.
고용량 스테로이드
고용량 스테로이드는 이식 전후 기간 동안 일반적으로 사용되는 면역억제제입니다. 이식 직후의 스테로이드 유발성 고혈압의 발생률은 알려져 있지 않습니다. 스테로이드에 의한 HTN의 기전은 불분명하지만 동맥 혈관 저항으로 이어지는 내인성 압력 반응의 변화로 인해 발생할 수 있습니다 (31). 하루 20mg 이상의 프레드니손의 스테로이드 용량이 HTN을 갖는 임계값이기 때문에(32) 고용량 IV 스테로이드는 이식 직후 기간 동안 HTN에 기여할 수 있습니다.
반동 고혈압
ESRD 환자는 일반적으로 조절되지 않는 HTN을 가지며 혈압을 조절하기 위해 여러 약물이 필요합니다. 이식 직후의 기간 동안 조기 저혈압을 피하기 위해 이식 전 BP 약물의 전부는 아니더라도 일부를 유지하는 것이 일반적입니다. 그러나 이러한 항고혈압 요법의 갑작스러운 중단은 교감신경 과잉활동의 결과로 반동성 고혈압, 치료 전 수준보다 높은 혈압으로 이어질 수 있습니다. 베타 아드레날린 작용제, 클로니딘(경구 및 경피 형태 모두)(33) 및 베타 차단제는 특히 갑자기 중단할 때 일반적으로 이러한 현상과 관련이 있습니다. Geyskes et al. 클로니딘 900mcg를 1개월 이상 복용한 거의 모든 환자가 약물 중단 후 고혈압이 발생했음을 입증했습니다. 레닌-안지오텐신 시스템 매개가 없는 교감신경 과잉활동은 클로니딘으로부터 HTN을 되돌리는 기전에서 중요한 역할을 합니다(34).
클로니딘과 유사하게, 베타 차단제로부터의 반동 HTN은 혈압과 심박수를 상승시킵니다. 또한 기저 관상 동맥 질환(CAD)이 있는 환자에서 협심증, 심근 경색 또는 돌연 심장사를 포함한 심장 사건을 유발합니다(35-39). 베타 차단제를 복용하는 개인에서 상향 조절된 아드레날린 수용체와 관련된 교감 신경 활동의 증가는 베타 차단제가 HTN을 반동시키는 기전으로 생각됩니다(36, 38, 40). 수술 중 베타 차단제 중단으로 인한 심장 위험을 고려할 때(41, 42), 2014 ACC/AHA 가이드라인은 만성적으로 그것들을 사용하십시오(43).
부적절한 통증 관리
급성 통증은 교감 신경계 활성화를 통한 혈압 상승과 관련되어 말초 혈관 저항, 심박수 및 뇌졸중 부피의 증가를 초래합니다. 또한 시상하부-뇌하수체-부신 축을 통한 신경내분비계의 자극은 통증 유발성 HTN을 유발합니다(44). 부적절한 주변
수술 통증 조절은 이식 직후 HTN의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 아편유사 진통제는 이식 직후의 통증 관리에 일반적으로 사용됩니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 효과적인 통증 완화를 제공할 수 있지만, 특히 신장 동종이식 기능이 확립되지 않은 입원 환자 또는 DGF가 있는 환자에서 신장 혈장의 감소를 포함하여 신장에 부정적인 영향을 미치므로 이식 후 기간에는 피해야 합니다.
이식 후 초기 기간
이전에는 이식 후 초기 기간으로 정의되었던 신장 이식 후 기간이 없었습니다. 그러나 우리는 수축기 HTN(140 mmHg)이 신장 이식 후 평균 26-50주의 기간에 발생했음을 발견했으며(45), 기준 신장 동종이식 기능 및 유지 면역억제제의 안정적인 용량은 일반적으로 약 3-6개월 후에 도달합니다. -이식. 따라서 우리는 이 검토에서 초기 이식 후 기간을 이식 후 24주에서 52주 사이의 시간으로 정의합니다. 그 동안 몇 가지 요인이 HTN에 기여합니다.
살찌 다
이식 후 6-에서 12-개월 사이에 체중 증가가 일반적으로 발생합니다(46, 47). 이식 후 1년의 평균 체중 증가 및 BMI 증가는 각각 6.{8}}.7kg 및 2.{11}}.8kg/m2입니다(47). 신장 이식 후 비만(BMI 30kg/m2)은 이식 후 HTN과 유의하게 연관됩니다(48). 수술 중 및 수술 후 IV uid의 긍정적인 uid 섭취는 이식 후 초기 기간 동안 체중 증가의 일반적인 원인입니다(49). IV uid의 나트륨 양은 HTN에 기여할 수 있습니다. 그러나 신장 동종이식 기능을 회복한 후 체액 증가의 소변 배설은 나트륨과 물을 동원할 수 있습니다. 이것은 부분적으로 BP를 조절하는 데 도움이 될 수 있습니다.
칼시뉴린 억제제
신장 이식 수혜자의 HTN 유병률은 70~90%(50,51)로 CNI 이전 시대의 유병률인 40~50%(52,53)보다 높습니다. CNI에 의해 유도된 이식 후 HTN의 두 가지 주요 기전은 간섭 혈관 긴장도와 신장 나트륨 수송 처리로 인해 발생합니다.
변경된 혈관 색조
증가된 혈관 수축과 손상된 혈관 확장은 모두 CNI 유도 이식 후 HTN에 기여합니다. 그러나 후자가 주요 메커니즘으로 생각됩니다(54).
신장 혈관 수축.
captopril은 CsA로 인한 신장 혈관 수축을 예방하지 않기 때문에 신장 혈관 수축은 angiotensin II보다는 vasoconstrictor인 endothelin에 의해 매개됩니다(55). 그러나 신장 또는 전신 혈관계에 대한 혈관 수축 효과는 아직 명확하지 않습니다(56). 혈관에 대한 지오텐신 II의 효과에 대한 일관성 없는 보고가 있습니다. CsA는 혈관 수축을 초래하는 지오텐신 II 유형 1 수용체의 수를 증가시켜 평활근 세포에 국소 효과를 유발합니다(57).
신장 혈관 확장. 손상된 혈관 확장은 혈관 확장제인 산화질소의 CNI 유도 감소의 결과입니다. CNI는 혈관 평활근 세포에서 유도성 산화질소 합성 효소를 억제합니다(58).
신장 나트륨 수송 증가 교감 신경계 활성화. CSA는 교감신경 흥분과 그에 따른 나트륨 저류를 유발합니다(59). CNI 유도 HTN과 신장 감각 신경 말단의 미세소포에서 발견되는 인-단백질 시냅신 사이에는 연관성이 있습니다(60).
With-No-K(Lys) - STE20/SPS1-관련 프롤린/알라닌이 풍부한 키나제 - 염화나트륨 공동수송체(WNK-SPAK-NCC) 경로. CNI는 가족성 고칼륨혈증 고혈압(FHHt, Gordon 증후군 또는 pseudohypoaldosteronism type 2라고도 함)이라고 하는 희귀 유전형 HTN과 유사하게 WNK-SPAK-NCC 경로의 활성화를 통해 염에 민감한 HTN을 유도합니다(61). FHHt는 NCC를 활성화하는 WNK 키나제의 기능 상실 돌연변이로 인해 발생하며(62), 비음이온 갭 대사성 산증 및 고칼슘뇨증을 동반한 고칼륨혈증성 고혈압으로 나타납니다(61). 정상적인 상황에서 포스파타제인 칼시뉴린은 원위세뇨관(DCT)의 키나제 WNK3, WNK4 및 SPAK를 포함한 일부 키나제를 억제하며, 이는 NCC를 인산화하고 활성화하기 위해 상호작용합니다(54, 63). CNI는 칼시뉴린을 억제하고 WNK 및 SPAK 키나제 및 NCC의 인산화 및 활성화를 유도합니다. 따라서 DCT에서 나트륨과 염화물 재흡수가 증가하고 염에 민감한 HTN이 발생합니다. 염화물의 낮은 부분 배설은 증가된 NCC 활성을 지원하고(64), 감소된 혈장 알도스테론 수준은 부피 팽창과 일치합니다(54). 역학적인 관점에서 thiazide 이뇨제는 CNI로 인한 HTN에 효과적이어야 합니다(54,65).
스테로이드
스테로이드는 HTN을 유발할 수 있으므로 스테로이드 회피 또는 금단(SAW) 유지 면역억제 약물 요법을 고려할 수 있습니다. 그러나 이식 후 HTN에 대한 SAW의 효과는 모순되는 데이터를 산출했습니다. Curtis et al. (10)은 격일제 스테로이드 요법을 받는 환자에서 고혈압의 유병률이 감소함을 보여주었다. 체계적인 검토 및 메타 분석에 따르면 스테로이드 회피 또는 금단은 HTN을 포함한 CV 결과를 유의하게 감소시키지만 급성 거부 반응의 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다(66). 처음에 SAW 요법으로 관리되었던 수용자에게 급성 거부 반응을 진단받은 후 스테로이드를 다시 투여하는 것이 일반적입니다. 그러나 무작위 대조 시험에서는 다른 날과 매일의 프레드니손 사이에 혈압 변화에 차이가 없음을 보여주었습니다(67). SAW 프로토콜은 특정 환자, 특히 CV 결과에 대한 위험이 더 크지만 면역학적으로 거부 위험이 낮은 환자에서 고려되어야 합니다.
고혈압 기증자 신장
염분 섭취는 특히 염분에 민감한 개인에서 수분 보유 및 HTN으로 이어질 수 있습니다(68). 또한, 여러 동물 연구에서 HTN의 발달에서 신장의 역할이 입증되었습니다(69-73). 특발성 고혈압 쥐 기증자로부터 유전적으로 정상 혈압인 수용자에게 신장 이식은 신장 염 배설 감소로 인한 이식 후 HTN을 초래했습니다. 반면에 유전적으로 정상혈압인 쥐 기증자로부터 이식 전 양측 자연신절제술을 받은 고혈압 쥐에게 이식한 결과 이식 후 정상혈압이 나타났다(74).
정상 혈압 공여자로부터 신장 이식 전에 자연 신장 절제술을 받은 신장 이식 수용자에 대한 연구에 따르면 모든 수용자는 항고혈압 요법이 필요하지 않은 이식 후 정상 혈압이었다(75). 정상 혈압 가족의 신장 이식 수혜자를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 정상 혈압 가족이 있는 기증자로부터 신장을 받은 사람과 비교하여 고혈압 가족이 있는 기증자에게서 신장을 받은 경우 신장 이식 후 항고혈압 요구량이 순 증가하는 것으로 나타났습니다. 그러나 가족성 HTN이 있는 수혜자의 경우 모든 유형의 신장으로부터의 신장 이식이 이식 후 HTN의 유병률에 영향을 미치지 않았습니다(76). 또한 HTN 가족력이 없는 신장 이식 수혜자 중 고혈압 가족력이 있는 공여자로부터 신장을 받은 환자는 HTN 가족력이 없는 공여자로부터 신장을 받은 환자에 비해 10배 더 많은 항고혈압제 요구 사항이 필요했습니다(77). 이 모든 것은 HTN 발병에서 신장 및 유전적 신장 질환의 역할을 시사합니다.
이식 신동맥 협착증(TRAS)
혈관 합병증은 이식 결과가 좋지 않은 주요 원인 중 하나입니다. TRAS는 잘 알려져 있고 흔한 혈관 합병증으로 신장 동종이식 기능이 악화되고 이식 후 HTN을 포함한 CV 합병증을 유발합니다. 치료 원인이 이러한 부정적인 결과를 역전시키기 때문에 이것을 조기에 인식하는 것이 중요합니다. 이식 후 HTN의 약 1-5%는 TRAS에 이차적입니다(78, 79). 그러나 연구에 적용된 엄격한 정의 때문에 TRAS의 발병률은 1%에서 23%로 증가하는 것으로 보고되었습니다(80). Wong et al. (81)은 1985년 컬러 도플러 초음파(CDU)가 도입된 후 TRAS의 유병률이 2.4%에서 12.4%로 증가했다고 보고했으며, 이는 비침습적 검사를 통한 향상된 검출과 관련이 있을 수 있습니다. TRAS는 신장 이식 후 언제든지 발생할 수 있지만 일반적으로 이식 후 3개월에서 24개월 사이에 진단됩니다(82-84). 비 이식 환자의 신동맥 협착증(RAS)과 달리 TRAS의 발병기전은 복잡하고 비면역학적 및 면역학적 요인을 포함합니다(81,85). 비면역적 요인에는 기증자 신동맥과 수용자 동맥 사이의 외과적 문합 시 혈관 손상뿐만 아니라 기증자와 수용자 동맥 모두에 선천적 혈관 질환의 존재가 포함됩니다(86). 복부 대동맥이 아닌 수혜자 장골 동맥이 기증자 신동맥 문합의 가장 흔한 혈관 표적이기 때문에 이러한 더 작은 동맥 사이의 연결은 협착 및 TRAS 생리학의 후속 발달에 취약할 수 있습니다(87). 섬유근 이형성증은 이식 환자에서 RAS의 일반적인 원인이 아닙니다. 혈관 내피 기능 장애로 이어지는 면역학적 요인은 TRAS를 유발할 수 있습니다. 거대세포바이러스(CMV) 감염을 포함한 다른 이식 관련 위험 인자가 보고되었습니다(88). 이식되지 않은 환자와 유사하게 죽상경화성 질환은 TRAS를 유발할 수 있지만 죽상경화성 TRAS의 발병기전은 다를 수 있습니다. 동맥경화성 TRAS는 기존의 기증자 및/또는 수용자 죽상동맥경화증 질환이 없는 한 이식 후 초기에 발생하지 않을 것입니다(89). 죽상경화성 질환에 대한 전통적인 위험 인자 외에도 죽상동맥경화증 TRAS에서 일부 면역학적 인자가 작용할 수 있습니다. 예를 들어, diuse 협착은 면역 매개 혈관 내피 손상을 암시할 수 있습니다(90). 게다가, 혈관 거부 반응과 협착 이식 신장 동맥 사이의 유사한 조직학적 결과(82, 91) 뿐만 아니라 문합 후 TRAS와 새로운 클래스 II 기증자 특이적 항체(92) 사이의 연관성은 죽상경화증 TRAS에 대한 면역학적 기여 가능성을 높입니다.
TRAS의 증상과 징후는 구체적이지 않습니다. 그러나 TRAS에 대한 정밀 검사로 이어져야 하는 일반적인 임상 단서는 설명할 수 없는 신장 동종이식 기능의 악화 또는 조절되지 않는 HTN입니다(79). 신장 저관류는 레닌, 안지오텐신 및 알도스테론을 증가시키기 때문에 염분 저류는 말초 부종, 울혈성 심부전 및 재폐부종을 유발할 수 있습니다. 특히, 고용량 이뇨제 및/또는 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI) 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)를 사용하면 역설적인 정상 혈압 또는 저혈압이 나타날 수 있습니다(93). 이식 신장 동종이식 부위에 대한 bruits는 일반적이지만 비특이적입니다. Bruits는 생검 후 신장의 동정맥 구멍(AVF)과 같은 다른 원인과 관련될 수 있습니다(94).
여러 영상 연구를 사용하여 TRAS를 진단할 수 있습니다. CDU는 비침습적이며 널리 사용 가능하며 비교적 저렴하기 때문에 종종 초기 영상 연구에 사용됩니다. 그러나 영상의 품질과 해석은 초음파 검사자의 기술과 경험에 달려 있습니다. 주 신동맥의 최고 수축기 속도(PSV)와 협착 후 신내 동맥 저항 지수(RI)는 TRAS의 중증도를 결정하고 등급을 매기는 데 사용됩니다(79). 그러나 CDU의 진단 값은 작업자에 따라 다르므로 진단을 확인하기 위해 다른 영상 양식을 사용할 수 있습니다. 신동맥 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명혈관조영술(MRA)을 이용하여 진단을 더 자세히 설명하거나 확인해야 합니다. 그러나 조영제 유발 신병증(CIN) 및 신인성 전신 섬유증의 위험을 고려해야 하며 이러한 영상 연구의 사용을 제한할 수 있습니다. 신장 동맥 조영술은 TRAS의 표준 진단 검사로 남아 있지만 침습적이며 CIN으로 이어질 수 있습니다. 이산화탄소(CO2) 혈관조영술은 CIN의 위험을 어느 정도 완화할 수 있지만 대부분의 경우 충분히 상세한 이미지를 얻기 위해 소량의 IV 조영제가 여전히 필요합니다.
TRAS에 대한 세 가지 치료 옵션은 약리학적 요법 단독 또는 스텐트 삽입 또는 외과적 혈관 재건술과 함께 신동맥 혈관 성형술에 추가한 약물 요법입니다(90).
약리학적 치료의 경우, TRAS의 병태생리는 비 이식 집단에서 양측 RAS의 병태생리학과 유사하다. 이식 신장 동종이식으로 인한 신장 혈액의 감소는 RAAS 활성화를 증가시켜 염분 및 수분 저류 및 후속 HTN을 초래합니다. ACEI 또는 ARB와 이뇨제가 혈압 조절을 위한 효과적인 요법일 가능성이 있습니다. 그러나 이 약리학적 치료는 전신혈압의 감소로 인해 신기능이 저하되어 신관류 및 사구체내압이 자가조절한계 이하로 감소하는 한계가 있다. 이것은 안지오텐신 II에 의해 매개되는 원심성 세동맥 저항을 증가시킵니다. 지오텐신 II의 작용을 차단함으로써 자가 조절이 둔해지고 GFR이 감소합니다(95). 이뇨제로 인한 체적 고갈은 이러한 경우 혈청 크레아티닌 증가에 기여할 수도 있습니다. 이러한 이유로 초기 이식 후 기간 동안 RAAS 및/또는 이뇨제를 사용하는 것은 일반적이지 않습니다. 그러나 기준선 신장 동종이식 기능이 확립되고 혈청 크레아티닌 상승, 고칼륨혈증 또는 체적 고갈과 같은 RAAS 및/또는 이뇨제에 대한 금기 사항이 없으면 혈압을 조절하기 위해 의료 요법을 사용할 수 있습니다(79). 스타틴과 아세틸살리실산은 또한 TRAS에서 이러한 사용에 대한 명확한 증거가 없지만 약리학적 치료의 일부일 수 있습니다(79).
TRAS로 인한 혈청 크레아티닌 및/또는 조절되지 않는 HTN이 악화된 환자는 스텐트 삽입과 함께 신동맥 혈관성형술을 받아야 합니다. 신장 이식 인구에서 혈관성형술 스텐트 삽입술 대 외과적 혈관재생술 대 약리학적 요법 단독의 효과를 비교한 무작위 대조 임상 시험(RCT)은 없습니다. 4건의 RCT(96–99)의 이식되지 않은 환자의 데이터는 혈압 조절에 대한 혈관 성형술의 이점을 보여주지 않았으며 4건의 RCT(97, 99–1{13}}1)에서는 더 나은 신장 결과를 보여주지 않았습니다. 그러나 여러 관찰 연구는 신장 이식 수혜자(102-105)에서 다양한 절차 관련 합병증(0-25.5%)과 함께 기술 및 임상 결과(88-100 및 65-94%) 모두에서 매우 성공적인 결과를 보여줍니다. 장기 신장 동종이식 및 최대 21년의 추적 관찰을 통한 환자 생존은 경피적 혈관 성형술 또는 스텐트 삽입을 받은 TRAS 환자와 TRAS가 없는 환자 간에 차이가 없습니다(105). 단일 연구에 따르면 혈관 성형술은 외과적 혈관재생술에 비해 즉각적 및 장기적 성공률이 더 낮았습니다. 그러나 전자는 TRAS가 최근, 선형 및 말단일 때 여전히 선호되는 절차였습니다. 반면, 외과적 혈관재생술은 주로 꼬임 및 근위 TRAS가 있는 개인에서 수행됩니다(106). 문합의 절제 및 재치환술, 협착 부위의 복재정맥 우회술, 국소적 동맥내막절제술, 신동맥의 절제/재이식술 등 여러 외과적 기법이 있다(90, 107). 일반적으로 외과적 혈관재생술은 실패한 혈관성형술의 경우에 예약됩니다. 평균 추적관찰 기간이 9.{29}}.1년인 장기 신장 동종이식 기능 및 생존은 외과적 혈관재생술의 효능과 안전성을 입증했습니다(108).
이식 후 후기
위에서 논의한 이식 후 초기에 HTN에 기여하는 요인 외에도 일부 요인은 이식 후 후기에 HTN에 기여할 수 있습니다.
만성 신 동종이식 기능 장애
만성 신 동종 이식 기능 장애와 HTN 사이의 인과 관계는 입증되지 않았지만 병리 생리학의 논리적 검사에서 따릅니다. 급성 및 만성 모두 신장 동종이식 손상은 HTN과 관련이 있습니다. 신장 동종이식 손상의 일반적인 원인에는 급성 동종이식 거부(급성 항체 매개 모두)와 급성 세포 거부가 포함됩니다. 만성 신장 동종이식편 손상은 지속적인 항체 매개 거부반응, 간질성 섬유증/세뇨관 위축, 혈전성 미세혈관병증, 재발성 사구체 질환으로 인해 발생합니다(19). 쥐를 대상으로 한 동물 연구에서 HTN만 단독으로 만성 동종이식 신병증(CAN)을 유발하는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 데옥시코르티코스테론 아세테이트와 염 유발성 고혈압이 있는 쥐를 이용하여 정상 혈압 쥐와 비교했습니다. 고혈압 쥐는 단백뇨, 평활근 세포 성장 인자, 혈소판 유래 성장 인자(PDGF), 증식하는 세포 핵 항원의 관형 세포 발현, 세포외 기질 침착, 클래스 I 및 II 주요 조직적합성 복합체(MHC)의 존재가 더 높았습니다. 이는 HTN 및 면역학적 인자가 신장 동종이식에서 성장인자의 발현에 영향을 미치고 만성 신장 동종이식 기능 장애의 원인일 수 있음을 시사한다(109).
섬유아세포 성장 인자(FGF) 23
신장 이식 후 FGF23 수치가 감소합니다. 이식 후 FGF23 수치가 정상화되는 속도는 신장 이식 전 더 짧은 투석 기간과 미네랄 대사를 포함한 신장 동종이식 기능의 정상화 시간에 따라 다릅니다(110,111). FGF 23은 신장 이식 수혜자의 신장 동종이식 손실, 심혈관 및 모든 원인 사망의 독립적인 위험 인자로 알려져 있습니다(112, 113). 신장 이식 전후의 FGF 23 수치와 신장 이식 후 혈압 수치 또는 HTN의 발생과의 관계는 알려져 있지 않습니다. 그러나 CKD 또는 CVD가 없는 1,758명의 비고혈압이 없는 젊은 성인(114)에서 더 높은 수준의 FGF23이 증가된 SBP 및 DBP 및 사건 HTN과 관련이 있다는 점을 감안할 때 이 연관성은 이식 인구에 대해 사실일 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 더 많은 연구가 필요합니다.
폐쇄성 수면 무호흡증
신장 이식 환자에서 폐쇄성 수면 무호흡증(OSA)의 유병률은 OSA의 중증도에 따라 다릅니다. 평균 eGFR이 52 19 ml/min/1.73 m2인 신장 이식 후 환자의 수면 장애 평가(SLEPT) 연구에 참여하는 신장 이식 수혜자의 경증, 중등도 및 중증 OSA의 유병률은 18, 11, 및 각각 14%. 이 연구에서 OSA가 있는 신장 이식 환자는 비OSA 환자에 비해 훨씬 더 많은 수의 항고혈압제가 필요하고 SBP가 더 높은 경향이 있습니다(115).
비이식 인구와 유사하게 신장 이식 수혜자의 OSA 위험 요소는 남성, 비만, 수면제 사용, 심각한 동반 질환(예: 심장 질환, 뇌혈관 질환, 말초 혈관 질환, 당뇨병) 및 장애가 있습니다. 신장 기능(116). HTN, CKD 및 OSA 사이에는 관계가 있으며 교감신경 활성 증가, 내피 기능 장애, 염증 표지자 증가, 알도스테론과다증 및 만성 부피 과부하를 포함하는 공통 위험 인자 및 병태 생리학이 있습니다. 또한 이 세 가지 조건은 CV 위험, 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다(117). 이 세 가지 질병 중 어느 하나가 통제되지 않거나 진행되면 다른 두 가지 질병은 악화되거나 관리하기 더 어려워지는 경향이 있습니다. 따라서 OSA의 적절한 관리는
나중에 특히 저항성 HTN과 함께 신장 동종이식 기능 장애가 발생하는 신장 이식 수혜자의 항고혈압 요법. 또한 OSA의 위험인자가 있는 신장이식 수혜자는 조기검진(115, 118)을 받고 적절한 치료를 받아야 한다.
요약하면, 이식 후 HTN의 발병기전은 신장 이식 후 고혈압이 발병하는 기간에 따라 분류될 수 있다. 이식 후 HTN의 병인을 구별하는 또 다른 접근법은 원인을 면역학적 요인과 비면역적 요인으로 나누는 것입니다. 논의된 바와 같이 면역학적 요인에는 주로 신장 동종이식 기능 장애 및 면역억제 약물이 포함됩니다. 비면역적 요인에는 기증자, 수혜자 및 수술 관련 요인이 포함됩니다(그림 3).
고혈압의 결과
신장 이식
이식 전 혈압은 신장 동종이식 및 신장 이식 후 환자의 생존 결과와 관련이 있습니다. 매우 낮은 이식 전 SBP(<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">
During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >이식 후 1년과 3년에 140mmHg(123).
신장 이식 환자에서 고립 이완기 HTN과 관련된 심혈관 및 사망률 결과에 대한 정보가 충분하지 않으며 이 인구에서 고립 이완기 HTN에 대한 적절한 관리 목표를 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
심혈관 결과-이식 후 관련고혈압
HTN은 심부전, 특히 HFpEF(Preserved Ejection fraction)를 동반한 심부전의 가장 중요한 위험 요소 중 하나입니다(124). 좌심실 비대(LVH) 또는 HFpEF가 있는 신장 이식 수혜자는 이환율과 사망률이 증가했으며 심장 관련 사건의 위험이 높습니다. 압력과 체적 과부하는 모두 LVH에 기여했으며, 이는 연령, 유전적 요인, 혈관 혈액투석 접근성, 투석빈도, 당뇨병 및 혈압에 의해 더욱 악화됩니다(125).
신부전은 HFpEF의 발병에 관여하고(126) 염분에 민감한 HTN을 유발합니다(126, 127). 중요한 것은, 심장-신장 기능 장애의 악순환이 염분과 체적 과부하로 인해 발생할 수 있다는 것입니다(126). 따라서 혈압 조절, 신장 동종이식 기능 및 심장 기능은 밀접한 관련이 있습니다. 신장 이식 후 조절되지 않은 HTN은 신장 동종이식편과 심장 모두에 구조적 손상을 초래하여 결국 신장 및 심장 기능을 감소시킵니다.
혈압 측정
BP는 모든 임상 환경에서 얻을 수 있는 가장 흔한 활력 징후 중 하나입니다. 그러나 내부 및 외부 자극에 대한 생리학적 반응의 변화와 부적절한 혈압 측정 기술로 인해 종종 신뢰할 수 없을 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 혈압 측정은 임상 실습에서 필수 사항이어야 하며 다음과 같은 정의로 표준화될 수 있습니다. 최소 4일 동안 2회의 가정 혈압 측정값을 매일 평균 2회 이상 기록하는 것을 가정 혈압 모니터링(HBPM) 및 24- h 보행 혈압 모니터링(24-h ABPM이라고 합니다. ), 전자 혈압 측정 장치를 착용하여 24시간 동안 여러 판독값을 기록하고 평균화해야 합니다(128). 적절한 혈압 측정 방법을 선택할 때 목적, 임상적 맥락 및 실용성을 고려해야 합니다. 다른 BP 측정 방법은 이식 후 HTN의 병태생리학을 분류하는 데 유용할 수 있는 다른 정보를 제공합니다. 신장 이식 후 혈압을 적절하게 관리하기 위해서는 각 방법에 따라 다른 정의에 대해 아는 것이 중요합니다.
A 24-h ABPM은 주야간 혈압 측정값의 평균을 제공합니다. 야간 혈압의 생리학적 감소는 환자를 디퍼(dipper), 비 디퍼(non-dipper) 및 역 디퍼(reverse dipper)로 분류합니다. Leeet al. (129)는 신장 이식 후 SBP(1SBP)의 야간 감소가 유의하게 감소함을 입증했습니다.
또한, 1SBP의 감소는 낮은 신장 동종이식 기능과 관련이 있습니다. 이 연구에서 평균 OBP와 24-h ABPM은 신장 이식 전의 혈압 측정치와 비교할 때 이식 후 1-년에 변하지 않았습니다. 그러나 그들은 신장 이식 후 항고혈압제를 복용한 환자의 비율과 필요한 항고혈압제의 수가 크게 감소했음을 발견했습니다.
A 24-h ABPM은 전통적으로 OBP 또는 HBPM으로 진단된 HTN의 일반적인 오분류를 해결하고 지원할 수 있습니다. OBP와 비교하여 24-h ABPM은 진단에서 61%의 불일치(58% 및 3%는 마스크 및 백색 코트 HTN으로 인해 각각)를 나타냈습니다(130).
24-h ABPM이 백의 및 가면형 HTN과 같은 HTN 패턴을 진단하는 데 유용한 정보를 제공할 수 있지만 OBP 및 HBPM은 임상 실습에서 더 일반적으로 사용됩니다. 이식 신장 동종이식편은 BP 혈역학적 변화에 매우 민감하기 때문에 HBPM은 신장 이식 후 BP를 추적하는 일반적으로 사용되는 방법인 것으로 보입니다. 신장 이식 후 1~10년이 지난 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 24-h ABPM과 HBPM 사이의 상관관계가 24-h ABPM과 OBP보다 더 높은 것으로 나타났습니다(131).
24-h ABPM에서 얻은 낮과 밤 SBP의 상승은 신장 동종이식 기능 저하의 위험과 관련이 있었지만 SBP의 야간 상승은 더 강한 연관성을 나타냈습니다(132). 증가된 24-시간 평균 SBP는 당뇨병, 낮은 eGFR, 단백뇨, 젊은 나이, 여성(133). 평균(낮과 밤) 24-시간 DBP가 65에서 80mmHg 사이인 경우 평균 DBP를 가진 사람과 비교할 때 신장 이식 후 9-년 추적 기간 동안 더 큰 장기 생존과 관련이 있었습니다.<65 or="">80mmHg(134).
HBPM이 널리 사용 가능하고 24-h ABPM과 더 나은 상관관계가 있으며 어려운 결과를 예측할 때 OBP보다 우수하지만 HTN 진단의 오분류를 최소화하고 가능한 백혈구 또는 마스킹된 HTN, 항고혈압제를 조정합니다.
혈압 관리
식이, 운동, 스트레스 감소와 같은 비약물적 중재는 항상 HTN 치료의 일부여야 합니다. 대부분의 신장 이식 환자는 항고혈압제(지속적 HTN)가 필요한 이식 전 HTN을 가지고 있고 소수의 환자만이 혈압 약물 없이 정상 혈압이 되기 때문에(회복된 HTN), 약리학적 개입은 이 인구에서 BP 조절의 초석으로 남아 있습니다. 또한 이식 신동맥 혈관성형술 및 OSA 치료와 같은 저항성 HTN의 특정 병인과 관련된 다른 중재를 시행해야 합니다. 양측 고유 신절제술 또는 카테터 절제에 의한 고유 신장의 신 교감신경 탈신경도 이 집단에서 내성 HTN에 대한 치료 옵션입니다(표 2). 이 검토에서 우리는 항고혈압제에 초점을 맞추고 양측 자연 신장 절제술과 자연 신장의 RDN에 대해 간략히 검토합니다.
약리학적 관리
항고혈압제 사용
최근 폴란드의 단일 이식 센터에서 실시한 후향적 횡단면 분석에서 14년 동안 신장 이식 수혜자에게 일반적으로 사용되는 항고혈압제의 경향을 보고했습니다. 그들은 2001년, 2006년, 2011년, 2014년 이식 수혜자의 첫 외래 방문에서 얻은 항고혈압 요법 데이터를 조사했습니다(135). 베타 차단제는 이 코호트에서 사용된 가장 흔한 항고혈압제였으며 그 다음으로 칼슘 채널 차단제가 사용되었습니다. ACEI, 이뇨제 및 알파 차단제의 사용은 거의 동일했습니다. ARB 요법이 가장 적게 활용되었습니다. 필요한 항고혈압제의 평균 수는 2.{10}}.03–2.{13}}.25로 보고되었습니다. 이것은 평균 3.5개의 약물이 필요한 CKD 환자에 대해 보고된 것보다 약간 낮습니다(136). 항고혈압제의 더 적은 수는 이식 후 신장 기능을 회복하고 신장 동종이식에 의한 염분 및 체적 배설을 포함하는 용질 제거 개선으로 인한 것 같습니다.
동안의 혈압 조절
이식 전후 기간
항고혈압제
진행성 CKD 및 ESRD 환자의 대부분은 HTN을 가지고 있습니다. 체적 과부하는 ESRD 환자에서 조절되지 않는 BP의 가장 흔한 원인입니다(137). 즉각적인 이식 전 기간, 특히 수술이 종종 긴급하게 수행되는 사망한 기증자 신장 이식에서(138), 특히 환자가 수술 당시 투석을 받아야 하는 경우 혈압이 조절되지 않을 수 있습니다. 체적 의존성 HTN은 투석 중 uid 제거로 관리됩니다. 그러나 이식을 앞두고 있는 환자의 체액을 적게 제거하고 수술 중 및 수술 후 저혈압을 피하기 위해 기존 건조 체중보다 약간 높은 투석 후 체중을 유지하는 것이 일반적입니다. 또한 ACEI 및 ARB는 일반적으로 이식 후에 보류됩니다. 그러나 clonidine과 같은 alpha2 agonist는 HTN 반동을 피하기 위해 이식 전후 기간 동안 지속되어야 할 수도 있습니다.
신장 이식 환자를 돌보는 제공자는 이식 전후 기간 동안 항고혈압제를 선택할 때 의견이 다릅니다. 그들의 결정은 주로 신장 이식 센터에서 따르는 프로토콜 또는 일반적인 관행에 의해 주도될 수 있습니다. 신장 이식과 관련된 특정 정보는 항고혈압제 선택을 안내해야 하지만, 다른 시나리오와 마찬가지로 특정 신장 이식 수혜자에 대한 혈압 관리를 개별화하는 것이 합리적입니다.
이뇨제
이뇨제는 일반적으로 신장 이식 환자의 1차 항고혈압제로 사용되지 않습니다. 그들은 체적 고갈, 전해질 장애 및 신장 동종이식 기능을 악화시킬 수 있습니다. 그러나 이식 전 기간에 특정 환자에게 표시되며 피해서는 안됩니다.
루프 이뇨제
BP 조절보다는 체적 조절이 특히 이식 직후 및 초기 이식 후 기간 동안 신장 이식 수혜자의 루프 이뇨제의 적응증입니다. 신장 이식 수혜자는 일반적으로 새로운 기능의 신장 동종이식편에서 증가된 소변 생산량을 따라잡기 위해 이식 전후 IV uid를 받습니다. 말초 부종, 폐 울혈 또는 HTN을 나타내는 체적 과부하는 동종이식 기능의 확립이 제공된 체적 소생보다 뒤처질 때 발생할 수 있습니다. 이 일반적인 시나리오에서 이뇨제는 용적과 혈압을 모두 조절하는 데 사용할 수 있습니다.
루프 이뇨제가 혈관 확장 효과가 있고 부종, 울혈 및 산소 요구량을 감소시킬 수 있다는 증거도 있습니다. 이론적으로, 그들은 신장 이식 수혜자의 허혈성 신장 손상과 DGF의 위험을 감소시킬 수 있습니다. 그러나 임상 실습에서 일반적인 사용에도 불구하고 루프 이뇨제를 사용하여 소변 생산량을 늘리고 DGF를 예방할 수 있다는 일관된 데이터가 없습니다. 또한 루프 이뇨제와 초기 또는 장기 이식 기능의 개선 사이의 연관성을 보여주는 강력한 증거는 없습니다(139). 반면에 루프 이뇨제 사용은 신장 이식 후 처음 5년 동안 UTI의 위험 증가와 관련이 있었습니다(140). 이것은 그들의 사용이 적응 및 선천 면역 반응(141)을 조절하는 것으로 알려진 수질 NaCl 구배(140)를 고갈시키기 때문입니다. 신장 수질 골수성 단핵 세포 식세포는 전염증성(M1) 및 회복/섬유화성(M2) 세포로 분류됩니다. 루프 이뇨제로 신장 수질 NaCl 기울기를 변경하여 M1/M2 비율을 감소시키면 자연적인 항균성 숙주 반응이 손상됩니다(142-144).
Furosemide는 가장 일반적으로 사용되는 루프 이뇨제입니다. 이식되지 않은 환자에서 소위 푸로세미드 스트레스 테스트(FST)로 AKI의 진행을 예측하는 데 사용되었습니다(145,146). 루프 이뇨제는 또한 이식 직후에 신장 동종이식 기능과 관련하여 예후적 가치를 제공할 수 있습니다. 부적절한 반응, 소변 배출<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">
루프 이뇨제의 광범위한 위험과 이점을 감안할 때 임상의는 이식 수용자에 대한 사용을 개별화해야 합니다. 신장 이식 환자에서 루프 이뇨제의 효능과 안전성을 확인하려면 추가 RCT가 필요합니다.
티아지드
티아지드계 이뇨제는 일반 인구에서 일반적으로 사용되는 항고혈압제입니다. 그러나 그들은 고혈당증, 고요산혈증, 고칼슘혈증 및 저나트륨혈증을 포함하는 대사 부작용 때문에 신장 이식 수혜자의 관리에서 드물다(147,148).
그러나 thiazides는 이론적으로 CNI 유발 HTN을 제어할 수 있습니다. CNI에 의해 유도된 HTN은 WNK-SPAK-NCC 경로(63,150)의 활성화를 통해 염에 민감하기 때문에(63,150), Na-Cl 공동수송체를 억제하는 thiazide는 CNI에 의해 유도된 HTN을 제어해야 합니다. 타크로리무스를 복용하는 신장 이식 환자에서 클로르탈리돈과 암로디핀의 효과를 비교한 무작위 비열등성 교차 시험에서 클로르탈리돈이 혈압 조절에서 암로디핀보다 열등하지 않은 것으로 나타났습니다(147). 칼슘 채널 차단제의 혈관 확장 효과를 감안할 때, 그들은 일반적으로 엔도텔린 I을 통한 CNI의 전신 및 신장 혈관 수축 효과를 상쇄하기 위해 신장 이식 수혜자에게 항고혈압제를 사용했습니다(151-153). 그러나 말초 부종 및 단백뇨를 포함한 부작용으로 인해 티아지드는 특히 말초 부종이 있는 개인에서 혈압 조절을 위한 적절한 대안이 될 수 있습니다(147).
루프 이뇨제가 일반적으로 체적 조절을 위해 thiazide 이뇨제보다 선호되지만 신장 마그네슘 소모를 추가로 유발할 수 있습니다. thiazides는 이미 다른 이유가 있고 종종 저마그네슘혈증으로 고생하는 이식 환자에게 고려될 수 있습니다. 그러나 CNI와 루프 이뇨제는 관강 전기 양성을 낮추는 공통 기전에 작용하여 세포내 마그네슘 재흡수를 감소시키기 때문에 CNI와 함께 루프 이뇨제를 사용하면 더 이상의 요중 마그네슘 손실을 일으키지 않을 수 있습니다(154). CNI를 복용하는 심장 이식 수혜자를 대상으로 한 후향적 연구에 따르면 루프 이뇨제를 투여받은 그룹은 루프 이뇨제를 투여받지 않은 그룹에 비해 혈청 마그네슘 수치가 낮거나 마그네슘 보충이 더 많이 필요하지 않았습니다(154). 반면에 thiazide 이뇨제는 CNI와 함께 사용할 때 혈청 마그네슘을 증가시킵니다. CNI가 없는 이식되지 않은 환자에서 급성 thiazide 이뇨제를 사용하면 마그네슘 재흡수가 증가합니다. 그러나 장기간 thiazide 이뇨제를 사용하면 저칼륨혈증이 동반된 경우 요중 마그네슘 소모가 발생할 수 있습니다(154). CNI를 이식받은 환자는 일반적으로 고칼륨혈증을 가지고 있으므로 티아지드 이뇨제는 CNI로 인한 저마그네슘혈증을 악화시키지 않고 대신 마그네슘 수치를 증가시킬 수 있습니다. 앞서 언급한 연구에 따르면 thiazide 이뇨제를 투여받는 심장 이식 환자는 thiazide를 투여하지 않은 환자에 비해 혈청 마그네슘 수치가 더 높았고 마그네슘 대체가 덜 필요했습니다(154). 따라서 체적 과부하 및 수반되는 저마그네슘혈증 설정에서 thiazide 이뇨제는 CNI 요법의 저마그네슘혈증 효과를 완화하기 위해 사용될 수 있습니다(154).
thiazide는 CNI 유발 염에 민감한 HTN 및 저마그네슘혈증이 있는 신장 이식 수혜자에게 고려될 수 있습니다.
미네랄로코르티코이드 수용체 길항제
Mineralocorticoid 수용체 길항제(MCRA)는 CV 이점(155, 156)과 항단백뇨 효과가 있지만 신장 이식 수혜자, 특히 신장 동종이식 기능이 손상된 환자에게 일반적으로 사용되는 항고혈압제는 아닙니다. 고칼륨혈증은 MCRA의 일반적인 부작용이며 CNI로 인한 고칼륨혈증이 있는 신장 이식 수혜자에서 더 악화될 수 있습니다.
One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >에플레레논(158)을 시작하면 5mmol/l입니다.
CNI는 평활근에서 미네랄 코르티코이드 수용체의 활성화를 통해 혈관 수축을 유발하여 신장 동종이식 기능을 손상시킬 수 있습니다. MCRA는 집광관의 원칙적으로 세포에서 무기질 코르티코이드 수용체에 결합하고 CNI 요법에 의해 유도된 신장 혈관 저항을 무디게 함으로써 잠재적으로 신장을 보호합니다(159).
Spironolactone은 심장 좌심실 용적과 질량을 감소시키지만 신장 이식 수혜자에게 미치는 영향을 결정하기 위해서는 연구가 필요합니다(160). 또한, 신장 이식 수혜자의 CV 및 사망률 이점에 대한 증거가 부족합니다.
ACEI 또는 ARB와 병용하는 경우에도 항단백뇨 효과 및 이식 수혜자에서 확립된 안전성에 대한 일부 증거와 함께, MCRA는 CNI 유발 HTN 및 단백뇨가 있는 개인의 혈압 조절을 위한 새로운 옵션이 될 수 있습니다.
베타 차단제
베타 차단제의 심장 보호 효과 및 생존 이점으로 인해 일반(161) 및 ESRD 집단(162-165)에서 선호하는 약물입니다. 신장 이식 환자에서 2001년부터 2014년까지의 최근 후향적 연구에 따르면 베타 차단제가 가장 일반적으로 사용되는 항고혈압제입니다(135). 또한, Aftab et al. (166)은 10 4년의 추적 기간 동안 321명의 신장 이식 수혜자를 대상으로 단일 센터 후향적 연구를 수행했으며 베타 차단제를 복용한 사람들이 그렇지 않은 사람들에 비해 생존에 상당한 이점이 있음을 발견했습니다. 더욱이 저자들은 베타 차단제가 단독 또는 전혀 투여하지 않은 환자에 비해 이 조합에 대한 신장 이식 환자의 생존율이 더 높은 ACEI 또는 ARB에 상가 효과가 있음을 보여주었습니다. 베타 차단제의 가능한 보호 메커니즘은 교감 신경계의 완화를 통해 이루어지며, 이는 실패한 고유 신장에서 자극됩니다(167-169). 또한 베타 차단제는 동맥경화증의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 전염증성 사이토카인을 감소시킵니다(170).
베타 차단제는 신장 이식 환자에게 생존 혜택을 제공하지만 단백뇨, 고칼륨혈증 및 저혈당 증상의 차폐를 포함한 대사 부작용을 유발할 수 있습니다. 따라서 이러한 부작용이 발생할 위험이 있는 신장 이식 환자에게 베타 차단제를 사용할 때는 주의해야 합니다.
칼슘 채널 차단제
칼슘 채널 차단제는 칼슘이 혈관 평활근 세포로 들어가는 것을 억제하여 혈관 확장을 유발합니다(171). CNI의 혈관수축 효과는 이식 후 HTN으로 이어지기 때문에(172), 칼슘 채널 차단제는 이식 후 HTN에 대한 적절한 약제로 생각됩니다. 이론적으로 혈관 확장 효과는 CNI의 혈관 수축 효과를 상쇄하고 혈압 조절을 개선할 수 있습니다(171,173,174).
혈압 조절 외에도 칼슘 채널 차단제는 이식 후 급성 세뇨관 손상(ATI) 또는 DGF를 예방합니다. 한 전향적 시험에서는 DDRT(사망 기증자 신장 이식)를 받은 환자의 딜티아젬 사용을 조사했습니다. 참가자들은 기증자 신장 절제술 시 딜티아젬(유로콜린 용액(20 mg/l))을 투여받은 신장으로 무작위 배정되었습니다. 한편, 수혜자는 딜티아젬(0.28 mg /kg) 수술 전 2일 동안 0.0022 mg/min/kg을 주입한 후 경구 딜티아젬으로 전환한 후 대조군 대 딜티아젬을 투여받지 않았지만 CsA와 함께 동일한 유도 면역억제 요법을 받은 대조군. ATI 발생률이 낮고, 일차 기능이 있는 GFR이 높으며, 이식 후 1개월째 거부 반응 발생률이 낮았지만 대조군에 비해 CsA 수준이 더 높았습니다. 필요한 총 CsA는 예상했던 대로 diltiazem 그룹에서 낮았습니다. diltiazem 그룹의 낮은 이식 후 ATI는 신장 동종이식편의 낮은 허혈성 손상 및 감소된 CNI 신독성에 이차적인 것으로 가정되었습니다(175). 13건의 시험에 대한 Cochran 검토 총 724명의 참가자는 또한 수술 전후 칼슘 채널 차단제가 이식 후 ATI 및 DGF의 발병률을 유의하게 감소시켰다고 결론지었습니다. 이식편 손실, 사망률, 혈액투석 요구량에는 차이가 없었으나 약물이상반응에 대한 결론을 내리기에는 근거가 부족하였다(176). 이식 전 이스라디핀을 투여받은 환자와 위약을 투여받은 환자 간의 신장 동종이식 결과를 비교한 또 다른 무작위 위약 대조 연구가 있었습니다. 전자 그룹은 후자와 비교하여 더 큰 신장 동종이식 기능을 가졌다. 그러나 본 연구에서는 DGF와 생검으로 입증된 급성 거부반응의 비율이 다르지 않았다(177).
칼슘 채널 차단제가 더 나은 신장 동종이식 기능을 제공하지만, 여러 연구에서 enalapril 또는 doxazosin과 비교하여 verapamil을 사용할 때 혈압 조절 측면에서 차이가 없음을 보여주었습니다(178). 니트렌디핀이나 니페디핀을 위약과 비교했을 때 GFR, 혈청 크레아티닌 수치, 단백질 배설, 혈압에는 차이가 없었다(179). 더욱이, 한 후향적 연구에서는 디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제를 투여받은 신장 이식 환자에서 허혈성 심장 질환의 위험이 2.26배 더 높다는 것을 보여주었습니다(180).
칼슘 채널 차단제의 이점에 대한 증거는 일치하지 않는 것으로 보입니다. 그러나 3,8{7}}2명의 환자를 포함한 60개 시험에 대한 최근의 체계적인 검토 및 메타 분석에 따르면 위약 또는 무치료에 비해 칼슘 채널 차단제가 이식편 손실을 감소시키는 것으로 나타났습니다[위험비(RR ) 0.75, 95% 신뢰 구간(CI) 0.57–0.99] 및 GFR 증가[평균 차이(MD) 4.5mL/분, 95% CI 2.2–6.7]. ACEI와 비교하여 칼슘 채널 차단제를 투여받은 환자는
더 높은 GFR; 비록 이 두 그룹 사이에 이식 손실에 관한 결정적이지 않은 데이터가 있지만(181). 이용 가능한 정보를 감안할 때, 칼슘 채널 차단제는 다른 항고혈압제에 대한 특정 적응증이나 칼슘 채널 차단제 요법에 대한 금기 사항이 없는 한 신장 이식 환자에게 선호되는 항고혈압제로 남아 있습니다.
칼슘 채널 차단제와 기타 일반적으로 사용되는 약물 간의 약물 부작용 및 약물-약물 상호 작용을 고려해야 합니다. 칼슘 채널 차단제는 특히 스테로이드와 함께 사용할 때 말초 부종과 근육 약화를 유발할 수 있습니다. 잇몸 증식은 칼슘 채널 차단제를 CsA와 함께 사용할 때도 더 흔합니다(171). 디히드로피리딘 칼슘 채널 차단제는 사이토크롬 P450(CYP) 3A4 동종효소를 억제하지 않지만 CYP3A4 동종효소에 의해 대사되며 CNI와 경쟁할 수 있습니다.
이는 칼슘 채널 차단제와 CNI 노출 수준을 모두 증가시킵니다. 비-디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제는 CYP3A4 동종효소를 억제하고 CNI 수준을 유의하게 증가시킵니다.
안지오텐신 전환 효소 억제제
(ACEI) 및 안지오텐신 II 수용체
차단제(ARB)
단백뇨는 신장 질환의 대리 표지자이므로 단백뇨를 낮추는 것은 CKD의 진행을 늦추는 한 가지 전략입니다. ACEI와 ARB는 항단백뇨 효과가 알려진 항고혈압제입니다. ACEI는 레닌을 안지오텐신으로 전환시키는 안지오텐신 전환 효소를 억제합니다. ARB는 지오텐신 II 수용체에 작용하여 RAAS 경로를 억제합니다.
1,549명의 환자를 포함한 21건의 임상 시험에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석에서 ACEI 또는 ARB 그룹과 대조군 간의 MAP 변화에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 혈청 칼륨도 두 그룹 간에 차이가 없었습니다. 그러나 ACEI 또는 ARB 그룹은 대조군에 비해 단백뇨, eGFR 및 헤마토크릿이 감소했습니다. 환자 또는 신장 동종이식 생존 측면에서 ACEI 또는 ARB 치료의 이점에 대한 데이터가 충분하지 않았습니다(182). 전술한 체계적 고찰 및 메타분석에서 ACEI군의 eGFR은 위약군과 차이가 없었으나 칼슘통로차단제군보다 낮았다. ACEI와 칼슘 채널 차단제 요법 간의 이식편 손실에 관한 데이터의 비교는 결정적이지 않았습니다(181).
RAAS 활성화는 신장 동종이식 손실의 가장 흔한 원인 중 하나인 간질 섬유증 및 세뇨관 위축(IF/TA)과 관련이 있습니다(183,184). ACEI 페린도프릴은 생검으로 입증된 당뇨병성 신병증이 있는 CKD 환자의 섬유증 마커인 피질 간질 확장을 예방하는 것으로 나타났습니다(185). 이식 후 3개월 이내에 매일 losartan 100mg을 투여하고 5년 동안 지속한 신장 이식 수혜자에 대한 한 RCT는 일치하는 위약 대조군과 비교하여 복합 간질 확장 또는 IF/ESRD의 감소 측면에서 ARB 요법의 이점을 나타내지 않았습니다. 타(186).
ACEI와 ARB는 신장 이식 수혜자에서 좌심실 신장의 퇴행을 유발할 수 있지만(187, 188), 이러한 동일한 연구에서는 모든 원인으로 인한 사망률의 개선을 입증하지 못했습니다(189). 최근의 체계적인 검토 및 메타 분석은 신장 이식 수혜자에서 ACEI 또는 ARB 요법으로 생존에 이점이 있음을 보여주었지만 RCT가 아닌 통합 코호트 연구에서만 나타났습니다(190).
ACEI와 ARB는 항단백뇨 효과를 제공하지만 일반적으로 이식 직후 및 초기 초기에 선택되는 약물은 아닙니다. 이것은 주로 GFR을 감소시키는 것으로 알려져 있기 때문입니다. 이 부작용은 가역적이지만 신장 동종이식 기능 장애의 다른 원인과 역할을 구별하는 초기에 혼동을 일으키고 이식 신장 생검과 같은 침습적 조사를 포함한 불필요한 정밀 검사로 이어질 수 있습니다.
ACEI, ARB 및 MCRA 사용 시 CV 또는 생존 이점에 대한 강력한 증거는 없지만 이러한 항고혈압 약물을 고려할 수 있습니다. 이식 수혜자, 특히 LVH, 울혈성 심부전 및 단백뇨가 있는 환자에서 고려될 수 있습니다.
알파{0}}길항제
알파{0}} 길항제는 신장 이식 수혜자의 초기 또는 단일 항고혈압제로 거의 사용되지 않습니다. 말초 혈관 수축을 감소시켜 혈압을 낮추고 이론적으로 CNI의 혈관 수축 효과를 상쇄해야 하지만, 알파 길항제가 다른 항고혈압제와 비교할 때 우수한 항고혈압 효과를 제공하거나 신장 동종이식 기능 장애의 진행을 늦춘다는 증거는 없습니다.{1} . verapamil, enalapril, doxazosin의 세 그룹으로 나누어진 88명의 고혈압 신장 이식 수혜자를 장기간 추적한 연구에서 doxazosin은 우수한 안전성 프로파일을 유지하면서 다른 그룹과 비교하여 동일한 혈압 조절을 제공하는 것으로 나타났습니다. 그러나 doxazosin 그룹의 환자 중 최대 38%가 추가 항고혈압제가 필요한 반면 verapamil 및 enalapril 그룹의 환자는 각각 8% 및 13%였습니다(178). 알파{8}}길항제는 이식 수혜자에게 1차 항고혈압제라기보다는 보조 요법의 역할을 할 수 있습니다.
알파2 작용제
중추 작용 알파2 작용제는 중추신경계의 시냅스전 알파2 아드레날린 수용체에 작용하여 중추 교감 신경 활동을 억제합니다(191). 특히, alpha2A 수용체의 활성화는 교감 억제 효과를 유발하고 혈압을 낮춥니다. 그러나 혈관에서 alpha2A 수용체를 자극하면 말초 혈관 수축이 발생합니다(192). 반면에, alpha2B 수용체 활성화는 교감신경 흥분 효과를 유발합니다(192).
가장 오래된 alpha2 작용제 중 두 가지인 methyldopa와 clonidine은 오랫동안 혈압 조절에 사용되어 왔습니다(193). Clonidine은 현재 가장 일반적으로 사용되는 alpha2 agonist입니다. 단독 요법으로 사용되는 경우 메틸도파는 항고혈압 내성, 부종 및 체중 증가와 관련이 있습니다. Clonidine은 또한 계속 사용하면 체중 증가 및 점진적인 내성과 관련이 있습니다. 만성적인 사용은 나트륨 및 수분 저류 또는 체액 부피 팽창과 관련이 없습니다(193). 대신에 이는 clonidine의 또 다른 항고혈압 기전일 수 있는 교환 가능한 체내 나트륨 및 혈장 부피의 감소를 야기합니다(194).
다른 항고혈압제 그룹과 유사하게 클로니딘은 신장 혈역학에 영향을 미치고 신장 혈관 저항을 낮춥니다. 장기간 클로니딘을 투여받은 13명의 본태성 고혈압 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 클로니딘은 혈장 레닌 활성을 낮추고 신장 혈관 저항을 조절하며 결과적으로 MAP를 낮췄습니다(195). 신장 혈역학에 대한 클로니딘의 효과에 대한 연구는 6개 국가에서 수행되었습니다.
BP 대조군에 적정된 클로니딘을 추가하기 전에 2주 동안 푸로세미드를 처음 투여받은 신장 이식 수혜자는 이눌린 및 아미노-히푸레이트 나트륨 청소율에 의해 측정된 GFR 및 유효 신장 혈장 유량이 변하지 않음을 발견했습니다(196).
클로니딘은 효과적인 항고혈압제입니다. 신장 이식 대기자 명단에 있는 많은 ESRD 환자는 조절되지 않는 HTN을 갖고 있으며 다른 항고혈압제와 함께 클로니딘을 복용하고 있습니다. 그러나 앞서 논의한 바와 같이 반동성 HTN은 클로니딘 중단 후 흔하며, 신장 이식 전에 클로니딘을 투여받고 있는 환자는 이러한 반동 현상으로 인해 조절되지 않는 HTN을 갖는 경향이 있다. 이러한 환자에서 클로니딘은 종종 이식 후 초기 기간 동안 다시 시작되고 가늘어집니다. 따라서 클로니딘은 신장 이식 후 단일 항고혈압제로 거의 사용되지 않습니다.
요약하면, 신장 이식 후 혈압 조절을 위한 선택 약물은 없습니다. 적절한 항고혈압제를 선택하는 데에는 면역학적 및 비면역적 요인과 신장 이식 후 경과 시간을 비롯한 여러 요인이 관련됩니다.
비 이식 CKD 인구와 달리 베타 차단제와 칼슘 채널 차단제는 신장 이식 수혜자에게 가장 자주 사용되는 조합입니다. 베타 차단제는 기저 CAD가 있을 가능성이 있는 신장 이식 환자에게 심장 보호 효과를 제공합니다(166). 칼슘 채널 차단제는 CNI의 혈관 수축 효과에 대항하는 혈관 확장 효과가 있습니다(197). 반면 ACEI와 ARB는 신장 이식 환자에게 일상적으로 사용되는 항고혈압제는 아닙니다. 이것은 베이스라인 신장 동종이식 기능이 잘 확립되지 않은 초기 이식 후 기간 동안 특히 사실입니다. 그러나 단백뇨 및 이식 후 적혈구증가증과 같이 사용에 대한 특정 적응증이 있는 경우에는 고려될 수 있습니다. ACEI 또는 ARB 요법으로 인해 상승하는 혈청 크레아티닌은 가역적이지만 이러한 요법을 피하는 주된 이유입니다. 혈청 크레아티닌의 이러한 변화는 신장 동종이식 기능을 악화시키는 다른 원인, 특히 급성 신장 동종이식 거부반응의 다른 원인과 구별하기 어려울 수 있으며, 이는 불필요한 정밀검사 및 불필요한 신장 동종이식 생검을 초래할 수 있습니다. ACEI 및 ARB와 유사하게 이뇨제는 일반적으로 신장 이식 수혜자의 혈압 조절을 위한 1차 치료제로 사용되지 않습니다. 이식 직후 또는 초기에 체적 조절에 사용할 수 있습니다.
항고혈압제의 특성, 임상결과, 부작용 등을 고려할 때 우리는 일상적으로 디히드로피리딘 칼슘통로차단제 및/또는 베타차단제를 1차 항고혈압제로 사용합니다. 대부분의 환자가 이식 직후 또는 초기에 혈압 조절을 달성하지 못하기 때문에 우리 이식 센터에서는 디히드로피리딘 채널 차단제와 베타 차단제의 조합을 일반적으로 사용합니다. 신장 동종이식 기능이 확립되고 안정되면 단백뇨 또는 이식 후 적혈구증가증과 같은 적절한 징후가 있는 경우 디하이드로피리딘 채널 차단제 및 베타 차단제에 ACEI 또는 ARB를 추가하거나 대체하는 것을 고려합니다.
표 3은 가장 일반적으로 사용되는 항고혈압제의 특성과 신장이식 환자에서 각 혈압약을 선택하는 근거를 요약한 것이다(154, 175, 176,198-204).
혈압 가이드라인신장 이식 수혜자
BP 목표는 비이식 인구뿐만 아니라 신장 이식 수혜자에게도 논란의 여지가 있는 주제였습니다. 여러 국가의 여러 전문 학회에서 몇 가지 유사점과 차이점이 있는 임상 진료 지침을 만들었습니다(표 4)(26, 27, 205-212).
CV, 환자 또는 신장 동종이식 생존의 관점에서 강력한 임상 결과 증거가 있을 때까지 각 신장 이식 수혜자의 HTN에 기여하는 면역학적 및 비면역학적 요인을 고려하여 BP 목표를 개별화해야 합니다.
기타 혈액 관리압력
네이티브 신장 절제술
ESRD 환자에서 3가지 이상의 항고혈압제가 이뇨제인 조절되지 않는 혈압으로 정의되는 저항성 HTN이 있는 경우 이차성 HTN을 고려해야 합니다. 2차 HTN의 신혈관 및 호르몬 원인과는 별도로, 부전 신장은 HTN에 기여하거나 ESRD 환자에서 조절되지 않는 HTN의 원인이 될 수 있습니다. ADPKD에 이차적인 ESRD에서, 부전 신장에서 HTN의 기전은 전신 레닌 대신 신장 내 레닌과 관련이 있습니다(213, 214). 신장 이식에서 실패한 고유 신장의 존재는 이식 후 내성 HTN과 관련이 있습니다. 이것은 부분적으로 지오텐신 II의 효과와 관련이 있는 것으로 추정된다(215). HTN 저항성이 있는 이러한 신장 이식 수혜자의 경우 ACEI 및 자연 신장 절제술을 고려해야 할 수 있습니다.
이식 전 또는 후의 자연 신장 절제술을 받은 신장 이식 수용자는 천연 신장 절제술을 받지 않은 사람과 비교할 때 혈압이 감소했다는 증거가 있습니다(표 5)(216-221). 이러한 연구의 대부분은 특히 ESRD의 원인으로 ADPKD가 있는 환자에서 수행되었습니다.
네이티브 신장 교감신경 탈신경
지오텐신 II 경로와는 별개로, 본래의 신장 기능이 상실된 교감신경 과활동은 저항성 HTN으로 이어지는 또 다른 기전입니다. 신장 및 전신 교감신경 과잉행동은 저항성 HTN의 병태생리에 기여한다. 혈압 조절에 대한 RDN의 효과가 확립되었습니다(222). 본래의 기능을 하지 않는 신장을 가진 신장 이식 수혜자에서, 본래의 신장의 arent 신호로부터의 교감 신경계 활성화는 보존되었습니다(223).
양측에 의한 외과적 신장 신경 제거
네이티브 신장 절제술
완전한 RDN은 양측 자연 신장 절제술로 수행할 수 있습니다. 32명의 신장 이식에 대한 후향적 연구
이식 전 양측성 신절제술을 받은 수혜자는 SBP, 다수의 항고혈압제, 좌심실 질량 지수 및 좌심방 용적 지수가 낮았지만 일치하는(나이, 성별, 크레아티닌 수준, eGFR, 면역억제 치료, 및 신대체 요법의 시간) 대조군(221). 이 데이터는 이 모집단에서 HTN에 대한 치료 옵션으로서 RDN의 효과를 뒷받침합니다.
자연 신장 절제술이 이식 HTN을 개선할 수 있지만 이식 전 및 이식 후 자연 신장 절제술 모두 외과적 합병증을 유발할 수 있으며, 이는 신장 동종이식 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 따라서 치료를 받지 않으면 신장 동종이식 기능이 저하되거나 심혈관 합병증의 위험이 증가할 수 있는 이식 후 HTN이 심하게 조절되지 않는 일부 환자에서 신장 이식 수혜자의 혈압 조절을 위한 자연 신장 절제술을 수행해야 합니다. 재발성 감염, 큰 다낭성 신장의 불편함 또는 의심스러운 자연 신 종양과 같은 대체 적응증으로 양측 자연 신절제술을 받은 환자는 개선된 혈압 조절의 추가 이점을 가질 수 있습니다.
카테터 절제 신장 신경 제거
인간 이식된 신장의 부분적 재신경 분포가 조직학적으로 나타났습니다. 인간 이식 신장에서 축삭 재생은 신장 이식 후 28일에서 5개월 사이에 시작되어 8-12개월에서 2년 이내에 완료되었습니다(224, 225). 그러나 이식된 신장 동맥에 재신경을 공급하는 원심성 신장 신경의 기능은 본래의 신장 신경에서 발생하는 기능과 동일하지 않을 수 있습니다(226, 227). 25명의 신장 이식 환자와 10명의 정상인을 대상으로 노르아드레날린 주입(2 µg h 1 kg 1) 및 하체 음압(27 mmHg) 후 신장 혈역학, 나트륨 배출 및 세뇨관 기능에 대한 한 연구에서 재신경화된 원심성 신신경이 인간이 이식한 신장은 여전히 본질적으로 기능적으로 탈신경화되어 있습니다(228). 신장 이식 환자에서 양측 자연 신절제술에 의한 완전한 RDN은 침습적이며 추가 수술의 위험이 있기 때문에 고유 RDN은 또 다른 옵션이며 선택된 환자를 위해 예약해야 합니다.
저항성 HTN이 있는 보고된 2명의 신장 이식 수혜자는 자연 신장의 RDN 후 혈압 조절이 개선되었습니다(229, 230). 저항성 HTN이 있는 신장 이식 수혜자 18명을 6-개월 추적 관찰한 조사자 주도의 전향적 단일 센터 RCT에서 신장 교감 신경 신경 차단의 가능성과 효능을 의료 요법 단독과 비교했습니다. 전자 그룹은 SBP가 23.{8}}.5 mmHg인 경우 유의하게 감소했으며 비-디퍼에서 디퍼로 전환한 환자의 비율이 더 높았습니다. 주간 혈압이 아닌 24-h ABPM으로 기록된 야간 혈압도 RDN 그룹에서 10.{13}}.8mmHg 낮았지만 통계적으로 유의하지는 않았습니다. 신장 동종이식 기능의 변화와 신혈관 합병증을 포함한 안전성 평가변수는 두 군 간에 차이가 없었다(231). 기본 RDN이 BP를 제어하는 데 효과적이지만 가짜 제어가 있는 더 큰 RCT가 필요합니다.
결론
HTN은 CKD 및 ESRD에서 매우 흔한 질병이며 신장 이식 후에도 그대로 유지됩니다. 이식 후 HTN의 병인은 복잡합니다. 혈압 측정은 여전히 정확한 진단과 HTN 관리의 후속 조치에 대한 주요 장벽입니다. A 24-h ABPM은 표준이기는 하지만 불편하고 널리 사용되지 않습니다. 항고혈압제를 선택하려면 임상의가 이식 및 면역학적 요인을 고려해야 합니다. OSA에 대한 관리 및 이식 신동맥 혈관성형술 스텐트 삽입술, 양측 고유 신절제술 및 고유 RDN과 같은 내성 HTN에 대한 중재는 선택된 신장 이식 수혜자에서 내성 HTN에 대한 옵션으로 남아 있습니다. 이 모집단에 대한 결정적인 BP 목표는 없으며 치료 목표는 개별화되어야 합니다. 이식 후 HTN의 발병기전에 대한 보다 강력한 증거를 개발하고 적절한 혈압 측정 방법, 항고혈압 약물 사용, 외과적 또는 절차적 중재에 대해 임상의를 안내하고, 신장 이식 수혜자를 위한 혈압 목표를 설정하기 위한 추가 연구.
참조
1. Suthanthiran M, Strom TB. 신장 이식. N 영어 J Med. (1994) 331:365-76. 도이:10.1056/NEJM199408113310606
2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. 미국의 장기 신장 동종이식 생존: 중요한 재평가. Am J 이식. (2011) 11:450–
62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x
3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovacs AZ, Kelemen A, Becze A, et al. 신장 이식 환자의 건강 관련 삶의 질 및 임상 결과. Am J 신장 Dis. (2011) 58:444–
52. 도이:10.1053/j.ajkd.2011.03.028
4. 브릭스 JD. 신장 이식 후 사망 원인. 네프롤 다이얼 이식. (2001) 16:1545–9. doi:10.1093/ndt/16.8.1545
5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B 등 신장 이식 후 고혈압. Am J 신장 Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013
6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Cyclosporin에서 사체 신장 이식: 다기관 시험의 1년 추적. 랜싯. (1983) 2:986–
9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9
7. 캐나다 다기관 이식 연구 그룹. 사체 신장 이식에서 사이클로스포린의 무작위 임상 시험. 3년차 분석입니다. N 영어 J Med. (1986) 314:1219–
25. 도이:10.1056/NEJM198605083141904
8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. 이식된 환자의 고혈압. 네프론. (1998) 80:257-68. 도이:10.1159/000045184
9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. 신장 이식 환자의 동맥 고혈압 역학: 지난 10년간의 변화. 네프롤 다이얼 이식. (2004) 19(Suppl. 3):iii62–
6. 도이:10.1093/ndt/gfh1018
10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. 격일 스테로이드 요법에 대한 신장 이식 인구의 고혈압 유병률. 클린 네프롤. (1976) 5:123–7.
11. 루크 RG. 신장 이식 환자의 고혈압. 신장 국제 (1987) 31:1024-37. doi:10.1038/ki.1987.102
12. Ponticelli C, Montagnino G, Arolli A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. 신장 이식 후 고혈압. Am J 신장 Dis. (1993) 21:73–
8. doi:10.1016/0272-6386(93)70098-J
13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca
MC. Cyclosporine 요법에서 신장 이식에 대한 손상 인자로서의 고혈압의 역할. Am J 신장 Dis. (1993) 21:79–
83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K
14. 레인 AE. 항고혈압 요법이 만성 동종이식 실패를 수정합니까? 신장 Int 공급 (1995) 52:S107–11.
15. 샌더스 CE 주니어, 커티스 JJ. 만성 신 동종이식 기능 장애에서 고혈압의 역할. 신장 Int 공급 (1995) 52:S43–7.
16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R, et al. 신장 이식 후 환자의 고혈압. 이식 절차 (1997) 29:209–11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8
17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H, et al. 신장 동종이식 환자 중 이식 후 고혈압의 발생률. 이식 절차 (1998) 30:775–6. doi:10.1016/S0041-1345(98){11}}
18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS 등 신장 이식 수혜자의 외래 환자 감시에 대한 권장 사항. 미국 이식 학회. J Am Soc Nephrol. (2000) 11(Suppl. 15):S1–86. 출처: https://jasn.
asnjournals.org
19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D 등 이식 환자의 고혈압 평가 및 관리. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834
20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 동맥 고혈압 관리를 위한 ESH/ESC 가이드라인: 유럽 고혈압 학회(ESH) 및 유럽 학회 동맥 고혈압 관리 태스크포스
심장학(ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151