박출률이 감소한 심부전 관리: 심방 세동, 신장 질환 환자 및 노인의 어려움

추상적인

박출률 감소 심부전(HFrEF)은 전 세계적으로 3천만 명 이상의 개인에게 영향을 미치고 있는 세계적인 유행병입니다. 중요하게도, HFrEF는 질병의 관리 및 예후에 큰 영향을 미칠 수 있는 심장 및 비심장 동반 질환의 존재를 자주 동반합니다. 이 검토 기사에서는 HFrEF의 세 가지 중요한 동반이환인 심방세동(AF), 진행성 신장 질환 및 노인에 초점을 맞출 것이며, 이들은 모두 질병의 진행, 관리 전략 및 치료에 대한 반응에 가장 중요한 영향을 미칩니다. AF는 HFrEF에서 매우 일반적이며 많은 위험 요소를 공유합니다. AF는 심부전을 악화시키고 HF와 관련된 불리한 임상 결과에 기여하므로 HFrEF 관리에 특별한 고려가 필요합니다. 신장 기능은 HFrEF 환경에서 발생하는 감소된 심박출량에 의해 크게 영향을 받으며, 신경 호르몬 피드백 효과는 신장 기능이 상당히 손상된 경우 HFrEF 관리에 문제를 제기하는 복잡한 상호 작용을 만듭니다. 심신 증후군은 이환율과 사망률이 증가하여 HFrEF와 신부전 상태에서 심장과 신장 사이의 섬세하고 복잡한 균형을 반영하는 도전적인 후유증입니다. 또한 진행성 신부전 환자는 치료 옵션이 제한된 HFrEF가 있는 경우 예후가 좋지 않습니다. 마지막으로, 노화와 허약함은 HFrEF의 치료 전략에 영향을 미치는 중요한 요소이며, 노인 개인의 다양한 HFrEF 요법의 내약성 및 안전성에 더 중점을 둡니다.

키워드

박출률이 감소한 심부전, 심방 세동, 진행성 신장 질환, 노인, 관리.

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소개

심부전(HF)의 유병률은 유럽과 미국에서 1~2%로 추정됩니다[1]. 질병 부담은 광범위하게 기술되어 왔으며 수십 년 동안 세계적인 유행병으로 여겨져 왔습니다[2]. 다양한 유형의 HF에 대해 가장 많이 사용되는 분류는 박출률(EF)을 기반으로 합니다. EF가 50% 이상으로 정의되는 EF가 보존된 HF(HFpEF)는 인식이 고조되고 치료 옵션이 제한된 의학적 상태이며 EF가 감소된 HF(HFrEF, EF)와는 상당히 다른 질병입니다.<40%) [3]. The last group of HF is characterized by 40% < EF < 49% and is currently referred to as HF with mildly reduced EF (HFmrEF) [4]. Each category of HF is unique in terms of risk factors, pathophysiology, and treatment options [4].

HFrEF와 함께 또는 2차적으로 여러 동반질환 및 의학적 상태가 일반적으로 발생하여 관리가 복잡하고 특별한 임상적 주의가 필요합니다[5]. 이 검토에서 우리는 심방 세동(AF), 진행성 신장 질환 및 종종 공존하지만 간과되는 경우가 많은 노인 환자의 세 가지 동반 질환에 초점을 맞추기로 했습니다. 이러한 동반이환은 HFrEF 환자를 위한 최적의 치료에 직접적인 영향을 미칩니다. 일부 치료는 선호되고 일부는 금기입니다. 많은 시험에서 이러한 집단을 제외했으며, 그 결과 이러한 까다로운 집단에 대한 표준 지침에서 최소한의 치료 옵션이 제공됩니다. 다른 동반 질환이 존재하지만 이 세 그룹의 병인 및 접근 방식의 복잡성은 특별한 주의가 필요합니다. 심방세동은 HFrEF와 위험인자를 공유하고 있으며, 함께 발생하는 경우 구체적인 금기사항이 있어 관리에 각별한 주의가 필요하며, 결국 예후에도 영향을 미치게 된다[6]. 진행된 신장 질환이 있는 환자는 또한 HFrEF 환자와 소인 조건을 공유하며, 이는 심장 상태를 촉진하고 복잡하게 만들 수 있습니다[7]. 대부분의 임상시험에서 일반적으로 무시되는 고령 환자[8]도 취약성, 동반질환, 고령 치료에 대한 제한된 데이터로 인해 특별한 주의가 필요합니다. 이 검토는 제한된 데이터와 수많은 문제가 있는 코호트에 대한 최적의 관리 옵션에 관한 특별한 고려 사항의 중요성을 강조하기 위해 HFrEF 환자의 세 하위 그룹에 초점을 맞출 것입니다.

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심방 세동 환자의 박출 감소를 동반한 심부전

AF와 HF 사이의 연관성은 70년 전에 인식되었습니다[9]. 2030년까지 미국 인구의 AF 및 HF 발병률은 각각 약 1,200만 및 8백만이 될 것으로 추정됩니다[10,11]. 두 질환 모두 개별적으로 유행하며 고혈압, 당뇨병, 허혈성 심장질환, 판막질환과 같은 중복된 위험인자로 인해 공존하는 경우가 많지만 상호 병인학적, 실제적, 예후적 영향도 있다[12]. 이전 데이터에서는 좌심실 기능 장애 환자의 심방세동 유병률이 6-35%로 심장 기능 장애의 중증도와 관련이 있다고 제안했습니다[13,14]. 그러나 Framingham Heart Study의 데이터를 분석한 결과 심부전으로 새로 진단된 1166명의 참가자 중 57%가 심방세동이 있는 것으로 나타났습니다[12]. HFpEF 진단은 HFrEF보다 심방세동과의 연관성이 더 강한 경향을 보였다(각각 위험비(HR) 2.34 및 1.32, p=0.06). 새로운 AF 진단을 받은 1737명의 환자 중 37%가 HF를 가지고 있었습니다[12]. AF의 유병률은 HF의 중증도와 병행하여 증가하고 있으며, New-York heart association(NYHA) 기능적 클래스 I 환자의 경우 5%에서 시작하여 NYHA IV 환자의 경우 최대 50%까지 증가하고 있습니다[15].

공유 위험 요소 외에 두 조건은 서로를 촉진합니다. 개의 HF 모델은 심방에서 광범위한 섬유증을 보여 AF의 형성을 촉진했습니다[16]. 유사한 모델에서 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제는 증가된 조직 안지오텐신 II, 세포 사멸 및 조직 섬유증[17]을 방지했으며[17], 이는 HF와 유사한 신경 호르몬 변화를 시사합니다. 일부 환자에서 레닌-안지오텐신 시스템(RAS) 차단이 AF 발생을 감소시킬 수 있다는 증거가 증가하고 있습니다[18]. HF가 있는 개는 또한 만성 심방 빈맥의 유도에서 볼 수 없는 심방 활동 전위 특성 및 전류의 개별적인 변화를 보여주었습니다[19]. 확장되고 비대해진 심근병증의 심장을 부검한 결과 심근경색 후 환자를 비교했을 때 좌심방의 섬유화 정도가 유의하게 더 컸습니다(p < 0.01) [20]. 이 데이터는 HF가 다른 메커니즘에서 AF를 촉진할 수 있음을 시사합니다.

AF는 여러 면에서 HF를 악화시킬 수 있습니다. 심박수 증가와 심방 수축 소실로 인한 이완기 충전 시간 단축은 심박출량을 감소시킬 수 있습니다. 또한 심방세동은 빈맥 유발 심근병증의 가장 흔한 원인이다[21]. 동리듬의 회복은 심박출량, 운동능력, 최대산소소비량을 향상시킨다[22].

후향적 데이터에 따르면 심방세동이 동반된 심부전 환자는 심방세동이 없는 심부전 환자에 비해 사망 위험이 증가했습니다(상대 위험도(RR) 1.34, p= 0.002) [13]. HF가 합병된 급성 심근경색(AMI) 환자 중 AF는 더 큰 장기 사망률과 관련이 있었습니다[23]. 메타 분석에서는 심부전 환자에 대한 무작위 연구(교차비(OR) 1.4, p < 0.0001) 및 관찰 연구(OR 1.14, p < 0.05) 모두에서 심방세동이 모든 원인으로 인한 사망과 관련이 있음을 보여주었습니다[24].

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관절 질환의 유병률이 높지만 심부전 환자의 심방세동 치료 옵션은 제한적입니다. 110bpm 미만의 휴식 HR을 유지하는 것이 권장되지만 명확하게 입증된 것은 아닙니다[25]. 속도 대 리듬 제어 논쟁은 여전히 ​​진행 중이며 확실한 승자는 없습니다. AF-CHF(심방 세동 및 울혈성 심부전) 시험은 두 가지 전략을 비교한 결과 사망률, 뇌졸중 또는 HF 악화에 차이가 없는 것으로 나타났습니다[26]. 심방세동의 속도 조절과 관련하여 HFrEF에서 칼슘 채널 차단제는 권장되지 않으며, 디곡신은 사망률 증가와 관련이 있을 수 있습니다[27]. 심방세동과 심방세동 치료의 주축을 이루는 베타차단제는 아직 두 조건을 합쳤을 때 개선된 결과를 보여주지 못하고 있다[28]. 부비동 리듬을 회복하고 유지하는 데 사용되는 대부분의 리듬 조절 약물은 HF에서 금기입니다. 클래스 I 항부정맥 약물의 부정맥 유발 효과는 일부 클래스 III 약물과 일반적인 부작용을 거의 유일한 옵션으로 남겨둡니다[29]. SGLT-2 억제제는 최근 심혈관 분야에서 추진력을 얻고 있습니다. DECLARE-TIMI 58(심혈관 사건에 대한 다파글리플로진 효과-심근경색증의 혈전 용해 58) 임상시험은 죽상경화 위험 인자 또는 알려진 죽상경화성 질환이 있는 제2형 당뇨병 환자에서 다파글리플로진의 효과를 연구했습니다. dapagliflozin은 위약(HR 0.81, p=0.009)과 비교하여 추적 기간 동안 AF(및 심방 조동) 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다[30]. 총 75,279명의 환자를 포함한 31개 논문에 대한 체계적인 리뷰가 최근에 출판되었습니다. 이 분석은 SGLT-2 억제제로 치료하면 심각한 심방세동 사건의 상대적 위험이 25% 감소하고 총 심방세동 사건의 비슷한 감소를 가져온다는 것을 보여주었습니다[31].

CASTLE-AF(좌심실 기능 장애 및 심방 세동 환자의 카테터 절제 대 표준 기존 치료) 시험에서 AF에 대한 카테터 절제 치료가 EF를 개선하고 동 리듬을 유지하며 사망률 및 입원을 감소시켜 최적의 약물 요법보다 우수함을 보여주었습니다. 32]. 울혈성 심부전 및 이식된 ICD/CRTD(AATAC) 환자의 심방세동 치료를 위한 절제 대 아미오다론은 2-년 추적 조사에서 AF의 카테터 절제가 아미오다론보다 동 리듬 유지에 더 성공적임을 보여주었습니다. (HR 2.5, p < 0.001). 입원율과 사망률은 절제 그룹에서 상당히 낮았습니다[33]. 그 후, 또 다른 연구인 AMICA(Atrial Fibrillation Management in Congestive heart failure with Ablation) 시험에서는 AF 및 진행성 HF 환자에서 카테터 절제의 이점을 밝히지 않았습니다[34]. 그럼에도 불구하고 누적 데이터가 심부전 환자에서 심방세동 절제로 개선된 결과를 시사하므로 가장 최근의 권장 사항은 올바른 설정에서 심방세동의 1차 치료로서 카테터 절제를 지지합니다[25, 29]. 또한 다른 심장 수술을 받는 환자에게는 외과적 절제가 적극 권장된다[35]. 속도 조절 약물 치료에 반응하지 않는 급속 AF 불응성 환자는 개선된 임상 결과와 함께 방실(AV) 결절 절제 및 심박조율기 삽입을 제공받을 수 있지만[36], 사망률에 대한 긍정적인 효과는 아직 입증되지 않았습니다[37]. Atrial Fibrillation에 대한 Ablate and Pace— 심장 재동기화 요법(APAF-CRT) 임상시험에서 최근에 AV 접합부 절제술 및 biventricular pacemaker 삽입이 속도 조절 요법에 비해 모든 원인으로 인한 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다(HR 0.26, p= 0.004). 영구 AF 환자 중. 이점은 EF가 35% 미만일 때도 비슷했습니다[38]. 표 1(참고문헌 [32–34,39–43])은 심부전 환자의 심방세동 치료를 위한 카테터 절제술과 다른 의료 또는 중재적 옵션의 효능을 조사하는 주요 임상 시험의 주요 결과를 요약한 것입니다. 총체적으로, HF와 AF는 공유된 위험 요인과 상호 효과로 인해 공존하는 경우가 많습니다. 성공적인 관리가 결과를 개선할 수 있지만 심방세동을 치료하는 것은 HF 환자에서 어려운 일입니다(그림 1).

그림 1. 박출률 감소 심부전 환자에서 권장되는 심방세동 관리 AV, 방실, DOAC, 직접 경구용 항응고제, PV, 폐정맥, VKA, 비타민 K 길항제.

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진행성 신질환 환자의 박출률 감소 심부전

동시 HFrEF 및 만성 신장 질환(CKD) 환자는 상당한 이환율과 사망률을 경험합니다. 단기 및 장기 심혈관 결과에 대한 CKD의 부정적인 영향은 신장 질환이 진행됨에 따라 더 중요합니다[44,45]. 이러한 예후 효과는 HFrEF 환자에서 진행성 CKD의 높은 유병률에 의해 증폭되며, 최대 10%가 CKD 등급 4-5이고 50% 이상이 CKD 3등급 이상입니다[46-48]. 2016년 미국에서 CKD와 HF의 유병률은 각각 3,700만 명과 620만 명으로 추정되었다[49].

HFrEF-CKD 환자의 치료에 있어 많은 문제는 주로 HF 환자를 급성, 만성 또는 말기 신장 질환, 신장 기능 악화 및 고칼륨혈증에 취약하게 만드는 교차 메커니즘에서 비롯됩니다. 또한 심혈관계에 대한 CKD의 부정적인 영향은 결국 심혈관 이환율과 사망률을 증가시킵니다[50].

심장-신장 누화는 한 기관의 급성 또는 만성 기능 장애가 다른 기관의 급성 또는 만성 기능 장애를 유발할 수 있는 심장-신장 상호 작용의 양방향 특성을 나타내는 심장신증후군(CRS)에서 가장 잘 설명됩니다. CRS가 손상된 심장신기능을 나타내는 하나의 병태생리학적 연속체인지 아니면 특정 기여 요인에서 비롯된 다른 하위 유형인지는 알 수 없습니다. 그러나 신경호르몬, 면역학적, 염증 및 섬유화 효과 외에도 여러 전신 질환이 심장 및 신장 기능을 방해하고 다양한 임상적 변화를 일으킬 수 있다는 것은 잘 알려져 있습니다[51-53].

심장과 신장 사이의 이 복잡한 혼선은 특히 근본적인 HFrEF가 있는 환자에게 중요한 임상적 문제를 제기합니다. 이러한 문제는 HFrEF 및 진행성 CKD 환자 코호트에 대한 증거 기반 치료 기회를 논의할 때 강조됩니다. 왜냐하면 이 환자들은 대부분의 무작위 대조 시험에서 현저하게 과소 대표되었기 때문에 이 높은 치료를 위해 남겨진 가이드라인 지시 의료 요법(GDMT) 옵션이 희박하기 때문입니다. -일반적인 HFrEF 인구와 비교할 때 위험 인구(그림 2)[47].

그림 2. 진행성 신질환 환자의 박출률 감소에 따른 심부전 관리 CKD, 만성 신장 질환; RAS, 레닌-안지오텐신 알도스테론; ACEI, 안지오텐신 전환 효소 억제제; ARB, 안지오텐신 수용체 차단제; ARNI, 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제; MRA, 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제; SGLT-2, 나트륨-포도당 공동 운송업자 2.

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HFrEF에서 sodium-glucose cotransporter-2(SGLT-2)의 유익한 효과에 관한 새로운 데이터가 축적되고 있으며 만성 신장 질환의 진행을 늦추는 것으로 나타났습니다[30, 54–56]. SOLOIST-WHF(심부전 악화 후 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 사건에 대한 소타글리플로진의 효과) 연구는 최근 CHF 관련 입원 퇴원 시 소타글리플로진 개시의 효과를 조사했습니다. 위약과 비교하여 sotagliflozin은 신장 기능을 손상시키지 않으면서 심혈관 사망, 입원 및 HF에 대한 긴급 방문의 복합 결과를 감소시켰습니다(HR 0.67, p < 0.001)[57]. 급성 및 만성 HF의 진단 및 치료를 위해 최근 발표된 2021 ESC 가이드라인은 베타 차단제, 안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(ARNi), MRA 및 SGLt-2 억제제를 포함한 4중 요법을 HFrEF 환자에게 권장합니다. 1차 의료 요법[58,59]. 그러나 CKD에 대한 일반화 가능성은 중증 신기능 장애 환자(예상 사구체 여과율(eGFR)<30 mL/min/1.73 m2 ) have systematically been excluded from randomized clinical trials. MRA and ARNi may not be safe in patients with advanced CKD due to the increased risk of hyperkalemia, and SGLT-2 inhibitor safety has not been examined in patients with eGFR below 20 mL/min/1.73 m2.

이 환자들에 대한 증거 기반 요법의 부족에도 불구하고, 일부 데이터는 신부전 및 CV 사건의 위험이 감소된 중증 신장 기능 장애[60]에서 RAS 억제를 옹호합니다[61]. 심각한 CKD에서 RAS 억제가 낮은 1년 전체 원인 사망률과 연관되었기 때문에 스웨덴 HF 등록에 대한 전향적 연구는 이를 뒷받침했습니다[62]. 진행성 CKD 환자를 제외한 PARADIGM-HF(Prospective Comparison of ARNI with ACE Inhibition to 결정 Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) 연구에서 진행성 CKD 환자를 제외하고 Enalapril과 비교하여 sacubitril/valsartan을 투여받은 3등급 CKD 환자가 더 느린 것으로 나타났습니다. 단백뇨의 약간의 증가에도 불구하고 eGFR 감소율 및 더 나은 CV 결과[63]. MRA가 심각한 HF 환자의 이환율과 사망률을 감소시키는 것으로 나타난 지 20년 이상이 지났습니다[64]. 그러나 유사한 긍정적인 CV 결과가 관찰되었지만 CKD 환자에 대한 이 약물 계열의 효과 분석은 부작용, 특히 고칼륨혈증에 대한 우려를 제기했습니다[65]. 유효한 안전성 문제에 비추어 현재 지침에서는 CKD 또는 고칼륨혈증 환자에서 MRA 치료를 고려할 때 주의를 기울일 것을 제안합니다[54,55]. 제2형 당뇨병 및 진행성 CKD 환자에 대한 피네레논의 효과에 관한 데이터는 위약보다 CKD 진행 및 심혈관 사건의 위험이 더 낮은 것으로 나타났습니다. 이 효과는 CV 질환 병력이 있는 환자에서 강화되었습니다[66,67]. 피네레논(Finerenone)은 항염증 및 항섬유화 효과가 있는 새로운 비스테로이드성 선택적 MRA입니다. 최근 발표된 FIGARO-DKD 시험에서 제2형 진성 당뇨병 및 CKD 환자는 미세한 에논 또는 위약으로 치료를 받았습니다. Finerenone은 심혈관 원인으로 인한 사망, 비치명적 심근 경색, 비치명적 뇌졸중 또는 HF로 인한 입원의 복합적인 결과를 상당히 감소시켰습니다(HR 0.87, p=0.003) [68]. 유사한 특성을 가진 참가자를 대상으로 한 FIDELIO-DKD 시험에서 미세 enone은 CKD 진행(일차 결과)의 위험과 심혈관 원인으로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 HF로 인한 입원(HR 0.{ {26}}, p=0.03) (이차 결과) [66]. 미세 enone의 안전성과 효능을 조사한 두 연구 모두 지속적인 증상이 있는 만성 HFrEF의 임상 진단을 받은 환자(New York Heart Association class II-IV)를 제외했기 때문에 HFrEF 및 진행성 CKD에서의 임상적 사용은 아직 이루어지지 않았다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 결정할 수 있습니다.

RAS 억제제 [69, 70]를 받는 신장 질환 환자에서 칼륨 결합제 사용에 관한 유망한 데이터는 이러한 환자에게 더 나은 GDMT를 가능하게 할 수 있습니다. 그러나 임상적 결과와 장기적 효과를 확인하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다[71].

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1990년대 이후 세 가지 베타 차단제인 bisoprolol, metoprolol 및 Carvedilol은 모든 원인 및 심혈관 사망률, 심부전 입원을 줄이고 기능적 능력을 향상시키는 것으로 나타났습니다[72]. MERIT-HF(Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure)[73], CIBIS-II(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)[74] 및 COPERNICUS(Carvedilol Prospective Randomized, Cumulative Survival study)[75] 분석 연구에 따르면 심부전 및 신장 질환 환자의 임상 결과에 대한 베타 차단의 유익한 효과가 있습니다. 그러나 이 연구에는 중증 신장애 환자가 거의 포함되지 않았기 때문에 일반화에는 한계가 있습니다. HF에 대한 베타 차단제를 투여받은 혈액 투석 환자에 관한 대만의 10-년 코호트 데이터는 이러한 환자들 사이에서 개선된 장기 생존을 입증했습니다[76]. 혈액투석 환자에서 한 베타 차단제가 다른 차단제보다 우월한지는 알려지지 않았지만 최근 데이터에 따르면 metoprolol과 bisoprolol 모두 주요 심혈관 부작용(MACE) 및 사망률 감소와 관련이 있을 수 있습니다[77,78]. 이러한 데이터는 베타 차단제의 계열 효과를 보여주지만 이 잠재적인 이점은 모니터링해야 하는 서맥성 부정맥 및 저혈압의 위험을 동반할 수 있습니다. 유의미한 CKD 및 관련 결과가 있는 환자를 포함하는 주요 임상 시험은 표 2에 요약되어 있습니다(참조 [56,62,63,65,79–84,87]).

동반이환 HFrEF-CKD에 대한 증거 기반 GDMT의 부족으로 인해 이러한 환자는 유의미한 CKD가 없는 HFrEF 환자보다 더 일반적인 부작용에 노출될 수 있습니다. 전통적인 RAS 억제제와 MRA는 긍정적인 결과를 보이지만 고칼륨혈증의 위험이 상대적으로 높을 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다. ARNi는 더 나은 안전성 프로필을 제공할 수 있지만 추가 평가가 필요합니다. 칼륨 결합제의 효능은 아직 결정되지 않았지만 ARNi 또는 MRA로 혜택을 볼 수 있지만 고칼륨혈증으로 인해 제한되는 환자에게 임상적 이점을 제공할 수 있습니다. 동반이환 HFrEF-CKD에서 널리 사용되고 일반적으로 내약성이 있지만 베타 차단제는 진행성 CKD 환자에서 이러한 후유증이 발생할 위험이 높기 때문에 저혈압 및 서맥에 대한 주의 깊은 모니터링이 필요합니다.

결론

HFrEF의 치료는 지난 30년 동안 극적으로 발전했습니다. 일반 인구에 대한 치료의 이점은 베타 차단제, RAS 억제제, MRA 및 SGLT-2 억제제뿐만 아니라 특정 인구의 기타 의료 및 장치 치료를 제안하는 현재 지침을 통해 증거를 얻고 있습니다. 이러한 치료 옵션은 이 기간 동안 HF의 입원률을 낮추고 삶의 질을 개선하며 사망률을 줄이는 것으로 입증되었습니다. 그러나 일부 고위험 인구는 아직 풍부한 데이터의 혜택을 받지 못하고 있습니다. AF에 대한 성공적인 의학적 치료 또는 전기 생리학적 절차는 이러한 환자의 결과를 개선할 수 있습니다. 고령자 및 진행성 CKD 환자에게 GDMT를 구현하는 동시에 이러한 동반 질환과 관련된 치료 부작용을 줄이면 삶의 질을 개선할 수 있고 예후에 영향을 미칠 수도 있습니다. 기대 수명이 계속 증가함에 따라 HF 관련 합병증의 유병률 외에도 HFrEF 고위험 인구의 치료를 위한 GDMT 확립에 더 중점을 두어야 합니다.

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