췌장-신장 동시 이식 후 전이성 기증자 유래 악성 종양: 3건의 증례 보고 및 관리 전략
Mar 06, 2022
췌장-신장 동시 이식 후 전이성 기증자 유래 악성 종양: 3건의 증례 보고 및 관리 전략
도미닉 아마라, 학사,1외
배경.기증자 유래 악성 종양이 있는 이식 환자에서 면역 억제를 중단하면 악성 종양도 동종 조직에서 유래하므로 환자의 면역 체계를 재구성하면 악성 종양의 "거부"가 가능하다는 이론적 이점이 있습니다. 그러나 이 옵션은 환자의 동종이식편도 거부될 가능성이 있다는 경고와 함께 존재합니다. 동시 췌장에서-신장(SPK) 수혜자, 정상 기능이 지속되고 영향을 받지 않은 상태에서 악성이 없을 가능성신장또는 췌장은 이 결정을 더욱 복잡하게 만듭니다. 행동 양식. SPK 후 공여자 유래 전이성 악성종양을 가진 3명의 환자의 차트를 후향적으로 자세히 검토하였다. 우리는 성공적인 결과와 기존 문헌의 검토를 기반으로 치료 및 관리 권장 사항을 제공합니다. 결과. 문헌에 대한 광범위한 검토와 일치하게, 3가지 경우 모두에서 완전한 면역 억제 중단, 두 이식편 모두 제거, 1개의 경우 면역 반응을 증가시키기 위한 면역 체크포인트 억제제로의 치료가 성공적이었습니다. 한 환자는 성공적으로 신장 재이식을 받은 후 1년 동안 잘 지내고 있는 반면, 두 번째 환자는 2년 동안 전이성 질환의 증거가 없는 후 SPK 재이식 대기자 명단에서 활동하고 있습니다. 결론. 전이성 기증자 유래 악성종양의 성공적인 관리를 위해서는 동종이식편 제거, 면역억제 중단, 면역 반응을 증가시키기 위해 때때로 체크포인트 억제제를 사용하는 것을 포함하는 보조 요법이 필요합니다.
소개
동시 췌장-신장(SPK) 수용자는 동종면역 반응과 자가면역의 재발을 일시적으로 억제하기 위해 적극적인 면역억제를 필요로 합니다. SPK 프로그램은 일반적으로 림프구 고갈 유도 요법을 사용하며, 단독 요법 후에 일반적으로 사용되는 요법과 비교하여 유지 면역 억제의 상대적으로 상당한 부담이 따릅니다.신장이식.1 결과적으로, 수용자가 새로운 악성 종양을 개발할 때 면역억제 수정은 도전적입니다. 기증자 유래 악성종양의 경우 종양을 "거부"하기 위해 면역억제를 줄이거나 중단하는 옵션은 동종이식편이 거부될 가능성이 있다는 경고와 함께 독특한 치료 옵션을 제시합니다.2 이 접근법의 이론적 근거는 숙주 면역계의 재구성이 촉발될 것이라는 점입니다. 악성 종양이 기증자 조직에서 발생하기 때문에 악성 종양에 대한 동종 면역 반응. 그러나 면역 억제, 동종 이식 제거 및 화학 요법과 같은 의료 조치를 수행하는 알고리즘은 잘 정의되어 있지 않습니다. 의사 결정은 잘 작동하는 환경에서 어려울 수 있습니다.신장또는 전이성 암과 관련이 없을 수 있는 췌장 동종이식. 이 주제에 대한 문헌의 부족과 그에 따른 결정을 감안할 때, 이 연구의 목적은 SPK 이후의 기증자 유래 전이성 악성 종양 3예를 제시하고 성공적인 결과와 기존 문헌의 검토를 기반으로 관리 권장 사항을 제공하는 것입니다.
재료 및 방법
기증자 유래 악성종양이 있는 SPK 수혜자의 세 차트를 후향적으로 검토했습니다. 우리 기관은 임상 치료 중에 확인된 최대 3개의 임상 경험에 대한 임상 사례 연구 보고서에 대해 IRB 검토를 요구하지 않습니다. 개인 정보 보호를 위해 모든 건강 보험 이동성 및 책임법 식별자가 제거되었습니다. 3명의 환자 모두 장 외분비 배액(공여자 십이지장에서 수용 회장으로)과 기증자를 통해 오른쪽 장골 혈관(전신 내분비 배액)에 기증자 췌장 이식을 받았습니다.신장ureteroneocystostomy로 왼쪽 장골 혈관에 이식.
사례 요약
사례 1: SPK 후 6개월에 발견된 기증자 전달 췌장 선암종
임상 이력
At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >반복되는 복통으로 여러 병원에서 10회. 그녀는 거부 반응에 대해 스테로이드와 티모글로불린을 투여받았습니다. SPK 2개월 후, CT(computerized tomography) 복부-골반에서 췌장 동종이식편 주위에 좌초가 나타났지만 이는 췌장염 가능성이 있지만 정상 리파아제는 있음을 시사합니다. 이식 후 6-개월에 환자의 기증자가 동일한 기증자로부터 장기를 받은 3명의 다른 수용자에게 선암종을 전염시킨 것으로 알려졌습니다. 그 당시 양전자방출단층촬영(PET) 스캔에서 왼쪽 쇄골상부, 종격동, 장간막 및 오른쪽 외부 장골 결절 영역 내에서 확산 결절 흡수가 나타났습니다.
관리 및 성과
PET 스캔 3일 후 기증자 유래 악성 종양에 대한 우려로 환자는 두 이식편을 모두 제거한 후 면역 억제를 중단했습니다. 전이성 질환에 대한 우려와 같은 기증자의 다른 장기 수혜자에게 공격성 악성 종양의 전파가 확인되었기 때문에 조직 검사 결과에 관계없이 이식을 제거해야 하므로 수술 전 조직 검사를 시도하지 않았습니다. PET 열성 림프절도 수술 당시 생검되지 않았습니다. 외식편 병리학은 광범위한 림프혈관 침범과 난소 주위 및 나팔관 침범이 있는 췌장 원발성과 가장 일치하는 췌장의 광범위한 선암종을 확인했습니다. 종양 유전자형은 무세포 DNA(cf-DNA) 테스트를 통해 잠재적으로 연속 모니터링을 허용할 수 있는 돌연변이를 확인했습니다. 동종이식편 제거 후 6개월까지 이전에 보았던 PET 열성 병변이 해결되었습니다. 환자는 횡단면 영상과 cf-DNA 검사 모두에서 다음 1년 반 동안 암의 증거가 없었습니다. 재방문을 고려할 때신장 이식, 그녀는 몇 가지 새로운 기증자 특이적 항체(DSA)를 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 이식편 제거 2년 후, 악성의 증거가 없는 상당한 기간을 감안할 때, 환자는 두 번째 수술을 받았습니다.신장 이식t그리고 면역억제를 재개했다. 이 환자는 또한 췌장 이식을 위해 등록되었지만 신장 전용 제안을 받았는데, 면역억제 요구 사항이 낮고 당시 cPRA가 100%였기 때문에 호환 가능한 췌장을 기다리는 데 오랜 지연에 대한 우려로 받아들여졌습니다. 6개월 후, 그녀는 항체 매개 거부 반응으로 치료를 받았고, 두 번째 치료를 받은 지 11개월 만에신장 이식암의 증거가 발견되지 않은 PET 스캔을 받았습니다. 환자는 이제 원래 SPK에서 3년 반, 이식편 제거에서 3년, 그리고 그녀에서 1년입니다.신장 재이식. 그녀는 췌장 이식을 고려했지만 최근 거부 반응과 100%의 cPRA 지속으로 인해 현재 후보로 생각되지 않습니다.
사례 2: SPK 후 10년 이상 발견된 기증자 유래 췌장 선암종
임상 이력
SPK 당시 환자 2는 28-12세 이후 DM1 및 ESRD의 병력이 있고 cPRA가 0%인 1세 여성이었습니다. 그녀는 thymoglobulin 유도를 받았고 tacrolimus(최저 목표 5–15 µg/L), mycophenolate 540mg BID 및 Everolimus(최저 목표 2–3 µg/L)의 유지 요법으로 전환했습니다. 그녀는 만성 복통이 발생했을 때 10년 동안 두 이식편의 우수한 기능을 가진 사건이 없는 과정을 겪었습니다. 초기 영상 및 내시경 검사에서는 통증의 원인을 확인하지 못했습니다. 그녀의 SPK 후 12년 후, 환자는 리파아제 상승으로 인한 거부 반응이 의심되어 티모글로불린으로 치료를 받았지만 당시에는 생검을 실시하지 않았습니다. 리파아제는 정상으로 돌아갔지만 영상에서 기증자 십이지장 벽에 충만이 나타났습니다. 후속 미세 바늘 흡인은 선암종을 보였다(그림 1). 환자는 이식된 췌장의 머리와 십이지장 커프의 현저한 대사과다 외에 종격동, 왼쪽 쇄골상부 및 복막후 림프절 병증을 보여주는 PET-CT 스캔을 받았습니다.
관리 및 성과
환자는 tacrolimus 최저 목표치를 3-5 µg/L로 낮추고 mycophenolate를 180mg BID로 낮추었으며 에베롤리무스는 최저 2-3 µg/L로 계속했습니다. 공여자 유래 암이 확인되면 면역억제를 전면 중단하겠다는 계획이었다. 종양에 대해 단기 반복 반복 기반 신원 매핑을 수행하여 기증자 유래 악성 종양을 확인했습니다. 이 결과, 환자는 전이성 기증자 유래 췌장 선암을 치료하기 위해 면역 억제를 중단할 수 있도록 두 이식편을 모두 제거했습니다. 최종 병리학에서는 16개 림프절 중 5개에서 십이지장, 팽대부, 췌장 주위 연조직으로 침습한 췌두와 관련된 6.{11}}cm 저분화 선암과 전이성 선암을 확인했습니다. 이식편을 제거한 지 3개월 후 PET 스캔을 반복한 결과 악성을 시사하는 대사과다 병변이 없었고 이식편 제거 전 85에서 상승한 CA 19-9가 정상 범위 내로 감소했습니다. 췌장 절제술과 신장 절제술 후 11개월 동안의 PET 스캔은 계속해서 암의 증거를 나타내지 않았으며 그녀의 CA 19-9는 정상을 유지했습니다. 그녀의 cPRA는 현재 99%이며 새로운 HLA 클래스 1 DSA를 가지고 있는 것으로 알려졌습니다. 환자는 현재 원래 SPK에서 14년, 이식 췌장 절제술 및 신장 절제술에서 2년, 현재 다른 SPK에 등재되어 있습니다. 종양학 서비스는 PET 스캔과 혈청 CA{22}}로 대기자 명단에서 그녀를 계속 모니터링할 것입니다.
사례 3: SPK 후 13년 만에 발견된 기증자 유래 신세포 암종
임상 이력
SPK 당시 환자 3은 DM1 및 ESRD의 병력이 있는 33-24%의 cPRA를 가진 여성이었습니다. 그녀는 티모글로불린 유도를 받고 tacrolimus(최저 목표 5–15 µg/L), mycophenolate 360mg BID 및 prednisone 5mg의 면역억제 요법으로 전환했습니다. 그녀는 7년 동안 뛰어난 이식 기능과 복잡하지 않은 경과를 보였습니다. 그녀는 이식 후 7년 후에 생검에서 입증된 만성 동종이식 신병증이 발병하여 투석을 재개했지만 인슐린 비의존적 상태를 유지했습니다. 그녀의 SPK 13년 후, 설명할 수 없는 복통을 평가하기 위해 수행한 CT 스캔에서 복부에 새로운 3-cm 덩어리가 나타났습니다.이식된 신장. 6개월 후 시행한 초음파 감시 영상에서는 이 병변을 혈관 병변으로 기술했습니다.이식 신장'4.7cm로 자란 우수한 폴. 이전에는 무뇨증이었으나 다음 달에 환자는 복통이 증가하면서 혈뇨가 발생했습니다. PET/CT 스캔에서 전이성 질환의 증거 없이 이식된 신장의 대사과다 병변이 밝혀졌습니다.
관리 및 성과
기증자 유래 악성 종양에 대한 우려를 감안할 때이식된 신장, PET 스캔 2일 후 환자는 이식 신장 절제술을 받았습니다. 최종 병리학에서는 분류되지 않은 하위유형의 5.{2}}cm, T1b기 신세포 암종(RCC)이 밝혀졌습니다. 이 진단을 감안할 때, 환자의 면역억제 요법은 3-5 µg/L의 목표를 통해 tacrolimus로 감소되었지만 그렇지 않으면 동종이식 췌장 기능을 보존하기 위해 유지되었습니다. 이후 6개월 동안 감시 CT 스캔은 전이성 질환의 증거를 나타내지 않았습니다. 그러나 이식 신절제술 후 11개월 후 CT 스캔에서 왼쪽 아래 사분면에서 7-mm 연조직 결절이 확인되었으며, 이는 RCC의 낮은 병기를 고려할 때 재발 가능성이 낮은 것으로 간주됩니다. 일련의 영상을 통해 병변의 느린 성장이 1.6cm로 확인되었습니다. 그녀는 정위적 방사선 요법으로 이 병변을 국소 재발로 치료하기로 선택한 종양학에 의뢰되었습니다. 병변은 방사선 치료에도 불구하고 전이성 확산 없이 이후 9개월 동안 약간의 간격 성장을 보였다.
이식 신장 절제술 후 2년 후, 그녀는 전이성 질환이 의심되는 새로운 후복막, 폐 및 간 결절을 발견했습니다. 그녀는 여전히 인슐린에 의존하지 않았습니다. 여러 학제간 논의 과정에서 티로신 키나제 억제와 마찬가지로 면역억제 중단이 권장되었습니다. 그녀는 췌장 이식이 제공한 삶의 질이 극적으로 향상되고 실명 및 인슐린 투여에 대한 어려움 때문에 이러한 권장 사항을 연기했습니다. 2개월 후, 그녀는 심한 통증으로 입원했고 악성 흉수와 간 전이가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그런 다음 그녀는 면역억제를 중단하고 체크포인트 억제제인 니볼루맙을 시작하기로 동의했습니다. 그녀는 여전히 이식 췌장 절제술에 내성이 있었고, 그녀가 인슐린 비의존성을 유지할 수 있을지 지켜보기로 했습니다. 니볼루맙을 시작한 지 4주 후, 그녀는 열과 함께 심한 오른쪽 아래 사분면 통증이 발생했습니다. CT 스캔은 간 및 후복막 전이성 질환 부담에서 극적인 개선을 보여주었지만, 그녀의 이식 췌장은 괴사된 것으로 나타났습니다. 환자는 심각한 국소 염증으로 인해 어려운 즉각적인 이식 췌장 절제술을 받았습니다. 장골 정맥을 재건하기 위해 소 심낭 패치가 필요했습니다. 췌장 절제술 후 첫날, 장골 정맥에 혈전이 생겨 혈전 절제술과 협착 부위에 베어 메탈 스텐트를 삽입해야 했습니다. 그녀는 이후 복막 후 림프절병증의 해결과 간 전이 크기 감소를 보여주는 지속적인 CT 스캔 감시를 통해 퇴원했습니다(그림 2). 환자는 현재 원래 SPK에서 16년, 이식 신장 절제술에서 2년 반, 이식 췌장 절제술에서 3개월입니다. 그녀의 기증자 유래 RCC의 경우, 그녀는 종양학에 대한 정기적인 추적 관찰과 함께 1년 동안 매달 니볼루맙을 계속할 것입니다.
논의
이 시리즈는 기증자 유래 전이성 악성 종양이 있는 3명의 SPK 수혜자의 성공적인 초기 치료를 보고합니다. 전이성 기증자 유래 악성종양의 치료에 관한 문헌은 전반적으로 제한적이며 특히 SPK 수용자에서 제한적입니다. 더 큰신장 이식문헌, 여러 체계적인 검토에서 기증자 전파 악성 종양의 관리를 조사했습니다. 2{4}}13에서 Xiao 등은 104건의 기증자 전달 사례를 확인했으며 환자의 67%가 이식 신장 절제술과 면역 억제 중단을 받았으며 이는 가장 일반적인 접근 방식을 나타냅니다. 보조 화학 요법, 방사선 요법 및 면역 요법의 사용은 기원 종양 조직에 따라 사용률이 0%에서 80%로 매우 다양했습니다.3 2020년에 Eccher 등은 2020년에 기증자 기원의 암이 있는 234명의 수혜자에 대한 유사한 분석을 발표하고 다음과 같이 언급했습니다. 전이성 질환은 이 집단에서도 사망의 가장 중요한 예측 인자였습니다. 투석으로의 복귀 옵션 때문에 대부분의신장수용자는 종양 조직의 기원, 등급 또는 하위유형에 관계없이 면역억제 중단, 이식편 제거로 최대한 치료를 받았습니다. 그러나 보조 의학적 치료는 종양 조직의 기원, 등급 및 하위 유형에 따라 개별화되고 추구되었습니다.신장-면역억제 중단, 동종이식 이식 및 전신 전이성 흑색종의 상대적인 성공에 기초한 보조 면역 체크포인트 요법을 통한 수혜자만.5,6
단독 췌장 이식(PTA)에 대한 문헌은 단일 사례 보고로 제한됩니다. Perosa 등은 2010년에 PTA에서 기증자에 의해 전염된 악성 종양이 처음 보고되었습니다. 이 악성 종양은 췌장에 국한되었으며 이식 췌장 절제술과 면역 억제 중단으로 성공적으로 치료되었습니다.7 Nagaraju et al은 기증자 기원에 대해 테스트되지 않았지만 이식 췌장 절제술 및 면역 억제 중단으로 성공적으로 치료된 췌장 동종이식편.8
Roza 등은 SPK 환자에 초점을 맞춰 2001년 SPK 수혜자의 이식된 췌장에서 첫 번째 기증자 유래 악성 종양을 보고했습니다. 그러나 이 환자는 이식 췌장 절제술, 면역 억제 중단 및 2가지 화학 요법 과정을 거친 후 악성 종양으로 사망했습니다.9 2020년 Meier et al은 이식 신절제술과 IL{6}} 면역요법을 통해 SPK 환자에서 광범위하게 전이된 BK 바이러스 관련 신암을 성공적으로 치료했다고 보고했습니다. 이들의 경우, 췌장 거부로 인해 췌장 동맥 문합의 가동맥류가 자발적으로 파열되어 응급 수술이 필요한 것으로 나타났습니다.10 우리가 아는 한, SPK 수혜자의 전이성 기증자 유래 악성 종양의 성공적인 치료에 대한 다른 문헌은 없습니다.
우리의 시리즈는 기증자 유래 전이성 악성 종양이 있는 3명의 SPK 환자의 성공적인 초기 치료를 설명함으로써 이 문헌에 추가합니다. 환자 1은 기증자에 의한 악성종양으로 기증 당시 기증자에게 악성이 존재했음을 의미하는 반면, 환자 2와 3은 이식 후 몇 년 동안 기증자 조직에서 유래했을 가능성이 있는 악성종양을 가지고 있었습니다. 이러한 공여자 유래 악성종양의 발병 시기는 제각각이었지만, 3건 모두 거부반응을 방지하기 위해 억제된 수용자 면역계의 감시하에 악성이 확대되었다. 3가지 경우 모두에 사용된 공통 전략은 그림 3에 요약된 알고리즘의 기초를 형성합니다. 전략 및 제안된 알고리즘은 우리의 경험과 포괄적인 문헌 검토를 기반으로 하며 이식 환자의 전이성 악성 종양의 성공적인 치료는 조기에 기증자 유래 악성 종양이 확인되면 동종이식을 제거하여 면역 억제 중단을 통한 면역 재구성을 허용합니다. 이러한 단계는 또한 장기를 이식할 경우 격렬한 거부 반응을 유발할 수 있는 체크포인트 억제제를 사용한 추가 치료 옵션을 허용합니다. 위의 경우 기증자와 수용자 종양 기원을 구별하는 방법에는 미세 위성의 차이에 대한 분석이 포함되었습니다. 특정 유전자 돌연변이 패널을 반복하거나 확인합니다. 이러한 게놈 기술은 기증자와 수용자 조직을 구별하는 데 적용할 수 있는 광범위한 기술에서 몇 가지 옵션에 불과합니다. 이러한 접근 방식에는 핵형 분석을 위한 HLA 유형 지정 또는 형광 원위치 하이브리드화 사용도 포함됩니다.{13}} 게놈 기술을 사용하여 무세포 DNA 검사를 사례 1에서 종양 재발이 없다는 결정을 뒷받침하는 보조 수단으로 적용할 수 있었습니다. 세포 -암에 대한 유리 DNA 검사는 암 재발을 결정하는 데 잠재적으로 유용한 것으로 설명되었습니다. 그러나 여전히 진화하고 실험적인 진단 도구입니다.16
각각의 증례에 대한 관리 접근에 초점을 맞추면, 증례 1은 명백히 기증자 췌장과 함께 전이된 종양이었다. 심장 및 간 수혜자는 유사한 조직병리를 가진 전이성 췌장 선암을 갖고 있었기 때문이다. SPK의 경우와 달리 심장 및 간 수혜자의 경우 면역 억제를 중단하거나 이식을 제거하면 치명적일 수 있습니다. 그 결과 심장과 간 수혜자는 결국 전이성 췌장 선암으로 사망했습니다. 우리의 경우,신장그리고 췌장은 각각 투석과 인슐린에 대한 옵션으로 인해 즉시 제거될 수 있습니다. 동종이식 췌장절제술과 신절제술(이식 후 6개월) 당시 종양은 인접한 나팔관으로 전이되어 있었다. 이식된 조직에서 종양의 증거는 없었지만신장, 췌장 절제술 및 신절제술 시 PET 스캔에서 좌측 쇄골상부, 종격동, 장간막 및 우측 외부 장골 부위 내에서 미만성 결절 흡수를 나타냈다. 림프관 침범과 함께 종양의 국부적으로 공격적인 특성에도 불구하고 모든 면역 억제를 중단하면 6개월 이내에 PET 스캔이 정상화되고 전이성 질환의 증거가 없습니다. 이 경우 단순히 면역 반응을 회복시키는 것만으로도 기증자 유래 종양을 '거부'할 수 있었다. 종양 보유 공여자 HLA의 동종 면역 거부 대 면역 억제를 중단함으로써 종양 조절이 면역 매개 종양 감시를 회복하는 것과 얼마나 관련이 있는지를 결정하는 것은 어렵습니다. 동종면역 반응이 종양 제거에 상당한 기여를 했을 가능성이 있다는 사실은 100%의 cPRA에 대한 항-HLA 항체의 극적인 증가에 의해 반영됩니다. 높은 패널 반응성 항체에도 불구하고, 그녀는 이식 후 약 2년 후에 일치하지 않는 신장 이식을 0-받았고 종양 재발의 증거 없이 계속 잘 지내고 있습니다.
사례 2의 악성 종양은 이식 후 10년에 SPK 수혜자의 이식된 췌장에서 발생했습니다. 종양 기증자의 기원이 확인된 후 췌장과신장이식하고 면역 억제를 중단했습니다. 사례 1과 마찬가지로 두 장기를 모두 제거하면 면역 억제가 완전히 중단되고 순차적 PET 스캔에서 관찰된 췌장 이식 부위의 전신 림프절병증 및 대사과다증이 해결되었습니다. 정상적으로 작동하는 제거 결정신장 이식질병의 증거가 없는 것은 어렵지만, 종양이 기증자에서 유래했기 때문에 우리는 잠복성 질병에 대해 걱정했습니다. 우리는 또한 면역 억제 철수가 종양 세포를 제거하기에 충분하지 않은 경우 면역 반응을 증가시키기 위해 체크포인트 억제제를 사용할 준비를 하고 싶었습니다. 사례 2의 경우, 사례 1과 마찬가지로 면역억제 중단이 공여자 특이적 HLA 항체의 증가 및 거의 100%의 cPRA와 관련이 있었는데, 이는 동종면역 반응이 종양 조절에 기여했음을 시사합니다. 이식 후 2년 동안 재발의 증거는 없었고 환자는 신장 및 췌장 이식 모두에 대해 활성 상태입니다.
Case 3은 기능이 없는 상태에서 기증자 유래 악성종양이 발생했다는 점에서 다른 경우와 다르다.신장y 동종이식 SPK 후 13년, 췌장 이식은 정상적으로 기능했습니다. 신 절제술 당시에는 전이성 질환의 증거가 없었기 때문에 췌장의 지속적인 우수한 기능을 근거로 면역억제를 낮추었지만 중단되지는 않았다. 이식 췌장 절제술은 면역 억제 중단을 허용하고 이식편 제거 및 면역 억제 중단이 표준 접근법인 단일 장기 이식의 문헌과 일치했을 것입니다. 그러나 SPK 환자의 치료는 치료보다 복잡합니다.신장또는 제공자로서 PTA 이식은 종양이 없을 수 있는 정상적으로 기능하는 이식을 제거하는 위험을 저울질해야 합니다. 따라서 이 결정에는 이식 팀의 위험-이득 평가와 선호도에 관한 환자와의 대화가 포함되었습니다. 수혜자는 궁극적으로 면역억제를 포기하고 싶지 않았으며 췌장 기능의 이점이 질병 재발 위험보다 더 크다고 느꼈습니다. 전이성 질환이 명백해지면(폐삼출, 간 병변) 면역억제를 중단하였다. 그녀는 정상적인 췌장 기능을 계속 유지했지만 국소 재발 부위에 심한 통증이 발생했으며 악성 삼출액의 배액을 위해 흉관이 필요했습니다. 이 시점에서 체크포인트 억제제가 시작되었지만 그녀의 허약한 상태와 정상 기능(당시)으로 인해 췌장 동종이식편은 제거되지 않았습니다. 그러나 체크포인트 억제제를 시작한 지 몇 주 만에 그녀의 인슐린 요구량이 증가하고 췌장 동종이식편에 대한 심한 통증으로 인해 긴급 이식 췌장 절제술이 필요했습니다. 체크포인트 억제제 요법의 효능은 괄목할 만했고, 유발된 공격적 거부반응은 거의 즉각적이었다. 돌이켜보면, 현저하게 염증이 있고 혈관 동종이식편의 제거가 어려웠기 때문에 체크포인트 억제제를 시작하기 전에 췌장 절제술을 수행했어야 했습니다. 더 많은 혈액 손실과 이식 후 심부 정맥 혈전증의 합병증을 피할 수 있었습니다. 따라서 대량 염증 반응 체크포인트 억제제가 유도할 수 있기 전에 췌장을 제거하는 것이 가장 안전할 수 있습니다. 체크포인트 억제제 요법에 의해 유발된 거부반응의 부정적인 측면에도 불구하고 공격적인 면역 반응은 또한 그녀의 전이성 질환의 빠른 개선과 관련이 있었다. 면역 요법을 시작한 지 3개월 이내에 폐, 간 및 림프 병변이 영상 연구를 기반으로 상당히 개선되었습니다.
우리는 다음 중 하나에 대해 환자를 재활성화하기로 선택했습니다.신장단독 또는 2년 동안 암이 없는 경우 1 및 2의 경우 SPK. 암 치료 이력이 있는 모든 잠재적 수혜자에 대한 이식을 진행하기로 결정하는 것은 각 악성 종양에 대한 무병 생존 추정치에 달려 있지만, 여기에 설명된 시나리오에서는 이러한 데이터를 사용할 수 없습니다. 우리는 기증자 HLA에 대한 면역 기억이 원래 기증자 유래 종양의 적절한 통제를 유지할 수 있을 것이라고 낙관하지만, 면역억제 재개가 종양의 면역 매개 제어를 손상시키지 않았는지 확인하기 위해 엄격한 후속 조치가 필요할 것입니다. DSA의 지속적인 존재는 지속적인 항종양 활성을 시사하며 향후 연구 목적을 위해 모니터링될 수 있습니다.
요약하면, SPK에 따른 전이성 공여자 유래 악성종양의 발견은 1차 병변이 있는 동종이식편의 즉각적인 제거, 면역억제 중단, 그리고 2차 동종이식편의 제거에 대한 강력한 고려를 촉구해야 합니다. 면역 억제 중지와 관련된 자연 면역 감시가 전이성 질환을 제어하지 못하는 경우 체크포인트 억제는 자연 면역 반응을 증가시키고 공격적인 전이성 질환을 성공적으로 제어할 수 있습니다. 이 알고리즘은 다음에만 가능합니다.신장y 또는 SPK 수혜자는 이러한 환자가 심장, 폐 또는 간 수혜자와 달리 동종이식 제거 후 대체 의료 요법을 받기 때문입니다. 이 전략은 전이성 기증자 유래 악성종양의 성공적인 관리를 위해서는 동종이식편 제거, 면역억제 중단 및 면역 반응을 증가시키기 위해 가끔 사용하는 면역 요법을 포함할 수 있는 기원 종양 조직에 의해 지시되는 보조 요법이 필요하다는 것을 보여주는 광범위한 문헌 검토와 일치합니다.
감사의 말
내용은 전적으로 저자의 책임이며 반드시 국립 보건원의 공식 견해를 나타내는 것은 아닙니다.
에서 '췌장-신장 동시 이식에 따른 전이성 공여자 유래 악성 종양: 3건의 증례 보고 및 관리 전략'
~에 의해Dominic Amara, BA,1 외
---© 2020 The Author(s). 발행: Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090
참조
1. 레드필드 RR, 스케일라 JR, 오도리코 JS. 췌장과 신장이식 동시이식: 현재 동향과 향후 방향. Curr Opin 장기 이식. 2015;20:94–102.
2. 슈트라우스 DC, 토마스 JM. 장기 이식에 의한 기증자 흑색종의 전파. 란셋 온콜. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. 신장 이식에서의 기증자 암 전파: 체계적인 검토. Am J 이식. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. 의 기증자 전달 암신장 이식받는 사람: 체계적인 검토. J 네프롤. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. 기증자 유래 전이성 흑색종 및 체크포인트 억제. 이식 절차 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. 이필리무맙 요법을 사용한 기증자 전염성 흑색종 환자의 성공적인 치료 및 5년 무병 생존. 큐레우스. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. 췌장 이식편의 기증자 유래 악성종양. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. 증례 보고: 이식된 췌장 동종이식편에서 발생한 원발성 드노보 육종. 이식 절차 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. 이식된 췌장에서 발생하는 선암. 이식. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. BK 바이러스 관련 전이성 신 동종이식 암종의 면역학적 제거. 이식. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. 이식에 의해 전염되는 종양을 감지하기 위한 고감도 DNA 타이핑. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. 동종이식 신장에서 신장 신생물의 기증자 대 숙주 기원을 구별하는 단일 센터의 접근 방식. 앤 다이앤 패톨. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. 기증자 유래 악성 흑색종이 신장 동종이식편 수혜자에게 전파됨. 클린 이식. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. 2개의 기증자 유래 골수 육종신장 이식단일 기증자의 수혜자. 케이스 담당자 Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. 간 이식 수혜자에 대한 악성 흑색종의 기증자 전파: 증례 보고 및 문헌 검토. 클린 이식. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. 암 치료에 무세포 DNA 분석의 적용. N 영어 J Med. 2018;379:1754–1765.