Part Ⅱ 급성신장질환 환자에서 안지오텐신 II 수용체 차단제에 대한 결과 위험성 감소
May 05, 2023
결과
환자의 임상적 특성
이 연구에는 연구 기간 내 AKI 에피소드 동안 투석 치료를 받은 총 41,731명의 환자가 등록되었으며, 이 중 17,141명(41.1%)의 생존 환자는 AKD 기간 동안 최소 7일 동안 투석을 중단할 수 있었습니다. 이 중 ACEi를 사용한 적이 있는 환자는 748명(4.36%), ARB를 사용한 적이 있는 환자는 1,263명(7.37%)이었다(그림 1). ACEi를 계속 사용하는 환자는 116명(0.68%), AKI-D를 끊은 후 ARB를 계속 사용하는 환자는 113명(0.66%)이었습니다. AKD 기간 동안 100명의 신규 사용자가 ARB를, 319명의 신규 사용자가 ACEi를 사용했습니다.
인덱스 입학 전에 등록된 환자의 임상 특성은 표 1에 나와 있습니다. RASi 사용의 징후는 대부분 고혈압(n= 1711, 85.1%), 당뇨병(n= 507, 25.2%) 순이었습니다. ), 이전 뇌혈관 사고(266명, 13.2%). AKI-D 이전의 ACEi 또는 ARB 사용자는 비사용자보다 Charlson 동반이환 점수가 더 높았습니다(2.21 ± 2.58, 3.32 ± 2.57 vs.1.48 ± 2.23, p < 0.001). 기준선 eGFR의 수준은 이전 ACEi 또는 ARB 사용자에서 이전 ACEi 또는 ARB 사용자보다 유의하게 낮았습니다(각각 44.5 ± 37.7, 38.8 ± 41.5 대 50.1 ± 48.1 ml/min/1.73 m2, 둘 다 p < 0.001). ARB.
지표 입원 기간 동안(Table 2) ACEi 또는 ARB를 사용하는 환자와 비교하여 비사용자는 기계적 환기 및 중환자실 입원 비율이 유의하게 높았지만 관상동맥우회술 또는 경피적 경혈관 관상동맥 성형술을 받은 비율은 낮았다. ACEi 또는 ARB를 투여받은 환자는 AKD 기간 동안 비사용자보다 다른 항고혈압제를 복용할 가능성이 더 높았습니다. 또한 비사용자에 비해 ACEi 및 ARB 사용자 모두 투석 중단 후 스타틴 및 항요산제 처방 비율이 높았다.
AKI-D 환자 중 ACEi 사용자, ARB 사용자 및 ACEi/ARB 비사용자의 사망 위험
등록자는 성향 점수 매칭 후 ACEi 사용자(n= 650), ARB 사용자(n= 650) 및 비RASi 사용자(n= 1,300)의 세 그룹으로 나뉘었습니다. 그림 1, 보충 그림 S1).
1.01 ± 0.94년의 평균 추적 기간 후(그림 2A 및 표 3), ARB를 받은 환자는 모든 원인의 위험이 더 낮은 것으로 나타났습니다. AKI-D 후 사망률(조정 위험 비율(HR); 95% 신뢰 구간(CI): 0.88; 0.77–1.00, p=0.038) Cox 비례 위험 분석에 의한 비 RASi 사용자보다
인덱스 투석의 경우) 또는 지속(AKD 기간 전과 기간 모두) RASi를 사용하여 각 RASi의 효과를 확인합니다. 추가 분석에서 비RASi 사용자와 비교하여 AKI-D 이후 ARB를 계속 받은 환자는 이유 후 모든 원인으로 인한 사망 위험이 상당히 낮았습니다(조정된 HR 0.51; 95% CI: {{6 }}.30–0.87, p{{10}}.013)(그림 2B; 표 3). 지속적인 ARB 사용자의 낮은 사망률에 대한 유익한 HR은 지연 시간에 따라 90-일(HR, 0.20), 180-일(HR, 0.31), 심지어 평균 추종까지 지속적인 감쇠를 보였습니다. -최대 1.23(±1.06)년(HR, 0.51).
ACEi/ARB 사용자 중 MACE 및 MACE 관련 사망으로 인한 입원
MACE에 대한 입원과 관련하여 ACEi에 비해 ARB에 대한 통계적으로 유의한 보호 효과를 확인하지 못했습니다(조정된 HR {{0}}.86; p=0.145). 데이터는 MACE 관련 사망과 관련하여 ARB에 대해 통계적으로 유의한 보호 효과를 나타내지 않았습니다(조정된 HR 0.83; p= 0.537).
ACEi/ARB의 이전 사용자, 계속 사용자 및 비사용자의 장기 ESKD 위험
이전 ACEi 사용자와 이전 ARB 사용자는 비RASi 사용자와 비교하여 사망률을 경쟁 위험 요소로 사용한 후 후속 ESKD의 위험이 증가하지 않았습니다(그림 3A, 보충 표 S1). AKI-D 이후 ACEi 치료를 지속한 환자는 AKD에서 신장 기능을 조정하고 경쟁 위험 요인으로 사망률을 고려한 후에도 RASi 비사용자에 비해 모든 원인으로 인한 사망 및 후속 ESKD의 위험을 감소시킬 수 없었습니다(표 3; 그림 3B). ).
다른 적합한 그룹에서, 이전/지속적인 ARB 사용 또는 이전 ACEi 사용만 있었던 환자는 이 일치된 COX 비례 위험 모델에서 AKI-D에서 젖을 뗀 후 재투석 위험이 증가하지 않았습니다. 위험. 그러나 AKD 기간 동안 ACEi의 신규 사용자는 재투석 위험이 증가했습니다(조정된 하위 분포 위험 비율(sHR) 2.22; 95% CI: 1.55–3.18, p=0.037).
ARB와 ACEi의 민감도 분석
모든 사망 원인과 관련하여 투석 전 ARB 사용자는 ACEi 사용자보다 비율이 낮았습니다(HR, 0.824; p= 0.017). ACEi와 ARB의 차이점을 비교하기 위해 하위 그룹 분석에서 각각의 결과를 확인했습니다(그림 4). 이전에 고혈압, 당뇨병, 기계 환기 사용 및 심장 개입이 있었던 환자에서 투석 시작 전에 ARB를 복용한 환자가 ACEi를 복용한 환자보다 사망 위험이 유의하게 낮았습니다.
합병증 분석
우리는 5.3mmol/L(정상 범위의 상한)보다 큰 혈청 칼륨으로 정의되는 고칼륨혈증의 에피소드를 추가로 분석했으며 ARB(p=0.070)와 ACEi(p { {4}}.219)는 AKI-D를 뗀 후 고칼륨혈증의 위험을 증가시키지 않았습니다. 각 환자에 대해 투석 중단 후 1년 동안 eGFR에 대한 데이터도 수집하여 평균 수준을 계산했습니다. ARB 사용자, ACEi 사용자 및 비사용자의 평균 eGFR 값은 각각 32.7, 28.7 및 30.6입니다. 통계적으로 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다(p=0.103).
부정적인 분석
가능한 건강 표시 편향 또는 관찰되지 않은 교란 요인을 파악하기 위해 ACEi 또는 ARB 사용 후 위장관 출혈의 새로운 발병 위험을 추가로 확인했습니다. 지속적인 ACEi 사용(p= 0.198) 또는 ARB 사용(p= 0.157) 환자는 AKI-D를 뗀 후 유사한 위장관 출혈 위험이 있었습니다.
Cistanche 보충제
논의
이 연구는 AKI-D에서 벗어난 AKD 환자의 사망 및 재투석의 장기 위험에서 각각 ACEi 대 ARB의 역할을 조사하기 위한 최초의 대규모 인구 기반 코호트 연구입니다. AKI-D 환자의 거의 2/5가 최소 7일 동안 투석을 중단할 수 있습니다. 우리는 AKI-D에서 젖을 뗀 환자와 사전 AKID-지속적인 ARB 사용이 있는 환자가 장기적으로 모든 원인으로 인한 사망 위험이 낮다는 것을 보여주었습니다. 추가 분석에 따르면 ARB의 이점은 주로 ARB를 계속 사용하는 데서 비롯되지만 ACEi를 계속 사용하는 사람들은 사망 위험이 감소하지 않았습니다. AKI-D를 뗀 후 평균 1.01년의 추적 기간 동안, ACEi/ARB를 새로 사용하는 환자는 신장 기능이 조정된 후에도 ACEi/ARB를 사용하지 않는 환자보다 재투석 위험이 더 높았습니다. AKD. 우리는 또한 AKI-D에서 이유 후 ACEi/ARB를 사용하는 것과 관련된 고칼륨혈증의 위험이 증가하지 않는다는 것을 입증했습니다.
ACEi와 ARB는 임상 시나리오에서 다릅니다
실생활에서 입원 및/또는 급성 질환 동안 ACEi/ARB 중단은 특히 AKI-D 환자에서 일반적입니다. ACEi와 ARB는 모두 RASi이며 전통적으로 유사한 임상 효과를 갖는 것으로 간주되었습니다. 실제로 고혈압, 심부전, 당뇨병, 심혈관 질환 및 만성 신장 질환 환자를 치료할 때 직접 비교 연구에서 ACEi와 ARB 간의 항고혈압 효능 및 다양한 임상 결과가 비슷하다는 것이 밝혀졌습니다(15). 그러나 우리의 현재 연구는 AKI-D에서 이유 후 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄이는 효과가 AKI에서 CKD로의 전환에서 다를 수 있다는 첫 번째 증거를 제공했습니다.
ARB를 계속 사용하는 AKD 환자는 모든 원인으로 인한 사망 위험이 낮은 반면 AKI-D/AKD 후 재투석 위험은 증가하지 않는 것으로 나타났습니다. 그러나 ACEi를 계속 사용하는 경우 사망률은 RASi를 사용하지 않는 경우보다 현저하게 낮지 않았습니다. AKI에서 AKD 및 CKD로의 전환은 상호 연결된 증후군이기 때문에 본 연구는 AKI 후 치료 및 심지어 이러한 환자의 예후에 영향을 미치는 다양한 약리학적 요법의 타당성에 대한 새로운 통찰력을 제공합니다(Ostermann et al., 2017).
일부 임상 시나리오에서 ARB는 ACEi보다 더 나은 보호 기능을 제공할 수 있습니다. 예를 들어, 실제 사례인 REACH 코호트에서 ARB는 고위험 환자의 심혈관 사건 감소에서 ACEi보다 우수했습니다(Potier et al., 2017). 또한 관상동맥우회술(CABG)을 시행한 환자의 경우 12-개월 추적 관찰 기간 동안 ARB 사용자의 주요 심혈관 사건 발생률이 현저히 낮았습니다(Kim et al., 2020). 심혈관 보호 외에도 ARB는 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 ACEi보다 패혈증 발생률이 더 낮았습니다(Lai et al., 2019). 또한 ACEi가 아닌 ARB를 투여받은 환자는 치료받지 않은 환자보다 패혈증으로 인한 입원율이 더 낮았습니다(Dial et al., 2014).
AKI 중환자에 대한 RENAL 연구의 2차 분석에 따르면, 추적 기간 동안 ACEi 투여는 드물었으며 환자 생존에 통계적으로 유의미한 영향을 미치지 않았습니다(Wang et al., 2014). 이전 연구에서는 ACEi의 악화된 효과가 ARB 사용에 의해 개선될 수 있기 때문에 RASi 사용이 ESKD의 높은 비율을 나타내지 않는다는 것을 발견했습니다(Brar et al., 2018). 그러나 이 연구에서 우리는 AKI-D를 끊었을 때 de novo RAS 억제제를 추가한 환자의 신장 사건의 확실한 결과로 ESKD의 위험이 더 높다는 것을 발견했습니다.
Cistanche tubulosa
ACEi와 ARB는 약리학적 기전이 다릅니다
ARB 또는 ACEi를 투여한 환자에서 혈장 안지오텐신 II 수치는 ARB 그룹에서 증가했지만 ACEi 그룹에서는 유사한 결과가 발견되지 않았습니다(Nakamura et al., 2009). 따라서 ARB는 증가된 안지오텐신 II 수준에 대한 안지오텐신 II 2형 수용체(AT2R) 매개 반응의 효과를 촉진할 수 있습니다. ARB의 항염증 효과는 ACEis보다 더 강력할 수 있습니다. 예를 들어, ACEi인 라미프릴은 신장 질환 환자의 IL-1 및 IL-10을 증가시킵니다(Gamboa et al., 2012). ACEi는 ARB인 발사르탄에 비해 산화질소 합성 효소의 내인성 억제제인 비대칭 디메틸아르기닌(ADMA)의 혈장 수치를 증가시킵니다(Gamboa et al., 2015).
ACE2 발현은 신장에 풍부하며 신장 손상을 예방하는 것으로 생각됩니다(Williams and Scholey, 2018). 전임상 분석에서는 RASi가 ACE2 발현에 미치는 영향에 대해 일관되지 않은 결과를 보여주었습니다(Ferrario et al., 2005). ACEi는 감소할 수 있거나(Hamming et al., 2008) ACE2의 활성에 영향을 미치지 않는 반면(Rice et al., 2004), ARB는 고혈압 환자에서 요중 ACE2 분비를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 인간에 존재한다(Furuhashi et al., 2015). ARB는 동물과 인간에서 ACE2와 혈장 안지오텐신-(1–7)의 발현을 증가시켜 급성 염증과 관련된 과정을 수정하고 백혈구 활성화 및 모집을 억제함으로써 중요한 역할을 할 수 있습니다(Simoes e Silva et al., 2013). ARB 치료 후에 발생하는 안지오텐신 II 수치의 증가는 ACEi 이후가 아니라 ACE2에 대한 기질 부하를 증가시켜 상향 조절로 이어집니다(Esler and Esler, 2020). 우리 연구 결과에 비추어 볼 때, ARB 사용을 계속(재시작)하지만 RASi 순진 환자에게 새로운 ACEi 또는 ARB를 추가하지 않거나 AKI-D 환자가 AKI-D에서 벗어난 후 ACEi 사용을 계속(재시작)하지 않는 것이 다음에 도움이 될 수 있습니다. 후속 모든 원인 사망률을 감소시킵니다.
ACEi 및 ARB 사용과 고칼륨혈증의 연관성
고칼륨혈증은 RASi 처방의 가능한 경고입니다. 그러나 ARB 또는 ACEi를 투여한 환자는 AKI-D 후 고칼륨혈증 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다.
연구의 강점과 한계
선택 편향을 합리적으로 최소화할 수 있는 잘 관리된 고품질 인구 코호트를 활용하여 AKI-D에서 이유 후 환자에서 ACEi 대 ARB의 개별적인 영향을 조사한 최초의 대규모 연구입니다. 또한 우리는 임상 시험에서 일반적으로 보고된 것보다 더 긴 추적 기간을 가졌고 따라서 실제 사례에서 RASi 요법의 장기적인 위험과 이점을 평가할 수 있었습니다.
우리의 연구에도 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 우리의 연구는 관찰적이었습니다. 따라서 협회는 미래 지향적이지 않았으며 강력한 인과 관계를 추론할 수 없습니다. 혈압, 소변 배출량, 퇴원 후 체질량 지수와 같은 일부 중요한 공변량은 우리 코호트에서 사용할 수 없었습니다. 이 연구의 관찰적 특성은 무작위화의 부족으로 치료 이점에 대한 명확한 조사를 배제했기 때문에 본질적이고 피할 수 없는 한계였습니다. 둘째, 약물을 처방할 당시 치료 의사는 이미 위험 평가를 수행했으며 ACEi 또는 ARB의 이점이 잠재적인 신독성을 능가한다고 결정했습니다. 일부 환자는 RAS 억제제와 관련된 AKI를 나타낼 수 있습니다. 그러나 AKD 환자 중 ACEis 또는 ARB를 계속 사용하는 환자는 재투석 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다. eGFR 저하가 말기 신장 질환으로의 후속 진행과 강력한 연관성이 있지만(Khan et al., 2022), 현재 지침에서는 ACEi를 처음 사용한 후 크레아티닌이 30% 미만 증가한다는 점에서 "허용 신장 손상"을 설명합니다. 또는 ARB(신장 질환, 2020).
그러나 ACEi와 ARB는 고혈압, 당뇨병성 신장질환, 울혈성 심부전 등의 치료에 널리 사용되는 표준치료제이기 때문에 무작위대조시험을 수행하기가 매우 어렵다. 또한, ACEi/ARB에 의해 방해받지 않은 위장관 출혈의 검증된 결과를 사용하여 연구 설계에서 선택 편향이 최소화되었음을 확인할 수 있었습니다. 또한 성향 점수 매칭 후 질병 심각도 점수는 연구 그룹 간에 유사합니다. 실제로 기준선의 신장 기능과 이유 후 AKD 기간과 관련하여 이 연구의 ARB 사용자는 매칭 전 다른 사용자보다 eGFR이 가장 낮았습니다. 코호트에서 ARB 사용자의 동반 질환(당뇨병, 뇌혈관 질환 및 심근경색)의 비율이 더 심각했지만 여전히 ARB 사용의 상당한 생존 이점을 발견했습니다.
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유망한
ARB의 결과 효능은 더 우수하지만 부작용은 더 적다는 점을 감안할 때(Messerli et al., 2018) 종합적인 위험-이득 분석은 현재 ARB를 이전 또는 계속 사용하여 다음을 수행할 수 있는 환자를 관리하기 위한 충분한 증거가 있음을 나타냅니다. AKI-D에서 젖을 뗀다. 우리의 연구 결과는 ARB가 AKI-D에서 벗어난 환자의 신장 결과를 안정시키고 사망률을 감소시킬 수 있다는 가설을 뒷받침하므로 CKD의 진행 단계에서도 ARB 사용을 제안합니다.
앞으로 전향적인 직접 비교 시험은 ARB의 효능과 안전성을 객관적으로 비교하고 ARB 결과 "역설"이 실제로 철통을 유지하는지 테스트하는 유일한 철통 방법입니다.
결론
결론적으로, 우리의 현재 연구는 AKI-D 환자가 투석을 중단한 후 이전 및 지속적인 ARB 사용이 사망 위험 감소와 관련이 있는 반면 ACEi 사용은 생존 이점이 없음을 밝혔습니다. 이러한 AKD 환자 중 ACEi의 신규 사용자는 사망률이 경쟁 위험으로 통제된 후 재투석 위험이 더 높았습니다. AKD 기간 동안 ACEi 또는 ARB의 사용은 고칼륨혈증의 위험을 증가시키지 않았습니다. 우리의 결과를 확인하기 위해서는 전향적 무작위 연구가 더 필요합니다.
Cistanche 추출물을 사용하여 환자의 급성 신장 질환과 관련된 위험을 줄이는 방법은 무엇입니까?
전통 약초인 Cistanche 추출물은 급성 신장 질환(AKD)과 관련된 위험을 감소시키는 잠재력을 나타내는 것으로 나타났습니다. AKD는 갑작스러운 신장 기능 상실을 특징으로 하는 흔하고 심각한 의학적 상태로, 치료하지 않으면 이환율이 증가합니다. Cistanche 추출물의 생체 활성 화합물은 항염증, 항산화 및 면역 조절 효과가 있는 것으로 입증되어 AKD 환자에게 유망한 치료 옵션이 됩니다. AKD와 관련된 위험을 줄이기 위해 Cistanche 추출물을 보충제로 사용하려면 일반적으로 캡슐 또는 분말 형태로 적절한 용량으로 구두로 복용하는 것이 좋습니다. 허브 보충제는 다른 약물과 상호 작용하여 원치 않는 부작용을 일으킬 수 있으므로 허브 보조제를 복용하기 전에 의료 전문가와 상담하는 것이 중요합니다. 또한 균형 잡힌 식단을 따르고, 수분을 유지하고, 흡연과 음주를 피하는 것과 같은 건강한 생활 습관을 유지하는 것도 AKD와 관련된 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 요약하면 Cistanche 추출물이 AKD와 관련된 위험을 줄이는 데 도움이 되지만 개인은 여전히 의료 제공자와 상의하고 건강한 생활 습관을 채택하여 전반적인 건강을 최적화해야 합니다.
Vin-Cent Wu 1 , Yu-Feng Lin 1 , Nai-Chi Teng 2 , Shao-Yu Yang 1 , Nai-Kuan Chou 3 , Chun-Hao Tsao 3 , Yung-Ming Chen 1 , Jeff S Chueh 4,5 및 Likwang 첸 2
1. 국립대만대학병원 내과, 대만 타이베이,
2. 인구 건강 과학 연구소, 국립 건강 연구소, Miaoli, 대만,
3. 대만 타이페이 국립 타이완 대학 병원 외과과,
4. Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, 미국,
5. 국립 타이완 대학교 병원 비뇨기과, 타이페이, 타이완