Ⅱ부 만성 질환에 대한 인두제 대 서비스별 수가제 상환 및 치료 품질: 미국 단면 분석
May 17, 2023
결과
1. 환자 및 진료 특성
2012년에서 2016년 사이에 연구 모집단에서 고혈압, 당뇨병 또는 CKD 환자를 위해 3766명의 개별 의사를 41,834번의 비가중 방문이 있었으며 이는 1,091,331,663번의 가중 방문을 나타냅니다. 가중 분석에서 방문의 약 9%(95% 신뢰 구간[CI] 6.3–11.1%)는 대부분의 인두 수익이 발생하는 관행이었습니다. 76%(72.9~78.5%)는 FFS 수익이 가장 많은 업체였으며, 16%(13.6~17.5%)는 다른 환급 조합을 사용하는 관행이었습니다. 대부분의 인두 수익을 가진 우리 연구 인구 방문 관행의 환자는 흑인 또는 히스패닉일 가능성이 더 높았고, 울혈성 심부전이 있고, 메디케어를 주요 지불 출처로 사용했습니다(표 1). 연령과 성별은 진료 상환 유형에 따라 통계적으로 차이가 없었습니다. FFS 수익이 많은 진료 또는 기타 환급 혼합 진료와 비교하여 지난 12개월 동안 진료를 방문하는 환자의 수가 가장 적었습니다(3.7 대 5.2 대 5.2, p=0.006).
만성 질환 방문에 대한 상환 유형에는 상당한 지역적 차이가 있었습니다(그림 1). FFS 관행 및 기타 환급 관행과 비교할 때 인두제 관행의 대부분은 West Census 지역에 있을 가능성이 더 컸습니다(55% 대 18% 대 17% , p < 0.0{ {34}}1). 인두 진료는 또한 FFS 및 기타 환급 혼합 관행보다 단독 진료일 가능성이 적었습니다(21% 대 37% 대 35%, p=0.005). 인두제 관행은 청구서의 일부가 아닌 고정 급여로 지불될 가능성이 더 높았고(58% 대 32% 대 37%, p < 0.001) 직원 또는 계약직일 가능성이 더 높았습니다(50% 대 38% vs. 38%, p=0.004), FFS 및 기타 사례와 비교. 인두 진료는 FFS 및 기타 진료에 비해 보험 회사, 건강 보험 또는 HMO가 소유할 가능성이 더 높았습니다(24% 대 13% 대 13%, p=0.033). 인두 진료는 민간 보험(43% 대 25% 대 19%, p=0.004) 및 관리 의료 지불(69% 대 23 퍼센트 대 26퍼센트, p < 0.001), FFS 및 기타 사례와 비교. 환자 및 의사/진료 특성은 진료 상환 유형에 따라 다르지 않았습니다.
2. 고혈압의 질 지표
조정되지 않은 분석에서 조절된 고혈압(BP < 140/90 mmHg)의 유병률은 인두제, FFS 및 기타 상환 유형에 걸쳐 유사했습니다(71% 대 74% 대 75%, 표 3). 환자 특성에 맞게 조정된 다변량 분석에서 인두 진료 방문 시 통제된 고혈압의 확률은 FFS 진료와 크게 다르지 않았습니다. 완전히 조정된 모델에서, 환자와 의사/진료 특성 모두에 대해 조정한 결과 인두 진료에서 통제된 고혈압의 확률은 FFS 진료와 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다.
3. 당뇨병 품질 지표
통제된 당뇨병의 유병률(HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).
다변량 모델에서 당뇨병 방문 중 상환 유형과 통제된 당뇨병 또는 ACEi/ARB 사용 사이에 통계적으로 유의미한 연관성이 없었습니다. 환자 특성에 맞게 조정된 분석에서 다른 수익 혼합 방식은 FFS 방식에 비해 당뇨병 방문 중 스타틴 사용 확률이 더 낮았습니다(조정된 교차비[aOR] {{0}}.68, 95% CI [{ {5}}.50– {{10}}.90]). 의사/진료 특성에 대해 추가로 조정했을 때 다른 수익 혼합 관행은 당뇨병 방문 중 낮은 스타틴 사용과 관련이 있었지만(aOR 0.69, 95% CI[0.52–0.93]), 이는 다중 비교를 고려할 때 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다.
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4. CKD 품질 지표
CKD 환자가 대다수 인두 시술을 방문하면 고혈압이 조절될 가능성이 적었습니다(BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).
환자 특성에 맞게 조정된 다변량 분석에서 CKD 환자의 조절된 고혈압, 조절된 당뇨병, ACEi/ARB 사용 및 스타틴 사용 확률은 진료 상환 유형 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다. 환자 및 의사/진료 특성 모두에 대해 통제된 분석에서 상환 유형은 CKD 품질 지표의 통계적으로 유의미한 차이와 관련이 없었습니다. 민감도 분석에서 인두제 상환은 고혈압 조절 또는 당뇨병 조절(HbA1c)의 통계적으로 다른 확률과 관련이 없었습니다.<8%) in fully adjusted models.
논의
전국적으로 대표되는 미국 외래 환자 방문 샘플에서 만성 질환 환자의 약 9%가 인두제를 통해 수익의 대부분을 받는 병원을 방문했음을 발견했습니다. 우리는 또한 대부분의 인당 수익이 있는 진료가 FFS 및 기타 진료와 환자 특성, 보다 다양한 환자 모집단에 서비스를 제공하고 방문 빈도 감소(지난해 방문 횟수 1.5회 감소), 의사 및 진료 특성에서 크게 다르다는 것을 발견했습니다. 그들의 지역, 의사 보상, 연습 소유권 및 지급인 혼합. 마지막으로 상환 유형이 고혈압, 당뇨병 또는 CKD 품질 지표의 일관된 차이와 관련이 없음을 발견했습니다.
이 연구에서 발견된 연관성이 반드시 인과관계를 나타내는 것은 아니지만, 이전 문헌을 보완하는 상환 유형별로 만성 질환 치료 품질의 중요한 차이를 발견했습니다. Cochrane 체계적 검토에서는 다양한 연구 설정으로 포함 기준을 충족하는 4개의 연구만 발견했으며 FFS 치료가 방문 빈도 증가와 관련이 있음을 발견했습니다[13]. 1990년대의 분석에 따르면 인두제는 고혈압 환자에 대한 실험실 테스트 및 전체 비용의 감소와 관련이 있으며 [27] 노인 Medicaid 인구의 불리한 건강 상태와 관련이 없습니다 [28]. 한편, 35건의 연구를 체계적으로 검토한 결과 인두제를 자주 사용하는 관리 의료 계획이 의료 품질에 복합적인 영향을 미쳤으며 여러 연구에서 만성 질환이 있는 등록자에게 관리 의료가 부정적인 영향을 미쳤다는 사실이 밝혀졌습니다[29]. . 또 다른 체계적 검토에서는 인두제와 비교하여 FFS 치료가 더 많은 환자 방문 및 더 큰 연속성과 관련이 있음을 발견했습니다. 그러나 연구의 이질성과 적은 수의 적격 연구[13]로 인해 검토가 제한되었습니다. 캐나다의 최근 증거에 따르면 FFS와 비교하여 인두술은 당뇨병, 울혈성 심부전 및 관상 동맥 질환에 대한 유사한 치료 품질과 관련이 있지만[30], 고혈압[31], 체중 모니터링 및 금연에 대한 더 나은 치료 품질과 관련이 있습니다. [32]. 하와이의 인구 기반 1차 의료 시스템의 현대적 증거에 따르면 인두제 지불이 의료 효율성 데이터 및 정보 세트(HEDIS) 복합 품질 측정 점수의 개선과 여러 방문 감소와 관련이 있음이 입증되었습니다[33]. 종합하면, 다양한 환경과 질병 개체의 증거는 만성 질환 치료의 질에 대한 인두제 지불의 영향에 대한 전반적인 결론을 가리키지 않습니다.
몇 가지 요인이 이러한 혼합 결과를 설명할 수 있습니다. 첫째, Medicare, Medicaid 및 상업적 관리 의료 환경에 따라 크게 다를 수 있는 인두제 지불 금액도 고려해야 합니다[34]. 둘째, 관행은 지불인 배열에 따라 다양한 품질 메트릭과 성과에 대한 지불 이니셔티브의 적용을 받으며, 이는 치료 품질 개선을 장려합니다[35, 36]. 따라서 인두제 대 FFS 상환 유형의 영향뿐만 아니라 품질 메트릭 및 기타 규제 요구 사항도 케어 제공의 품질에 영향을 미치며 새로운 인두제 모델을 평가할 때 반드시 고려해야 합니다[37, 38].
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우리 연구의 핵심 강점은 우리의 분석이 환자 및 임상 만남 정보와 통합된 진료 수익 정보가 있는 데이터 소스를 활용했다는 것입니다. 우리의 결과는 곧 출시될 새로운 인두 모델인 PCF와 KCC에 대한 정책적 의미를 가집니다. 첫째, 우리의 연구 결과는 현재 인두제가 시행되고 있는 환자 및 진료 특성에 대한 자세한 그림을 제공합니다. 인두제 방식에 이미 익숙한 관행은 PCF 및 KCC 모델로 더 쉽게 선택될 수 있으며 관행 변경을 지원하기 위한 인프라를 갖추고 있습니다. 대부분의 인두제 상환 방식이 더 많은 흑인 및 히스패닉 환자에게 서비스를 제공했다는 우리의 발견은 이러한 환자가 관리형 Medicaid 플랜에 더 많이 등록되었음을 나타냅니다. 만성 질환 관리의 인종적, 민족적 불균형을 감안할 때 다수 인두 관행의 인종적/민족적 구성은 만성 질환 치료에 영향을 미칠 수 있으며 분석에서 이를 조정했습니다[39, 40]. 둘째, 우리의 결과는 진료 상환 구성에 의한 치료 품질의 기준 추정치를 제공합니다. 우리가 분석한 결과는 PCF에서 장려되는 고혈압 및 당뇨병 품질 측정과 KCC에서 고혈압 관리 측정과 일치합니다. 특히, 우리는 ACEi/ARB 사용 및 스타틴 사용이 진료비 상환 유형에 걸쳐 차선책이라는 것을 발견했으며, 재정적 인센티브와 연결된 이러한 약물에 대한 전용 품질 조치는 PCF 및 KCC에서 고려되어야 합니다.
향후 분석에서는 차이 중 차이(difference-in-differences) 방법과 같은 준 실험적 연구 설계를 사용하여 PCF 및 KCC 모델 구현이 치료의 질과 활용에 미치는 영향을 평가해야 합니다. 이러한 분석에 대한 몇 가지 중요한 고려 사항은 언급할 가치가 있습니다. 첫째, 진료 보상은 의사 보상과 별개입니다. PCF 및 KCC 관행은 한도 지불로 상환되지만 의사는 계층 보상 시스템에서 상대 가치 단위(RVU) 목표에 직면한 경우 직접 방문에 대한 인센티브를 받을 수 있습니다. 따라서 PCF 및 KCC 평가의 핵심 구성 요소는 인당 상환, 의사 보상 구조 및 의료 제공 간의 관계를 이해하는 것입니다[41]. 둘째, 패널 관리 또는 치료 조정 활동과 같이 PCF 및 KCC에서 장려하는 많은 인구 건강 관리 전략은 청구 데이터에서 쉽게 측정할 수 없습니다. 따라서 질적 및 양적 방법론은 PCF 및 KCC 하에서 케어 전달 변경의 효과를 평가하는 데 중요합니다. 셋째, 인두제 외에도 PCF와 KCC는 집중적인 품질 지표, 학습 협력, 성과 인센티브를 포함한 다른 동시 공동 개입을 도입하여 질과 활용도의 변화가 인두제에만 기인하지 않을 것입니다. 마지막으로, KCC는 Medicare 전용 모델이며 다른 지불인의 참여 부족은 특히 상업적으로 보험에 가입하거나 Medicaid 인구가 많은 관행에서 의료 제공 변경을 제한할 수 있습니다[11].
결과를 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 고혈압 조절에 대한 우리의 평가는 데이터 세트에서 가정 혈압 수치를 사용할 수 없었기 때문에 단일 사무실 혈압 수치로 제한되었습니다. 환자가 보고한 결과 및 건강한 행동과 같은 보다 포괄적인 진료 품질 측정은 포함하지 않았습니다. 둘째, CKD에 민감하지 않은 ICD-9 및 ICD-10 진단 코드를 사용하여 CKD를 식별하였다[42]. 또한 CKD 코딩 감도는 연습 설정에 따라 다를 수 있으므로 결과가 편향될 수 있습니다. 셋째, 우리의 연구는 관찰적이며 보상 유형의 외생적 변화를 이용하지 않으므로 우리의 결과는 잔여 교란에 더 많이 영향을 받을 수 있습니다. 우리의 결과는 진료 상환 유형별로 만성 질환 치료에서 통계적으로 유의미한 차이를 감지하는 데 한계가 있을 수 있습니다. 또한, 만성 질환 관리의 주요 결정 요인인 사회 경제적 지위, 교육 및 고용 변수는 데이터 소스에서 사용할 수 없습니다. 또한 NHAMCS(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) 데이터 공개가 2011년 이후에 제공되지 않아 우리 연구 결과의 일반화 가능성이 다소 제한적이기 때문에 병원 기반 외래 진료가 아닌 독립된 사무실 기반 진료를 포함했습니다. 마지막으로, 우리는 방문 수준이 아닌 실무 수준에서 환급 정보를 사용했기 때문에 특정 방문이 인두세로 지불되었는지 FFS로 지불되었는지 알 수 없었습니다[7].
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결론
요약하면 만성 질환 환자의 상당수가 인두 기반 환경에서 치료를 받는 것으로 나타났습니다. 인두제 진료는 FFS 진료와 비교할 때 환자 및 진료 특성이 뚜렷하게 달랐지만 인두제 상환은 고혈압, 당뇨병 및 CKD 품질 지표의 일관된 차이와 관련이 없었습니다. COVID-19 대유행 속에서 미국이 1차 진료 및 CKD에 대해 인두제를 도입하는 시범 프로젝트에 진입함에 따라 환급 변경이 만성 질환 치료 품질에 미치는 영향을 엄격하게 조사하는 것이 중요할 것입니다.
참조
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Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat‑Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 및 Said Ibrahim 1
1. 의료 제공 과학 및 혁신 부서, 인구 건강 과학부, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, USA.
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3. 신장 건강 연구 협력, 의학부, San Francisco Veterans Affairs Medical Center 및 University of California, San Francisco, CA, USA.
4. 미국 캘리포니아 주 샌프란시스코 소재 San Francisco Veterans Affairs Medical Center, 신장내과, 의학부.
5. 미국 뉴욕주 뉴욕 소재 Weill Cornell Medicine 의학과.
6. 미국 뉴욕주 뉴욕 특수외과 병원 류마티스과.
7. 미국 캘리포니아 주 샌프란시스코 샌프란시스코 재향 군인회 의료 센터 일반 내과 분과.
