Part Ⅱ 자간전증의 감별진단에서 혈관신생인자와 항혈관신생인자의 진단적 가치

결과 예측에 혈관신생 인자를 포함하는 다중마커 모델링

다중 마커 모델링 접근법에 혈관신생 및 항혈관신생 인자를 통합함으로써 질병 예측이 개선되었습니다. Perry 등은 산모 요인과 sFlt-1 및 PlGF를 결합하여 1주 및 2주 이내에 PE 관련 출산을 예측했습니다. 그들은 고정 컷오프를 사용하는 것보다 sFlt-1- 대 PlGF 비율을 연속 마커로 포함하는 부가 가치를 보여주었습니다. Saleh 등은 sFlt-1- 대 PlGF 비율의 예측 값을 컷오프 값 및 PE가 의심되는 연속 마커와 비교하고 sFlt- 1- to-PlGF 비율은 지속적입니다. Ciobanou et al43의 연구 결과는 임신 3기의 불리한 결과를 예측하기 위해 바이오마커만을 사용하는 것보다 병력, BP 및 sFlt- 1-to-PlGF 비율 조합의 예측 성능이 증가했음을 확인했습니다.

이 설득력 있는 임상 연구 호스트는 혈관신생 및 항혈관신생 인자의 임상적 중요성을 뒷받침했으며 세계 여러 지역에서 상환 및 지침 구현으로 이어졌습니다. 많은 연구에서 예측 알고리즘의 탁월한 성능을 보여준 임신 초기 선별 검사의 발전에 따라 sFlt-1- 대 PlGF 비율은 초기에 식별된 고위험 환자의 후속 조치를 위한 중요한 수단입니다. 상영. 증거 기반 자간전증 예방(ASPRE) 연구를 위해 아스피린을 사용한 결합 다중 마커 선별 및 무작위 환자 치료는 조기 선별 및 예방의 필요성을 분명히 보여주었습니다. 임신 11~14주부터 임신 36주까지 치료 순응도가 90% 이상인 아스피린 일일 15{{10}mg 섭취를 조기에 시작하면 승산비가 0.38(95% CI, 0.20-0.74; P=004)인 초기 발병 PE. 그러나 임신 중 이러한 환자를 추적하는 포괄적인 접근 방식에는 여성이 아스피린을 복용했음에도 불구하고 고위험 상태를 유지하기 때문에 혈관신생 및 항혈관신생 인자의 도움을 받아 반복적인 선별 및 감시가 포함됩니다.

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혈관신생 및 항혈관신생 인자로 자간전증 관련 부작용 예측

바이오마커의 진단 및 예측 사용을 평가한 대부분의 임상 연구는 이전 ISSHP 또는 ACOG 정의에 정의된 대로 종점 "PE"를 선택했습니다. 2012년에 Rana 등은 PE 관련 합병증에 초점을 맞출 때 sFlt- 1- 대 PlGF 비율의 정확성을 처음으로 평가했습니다. PE가 의심되는 616명의 여성에 대한 전향적 임상 연구에서 그들은 sFlt-1- 대 PlGF 비율의 사용을 평가하여 고혈압의 존재와 임신 34주 이전의 분만, 폐부종 및 태반 박리와 같은 심각한 결과 특징으로 정의되는 부작용을 예측했습니다. 이 연구에 등록한 여성들은 질병에 대한 임상적 의심을 보였습니다. 그러나 향후 14일 동안 불리한 결과가 발생한 여성의 sFlt-1-대 PlGF 비율은 47.0(25-75번째 백분위수, 15.5-112.2) 대 10.8(4 .1-28.6; 피<.0001) in women that did not experience adverse events. In the subgroup of women presenting at <34 weeks gestation, the median sFlt- 1-to-PlGF ratio in the adverse outcome vs no adverse outcome group was 226.6 (50.4-547.3) vs 4.5 (2.0-13.5; P<.0001). In a further analysis of the study cohort, they showed that in the 46 women with "hypertension and proteinuria" and an sFlt-1-to-PlGF ratio of <85, no adverse outcomes were recorded. In contrast, of the 51 women with "PE" and an sFlt-1etoePlGF ratio of ≥ 85, 52.9% of subjects had an adverse outcome. This provokes the question if a nonangiogenic PE is the benign variant of the disease spectrum.54 The post hoc analysis of PROGNOSIS painted a similar picture. The sFlt-1-to-PlGF ratio at the cut-off of 38 had an NPV of 98.5% (95% CI, 96.9e99.5) for ruling out PE and PE-related adverse outcomes within 1 week and a PPV of 65.5% (95% CI, 56.3e74) to rule in the combined endpoint. Thus, when the meaningful clinical endpoint "PE-related adverse outcomes" is chosen, angiogenic and antiangiogenic factors are performing well, predicting these in women presenting with clinical suspicion of the disease.

이 그림은 기존 위험 조건과 PE 관련 부작용 사이의 상대적인 "게이지"로서 sFlt-1- 대 PlGF 비율의 중요성을 보여줍니다. sFlt-1-대 PlGF 비율은 기존 조건을 고려하여 실제 위험을 평가하고 불리한 결과를 정확하게 예측할 수 있습니다.

예측혈관신생 및 항혈관신생 인자가 있는 분만까지의 시간

An important aspect of differential diagnosis in women presenting at high risk of the disease is the prediction of time to delivery. As a causative therapy of the disease is nonexistent, prophylactic treatment, such as the initiation of steroid therapy, is paramount in preventing adverse outcomes. The angiogenic factors can be used to predict the remaining pregnancy duration. A "dose-response" relationship between the concentration of the sFlt-1-to-PlGF ratio and the remaining pregnancy duration has been shown repeatedly: the higher the dysbalance of the markers, the shorter the remaining pregnancy duration. Below 34 weeks, an sFlt-1-to-PlGF ratio of >655 corresponds to significantly reduced time to delivery, with only 29.4% of patients being pregnant after 48 hours and 5.9% of cases >7 days. After 34 weeks with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >201, only 16.7% and 0% of patients remain pregnant after 2 and 7 days, respectively. In a posthoc analysis of the PROGNOSIS cohort, women that had an sFlt-1-to-PlGF ratio of >38 had a median remaining pregnancy duration of 17 days as compared with 51 days in women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of ≤ 38, irrespective of the diagnosis of PE. Women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >38명은 PE 발생 여부와 관계없이 sFlt-1etoePlGF 비율이 38 이하인 사람에 비해 남은 배송 시간이 크게 단축되었습니다(회귀 분석 요인, 0.61 ; 95% CI, 0.57e0.65).

Duhig 등은 혈관신생 마커 농도에 대한 의사의 지식이 결과에 미치는 영향을 평가했습니다. 그들의 대규모 실제 연구에서 그들은 환자의 PlGF 농도를 고려하면 PE 진단 시간이 단축될 뿐만 아니라 불리한 산모 결과의 수가 상당히 감소한다는 것을 발견했습니다. 그들의 연구에서 그들은 PlGF에만 의존했습니다. 그러나 Stepan 등은 sFlt-1- 대 PlGF 비율의 조합 측정이 PlGF 혈청 농도 단독 측정보다 향상된 진단 정확도를 제공한다고 지적했습니다.

만성신장질환 환자의 부작용에 대한 감별진단

최근 Wiles 등이 검토한 바와 같이, 만성 신장 질환(CKD) 환자는 PE 발병 위험이 {{0}}배 더 높지만 (기존) 고혈압(대부분 치료 ) 및 단백뇨(주로 신증 범위)는 두 기본 조건의 인과적 감별을 어렵게 만듭니다. 또한, 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 혈소판감소성 자반병, 비정형 용혈성 요독 증후군과 같은 신장에 영향을 미치는 질병이 임신 중에 처음 발생하거나 악화될 수 있으므로 태반 관련 합병증은 임신 결과를 예측하는 것만큼이나 어렵습니다. CKD와 중첩된 자간전증을 구별하기 위해 조사된 바이오마커는 레닌-안지오텐신 시스템 활성화, 내피 병리, 보체 활성화 기능 장애 및 세뇨관 손상과 관련이 있습니다. 60 CKD 환자 코호트(중첩된 PE가 있는 15명 및 PE가 없는 45명)에서 내피 인자, 히알루로난 및 혈관 세포 접착 분자는 AUC가 0.80 및 0인 PE가 있는 CKD 및 CKD가 있는 여성을 분리했습니다. .86, 각각; 보완 인자(C3a, C59, C5b-9); 신장 손상 분자(KIM-1)와 같은 신장 손상 마커; 리포칼린-2; 및 내피 세포간 접착 분자(ICAM) 및 E-셀렉틴 및 P-셀렉틴 및 레닌 및 안지오텐신은 차별적인 힘을 나타내지 않았다. Wiles 등이 보고한 전체 PE 발생률은 20%, SGA 발생률은 23%, SGA의 교차비(OR)는 2.38(95% CI, 1.64e3.44), OR은 1.52(95 퍼센트 CI, 1.16e1.99) Kendrick 등이 기술한 조산의 경우 PE의 추가 진단과 단기 임신 결과를 평가했습니다.

Boulanger 등이 검토한 바와 같이, 주로 태반으로 인한 고혈압 및 단백뇨 악화는 조산의 조기 징후와 함께 임신에서 덜 유리한 결과를 나타내는 반면, 근본적인 신장 질환은 여전히 ​​임신 연장을 허용할 수 있습니다. 2016에서 Bramham 등은 CKD가 이미 존재했을 때 PE로 인해 14일 이내에 지시된 전달에 대한 심혈관 B형 나트륨 이뇨 펩타이드, 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린, 태반 릴렉신 및 PlGF의 차별적 가치를 평가했습니다. ROC(Receiver Operating Characteristic) 분석에서 AUC가 0.85인 감소된 PlGF 수준만이 결과에 대한 식별 마커였습니다. 이 결과는 CKD 환자(n=23, 평균 임신 29.8주)와 PE(n=34, 평균 30.6주) 환자를 구별하는 것을 목표로 한 Rolfo 등의 연구 결과와 일치합니다. 주 임신) sFlt-1etoePlGF 비율. CKD 환자 대 PE 환자는 sFlt-1etoePlGF 값(4.00 [사분위수 범위(IQR), 0.52e136.59] 대 435.79[IQR, 260.90-1153)이 상당히 낮았습니다. .53];피<.001. In a follow-up study after 20 weeks gestation with 67 patients, Rolfo et al reevaluated these results and analyzed the added value of uterine Doppler measurements. A ROC analysis showed a sensitivity of 83% and a specificity of 91% when using an sFlt-1etoe PlGF ratio cutoff value of 32.8; the more frequent finding of normal uterine flow parameters in women with CKD was unfortunately not calculated in a multimarker model. The findings of Rolfo et al indicate that PE-related outcomes can be predicted with measurement of the sFlt-1-to-PlGF ratio and additional placental markers, such as the uterine artery flow might help in the distinction from otherwise caused diseases. Furthermore, PE-mimicking symptoms might also be uncovered if the sFlt-1-to-PlGF ratio is negative. Case reports, such as the one of Hirashima et al, who reported the clinical presentation of a patient with unsuspicious sFlt-1-to-PlGF ratio but deteriorating kidney parameters and hypertension in pregnancy, revealing the initial diagnosis of an SLE and successful immunosuppressive therapy encourage the use of the sFlt-1-to-PlGF ratio. The clinical availability of angiogenic and antiangiogenic factors is thus helpful in the differential and challenging diagnoses of patients with CKD in pregnancy.

허바 씨스탄체

임신성 고혈압과 만성 고혈압 환자에서 부작용의 감별진단

혈관신생 및 항혈관신생 인자 사용의 또 다른 특징은 만성 고혈압 환자의 결과 예측입니다. 산업화된 국가의 모든 임신 중 0.5%에서 1.5%의 증가하는 수에 영향을 미치며, 이러한 환자는 중첩된 PE의 위험이 증가합니다. 환자의 총 26%에서 중첩된 PE가 발생했으며, 환자의 20%는 출생을 경험했습니다.<37 weeks gestation and 17% of patients had a delivery of an SGA infant, as shown in a large meta-analysis of 55 cohort studies. In a large cohort study of 109,932 patients, Panaitescu et al found similar numbers: a total of 23% of patients with chronic hypertension developed superimposed PE. The incidence of preterm PE was 8.5% and term PE was 14.3%. They have nicely delineated after adjustment for confounding factors, chronic hypertension was associated with a 3.7-fold increase in the risk of iatrogenic preterm birth and a 1.8-fold increase in the risk of elective cesarean delivery as a consequence of iatrogenic intervention rather than a direct effect of the preexisting disease. In the competing risk model for PE screening, chronic hypertension is one of the strongest contributors to a priori risk. In a subanalysis of the ASPIRE cohort, women with chronic hypertension did not benefit from an early aspirin intake as the incidence of PE was not reduced in these women.

이러한 데이터를 바탕으로 부작용에 대한 강력한 위험 요소로서 만성 고혈압의 역할을 이해하는 것이 중요합니다. 혈관신생 및 항혈관신생 인자는 중첩된 PE의 위험이 있는 만성 고혈압 환자를 식별하는 데 도움이 됩니다. Verlohren 등은 PE 환자에 비해 만성 및 임신성 고혈압 환자에서 sFlt-1- 대 PlGF 비율이 상당히 낮다고 보고했습니다(둘 다 P<.01), implying that gestational hypertension per se is not associated with an increased sFlt-1-to-PlGF ratio. The sFlt-1-to-PlGF ratio cutoff of 85 was not exceeded in patients with a pregnancy outcome of chronic hypertension or gestational hypertension. Therefore, also with this PEspecific risk condition, the testing of the angiogenic biomarkers helps to identify those who develop an early adverse fetomaternal outcome and those in whom the outcome is uneventful.

결론

적절한 산전 관리의 목표는 조기 식별 및 결과적으로 불리한 산모 및 태아 임신 결과를 예방하는 것입니다. 위에서 강조한 바와 같이, PE 정의의 모든 반복은 PE 관련 불리한 결과를 가장 잘 예측하는 것을 목표로 했습니다. PE의 프록시로 사용되는 임상 특징은 각 진단 도구의 가용성에 따라 변경되었습니다. "고혈압 및 단백뇨"는 불리한 결과에 대한 예측 정확도가 제한적이지만 오랫동안 가장 유용한 진단 수단이었습니다. 혈관신생 및 항혈관신생 마커의 출현은 PE 예측의 패러다임 전환입니다. 태반 바이오마커는 태반 장애 PE의 병리생리학적 기원의 "근처에 더 근접"할 뿐만 아니라 지난 17년 동안 수많은 임상 연구에서 결과 예측의 신뢰할 수 있는 도구임이 입증되었습니다.

표준화된 Cistanche 및 건조 Cistanche

ISSHP의 PE 정의의 최근 변경 사항은 불행히도 혈관신생 바이오마커에 대한 명확한 증거를 수용하지 못했습니다. 더욱이 2018년 개정판은 특이도가 증가한 것이 아니라 오히려 감소하여 의인성 개입으로 인해 추가 과진단 및 잠재적으로 더 불리한 결과로 이어졌습니다. 같은 해 독일, 스위스, 오스트리아 산부인과 학회는 임신 중 고혈압 장애 관리에 대한 지침을 업데이트했습니다. PE의 정의가 재검토되었습니다. PE는 이제 다른 원인에 기인할 수 없는 장기 증상의 새로운 시작과 함께 임신 중 140/90mmHg의 고혈압이 있는 것으로 정의됩니다. ISSHP 정의에 따라 이러한 장기 증상은 신장, 혈액, 간, 신경, 폐 및 태반 변화를 포함합니다. 또한, 다른 장기 징후가 없는 경우 혈관신생 및 항혈관신생 인자와 같은 "PE 특정 시스템"의 변화가 PE를 나타낼 수 있습니다. 이것은 질병 "PE"의 정의에 혈관신생 및 항혈관신생 인자의 병태생리학적 역할 및 진단 능력에 대한 증거를 포함시킨 최초의 국제 지침입니다. 이제 전향적 임상 연구는 이 반복이 PE의 보다 구체적인 진단으로 이어지고 무엇보다도 불리한 결과에 대한 보다 정확한 예측으로 이어지는지 보여주어야 합니다. 그러나 여기에서 검토된 공개된 증거를 고려할 때 PE의 "장기 발현" 목록에 혈관신생 마커 결과를 통합하는 것은 차등 진단 및 불리한 결과 예측을 향상시킬 수 있는 가능성이 있는 다음 논리적 단계입니다.

계피 추출물

참조

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