임상적으로 판정된 사망 기증자 급성 신장 손상 및 이식 결과
Jun 20, 2023
추상적인
1. 배경
사망한 기증자의 급성 신장 손상(AKI)은 이식 실패(GF)와 관련이 없습니다. 우리는 hemodynamic AKI(hAKI)가 대부분의 기증자 AKI를 구성하고 이러한 연관성 부족을 설명할 수 있다고 가정합니다.
2. 방법
사망 기증자 연구의 이 보조 분석에서 AKI가 있는 사람과 없는 사람을 식별하기 위해 사용 가능한 차트가 있는 428명의 기증자를 선택했습니다. AKI 사례는 3명의 신장 전문의의 다수 판정에 따라 hAKI, 고유(iAKI) 또는 혼합(mAKI)으로 분류되었습니다. AKI 표현형과 지연 이식 기능(DGF), 1-년 eGFR 및 GF 사이의 연관성을 평가했습니다. 우리는 또한 AKI 표현형 간의 소변 바이오마커의 차이를 평가했습니다.
3. 결과
AKI 기증자 291명(68%) 중 hAKI는 106명(36%), iAKI는 84명(29%), mAKI는 101명(35%)으로 판정됐다. 856개의 잠재적 신장 중 669개가 이식되었으며 32%는 DGF가 발생했고 5%는 GF가 발생했습니다. 중간 1-년 eGFR은 53(IQR: 41–70) ml/min/1.73m2였습니다. 비 AKI에 비해 iAKI 기증자는 DGF[aOR(95% CI); 4.83 (2.29, 10.22)] 그리고 1-년 eGFR이 더 낮았습니다[조정된 B 계수(95퍼센트 CI): -11 (-19, -3) mL/min/1.73 m2 ]. hAKI 및 mAKI는 DGF 또는 1-년 eGFR과 연관되지 않았습니다. GF의 비율은 AKI 표현형과 비 AKI 간에 차이가 없었습니다. NGAL, LFABP, MCP-1, YKL-40, 시스타틴-C 및 알부민과 같은 소변 바이오마커는 iAKI에서 더 높았습니다.
4. 결론
iAKI는 높은 DGF 및 낮은 1-년 eGFR과 관련이 있었지만 GF와는 관련이 없었습니다. 임상적으로 표현형이 지정된 기증자 AKI는 바이오마커에 따라 생물학적으로 다르며 장기 활용에 관한 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다.
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소개
대기자 명단에 있는 환자의 20% 미만이 매년 신장 이식을 받고 있으며 약 13명의 환자가 매일 신장 이식을 기다리며 사망합니다[1]. 이러한 미충족 수요에도 불구하고 사망 기증자 신장의 20%가 폐기되며, 급성 신장 손상(AKI)이 있는 기증자의 신장은 낮은 비율로 조달되고 높은 비율로 폐기됩니다[2-4]. 기증자 AKI는 일반적으로 뇌사 및 심각한 혈역학적 변화가 있는 환경에서 발생합니다[5]. 뇌사는 척수 교감신경 활동 손실을 일으켜 혈관확장, 심박출량 장애, 신관류 감소와 함께 혈역학적 불안정성을 초래합니다[6,7]. 따라서 이러한 환경에서 혈청 크레아티닌 농도의 증가는 신장에 대한 내재적 손상(급성 세뇨관 손상)보다는 혈역학적 변화(신장 전 고질소혈증) 때문일 수 있습니다. 혈청 크레아티닌만을 사용하여 혈역학(hAKI)과 내인성 AKI(iAKI)를 구별할 수 없음에도 불구하고[8], 사망 기증자 신장을 조달할지 또는 수용할지 여부와 같은 임상 결정은 부분적으로 혈청 크레아티닌 정의 AKI를 기반으로 결정됩니다. 그러나 사망 기증자 hAKI는 혈역학적 안정성을 유지하기 위한 적절한 신경혈관 반응의 징후일 수 있습니다[2,9]. 기증자 AKI 유형과 이식 결과 사이의 관계를 설명하면 할당 결정에 영향을 줄 수 있습니다. 우리는 임상적 판단에 의한 AKI 표현형을 구별하는 것이 단기 및 장기 이식 결과를 이해하는 데 도움이 될 것이라고 가정합니다.
여러 연구에서 사망한 기증자 AKI가 불리한 수혜자 결과와 관련이 없는 것으로 나타났습니다[10-12]. 이러한 협회의 부족은 구조적 손상(iAKI)보다는 기능적 변화(hAKI)로 이어지는 상당한 혈역학적 변화를 갖는 대부분의 사망한 기증자 때문일 수 있습니다. AKI를 hAKI 또는 iAKI로 표현형 분석하는 것의 중요성은 두 프로세스가 마우스 모델의 신장 조직에서 전사적으로 상이하고 인간 소변에서 관 손상 바이오마커 농도가 다르다는 것을 입증하는 문헌에 의해 강조됩니다[13]. 현재 연구에서 우리는 사망한 기증자 AKI의 임상 판정이 수혜자 결과와 관련이 있는지 여부와 소변 바이오마커가 AKI의 다른 표현형을 구별하는지 여부를 결정했습니다.
행동 양식
1. 연구 설계
이것은 DDS(Deceased Donor Study)의 부수적인 연구였으며 두 개의 장기 조달 기관(OPO)에서 제공한 차트와 함께 428명의 사망한 기증자를 포함했습니다. 생명의 선물 미시간 및 뉴욕 장기 기증자 네트워크. 전체 DDS 방법은 다른 곳에서 자세히 설명되어 있습니다[14,15]. 현재 연구를 위해 숙련된 연구 코디네이터가 2010년 4월부터 2013년 11월까지 기증자 입원 차트에서 7개의 인구통계 변수와 50 종단 변수를 수동으로 추출했습니다. 데이터는 RedCap 전자 데이터베이스를 사용하여 관리되었습니다. AKI는 0.3mg/dL 이상 또는보다 크거나 같음소변량이나 두 측정 사이의 시간에 관계없이 사망 전 입원 중 어느 시점에서든 가장 낮은 기록된 값에서 혈청 크레아티닌이 50% 증가했습니다. 이는 급성신장손상 네트워크 기준[16]에 따라 최소 1기 AKI에 해당합니다. 우리는 다음과 같은 추상화된 기증자 변수를 사용하여 익명화된 기증자 프로필을 만들었습니다: 인구 통계(연령, 성별, 인종), 혈역학적 상태의 일일 추세(최저 수축기 및 확장기 혈압, 박출률, 중심 정맥압, PaO2/FiO2 비율, 헤모글로빈, 승압기 사용) 신장 기능 측정(혈청 크레아티닌, 입원 중 최대 델타 크레아티닌, 혈액 요소 질소 대 크레아티닌 비율, 순 체액 균형, 소변 배출량, 소변 원주, 소변 단백질), 약물(안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제) , 반코마이신, 이뇨제), 미생물학(객담 배양, 혈액 배양, 소변 배양, 기관지 배양). 우리는 이 프로필을 3명의 보드 인증 신장 전문의에게 안전하게 배포했으며, 이들은 AKI 사례를 독립적으로 검토하여 hAKI 또는 iAKI로 판결했습니다. 그들은 일상적인 임상 실습에서 했던 것처럼 기증자 프로필을 기반으로 AKI의 표현형을 평가하기 위해 임상적 판단을 사용하도록 요청받았습니다. 세 명의 신장 전문의는 모두 혈청 크레아티닌 추세, 활력 징후, 용적 상태, 승압제 사용 및 감염 여부와 같은 일반적인 임상 지표를 사용하여 사례를 정확하게 판단했습니다. 그들은 다른 사람의 판정, 수혜자 결과 및 연구 비뇨기 바이오마커 데이터에 눈이 멀었습니다. 신장 전문의가 hAKI 또는 iAKI를 자신 있게 판단할 수 없는 경우 AKI를 혼합 하위 유형(mAKI)으로 표시하도록 요청했습니다. 최종 진단은 다수결로 결정되었습니다. 세 명의 신장 전문의가 모두 동의하지 않으면 표현형을 mAKI로 지정했습니다.
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2. 바이오마커 측정
장기 조달 시 채취한 소변 시료는 4˚C에서 10분 동안 1000×g로 원심분리하여 1ml씩 분주하고 바이오마커 측정 전까지 즉시 -80˚C에서 보관하였다. 다음과 같은 소변 바이오마커가 측정되었습니다: 시스타틴-C, 알부민-크레아티닌 비율(UACR), 인터페론 알파(IFN), 인터루킨(IL-) 4, 6, 8, 10,18, 신장 손상 분자-1 (KIM-1), 간형 지방산 결합 단백질(LFABP), 호중구 젤라티나아제 관련 리포칼린(NGAL), 종양 괴사 인자-알파(TNF- ), 키티나아제-3-like 1(YKL) -40), 표피 성장 인자(EGF), 단핵구 화학유인 단백질-1(MCP-1), 오스테오폰틴(OPN) 및 유로모듈린(UMOD). NGAL 측정은 Architect 플랫폼(Abbott Diagnostics)을 사용하여 수행되었습니다. LFABP는 항인간 LFABP 마우스 단클론 항체(Sekisui Medical)와 함께 라텍스 강화 면역비탁법을 사용하여 측정되었습니다. 다른 모든 소변 바이오마커는 패턴화된 어레이와 결합된 전기화학발광 검출을 사용하는 Meso Scale Discovery 플랫폼(MSD, Gaithersburg, MD)을 사용하여 측정되었습니다.
3. 운영상의 정의
수혜자의 지연 이식 기능(DGF)은 이식 후 첫 주에 투석이 필요한 것으로 정의되었습니다. 1년 eGFR은 DDS 코호트[17]의 차트 검토를 통해 보고된 혈청 크레아티닌 값을 사용하여 만성 신장 질환 역학 협력 방정식으로 계산되었습니다. 수혜자가 이식 후 1년 후에 사망한 경우 1-년 eGFR을 계산하기 위해 마지막으로 보고된 혈청 크레아티닌을 이월했습니다(이는 추적 조사 첫 해 내에 사망한 수혜자의 21명(2%)에서 발생했습니다). 수혜자가 이식 1년 후 이식 실패(GF)를 경험한 경우 1-년 eGFR은 10ml/min/1.73m2로 귀속되었습니다. 마지막으로, 1-년 GF는 투석 또는 재이식으로의 복귀로 정의되었습니다.
4. 통계분석
모든 분석은 양측 분석이었고 0.05 미만의 p-값은 유의한 것으로 간주되었습니다. 연속 변수에 대한 기술 통계는 중앙값(사분위수 범위)으로, 범주형 변수는 전체 코호트에 대한 빈도(백분율)로 보고되었으며 AKI 표현형으로 계층화되었습니다. Kruskal-Wallis 테스트를 사용하여 세 가지 AKI 표현형 간의 소변 바이오마커 농도 및 기타 연속 변수의 차이를 평가했습니다. GF의 결과를 포함한 범주형 변수의 차이는 카이제곱 검정을 사용하여 평가되었습니다.
기증자 AKI 표현형과 DGF 및 1-년 eGFR의 결과 사이의 연관성을 평가할 때 비 AKI를 참조 그룹으로 사용했습니다. AKI 표현형과 DGF의 범주적 결과 사이의 연관성은 기증자 수준에서 클러스터링된 단일 변수 및 다변수 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 분석되었습니다. AKI 표현형과 1-년 eGFR의 지속적인 결과 사이의 연관성은 기증자 수준에서 클러스터링된 일변량 및 다변량 선형 회귀를 사용하여 분석되었습니다. 베타( ) 계수는 선형 회귀 모델을 사용하여 추정되었으며, 여기서 베타는 다른 모든 변수가 고정된 경우 AKI 표현형과 관련된 1-년 eGFR의 변화로 정의되었습니다.
신장 기증자 프로필 지수(KDPI)를 구성하는 다음 기증자 변수에 대해 다변수 모델을 조정했습니다: 연령(연령), 성별, 인종, 체질량 지수(BMI), C형 간염 바이러스(HCV) 상태, 고혈압(HTN), 진성 당뇨병(DM), 사망 원인으로서의 뇌졸중, 심혈관 사망 결정 후 기증자 기증 및 말기 혈청 크레아티닌. KDPI 변수 외에도 확장된 기준 기증자 상태를 조정했습니다. 수송 변수: 저체온 기계 관류 및 냉 허혈 시간; 및 수혜자 변수: 연령(연령), 성별, 인종, 말기 신장 질환의 원인인 DM, 인간 백혈구 항원 불일치 수, 패널 반응성 항체(백분율), BMI, 선제적 이식 상태, 이전 신장 병력 이식 및 이식 전 투석 기간(개월).
2차 분석에서 우리는 최소 0.3mg/dL의 혈청 크레아티닌 증가 또는 최저값에서 최종값까지 50% 증가로 정의되는 장기 조달 시 지속적인 AKI를 가진 사망한 기증자를 평가했습니다. 이 하위 집합에서는 장기 조달 시 수집된 소변 샘플에서 측정된 바이오마커가 AKI 표현형 간에 다른지 여부를 평가했습니다. 마지막으로, 장기 조달 시 수혜자 DGF 및 1-년 eGFR과 AKI 표현형의 연관성을 평가했습니다.
이 연구는 장기 조달 및 이식 네트워크(OPTN)의 데이터를 사용했습니다. OPTN 데이터 시스템에는 OPTN 회원이 제출한 미국의 모든 기증자, 대기자 명단 및 이식 수혜자에 대한 데이터가 포함되며 다른 곳에서 설명되었습니다. 미국 보건복지부 산하 보건자원서비스청(Health Resources and Services Administration)은 OPTN 계약자의 활동을 감독합니다. 분석은 2017년 1월 현재 OPTN 데이터를 기반으로 하며 향후 데이터 제출 또는 이식 센터의 수정으로 인해 변경될 수 있습니다. OPO 과학 검토 위원회와 참여 연구자에 대한 기관 검토 위원회는 비식별 데이터가 사용되었기 때문에 동의 포기 하에 이 연구를 승인했습니다.
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논의
이 다기관 연구에서 임상적으로 판정된 사망 기증자 AKI와 수혜자 결과 사이의 연관성을 평가했습니다. 우리는 임상적으로 표현형이 있는 사망 기증자 AKI가 소변 손상 및 복구 바이오마커에 의해 입증되는 생물학적 차이를 가지고 있음을 발견했습니다. 우리는 또한 기증자 입원 또는 진행 중인 장기 조달 중 더 일찍 발생하는 기증자 iAKI가 DGF 위험 증가 및 1-년 eGFR 감소와 상당한 관련이 있지만 초기 GF와는 관련이 없음을 발견했습니다.
우리의 연구는 Barasch et al[13]에 의해 식별된 hAKI와 iAKI 사이의 생물학적 차이를 더 탐구하고, AKI 표현형 없이 혈청 크레아티닌에만 의존하는 것은 이식 결과와 관련된 관련 예후 데이터를 무시한다는 주장에 기여합니다[18, 19]. 우리가 아는 한, 이 연구는 소변 바이오마커로 측정한 이 생물학적 차이가 임상적으로 판정된 사망 기증자 AKI 표현형 내에 존재한다는 것을 처음으로 입증한 것입니다. 나트륨(FeNa) 및 요소의 분획 배설과 같은 현재의 진단 전략은 종종 구조적(iAKI) 및 기능적(hAKI) 질병을 구별할 수 없습니다. 많은 연구에서 FeNa가 보고되었습니다.<1% in iAKI, and although it has moderate discrimination for iAKI, its sensitivity and specificity decrease in patients using diuretics [20–22]. Consequently, clinicians are left to rely on retrospective data such as response to fluids to differentiate between hemodynamic and intrinsic etiologies of AKI [23,24]. Our findings validate physicians' clinical acumen and highlight certain urine biomarkers as targets for future research to distinguish between AKI phenotypes and to limit subjectivity in this clinically challenging setting. Furthermore, our findings that iAKI is more highly associated with DGF and lower eGFR suggest that phenotyping AKI is important for predicting recipient outcomes. More so, these findings may offer an opportunity for treating clinicians to modify certain risk factors leading to iAKI in donors before organ procurement such as avoidance of hypotension, and treatment of any infections. This also highlights the importance of assessing the etiology and phenotype of AKI before organ acceptance or rejection.
또한 임상적으로 판정된 iAKI는 DGF 위험 증가 및 1-년 eGFR 감소와 관련이 있어 AKI를 정확하게 표현하는 잠재적 이점을 더욱 강조합니다. hAKI는 여과의 감소와 함께 신장의 기능적 변화이지만, iAKI는 관상 세포 손상 및 신장의 구조적 손상을 포함합니다[25-27]. 고유 및 혈역학 AKI 사이의 신장 조직의 병태생리학적 및 알려진 전사적 차이를 고려할 때 사망 기증자의 iAKI가 DGF 증가 및 낮은 1-년 eGFR과 관련된다는 것이 생물학적으로 타당합니다. 또한, 우리의 연구 결과는 조직학적으로 관상 손상이 DGF와 연관되어 있음을 보여주는 이전 문헌과 일치합니다[28,29]. 우리의 결과는 또한 임상적으로나 바이오마커에 의한 표현형 AKI가 수용자 결과 측면에서 중요하다는 것을 강조합니다. NGAL과 같은 바이오마커를 사용하여 iAKI로 기증자의 사전 조달 식별은 임상의가 향후 수혜자 결과를 개선하기 위해 개입할 수 있는 창을 제공할 수 있습니다. 우리는 이전에 다른 바이오마커 중 소변 NGAL이 수용자 결과와 관련이 없다는 것을 확인했습니다[15]. 그러나 소변 NGAL은 사망 기증자의 ATI 중증도와 관련이 있습니다[30]. 우리의 현재 연구 결과는 NGAL이 iAKI 설정에서 수신자 결과와 잠재적으로 다른 연관성을 가질 수 있음을 시사합니다. 더 큰 표본 크기를 가진 향후 연구에서는 이를 더 자세히 조사해야 합니다.
GF를 평가할 때 우리 연구는 샘플 크기에 의해 제한되었지만 임상적으로 판정된 AKI 표현형 중에서 GF의 다른 비율을 식별하지 못했습니다. iAKI와 GF 사이의 잠재적 연관성을 적절하게 조사하기 위해서는 더 큰 표본 크기의 향후 연구가 필요하지만, 우리 연구 결과는 기증자 iAKI가 1-년 eGFR을 상당히 낮출 수 있지만 이식 기능의 이러한 감소는 그렇지 않을 수 있음을 시사합니다. 이식 실패로 나타나는 것이 임상적으로 의미가 있습니다. 이러한 결과는 말단 혈청 크레아티닌으로 정의되는 사망 기증자 AKI가 GF와 관련이 없음을 보여준 이전에 발표된 데이터와 일치합니다[9]. GF와의 연관성 부족은 사망 기증자 AKI를 둘러싼 독특한 사건 때문일 가능성이 높으며, 본 연구에서 보여준 바와 같이 사망 기증자 중 hAKI가 우세한 것으로 부분적으로 설명될 수 있습니다. 사망 기증자 AKI를 이질적인 상태가 아닌 혈청 크레아티닌의 상승에 의한 하나의 장애로 표시하고 여러 장애의 발현은 이식 예후가 좋은 신장을 폐기할 위험이 있습니다. 우리의 연구는 비 AKI에 비해 더 나은 1-년 이식 기능을 가진 장기 조달 시 진행 중인 hAKI를 가진 기증자의 하위 집합을 확인했습니다.
우리 연구 결과는 우리 연구의 한계라는 맥락에서 해석될 필요가 있습니다. 세 명의 심사관은 모두 동일한 기관에서 교육을 받았기 때문에 일반 의사 인구를 정확하게 대표하지 않을 수 있습니다. AKI의 표현형은 주로 신장 전문의가 임상적 판단을 사용하도록 권장되었기 때문입니다. 그러나 이것은 의사가 AKI를 분류하고 표현하기 위해 임상 통찰력에 의존하기 때문에 실제 임상 설정을 더 정확하게 반영했습니다. 우리 연구의 또 다른 한계는 혈청 크레아티닌의 증가에 기반한 AKI의 정의와 관련이 있으며 기증자에서 진단되지 않은 만성 신장 질환의 잠재적인 크레아티닌 수준 변동을 설명하지 않았습니다. 또한, 표현형 간의 바이오마커 차이는 AKI의 실제 병인보다는 임상적 중증도를 포착할 수 있었는데, 이는 판정자가 기증자 AKI 케이스를 판정하기 위해 실험실, 약물, 인구 통계학적 데이터를 포함한 다양한 변수를 평가했기 때문입니다. 임상적으로 판정된 AKI 표현형의 조직학적 확인은 생검에 대한 ATI가 다음에서만 발견되었기 때문에 제한적이었습니다.<15% of kidneys in our study. This is limited by some practical concerns as procurement wedge biopsies are usually interpreted in a rush by non-renal pathologists, and hence tubular injury may not be accurately reported [31]. However, the absence of a relationship between the evidence of ATI on biopsy and clinical AKI phenotypes further calls into question the utility of procurement biopsies [32–34]. Alternatively, biomarkers such as NGAL are specific to tubular injury in the kidneys, which we have shown to be significantly higher in the iAKI group [35]. Furthermore, our AKI definition utilized the lowest serum creatinine as the baseline, and a change of 0.3 mg/dL could have preceded the lowest creatinine measurement. This approach presumes that some donors could have incurred AKI before admission and that admission creatinine is not representative of their baseline value. Given the inclusivity of this definition, less severe AKI could have been included in our cohort. Another limitation is the lack of adjustment for multiple comparisons for the number of biomarkers and clinical variables tested. Lastly, our results need to be validated in a larger sample size. Future studies may take an alternative approach with a focus on machine learning techniques and data-driven approaches to identify variables predictive of clinically adjudicated AKI in a smaller subset, which can then be applied to larger subsets to assess the validity of our findings [36].
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결론적으로 우리는 임상적으로 사망 기증자 hAKI와 iAKI가 손상 및 복구 소변 바이오마커에 의해 생물학적으로 다르다는 것을 보여주었습니다. iAKI는 더 높은 DGF 비율과 더 낮은 1-년 eGFR과 관련이 있었지만 GF와는 관련이 없었지만 1-년 더 높은 eGFR은 장기 조달 시 hAKI가 있는 신장에서 나타났습니다. 임상적으로 표현형이 지정된 사망 기증자 AKI는 장기 할당 및 활용에 관한 결정을 알리는 데 도움이 될 수 있습니다.
참조
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Sherry G. Mansour1,2, Nadeen Khoury3 , Ravi Kodali2 , Sarthak Virmani2 , Peter P. Reese4,5,6, Isaac E. Hall7 , Yaqi Jia8 , Yu Yamamoto1 , Heather R. Thiessen-PhilbrookID8 , Wassim Obeid8 , Mona D. Doshi9 , Enver Akalin10, Jonathan S. Bromberg11,12, Meera N. Harhay13,14,15, Sumit Mohan16,17, Thangamani Muthukumar18,19, Pooja Singh20, Francis L. Weng21, Dennis G. Moledina1,2, Jason H. Greenberg1, 2, Francis P. WilsonID1,2, Chirag R. ParikhID8
1 임상 및 중개 연구 가속기, 예일 대학교 의과 대학, New Haven, CT, United States of America,
2 미국 코네티컷주 뉴헤이븐 예일대학교 의과대학 내과, 신장학 섹션,
신장내과 3과, Henry Ford Health System, Detroit, MI, United States of America,
4 펜실베이니아 대학교 펄만 의과대학 신장-전해질 및 고혈압과 의학과, 미국 펜실베이니아주 필라델피아,
5 미국 펜실베이니아주 필라델피아에 있는 펜실베니아 대학교 펄만 의과대학 생물통계학, 역학 및 정보학부,
6 미국 펜실베이니아 주 필라델피아 펜실베이니아 대학교 펄만 의과대학 의료 윤리 및 건강 정책과,
7 미국 유타주 솔트레이크시티 유타대학교 의과대학 내과 신장고혈압부
8 Johns Hopkins University, Baltimore, MD, United States of America, School of Medicine, 신장학부,
9 미시간대학교 의과대학 내과 신장내과, 앤아버, MI, 미국,
10 Montefiore-Einstein Kidney TransplantProgramm, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, United States of America,
11 미국 메릴랜드주 볼티모어 의과대학 외과 이식부
12 미국 메릴랜드주 볼티모어 의과대학 미생물학 및 면역학과,
13 Drexel University College of Medicine, Philadelphia, PA, United States of America 내과학교실
14 Drexel University Dornsife 공중 보건 학교 역학 및 생물 통계학과, 필라델피아, PA, 미국,
15 Tower Health Transplant Institute, Tower Health System, 웨스트 리딩, PA, 미국,
16 Columbia University Mailman School of Public Health, New York, NY, United States of America 역학과,
17 Columbia University Vagelos College of Physicians & Surgeons, New York, NY, United States of America, Department of Medicine, Department of Nephrology, Department of Medicine, 미국,
18 미국 뉴욕주 뉴욕주 뉴욕 장로병원-웨일 코넬 메디컬 센터 의학과 신장고혈압부
19 이식의학과, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center, New York, NY, United States of America,
20 미국 펜실베이니아주 필라델피아 토마스 제퍼슨 대학 병원 시드니 킴멜 의과대학 신장내과
21 Saint Barnabas Medical Center, RWJBarnabas Health, 리빙스턴, NJ, 미국
