CKD 환자를 위한 인 제한 식단, 명확해야 할 3가지 주요 문제
Jan 03, 2023
고인산혈증은 만성콩팥병(CKD)[1] 환자의 비대상기(decompensated phase)에서 흔한 합병증으로 CKD 초기에 나타날 수 있으며 발병률은 5기에 도달할 때까지 질병의 진행과 함께 계속 증가합니다. CKD 비투석 환자의 27.1%[2]. 고인산혈증은 또한 CKD 질환의 진행을 예측할 수 있으며 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관계 사망 및 골절의 위험과 관련이 있으며 미네랄 및 뼈 장애(MBD)[2] 제어의 핵심 연결 고리로 간주되었습니다. . 중국의 혈중 인 검출률은 혈액투석/복막투석 환자가 각각 48.67%, 65.19%[3]이다. 혈중 인 순응도는 중국 투석 환자의 41.5%로 선진국 기준치인 54.2%보다 낮다[4,5]. 중국인 CKD 환자의 혈중 인 검출 및 혈중 인 수준의 표준 비율은 낮기 때문에 긴급히 주의를 기울여야 합니다.
칼슘과 인 대사 개선은 인 섭취 제한, 적절한 투석 또는 인 제거를 위한 투석 증가, 인 결합제의 합리적 사용, 이차성 부갑상선기능항진증(SHPT)의 효과적인 조절 등 네 가지 측면에서 시작할 수 있습니다. 비투석 CKD 환자의 경우 식이 인 제한 및 인결합제 사용이 주요 접근법입니다(비투석 CKD의 인산염 저하 요법에 대해 자세히 알아보십시오). 인 제한 식이는 만성콩팥병 환자의 혈중 인 관리의 초석이지만 임상에서 많은 어려움이 있다. Wang Niansong 교수는 CKD 환자를 위한 인 제한 식단의 세 가지 주요 문제를 해석하도록 특별히 초청되었습니다.
CKD 식단에 대한 환자 순응도가 낮음
CKD 환자는 나트륨 제한, 칼륨 제한, 저지방, 인 제한 등의 식이 제한이 있어 순응을 보장하기 어렵습니다. 그러나 어떤 환자가 CKD 식단에 대한 낮은 순응도를 경험할 가능성이 더 큽니까? 대규모 다기관 실세계 전향적 관찰 연구인 G-CKD 연구가 독일에서 수행되었습니다. 2012년에 시작된 이 연구는 투석을 하지 않는 CKD 환자 5,217명을 등록했으며 그 후 2년마다 설문 조사를 받았습니다. 관찰된 종점에는 사망, 신장 기능 진행 및 심혈관 사건이 포함되었으며, CKD 식이 점수 시스템은 환자의 CKD 식이 준수를 평가하는 데 사용되었습니다(표 1) [6]. 1차 추적조사 결과 중 일부는 2021년 European Journal of Clinical Nutrition에 게재될 예정입니다. 1차 추적조사에서 총 3,193명의 환자가 순응도 상관관계 분석에 포함되었으며, 그 결과 긍정적인 요인으로 나타났습니다. 낮은 순응도와 관련된 것은 어린 나이, 적은 알코올 음료 소비, 불충분한 신체 활동, 낮은 교육 수준, 낮은 유효 사구체 여과율(eGFR) 등이었습니다. 낮은 순응도와 음의 상관관계가 있는 요인으로는 높은 BMI, 남성, 흡연 등이 있습니다(표 2)[6]. G-CKD 연구는 CKD의 낮은 식이 순응도와 관련된 요인을 밝혀 임상 작업에 대한 헌신도가 낮은 환자를 조기에 식별할 수 있는 증거를 제공했습니다. 이러한 환자들은 임상 작업에서 주의를 기울여야 하며 교육 및 관리를 강화해야 합니다.
식품의 인 수치는 정확하게 평가하기 어렵습니다.
음식의 인은 주로 소장에서 흡수됩니다. 장내 순 인 흡수에 영향을 미치는 요인에는 식품의 인 함량, 인산염의 생물학적 이용 가능성, 인 결합제(천연 또는 약제)의 존재가 포함됩니다. 식품의 인은 3가지 중요한 공급원에서 나옵니다. 날것 또는 가공되지 않은 식품에서 발견되는 천연 인산염, 산업 가공 중에 식품에 첨가되는 인산염, 일반적으로 자주 소비되는 의약품 및 식이 보조제에서 발견되는 인산염입니다. 대부분의 식품에서 인의 공급원은 인 함유 단백질이므로 CKD 환자는 다양한 단백질 공급원[7]의 인/단백질 비율(mg/g)을 참조하여 인 섭취를 제한하는 식품을 선택할 수 있습니다[7](다른 식품은 부록 1을 참조하십시오. 인 함량은 [2], 다른 음료의 인 함량은 부록 2[2]).
식품 첨가물 및 건강 보조 식품의 인산염은 종종 간과되지만 인 함량을 과소 평가해서는 안됩니다. 연구에 따르면 식품 첨가제의 인은 총 인 섭취량의 최대 40%를 차지할 수 있습니다[7]. 불행하게도 첨가물에 인 함량을 표시하지 않은 식품이 여전히 많이 있습니다. 이것은 또한 CKD 환자의 혈중 인 관리에 큰 어려움을 초래합니다(인 함유 식품 첨가물에 대해서는 부록 3[2] 참조).
CKD 환자는 여러 가지 약물을 복용합니다. 일반적으로 처방되는 약물의 무기 인 함량은 일반적으로 낮으며 부형제는 약물의 주요 인 공급원입니다. 그 중 하나인 Journal of Renal Nutrition에 올해 발표된 단일 센터 연구에서는 CKD 단계 3-5D 환자 200명을 대상으로 204개 약물의 399개 제형을 테스트했습니다. 그 중 58개(15%)의 제형에 인이 함유되어 있었습니다(약물의 인 함량에 대한 자세한 내용은 부록 4 참조)[8]. 그리고 인 함량은 동일한 약물의 브랜드마다 다를 수 있습니다. 요약하면, 약물의 인 함량은 일반적으로 낮지만 일부 제형은 인 함량이 높으며 브랜드가 다른 동일한 약물의 인 함량도 다를 수 있으며 CKD 환자의 무기 인산염 흡수는 예측할 수 없습니다. 여전히 주의가 필요합니다.
영양실조 위험
영양 실조 자체는 CKD의 일반적인 합병증입니다. 중국인 CKD 환자의 영양실조 유병률은 22.5~58.5%로 높다. 단백질-에너지 낭비(PEW)는 CKD의 두 번째 단계에서 발생할 수 있습니다. 투석을 하지 않는 환자의 18~48%가 PEW와 병용할 수 있으며 말기 신질환(ESRD) 환자의 PEW 발생률은 최대 75%에 달할 수 있다[9].
중국의 실제 상황을 고려할 때 전문적인 영양 지도와 저단백 식단을 장려하는 것은 매우 어려운 일이며, 이는 PEW의 위험을 증가시키고 삶의 질을 저하시키며 심지어 사망까지 초래할 수 있습니다. 따라서 중국의 CKD-MBD 가이드라인에서는 혈중 인을 조절하기 위해 맹목적으로 저단백 식이를 추구할 것이 아니라 단백질 섭취와 인 섭취 사이의 균형을 추구해야 한다고 강조하고 있다[2]. (CKD 환자의 영양실조 원인, 위험 및 권위 있는 평가 모델)
CKD 환자를 위한 인 제한식이는 많은 어려움에 직면하고 있으며 임상 작업에서 전반적인 계획을 세우고 여러 조치를 취하는 것이 필요합니다. 식이 순응도가 낮고 기존 PEW가 있는 환자의 경우, 환자의 삶의 질을 개선하고 사망률을 줄이기 위해 인 저하제를 조기에 병용하는 것을 고려해야 합니다.
요약
● 고인산혈증은 만성콩팥병의 흔한 합병증 중 하나입니다. 중국의 CKD 환자의 이환율은 높지만 관리 상태가 좋지 않아 더욱 주의를 기울여야 합니다.
● 인 제한 식단은 혈중 인 관리의 초석이지만 세 가지 주요 과제가 있습니다. 식품의 인 함량을 정확하게 평가하는 것이 어렵고 영양실조의 위험이 있습니다.
● G-CKD 연구는 낮은 CKD 식이 순응도의 관련 요인을 밝혀내어 잠재적인 순응도가 낮은 환자를 식별하고 교육 및 관리를 강화하는 데 사용할 수 있습니다.
● 맹목적으로 혈중 인을 조절하기 위해 저단백 식단을 추구하지 말고 단백질 섭취와 인 섭취의 균형을 찾는다.
● 식이 순응도가 낮고 기존 PEW가 있는 환자의 경우, 환자의 삶의 질을 향상시키고 사망률을 줄이기 위해 인 저하제를 조기에 병용하는 것을 고려해야 합니다.
