Lewy 소체 치매 환자에서 Piribedil 유발 가역적 피사 증후군
Apr 13, 2023
추상적인:
피사 증후군(PS)은 정신분열병 환자에서 신경이완제 치료의 부작용으로 처음으로 설명되었습니다. 처음 기술된 후 PS는 도파민 수용체 길항제, 콜린에스테라아제 억제제 및 항우울제를 사용하는 환자에게서 보고되었습니다. PS는 또한 알츠하이머병, 다계통 위축, 루이소체 치매(DLB)와 같은 신경퇴행성 질환과 관련이 있었습니다.
파킨슨병(PD)에서 도파민성 치료는 또한 PD 환자에서 PS로 이어질 수 있습니다. 여기, 우리는 piribedil 치료를 시작한 후 PS를 개발한 DLB 가능성이 있는 환자를 보고합니다. 피리베딜 중단 후 PS는 완전히 사라졌다. 우리는 도파민성 치료와 관련된 PS가 가역적일 수 있으며 다른 도파민 작용제와 마찬가지로 피리베딜이 파킨슨병 환자에서 PS를 유발할 가능성이 있음을 강조하고 싶습니다.
Keywords: 파킨슨병, 피사증후군, 피리베딜, 도파민 작용제
소개
피사 증후군(PS), Camptocormia, antecollis 및 척추측만증은 빈번하며 파킨슨병(PD) 및 비정형 파킨슨증(1) 환자에서 볼 수 있는 자세 기형을 무력화시킵니다. "pleurothotonus"라고도 알려진 PS는 고대 피사의 사탑의 모습과 유사한 몸통의 측면 굽힘을 특징으로하는 다양한 조건으로 인해 드문 임상 개체입니다.
Ekbom은 정신분열증 환자에서 신경이완제 치료의 부작용으로 처음 설명했습니다(2). 초기 보고 이후 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제, 콜린에스테라아제 억제제, 리튬, 항구토제, 벤조디아제핀 및 티아프리드를 포함한 여러 치료가 PS를 유도하는 것으로 보고되었습니다(3). PS는 도파민 치료 시작 후 또는 자발적으로 PD 과정에서 나타날 수 있습니다(4). PS는 알츠하이머병, 다계통 위축, 루이소체 치매(DLB)를 포함한 신경퇴행성 장애에서도 보고되었습니다(5).
10도 이상의 측면 굴곡은 수동적 동원 또는 앙와위 자세로 해결되지만 합의는 없지만 PS의 진단 기준으로 제안되었습니다(1). 이 발견은 척추측만증이 누운 자세에서 (또는 부분적으로) 해결되지 않기 때문에 PS와 척추측만증을 구별합니다. 그러나 PS는 척추측만증과 공존할 수 있음을 명심해야 합니다.
Camptocormia도 바로 누운 자세에서 완전히 해결되지만 서거나 걷는 동안 시상면에서 흉요추의 심한 굴곡(45도 이상)이 있습니다(5,6). 여기에서 우리는 piribedil 치료를 시작한 후 PS를 개발한 DLB 가능성이 있는 환자를 제시합니다.
증례 보고
81-세 여성이 2년 전부터 시작된 걸음걸이 문제와 느린 움직임으로 외래 진료소에 입원했습니다. 가족 구성원은 2년 동안 주로 기억력, 주의력 및 집행 기능을 포함하는 변동적이고 점진적인 인지 손상 과정을 언급했습니다. "빠른 안구 운동" 수면 장애, 환각 및 기립성 저혈압은 보고되지 않았습니다. 그녀는 3년 동안 요실금을 앓았고 다리페나신 치료를 받고 있었습니다.
입원 전에 그녀는 "치매 및 파킨슨증" 진단을 받고 다른 외래 진료소에서 donepezil 5mg/d, levodopa(L-dopa) + benserazide 3x125mg/d, primidone 125mg/d를 투여받았습니다. 병력상 고혈압, 만성 폐쇄성 폐질환, 우울증이 있었고 trandolapril, tiotropium bromide monohydrate, escitalopram을 복용하고 있었다. 신경학적 검사에서 그녀는 주로 좌측에 양측 강직과 운동완서증이 있었다.
가장 눈에 띄는 소견은 양측, 주로 오른쪽 상지와 하지에 안정 시 떨림과 자세 떨림이 나타났습니다. 그녀는 왼팔의 관련 움직임이 적은 작은 걸음으로 앞으로 몸을 기울여 걷고 있었습니다. 마이어슨 징후는 양성이었고 손바닥 대망반사는 음성이었다. Hoehn 및 Yahr(H&Y) 척도 점수는 3점이었습니다. 뇌의 두개골 자기 공명(MR) 영상에서 양측 해마, 소뇌 및 전두엽 영역에서 위축이 나타났습니다.
중등도의 뇌실주위 백질 병변과 측뇌실의 경미한 확장이 있었다. 신경심리학적 평가에서는 2년 전에 실시한 신경심리학적 평가와 비교하여 기억력, 집행 및 시공간 기능의 손상과 인지기능의 진행이 관찰되었습니다. 임상적, 신경심리학적, 신경영상 소견으로 환자는 "DLB 가능성"이 있는 것으로 진단되었습니다. 그녀의 운동 증상에 대해 L-dopa + benserazide 용량을 562.5mg/d까지 증가시켰고 rasagiline 1mg/d를 시작했습니다.
5개월이 지나도 그녀의 증상에는 변화가 없었다. Piribedil은 2x25 mg/d의 용량으로 시작되었습니다. 용량은 2주 내에 3x50 mg/d로 증량할 계획이었습니다. 환자는 떨림과 넘어짐의 증가로 인해 한 달 후에 재평가되었습니다. 검사상 왼쪽으로 몸통이 심하게 휘어져 있었다. PS를 고려하여 피리베딜을 중단하였다. L-dopa + benserazide 및 rasagiline 치료가 계속되었습니다. 한 달 후 PS는 완전히 사라졌습니다. 환자로부터 사전 동의를 얻었습니다.
논의
여기에 제시된 사례는 피리베딜 치료를 시작한 후 가역적 PS가 발생한 DLB 가능성이 있는 환자였습니다. 개연성 및 가능성 있는 DLB의 임상진단을 위한 DLB 컨소시엄의 4차 컨소시엄 보고서의 수정된 기준에 따라(6), 우리 환자는 두 가지 핵심 임상 특징(인식 변동 및 모든 자발적인 서동증, 안정 떨림, 강직을 포함한 파킨슨병의 주요 특징).
또한 환자의 인지 증상과 파킨슨병의 출현 사이에 1년 이상의 시간차가 없었으며 이는 DLB에서 나타나는 증상의 시간 패턴과 양립할 수 있습니다. PS의 임상 양상에 대한 대부분의 연구는 비정형 파킨슨병 환자보다는 PD 환자에서 수행되었다. pergolide, pramipexole, ropinirole, piribedil 및 L-dopa 조합(4,7)을 포함한 도파민 작용제의 개시 및 변형 후에 PS가 발생하는 PD 환자가 문헌에 보고되었습니다.
도파민 치료를 수정한 후 PS가 발생한 PD 환자 8명을 포함하는 일련의 증례에서 PS가 일정 기간(15일-3개월) 후에 나타났다고 보고되었습니다. 이 연구에서 대다수의 환자는 도파민성 치료 용량을 증가시킨 후 PS가 발생했습니다. 그러나 용량 감소 후 단 한 명의 환자에서만 PS가 발생했습니다. PS는 가역적이었고 모든 환자에서 도파민성 치료를 수정하면 완전히 사라졌습니다(8).
다수의 파킨슨병 환자를 포함한 다기관 단면 연구에서 환자의 8.8%에서 PS가 보고되었습니다(4). 이 연구에서 PS는 고령, 더 긴 질병 기간, 질병 중증도, 낮은 체질량 지수, PD 치료, 골다공증 및 관절염과 같은 기타 의학적 상태, 방향 전환, 삶의 질 감소와 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다.
우리 환자는 중등도의 질병을 가진 노인이었습니다(H&Y 점수는 3). 상당한 양의 L-dopa 치료가 이 환자의 주요 장애 증상인 떨림을 포함하여 운동 증상을 개선하지 않았기 때문입니다. 파킨슨병 환자의 떨림을 감소시킬 가능성이 있는 피리베딜은 면밀한 추적 조사로 시작되었습니다. 그러나 한 달 후에 PS가 발생했고 환자는 파킨슨증의 우세한 측면에서 멀어졌습니다.
PS는 피리베딜 중단 1개월 후 완전히 사라졌다. DLB 환자에서 L-도파는 심각한 운동 기능 장애의 치료에 사용될 수 있으며 L-도파 대체는 PD보다 DLB에서 덜 효과적입니다. L-dopa에 반응하지 않는 경우, dopamine agonist와 monoamine oxidase inhibitor를 포함한 다른 약물은 DLB의 행동 문제를 악화시키는 경향이 있기 때문에 주의해서 사용할 수 있습니다(9). 여기에 제시된 사례는 PS가 DLB 환자에서 피리베딜 치료의 부작용으로 간주되어야 함을 강조합니다. PS 발달에 중요한 역할을 하는 중심 메커니즘이 있습니다. 프라이밍 인자로서의 도파민 노출은 소인이 있는 환자의 탈신경 및 감작 선조체에서 반응을 증가시켜 PS를 유발할 수 있습니다(10,11).
이 가설은 PD 환자가 지배적인 PD 쪽에서 몸을 기울인다고 보고하는 일부 연구에 의해 뒷받침됩니다(7,12). 그러나 환자가 자신의 지배적인 PD 쪽으로 몸을 기울이거나 멀리 기울일 수 있고(거의 1:1), PD 환자의 15%에서 도파민성 약물 유발 PS가 검출되었다고 보고되었습니다(4). 그 결과, 도파민성 치료와 PS 발달 사이의 관계는 불확실합니다. 기저핵의 비대칭 장애로 인한 신체 비대칭은 PD가 있는 환자를 PS에 걸리게 할 수 있습니다.
그러나 PD 환자는 PD의 영향을 가장 많이 받는 쪽을 향하거나 멀어질 수 있으며, 이는 기저핵 비대칭이 아닌 다른 메커니즘이 PS 발달에 기여해야 함을 시사합니다(13). 자세 제어에는 고유 감각, 시각 및 전정 입력을 포함한 감각 정보의 통합이 필요합니다. 고유수용감각(10)과 전정계(11)의 손상 외에도, 체감각 과정 통합의 가능한 결손이 PS(14)에서도 나타났습니다.
이러한 적자는 질병의 진행에 따라 악화되는 것으로 제안되었습니다(13). PS의 병인에 대해 제안된 주변 메커니즘도 있습니다. 척추주위 근육의 국소 근병증을 시사하는 몸통 근육의 위축 및 지방 변성이 PS 환자의 MR 영상에서 나타났습니다. 이러한 변화는 자세 이상(1)에 이차적인 불사용 또는 탈신경화와 관련이 있는 것으로 제안됩니다. 퇴행성 척추 상태와 같은 PS의 수반되는 요인은 뼈와 연조직에 영향을 미침으로써 자세 기형의 발달에 기여할 수 있습니다(4). 요통은 PS 환자에서 빈번하며, PD 환자의 통증 완화를 위한 자세 변화는 감각 정보의 통합에 부정적인 영향을 미쳐 비정상적인 신체 체계를 유도하여 PS로 이어질 수 있습니다(1).
최근 PS의 근전도 검사에서 축 근육의 근육 간 일관성 부족이 나타났으며 이는 운동완서와 관련이 있습니다. 저자에 따르면, 그들의 데이터는 PS가 운동완서증의 임상 징후라는 가설을 뒷받침했습니다(15). PD에서 몸통의 측면 굴곡에는 만성(CT) 및 아만성(ST) 유형이 있다고 제안되었습니다. CT는 가벼운 증상으로 나타나며 질병이 진행됨에 따라 증상이 점차 증가합니다. 반면에 ST는 PS와 같이 빠른 진행을 보이며 때로는 도파민 작용제 투여로 ST가 유발되기도 한다(12).
또한 ST에는 경직과 근긴장이상이 모두 있는 반면 PS에는 근긴장이상만 있는 것으로 제안되었습니다(12). 우리는 피리베딜 조정 후 PS가 발생한 DLB 가능성이 있는 환자를 보고했습니다. 피리베딜 중단 후 PS의 완전한 회복은 도파민 작용제를 사용하여 파킨슨병 환자의 자세 이상을 확인하는 것이 중요함을 강조합니다. 이 자세가 척수에 영구적인 변화를 일으키고 돌이킬 수 없게 되기 전에 PS 전에 시작된 도파민성 치료를 중단하거나 치료를 다시 수정하는 것이 좋습니다(12).
Cistanche는 어떻게 파킨슨병을 예방합니까?
Cistanche는 신경 보호 특성이 있는 것으로 여겨지는 전통 중국 허브입니다. Cistanche가 뇌의 도파민 신경세포의 퇴행을 방지하여 파킨슨병을 예방하는 데 도움이 될 수 있다는 연구 결과가 있습니다.
도파민성 뉴런은 운동과 인지 기능에 중요한 신경 전달 물질인 도파민을 생성하는 뇌의 세포입니다. 파킨슨병은 이러한 신경세포의 퇴화를 특징으로 하며, 이로 인해 도파민 수치가 감소하고 떨림, 강직, 운동 장애와 같은 증상이 나타납니다.
Cistanche에는 도파민 신경세포를 보호하고 퇴행을 방지하는 데 도움이 되는 여러 가지 화합물이 포함되어 있습니다. 이 화합물은 산화 스트레스와 염증으로 인한 손상으로부터 세포를 보호하는 데 도움이 되는 항산화 및 항염증 효과가 있는 것으로 나타났습니다.
전반적으로, 파킨슨병에 대한 시스탄슈의 효과를 완전히 이해하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하지만, 파킨슨병의 발병을 예방하는 데 도움이 될 수 있는 신경 보호 특성을 가질 수 있다는 몇 가지 증거가 있습니다.
R참조
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