이전의 복부 수술, 호르몬 대체 요법 및 아마씨 섭취로 인해 과응고 상태에 이차적으로 상장간막 및 비정맥으로 확장된 문맥 혈전증
Jun 07, 2023
추상적인
다음은 간경변이 아닌 급성 문맥 혈전증(PVT) 진단을 받은 50-세 남성의 사례입니다. 급성 PVT는 일반적으로 간경변증 환자에게 나타나는 드문 질환입니다. 이 환자는 과거 간경화나 응고항진 상태의 병력이 없었고, 과거 응고항진 장애의 가족력도 없었다.
그러나 처방전 없이 구입할 수 있는 아마씨(일반적으로 식물성 에스트로겐을 함유하는 것으로 알려짐)와 함께 테스토스테론 대체 요법(TRT)을 받고 있는 환자는 최근 복부 수술을 받아 본질적으로 그를 발달에 기여할 수 있는 과응고 상태로 만들었습니다. 급성 PVT. 이 사례는 이러한 사건의 발생으로 이어질 수 있는 과응고 상태에 대한 가능한 원인을 인식하는 것의 중요성을 보여주었습니다.
소개
문맥 혈전증(PVT)은 일반적으로 간경화 및/또는 혈전 촉진 장애[{{0}}]가 있는 환자에서 발생합니다. 간경변증이 없는 환자에서 PVT는 드문 질환이다(일본 부검 연구에서는 유병률이 0.05%로 나타났지만, 이 연구는 사후 혈전증으로 인해 일반인의 PVT 유병률을 과대평가했을 가능성이 있다)[2].
급성 PVT는 장간막 및/또는 비장 정맥으로의 확장과 함께 간문맥을 부분적으로 또는 전체적으로 막는 혈전으로 인해 발생합니다. 반면 만성 PVT는 환자가 측부 순환(예: 해면 문맥 변형) 또는 문맥 고혈압이 발생할 때 의심됩니다[4]. 또한 혈전의 만성에 대한 정보가 없는 경우 PVT를 최근이라고 할 수 있으며 급성 PVT로 관리할 수 있다[1].
장간막 허혈, 만성 해면체 변형, 문맥 고혈압의 합병증과 같은 무서운 결과를 예방하기 위해서는 즉각적인 진단과 관리가 필수적입니다. 그것의 임상 양상은 종종 다른 이유로 수행된 영상 연구에서 우연히 진단되는 무증상에서 메스꺼움 및 소화불량 증상과 관련된 갑작스럽거나 진행성인 복통에 이르기까지 다양합니다.
유사하게 상장간막정맥이 침범된 경우 설사를 동반한 복통이 동반될 수 있으며 spiking fever가 동반된 경우 패혈성 PVT를 의심할 수 있다. 신체 검사는 눈에 띄지 않거나 복부 팽창이 있을 수 있습니다. 실험실 테스트에서 상승된 급성기 반응물이 나타날 수 있습니다.
급성 PVT는 조영 증강 복부 전산화단층촬영(CT)으로 복부 영상으로 진단하지만 의심이 낮은 경우 도플러 초음파를 시행할 수 있다[5]. 급성 PVT는 환자의 상태가 안정되면 경구 항응고제로 전환할 수 있는 신속한 항응고를 달성하기 위해 저분자량 헤파린과 같은 항응고제로 관리됩니다.
사례발표
환자는 58-세 남성으로 내원 2일 전부터 서서히 시작된 상복부 통증으로 응급실(ED)에 내원했습니다. 환자는 리시노프릴로 관리되는 고혈압, 아토르바스타틴으로 관리되는 고지혈증, 수면 무호흡증, 황산제일철 경구 알약으로 관리되는 원인 불명의 만성 빈혈 10-년의 상당한 과거 병력을 보고했습니다. 그의 가족력은 출혈 체질이나 응고 과민 장애와 관련이 없었습니다.
또한, 환자는 내원 한 달 전에 카메론 미란과 함께 열공 탈장으로 인해 부분적인 안저 성형술을 받았다. 이후 양성자펌프억제제(PPI)를 처방했으나 증상 호전으로 중단했다. 또한 환자는 10년 이상 저용량 테스토스테론으로 호르몬 대체 요법(HRT)을 받고 있으며 아마씨(일반적으로 식물성 에스트로겐을 함유하는 것으로 알려짐)와 오메가-3 다중 불포화 지방산을 섭취하고 있다고 보고했습니다.
통증은 간헐적이고 방사되지 않으며 강도 변동이 있었고 PPI를 포함한 어떤 방법으로도 악화되거나 완화되지 않았으며 경미한 메스꺼움 및 자각적 발열과 관련이 있었습니다.
그렇지 않으면 그는 흉통, 심계항진, 숨가쁨, 구토, 설사, 변비 및 직장 출혈을 부인했습니다. 그는 발표 2주 전에 네 번째 COVID 백신을 맞았습니다. 신체검사상 작은 제대탈장만이 눈에 띄었으나 복부는 부드러웠고 팽창되지 않았으며 정상적인 장음과 함께 기관비대도 없었다. 실험실 결과(표 1)는 각각 18 gr/dl 및 1.1의 헤모글로빈 및 INR 수준과 관련이 있었습니다.
또한 트로포닌은 음성이었습니다. EKG는 또한 허혈성 변화에 대해 음성이었습니다. 그 후, 복부와 골반의 대조를 이용한 전산화 단층촬영(그림 1)에서 비장과 상장간막 정맥까지 확장된 문맥의 광범위한 응고를 보여주었으며, 이는 대비가 있는 CT 혈관 조영술로 확인되었습니다(그림 2).
결과적으로 헤파린 드립이 시작되었고 혈액학이 상담되었습니다. 그들은 Eliquis를 시작하고 HRT를 중단하고 환자를 퇴원시킬 것을 권장했습니다. 퇴원 후 응고항진 검사를 시행하였고 항트롬빈 III 활성, 인자 II 돌연변이, 인자 V 라이덴 돌연변이, 단백질 C 활성, 단백질 S 기능 활성 및 프로트롬빈 돌연변이에 대해 음성이었다. 또한 JAK2는 음성이었고 적혈구증가증은 테스토스테론 중단 후 정상화되었습니다.
논의
이 증례 보고서는 비장 및 장간막 정맥으로 확장되는 문맥 혈전증(PVT)이 발병한 50-세 남성의 드문 증례를 제시합니다. PVT는 일반적으로 간경변증 환자에서 볼 수 있습니다. 그러나이 환자는 간 질환의 병력이 없었습니다. 또한 환자는 인자 V Leiden과 같은 응고 과민 장애의 가족력을 보고하지 않았습니다. 과응고성 정밀 검사는 PVT에 기여한 것으로 보고된 JAK2를 포함하여 음성이었습니다[7].
그러나 환자는 10년 넘게 TRT를 사용하고 있습니다. 유사하게, 환자는 과응고 상태의 원인으로 추가 연구가 필요한 리그난이라고 하는 식물성 에스트로겐을 함유하는 것으로 알려진 아마씨(Linum usitatissimum) 섭취를 언급했습니다. 따라서 간경변증이나 응고과다 장애와 같은 소인 요인을 배제한 후 TRT와 아마씨 섭취가 이 환자의 혈전증 위험을 증가시키는 역할을 했다는 것이 분명해졌습니다.
결과적으로 그의 최근 복부 수술은 이 상태를 발전시키는 방아쇠였습니다. 모든 것을 고려하면 TRT 사용이 이 경우 복부 수술과 같은 복부 손상 상황에서 PVT의 위험 요소가 될 수 있다는 결론을 내릴 수 있습니다. 이러한 이유로 이 사례 보고서는 임상의가 일반적으로 간과되는 잠재적인 혈전 유발 위험 요소를 인식하고 이 경우와 같은 끔찍한 결과를 예방하기 위해 항혈전 예방을 시작하거나 확장하는 결정을 지원하는 데 도움이 될 수 있습니다.
결론
이 사례는 급성 PVT의 발달에 기여할 수 있는 수술 후 장기 테스토스테론 대체 사용 및 처방전 없이 구입할 수 있는 보충제 섭취와 같은 잠재적인 과응고성 위험 요인을 인식하는 것의 중요성을 보여주었습니다. 그것은 또한 PVT의 위험을 줄이는 예방적 항응고의 역할에 관한 질문을 제기합니다. 따라서 끔찍한 결과를 예방하기 위해 TRT가 잠재적인 전혈전성 위험 인자로 식별될 수 있다는 것이 중요합니다.
참조
1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: 간경변이 있거나 없는 환자에서 문맥 혈전증의 진단, 발생 및 치료. 위장병학. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265
2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G 등: 간질환 환자의 혈관성 간 장애, 문맥 혈전증 및 절차적 출혈: 2020년 미국 간질환 연구 협회의 진료 지침. 간장학. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646
3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: 문맥 혈전증. J 메드입니다. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023
4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: 문맥 혈전증의 합리적 분류 및 임상적 중요성. 플로스 원. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501
5. Abbitt PL: 문맥 혈전증: 이미징 기능 및 관련 병인. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f
6. Harris M, Thachil J: 문맥 혈전증 - 일반 의사를 위한 입문서. 클린메드(론드). 2017, 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212
7. Rao R, Grosel J: JAK2 V617F 돌연변이가 있는 59-세 남성의 급성 문맥 혈전증. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023
