신장 이식 대상자의 심장 질환 및 사망 예측을 위한 컴퓨터 단층 촬영 유도 분수 흐름 예비력의 예후 가치 Ⅱ
Jul 24, 2024
3. 결과
3.1. 연구 인구
CCTA가 도입되면서기본 CAD검진 방식, 전체의 76%신장 이식 후보자CAD 검사에 의뢰된 CCTA 완료, 비완료의 주요 이유는 CAD 또는 v로 설정되었습니다.매우 높은 CACS. 553명 중연속 환자언급된신장 이식 평가CCTA를 수행한 경우 340명의 환자(61%)에서 FFRCT에 대해 분석 가능한 관상 동맥 CCTA가 있었습니다(그림 1). 분석되지 않은 CCTA 중 154개(28%)가 기술적인 이유로 현지에서 제외되었습니다. 외부 실험실에 따르면 CCTA가 부적절하여 추가 59명(11%)의 환자가 FFRCT 분석에 성공하지 못했습니다. 인공물이 존재하여 FFRCT를 수행하지 않은 환자는 일반적으로더 높은 심박수, 더 많은 위험 요소,더 높은 CACS 점수, 그리고 더 자주 설립심혈관 질환, 표 S1을 참조하십시오.
FFRCT 분석을 실시한 340명의 환자 중 213명(63%)은 남성이었고 평균 연령은 53세(12세)였으며 107명(32%)이 투석 중이었습니다. 환자 및 영상 기본 특성은 표 1에 제시되어 있으며 그룹 간의 특성 비교는 표 S2에 제시되어 있습니다. CCTA 매개변수, 원위부 및 병변 특이적 FFRCT에 따라 분류된 환자의 분포는 표 2a, b에 나와 있습니다.
환자들은 중앙값 3.3년 동안 추적되었으며(IQR: 2.{3}}–5.1) 추적 관찰이 중단된 환자는 없었습니다. 추적 기간 동안 211명(62%)의 환자가 이식되었습니다. 13명의 환자(3.8%)는 기본 평가 후 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 사용하여 혈관 재개통을 받았습니다. 모든 기준선 혈관 재개통 환자의 원위부 FFRCT는 0.75였고, 12명(92%)은 병변 특이적 FFRCT가 0.80이었습니다. 1차 평가변수인 MACE는 28명(8.2%)의 환자에서 발생했습니다. 10명의 환자는 지표 MACE로서 심장사 사건을 겪었습니다. 12명의 환자는 지수 이벤트에서 MI를 겪었고, 10명은 원위부 FFRCT 0.75를 보였고, 2명의 STEMI는 치명적이었습니다. 3건의 후기 혈관재형성은 낮은 원위부 및 병변 특이적 FFRCT 환자 모두에서 발생했습니다. 정상 또는 중간 원위부 FFRCT 환자 중 10명의 MACE가 주요 사건으로 심장사(n=5) 또는 소생된 심정지(n=4)와 함께 발생했습니다. 2차 평가변수인 모든 원인으로 인한 사망률은 29명(8.5%)의 환자에서 발생했습니다(표 2a, b, 표 S3).
표 1 기준 환자 및 영상 특성(n=340)
값은 n(%), 평균(표준 편차) 또는 중앙값[사분위수 범위]으로 표시됩니다. 추정 사구체 여과율은 CKD-EPI 방정식을 사용하여 계산되었습니다. b 흡연, 전혀 흡연하지 않음: 20명의 환자는 기록된 흡연 이력이 없었고 전혀 흡연하지 않은 것으로 분류되었습니다. c 10명의 환자는 방사선 노출을 줄이기 위한 비조영 스캔을 받지 않았습니다. 1차 분석 그룹을 비교하려면 표 S2를 참조하십시오. CAD는 관상동맥 질환을 나타내고; CCTA 관상동맥 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술
3.2. 원위 FFRCT 분석
3.2.1. 메이스
1차 FFRCT 분석에서 FFRCT 값이 감소함에 따라 MACE 위험이 증가했습니다(그림 S1). FFRCT > 0.80을 참고 자료로 사용하면 FFRCT가 0.75(HR: 3.80; 95)인 환자의 경우 MACE 위험이 크게 증가했습니다. % CI: 1.51–9.58; p < 0.01) FFRCT가 0.80 ~ 0.76인 환자의 경우 유의미하지 않게 증가했습니다(HR: 1.70; 95% CI). : 0.48-6.03; p=0.41)(그림 3A, 표 3). 추적관찰 중 3가지 위험인자를 조정하고 이식한 후 HR은 유사했습니다(표 3, 그림 2). 하위그룹 분석에서 원위부 FFRCT는 다음 환자의 MACE를 예측하지 못했습니다.<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).
표 2a 관상동맥 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술 및 임상 종점(n=340)
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10명의 환자는 방사선 노출을 줄이기 위한 비조영 스캔을 받지 않았습니다. CCTA, 원위 및 병변별 FFRCT 값에 따른 중앙 추적 관찰 기간인 3.3년 동안 MACE 및 모든 원인으로 인한 사망률의 수입니다. 추적 기간 동안 41명(12%)의 환자가 MACE 또는 사망 종점을 경험했습니다. CACS는 관상동맥 칼슘 점수, CCTA 관상동맥 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술, CAD 관상동맥 질환을 나타내며; FFRCT 컴퓨터 단층 촬영에서 파생된 분수 흐름 예비력; MACE 주요 심장 이상반응 NSTEMI, 비ST상승 심근경색; STEMI, ST 상승 심근경색.
컴퓨터 단층촬영에서 파생된 부분 흐름 예비 및 임상 종점(n=340)
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MACE 구성요소를 포함하는 컴퓨터 단층촬영 파생 분수 흐름 예비 및 임상 종점, 값은 n(%) 또는 총 누적 발생률(%)로 표시됩니다.
3.2.2. 인류
FFRCT > {{0}}.80 그룹을 참조로 사용하는 원위 FFRCT 그룹과 FFRCT 0.80을 참조로 사용하는 그룹 간에 사망률에는 차이가 없었습니다. 0.76 그룹(HR: 1.57; 95% CI: {{20}}.60–4.07; p=0.36) 및 FFRCT 0.75 그룹(HR: 1.16; 95%) CI: 0.50-2.69; p=0.73)(그림 3B, 표 3, 표 S3). 3.3. 병변 특이적 FFRCT 분석 3.3.1. MACE 다음 환자를 사용하는 경우<50% stenosis as a reference, in patients with 50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80, MACE와 유의한 연관성이 없었습니다: HR 2.14: 95% CI: 0.66–6.95); p=0.21인 반면, FFRCT 0.80은 MACE 위험 증가를 나타냅니다. HR: 6.16; 95% CI: 2.68~14.09; p < 0.01.
분석을 50% 협착증 환자의 하위 그룹(n=115)으로 제한했을 때 병변 특이적 FFRCT 환자의 MACE 위험은 0.8{{1{{14 }}}} 비교 FFRCT > 0.80은 HR: 2.83이었습니다. 95% CI: 0.94–8.54; p ¼ 0.07. (그림 4A, 표 3, 표 S4). 추적관찰 중 3가지 위험 요인과 이식을 조정하면 병변 특이적 FFRCT 0.80 대 병변 특이적 FFRCT > 0.8{ 환자의 MACE 비율이 더 높습니다. {55}}는 통계적으로 유의미했으며(HR: 3.22, 95% CI: 1.02–10.28, p < 0.05), 이 외에도 결과는 유사했습니다(표 3, 표 S4, 그림 2). 원위 FFRCT와 유사하게 병변별 FFRCT를 추가하면 3가지 위험 요인 모델에 대한 C-통계량이 0.54에서 0.71로 증가했습니다. p < 0.01이며 CACS 모델에서 유의미하지 않은 변화를 일으킨 반면, 50% 협착증의 경우 C-통계량이 0.69에서 0.71로 증가했습니다. p<0.05(표 4).
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3.3.2. 인류
병변 특이적 FFRCT 환자에 비해 사망률이 증가하는 경향이 있었습니다0.80< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).
4. 토론
정상 FFRCT 환자와 비교하여 이식 및 3가지 위험 요인. 또한, 2차 분석에서 50% 협착증과 병변 특이적 FFRCT 0.80의 조합은 두 환자 모두에 비해 MACE 발병률이 더 높았습니다.< 50% stenosis and patients with 50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.
4.1. 중증 CKD 환자의 FFRCT 및 CAD 스크리닝
본 연구는 이전의 FFRCT 연구와 중요한 면에서 달랐습니다.16,17,22,23 무엇보다도, 이 연구에는 중증 CKD 환자만 포함되었습니다. 둘째, CCTA는 임상적으로 의심되는 CAD를 기반으로 하기보다는 고위험 인구의 골반 혈관 조영술과 함께 일상적인 수술 전 평가의 일부로 사용되었습니다. CKD 환자의 폐쇄성 CAD의 경우 의학적 치료 또는 혈관 재개통에 관한 최종 전략은 아직 확립되지 않았습니다. ISCHEMIA-CKD 시험은 진행성 신장 질환(eGFR) 환자 777명을 무작위로 배정했습니다.<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.
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그림 3. 원위 FFRCT 값에 따른 임상적 종말점에 대한 위험 곡선. 1차 평가변수, MACE(주요 심장 이상반응)(패널 A) 및 2차 평가변수(모든 원인)에 의한 컴퓨터 단층촬영 기반 FFRCT(분수유량예비력) 값에 대한 조정되지 않은 사건 발생 시간 분석 결과가 표시되어 있습니다. 사망률)(패널 B). 위험 비율은 표 3을 참조하십시오.
현재 연구 코호트는 ISCHEMIA CKD 임상시험의 코호트와 다르지만, 신장 이식 후보자는 폐쇄성 및 비폐쇄성 병변을 식별하기 위해 CCTA를 거쳐 관련 의학적 치료를 시작해야 하며 다음 증상이 있는 경우에만 ICA를 받아야 한다고 주장할 수 있습니다. CAD가 지속됩니다. 이러한 전략은 신장 이식 대기자 명단에 오르기 전에 잠재적인 혈관 재개통과 함께 CAD에 대한 심장 평가를 포함하는 현재 표준 치료와 다릅니다. 그러나 신장 이식 전 최적의 치료와 비교하여 예방적 관상동맥 혈관 재개통의 이점은 분명하지 않으며, 현재의 혈관 재개통 관행은 현재의 치료 표준과 오래된 연구를 기반으로 합니다(4). 그럼에도 불구하고, 신장 이식 대기자 명단에 오르기 전 CAD에 대한 기본 심장 평가가 많은 센터에서 계속해서 시행되고 있습니다. 진행 중인 무작위 연구의 목표는 기본 CAD 검사 후 CAD에 대한 정기적인 검사가 대기자 명단에 오르기 전의 검사와 비교할 때 MACE 예방에 어떤 이점을 제공하는지 여부를 결정하는 것입니다.24 본 연구는 CCTA를 사용하여 이러한 기준 평가의 예후 가치를 보여줍니다. 심장 위험 계층화 및 개별화된 수술 전 관리를 가능하게 하는 FFRCT. 따라서 FFRCT 전략을 사용하면 침습적 검사와 혈관신생을 고려할 수 있거나 추가 침습적 검사를 피할 수 있는 혈역학적 폐쇄성 협착증 환자를 식별할 수 있습니다.
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4.2. 중증 만성콩팥병의 사망률
FFRCT 모델 모두 모든 사망 원인과 유의미한 연관성을 보여주지 못했습니다. 이는 일반 인구의 이전 연구 결과와 일치합니다.16,17,22,25 주된 이유는 우리 연구에서 사망의 절반이 심혈관이 아니었고 일부 심장 사망은 관상동맥질환 이외의 다른 원인에 기인할 수 있다는 것입니다( 표 S6), 심혈관 사망률에 대한 우리의 정의가 중증 CKD 환자의 일반적인 해석과 일치함에도 불구하고.2,5,8,25 다른 연구에서는 이전 연구에서 50% 협착증에서 CKD 환자의 심장 영상에 대한 다양한 예후 값이 발견되었습니다. CCTA에 대한 영상은 사망률 증가와 관련이 있는 반면, 심근 관류 영상화는 그렇지 않았습니다. 그러나 일부 연구에서는 비정상적인 스트레스 검사로 사망률이 증가한 것으로 나타났습니다.3,7
표 3 임상적 종말점에 대한 Cox 회귀 분석.
4.3. 원위 FFRCT 회색 영역
We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 비정상적인 병변 특이적 FFRCT 환자의 수가 너무 적어 유사한 계층화를 허용할 수 없습니다.
4.4. 협착성 병변 및 FFRCT
협착 병변 없이 낮은 원위 FFRCT 값을 해석하는 것은 어려우며, 본 연구에서 9{3}}(26.5%)명의 환자는 원위 FFRCT 0.80을 나타냈습니다.<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of 50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27
2차 병변별 분석은 침습적으로 측정된 FFR의 임상적 접근법을 반영합니다.27-29 목표는 CCTA에서 확인된 협착증과 관련된 FFRCT 값이 50% 예후 가치를 증가시키는지 조사하는 것이었습니다. 협착증이 50%이고 원위부 또는 병변 특이적 FFRCT가 정상인 환자 중에서 MACE 발생률이 낮은 것으로 나타났습니다. 반대로 MACE의 위험은 협착증이 50%이고 비정상적인 FFRCT를 가진 환자에서 증가했지만 이는 병변 특이적 FFRCT의 조정된 분석에서만 유의미했습니다. C-통계의 상당한 증가와 함께 이 발견은 CCTA 협착증이 50%인 환자에서 FFRCT의 증분 값을 제안합니다(표 3-4, 그림 S2, 표 S3-S5).
4.5. 안전 문제
투석을 받지 않는 CKD 환자의 경우, CCTA에 요오드화 조영제를 사용하면 조영제로 인한 급성 신장 손상 또는 신장 기능 상실 가속화 위험에 대한 우려가 발생할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 수술 전 계획을 위해 골반 혈관을 평가하기 위해 요오드화 조영제 검사가 필요할 수 있으며 CCTA는 동일한 조영제 주입 중에 수행될 수 있습니다.10 ACToR 코호트를 기반으로 한 이전 간행물에서는 조영 후 일시적인 급성 신장 손상 비율이 낮다는 것을 보여줍니다. CCTA.30 이후
4.6. 제한 사항
이 연구에는 현지 관행에 따라 CCTA에 의뢰된 단일 이식 센터의 신장 이식 후보자가 포함되었습니다. 소수의 환자는 주로 확립된 CAD로 인해 대체 CAD 검사 방법을 받았습니다. 기본 심장 평가 후 의학적 치료에 대한 최적화 및 준수는 기록되지 않았으며 조정할 수 없었습니다. 둘째, CCTA의 상당 부분이 FFRCT 분석을 완료하지 못했습니다(39%). 제외율은 다른 후향적 연구와 유사하게 전향적 전용 FFRCT 시험보다 컸습니다.23 제외된 신장 이식에서 더 높은 심박수 및 확립된 CAD와 같은 몇 가지 잘 알려진 요인이 낮은 FFRCT 타당성에 기여했을 수 있습니다. 후보자. 또한 이 특정 코호트는 관상 동맥과 골반 혈관 모두에 대한 원볼루스 조영 조사로 CCTA를 수행했기 때문에 일부 환자에서는 극심한 수준의 관상 동맥 석회화 및 높은 심박수에도 불구하고 CCTA가 수행되었습니다. FFRCT가 가능하지 않은 환자에서는 CACS 수준이 높아졌습니다. 위에서 언급한 요인들로 인해 선택 편향이 발생할 수 있으며, 포함된 환자의 대부분은 중증의 석회화가 없었으므로 중증 관상동맥 석회화 환자의 경우 전체 결과를 주의 깊게 해석해야 합니다. FFRCT 분석을 가능하게 하는 좋은 이미지 품질을 얻을 수 있는 최신 CT 스캐너의 능력은 특히 동빈맥 및 관상동맥 석회화가 있는 까다로운 환자 그룹에서 증가할 가능성이 높습니다.
4.7. 임상적 의미
FFRCT는 주로 침습적 의뢰 및 혈관재개통에 관한 의사 결정을 안내하는 도구로 사용되었지만, FFRCT는 작업의 일부로 CCTA에 의뢰된 확립된 CAD가 없는 신장 이식 후보자 사이에서 추가적인 위험 계층화 도구로 사용될 수도 있습니다. 신장 이식 직전. 이번 연구 결과를 바탕으로 환자들은<50% stenosis or 50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.
5. 결론
결론적으로, CCTA가 평가한 연속 신장 이식 후보자의 61%가 FFRCT 분석에 성공했습니다. 이 환자들에서 원위부 FFRCT 0.75는 MACE의 예측 변수였습니다. 병변 특이적 분석에서는 FFRCT 0.80이 CCTA 검증 50% 협착증 환자에서 위험도가 더 높은 것으로 나타났습니다.< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.
데이터 가용성 진술
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