CKD 환자의 신장 기능 저하 감소: 핵심 커리큘럼 2021
Mar 10, 2022
자세한 정보:Ali.ma@wecistanche.com
Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah, Morgan E. Grams
전 세계 인구의 약 8~16%가만성 신장질병, 낮은 사구체 여과율 또는 알부민뇨로 정의됩니다. 만성 신장 질환의 진행은 대체 요법으로 인한 신부전 발생, 심혈관 질환 가속화, 장애 및 사망을 비롯한 부작용과 관련이 있습니다. 따라서 감속신장 기능감소는 만성 신장 질환 환자의 관리에서 가장 중요합니다. 신장 질환의 원인을 확인하는 것은 중요한 첫 번째 단계이며 특정 치료법을 강요할 수 있습니다. 대부분의 만성 신장 질환 환자에게 적용되는 효과적인 접근법에는 특히 알부민뇨가 있는 경우 혈압의 최적화와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 차단이 포함됩니다. 최근 연구에 따르면 나트륨/포도당 공동수송체 2 억제제는 당뇨병 및/또는 알부민뇨 환자에게 매우 효과적인 치료법입니다. 제2형 당뇨병 환자의 경우 혈당 조절은 미세혈관 합병증의 발병을 예방하는 데 중요하며 글루카곤 유사 펩타이드 1수용체 효능제는 알부민뇨 수치를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 다른 전략에는 대사성 산증 교정, 이상적인 체중 유지, 나트륨 및 동물성 단백질이 적은 식단 따르기, 비스테로이드성 소염제, 양성자 펌프 억제제 및 요오드화 조영제와 같은 잠재적인 신독소를 피하는 것이 포함됩니다.
소개
만성 신장 질환(CKD)는 전 세계적으로 6억 9,700만 명 이상의 사람들에게 영향을 미치며 증가된 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 2017년에는 120만 명이 사망하고 3,580만 명의 장애보정 수명이 CKD로 인해 발생했습니다. 미국의 메디케어 수혜자 중 연간 지출액은신장 실패대체 요법(KFRT) 및 CKD의 초기 단계가 1,200억 달러를 초과했습니다. 다양한 원인신장질병면역 억제 요법과 같은 특정 치료가 필요할 수 있습니다. 그러나 CKD에서 KFRT로의 진행을 지연시키는 몇 가지 전략은 대부분의 환자에게 적용할 수 있습니다. 늦추는 조기 발견 및 치료신장기능감소는 CKD 환자의 결과를 개선하는 데 가장 중요합니다. CKD 관리의 특징은 고혈압 및 고혈당의 조절, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)의 억제, 대사성 산증의 교정, 생활 습관 수정 및 신독소의 회피를 포함합니다. 두 가지 새로운 종류의 약물인 나트륨/포도당 공동수송체 2(SGLT2) 억제제와 글루카곤 유사 펩티드 1(GLP{6}}) 수용체 작용제 또한신장당뇨병 및/또는 단백뇨가 있는 개인의 결과.
추가 판독값
➢ GBD 만성신장질병 협력. 만성질환의 세계적, 지역적, 국가적 부담신장질병, 1990-2017: 글로벌 질병 부담 연구 2017에 대한 체계적인 분석. Lancet. 2020;395:709-733.
➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2019 연례 데이터 보고서: 역학신장미국의 질병. 오전 J신장디. 2020;75(1)(보조 1): S1-S64.
혈압 조절
사례 1: 60-CKD 사구체 여과율 카테고리 3b(G3b) 및 알부민뇨 카테고리 2(A2, 30-300 mg/g의 뇨 알부민-크레아티닌 비율[UACR]에 해당하는 A2)을 가진 한 세 남성 ), 고혈압 및 안정형 협심증이 후속 방문을 위해 다시 나타납니다. 그의 추정 사구체 여과율(eGFR)은 지난 13년 동안 57에서 44mL/min/1.73m2로 감소했습니다. 그의 혈압(BP)은 매일 320mg의 발사르탄, 매일 5mg의 암로디핀, 매일 1.25mg의 인다파미드 요법에서 평균 135/72mmHg입니다.
질문 1: SPRINT의 결과를 바탕으로 다음 설명 중 수축기 혈압 목표에 대해 가장 정확한 것은 무엇입니까?<120 versus=""><140 mm="">
) 모든 원인으로 인한 사망률 감소
b) CKD는 더 낮은 BP 목표에서 더 느리게 진행됩니다.
c) KFRT의 발생률은 낮은 BP 목표에서 더 높습니다.
d) 낮은 혈압 목표에서 신장 이식의 발생률이 더 낮습니다.
질문 2: 다음 환자 중 CKD의 진행을 늦추는 데 도움이 되는 낮은 혈압 목표에 가장 적합한 환자는 누구입니까?
a) UACR이 10mg/g인 CKD G3aA1
b) 중대한 양측 신동맥 협착증이 있는 CKD G4A1
c) UACR이 3인 CKD G3bA3,000 mg/g
d) UACR이 1,200mg/g이고 반복된 낙상의 이력이 있는 CKD G3bA3
질문에 대한 답변은 다음 텍스트를 참조하십시오.
AHA/ACC는 목표 BP를 권장합니다.<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0.22g/g은 확장된 코호트 단계에서 집중적 대 표준 BP 대조군으로 무작위 배정되었을 때 혈청 크레아티닌, KFRT 또는 사망이 2배 증가할 가능성이 27% 적었습니다. MDRD 연구는 참가자를 무작위로 MAP 목표 92 대 107 mm Hg로 지정했습니다. 다시 말하지만 전반적으로 차이가 없었지만 단백뇨가 3g/d 이상인 참가자는 집중 혈압 대조군에서 GFR 감소가 더 적었습니다. BP 제어에 대한 이러한 시도 및 기타 시도는 표 2에 요약되어 있습니다.
더 최근에 SPRINT는 당뇨병이 없지만 심혈관 사건의 위험이 높은 성인을 무작위로 선정하여 수축기 혈압 < 120="" mm="" hg="" 대="">< 140="" mm="" hg로="" 했습니다.="" 집중="" 혈압="" 조절은="" 심근="" 경색,="" 급성="" 관상="" 동맥="" 증후군,="" 뇌졸중,="" 심부전="" 및="" 심혈관="" 사망의="" 위험="" 감소와="" 관련이="" 있었습니다(위험="" 비율[hr],="" 0.75="" [95%="" ci,="" 0.{="" {6}}.89])="" 및="" 모든="" 원인으로="" 인한="" 사망률(hr,="" 0.73="" [95%="" ci,="" 0.{13}}.90]).="" 결과는="" 기준="" ckd(n="2,646)가" 있는="" 참가자="" 간에="" 일치했습니다.="" 집중="" 혈압="" 조절은="" 유해한="" 신장="" 결과(egfr="" 감소="" 또는="" kfrt의="" 50%="" 이상)를="" 예방하지="" 못했습니다.="" 기준선="" ckd가="" 없는="" 참가자(n="6,677명)" 중="" 집중적인="" 혈압="" 조절은="" egfr이="">< 60ml/min/1.73로="" 30%="" 이상="" 감소할="" 위험이="" 더="" 높았습니다.="" m2,="" 실제="" 신장="" 손상보다는="" 동적="" 변화를="" 반영할="" 수="" 있는="">
질문 1의 경우 (a) 모든 원인으로 인한 사망률 감소가 정답입니다. 낮은 혈압 목표는 CKD의 진행을 늦추지 않았으며, SPRINT는 KFRT 및 신장 이식 사건을 평가하기 위한 전원이 공급되지 않았습니다. 질문 2의 경우, (c) CKD G3bA3 및 UACR이 3인 환자는000 mg/임상 시험의 하위 그룹 분석을 기반으로 했을 때 더 낮은 BP 목표로부터 이익을 얻을 가능성이 가장 높습니다. A1알부민뇨증, 심각한 양측 신동맥 협착증 또는 반복적인 낙상이 있는 환자는 낮은 BP 목표로부터 혜택을 받을 가능성이 적거나 치료 관련 합병증의 위험이 더 높을 수 있습니다.
추가 판독값
➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. 고혈압 만성 신장 질환에서 집중 혈압 조절. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. 플러스 필수 읽기
➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. CKD에서 집중 혈압 조절의 효과. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.
➢ 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO) CKD 작업 그룹. KDIGO 2012 만성신장질환 평가 및 관리를 위한 임상진료지침서. 신장 Int 공급 2013;3(1):1-150. 플러스 필수 읽기
➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. 식이 단백질 제한과 혈압 조절이 만성 신질환의 진행에 미치는 영향. N 영어 J Med. 1994;330(13):877-884. 플러스 필수 읽기
➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. 비당뇨병 만성 신장 질환(REIN-2) 환자의 신장 보호를 위한 혈압 조절: 다기관, 무작위 대조 시험. Lancet.2005;365(9463):939-946.
➢ SPRINT 연구 그룹. 집중적 대 표준 혈압 조절의 무작위 시험. N 영어 J Med. 2015;373(22):2103-2116. 플러스 필수 읽기
➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS 등 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 성인 고혈압의 예방, 감지, 평가 및 관리 지침: American College of Cardiology/American 임상 실습 지침에 대한 심장 협회 태스크 포스. 고혈압. 2018;71(6): e{4}}e115.
➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. 고혈압 신장 질환의 진행에 대한 혈압 강하 및 항고혈압 약물 종류의 효과: AASK 시험 결과. 자마. 2002;288(19):2421-2431.
RAAS 억제
사례 2:제2형 당뇨병이 있는 46-세 여성이 두 번째 진료를 받기 위해 돌아왔습니다. 그녀의 병력은 당뇨병성 신장 질환으로 인한 망막병증 및 CKD G3aA3로 유명합니다. 그녀는 기립성 증상이나 가슴의 불편함을 부인합니다. 그녀의 자동화된 사무실 혈압은 아테놀롤과 클로르탈리돈에서 118/75mmHg입니다. 실험실 테스트 결과 UACR이 1,200mg/g인 안정적인 eGFR(55mL/min/1.73m2)이 나타났습니다.
질문 3: 다음 중 CKD 진행을 늦추는 데 가장 적절한 항고혈압 요법은 무엇입니까?
a) 그녀의 혈압이 목표에 맞게 조절되기 때문에 치료에 변화가 없습니다.
b) 아테놀롤을 지오텐신 수용체 차단제(ARB)로 변경
c) 클로르탈리돈을 ARB로 변경 d) 현재 2-약물 요법에 ARB 추가
사례 3:56-생검으로 입증된 당뇨병성 신장 질환으로 인해 CKD G3aA3가 있는 한 살짜리 여성은 매일 20mg의 리시노프릴, 50mg의 클로르탈리돈 요법에서 평균 사무실 외 혈압이 144/83mmHg입니다. 매일, 암로디핀은 매일 10mg입니다. 그녀의 UACR은 800mg/g입니다.
질문 4: 다음 중 CKD 진행 위험을 줄이는 데 가장 적절한 중재는 무엇입니까?
a) 현재 요법에 ARB 추가
b) 리시노프릴을 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)로 변경
c) 리시노프릴 투여량 증가
d) 클로르탈리돈을 인다파미드로 변경 질문에 대한 답변은 다음 텍스트를 참조하십시오.
The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 mg/g을 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI) 또는 ARB로 치료합니다. 당뇨병이 있고 UACR이 30mg/g 이상인 경우 ACEI 또는 ARB 사용을 고려해야 합니다. CKD 및 고혈압 환자의 RAAS 억제는 모든 주요 고혈압 지침에서도 뒷받침됩니다(표 1). 여러 시험에서 ACEI 또는 ARB 요법이 알부민뇨가 있는 개인에서 CKD 진행을 지연시키는 것으로 나타났습니다(표 3). CKD 환자를 라미프릴 대 위약으로 무작위 배정한 REIN 시험에서는 3g/d 이상의 단백뇨가 있는 참가자 중 라미프릴 그룹에서 평균 GFR 감소가 상당히 더 느린 것으로 나타났습니다. RENAAL 연구에서 losartan 치료에 무작위 배정된 제2형 당뇨병 및 CKD 환자는 위약 그룹에 비해 혈청 크레아티닌, KFRT 또는 사망이 2배 증가할 위험이 16% 더 낮았습니다. 유사하게, IDNT는 irbesartan 치료가 다음으로 인한 고혈압 및 CKD 환자에서 암로디핀 또는 위약 치료에 비해 혈청 크레아티닌, 혈청 크레아티닌 6.0 mg/dL 이상, KFRT의 2배 또는 사망 위험이 더 낮다고 보고했습니다. 제2형 당뇨병. 마지막으로, AASK에서 라미프릴 사용은 독립적으로 임상 복합 결과의 위험이 22% 및 38% 더 낮았습니다(GFR 감소가 기준선에서 50% 이상 또는 25mL/min/1.73m2 이상). , KFRT 또는 사망)은 각각 metoprolol 및 amlodipine과 비교됩니다.
현재 문헌은 당뇨병성 신장 질환에서 ACEI 및 ARB와 함께 이중 차단의 사용을 지지하지 않습니다. 제2형 당뇨병 및 CKD G{2}}G3bA3를 losartan + lisinopril 또는 losartan 단독으로 무작위 배정한 VA NEPHRON-D는 안전성 문제로 조기 종료되었으며, 병용 요법 그룹은 고칼륨혈증 위험이 현저히 더 높습니다( HR, 2.8[95% CI, 1.8-4.3]) 및 급성 신장 손상(HR, 1.7[95% CI, 1.{15}}.2])이 단독 요법 그룹과 비교되었습니다. 또한, 추적 관찰 기간이 짧았지만 두 치료군 간에 신장 기능 저하 위험에 유의한 차이가 없었습니다(표 3).
나트륨 섭취를 줄이면 RAAS 억제제의 신장 보호 효과가 향상될 수 있습니다. 11개 연구(참가자 516명을 포함한 23개 코호트)에 대한 메타 분석에서 나트륨 제한(평균 92mmol/d 감소)은 소변 알부민 배설을 32% 낮추는 것과 관련이 있다고 보고했습니다. 소변 알부민 배설의 감소는 RAAS 차단 요법을 병용한 코호트가 그렇지 않은 코호트보다 더 크게 나타났으며(각각 -41.9% 및 -17.2%의 합동 평균 차이; 상호작용의 경우 P=0.01), 상승작용을 시사합니다. RAAS 억제와 함께 낮은 나트륨 섭취의 효과. 라미프릴 요법을 받은 REIN 및 REIN II 시험 참가자 500명을 대상으로 한 사후 분석에서 14g/d 이상의 염분이 포함된 식단은 3.{15}}배 및 2.{17}}더 많은 양과 관련이 있었습니다. 의 식단과 비교한 KFRT의 위험<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">
For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>ACEI 또는 ARB 병용 요법의 98%)는 피네레논이 복합신장 결과의 위험을 18% 더 낮췄다고 보고했습니다(eGFR에서 40% 이상 또는<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">
질문 3에서 (b) 아테놀롤을 ARB로 바꾸는 것이 정답입니다. ACEI와 ARB는 당뇨병 환자에서 CKD의 진행을 늦추는 것으로 나타났지만 차단제는 그렇지 않았습니다. 고혈압 관리에서 -차단제는 ACEI 또는 ARB 및 티아지드 이뇨제와 같은 1차 약제 사용 후 추가 요법입니다. 현재 요법에 ARB를 추가하는 것은 바람직하지 않습니다. 이는 혈압이 이미 목표로 조절되는 환자에게 저혈압을 초래할 수 있기 때문입니다.
질문 4에서 (c) 리시노프릴 용량을 늘리는 것이 가장 좋은 답입니다. ACEI와 ARB 요법의 조합은 부작용 위험 증가와 관련이 있습니다. MRA가 ACEI 또는 ARB와 결합될 때 알부민뇨를 감소시킬 수 있지만, KFRT로의 진행을 늦추려는 의도로 ACEI를 MRA로 변경하는 것을 지지하는 무작위 대조 시험은 수행되지 않았습니다. 클로르탈리돈을 인다파미드로 교환하는 것은 이 진행을 늦추지 않을 것으로 예상됩니다.
추가 판독값
➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. 단백뇨 신장 질환에서 무기질코르티코이드 수용체 길항제의 효과: 무작위 대조 시험의 체계적인 검토 및 메타 분석. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. 플러스 필수 읽기
➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD 등 제2형 당뇨병의 만성 신장 질환 결과에 대한 피네레논의 효과. N 영어 J Med. 2020;383(23):2219-2229.
➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. 제2형 당뇨병 및 신병증 환자의 신장 및 심혈관 결과에 대한 losartan의 효과. N 영어 J Med. 2001;345(12):861- 869. 플러스 필수 읽기
➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. 레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제 치료를 동반하거나 동반하지 않는 식이 나트륨 제한이 알부민뇨에 미치는 영향에 대한 메타 분석. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.
➢ 프라이드 LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. 당뇨병성 신병증의 치료를 위한 결합된 지오텐신 억제. N 영어 J Med. 2013;369(20):1892-1903. 플러스 필수 읽기
➢ GISEN 그룹(네프롤로지아의 Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici). 단백뇨, 비당뇨병성 신병증에서 사구체 여과율 감소 및 말기 신부전 위험에 대한 라미프릴의 효과에 대한 무작위 위약 대조 시험. 랜싯. 1997;349(9069):1857-1863.
➢ 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO) CKD 작업 그룹. KDIGO 2012 만성신장질환 평가 및 관리를 위한 임상진료지침서. 신장 Int 공급 2013;3(1):1-150. 플러스 필수 읽기 ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. 식이 나트륨의 조절은 지오텐신 수용체 차단제의 신장 및 심혈관 보호 효과를 강화합니다. 신장 국제 2012;82(3):330-337.
➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR 등 제2형 당뇨병으로 인한 신병증 환자에서 안지오텐신 수용체 길항제 이르베사르탄의 신장 보호 효과. N 영어 J Med. 2001;345(12):851-860.
➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. 나트륨 섭취, ACE 억제 및 ESRD로의 진행. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. 플러스 필수 읽기
➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. 고혈압 신장 질환의 진행에 대한 혈압 강하 및 항고혈압 약물 종류의 효과: AASK 시험 결과. 자마. 2002;288(19):2421-2431. 플러스 필수 읽기
