투석을 요하는 급성 신장 손상과 말기 신장 질환 회복 사이의 관계: 전국 연구

첸즈진^1,2, 벤자민 J. 리^2,3,4외

추상적인

배경:사건 종료 단계의 약 4-6%신장질병(ESRD) 미국의 환자는 충분히 회복신장 기능투석을 중단하지만 상당한 지리적 변동이 있습니다. 우리는 이 연구를 수행하여신장급성 ESRD 발병률의 국가 수준 변화와 상관관계가 있는 사건 ESRD 환자의 회복신장부상투석이 필요합니다(AKI-D).

행동 양식:우리는 주립 입원환자 데이터베이스와 미국신장데이터 시스템. 미국 18개 주(AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT 및 WA)의 모든 입원 및 모든 ESRD 환자는 다음과 같습니다. 포함. AKI-D 발병률과 발병률 간의 상관관계신장상태에 따른 회복은 Pearson의 r(전체 및 하위 그룹)을 사용하여 결정되었습니다. 또한 성별과 연령에 따라 조정된 편상관을 계산했습니다.

결과:AKI-D 발병률은 버몬트 주의 99.{2}}에서 네바다 주의 490.4 pmp에 이르기까지 다양합니다. 비율신장사고 ESRD 환자의 회복은 매사추세츠의 8.8 pmp에서 플로리다의 29.3 pmp까지 다양했습니다. AKI-D 발병률과 발병률 사이에는 양의 상관관계가 있습니다.신장주 수준에서 사건 ESRD 환자의 회복은 전반적으로(조정되지 않은 r {0}}.67; p=0.002) 연령, 성별 및 인종 하위 그룹에서 발견되었습니다. 연령(조정 r =0.62, p < 0.001)="" 및="" 성별(조정="" r="0.65,"><>

결론:우리의 연구 결과는 AKI-D 발병률이신장사고 ESRD 환자의 회복률.

키워드:아키디, 에스디,신장회복

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배경

최근 연구에 따르면 유지 투석을 받는 환자의 신장 회복 속도는 지난 20년 동안 증가하여 현대 환자의 4-6%가 사건 말기 환자로 등록되었습니다.신장미국에서 질병(ESRD)은 1년 이내에 투석에 의존하지 않게 됩니다[1, 2]. 이 다소 놀라운 관찰은 투석이 필요한 급성 신장 손상(AKI)(AKI-D) 후 ESRD 프로그램에 참여하는 환자의 수가 증가하고 이후 몇 개월 동안 신장 기능을 회복했음을 반영할 수 있습니다.

이전 연구에서도 미국에서 발생한 ESRD 환자들 사이에서 신장 회복률의 지리적 변동이 보고되었지만 [2] 이러한 관찰의 이유는 잘 알려져 있지 않습니다. 따라서 우리는 AKI-D의 상태 수준 변화가 ESRD 발생 환자에서 신장 회복의 상태 수준 변화와 상관 관계가 있는지 여부를 조사하기 위해 이 연구를 수행했습니다.

행동 양식

연구 디자인

우리는 미국에서 발생한 ESRD 환자들 사이에서 AKI-D 및 신장 회복에 대한 국가적, 횡단면적, 생태학적 연구를 수행했습니다.

주 수준에서 AKI-D 입원 횟수 결정

우리는 AKI-D 입원 횟수를 결정하기 위해 주립 입원 환자 데이터베이스(SID)를 사용했습니다[3]. SID는 미국 연방-주-산업 파트너십을 통해 개발된 의료 비용 및 활용 프로젝트(HCUP)를 위해 개발된 데이터베이스 및 소프트웨어 도구 제품군의 일부입니다. SID에는 참여 국가의 입원환자 퇴원 초록이 포함되어 있으며, 이는 여러 국가의 비교 및 ​​분석을 용이하게 하기 위해 통일된 형식으로 번역됩니다. SID는 보험 상태에 관계없이 모든 환자에 대한 핵심적인 임상 및 비임상 정보 세트를 포함합니다[3-5].

2011년에 사용할 수 있는 SID 데이터베이스가 30개 있었지만 그 중 25개를 구입할 재정적 자원만 있었습니다. 우리는 지리적 지역(방전의 90%를 차지함)별로 더 큰 25개 주에서 편의 표본을 선택했습니다. 애리조나(AZ), 아칸소(AR), 캘리포니아(CA), 콜로라도(CO), 플로리다(FL), 아이오와( IA), 켄터키(KY), 매사추세츠(MA), 메릴랜드(MD), 메인(ME), 미시간(MI), 미시시피(MS), 노스캐롤라이나(NC), 네브래스카(NE), 뉴저지(NJ), 뉴멕시코(NM), 뉴욕(NY), 네바다(NV), 오리건(OR), 로드아일랜드(RI), 사우스캐롤라이나(SC), 유타(UT), 버몬트(VT), 워싱턴(WA) 및 웨스트 버지니아(WV)(추가 파일 1: 그림 S1). 다른 주 데이터베이스는 입원 시 진단이 있었는지 여부를 파악하고 입원이 해당 연도에 동일한 환자에 대한 병원 재입원을 나타내는지 여부를 나타냅니다.

우리는 AKI-D를 급성 신부전의 진단 코드(International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification [ICD{1}}] 코드 584.5, 584.6, 584.7, 584.8 또는 584.9)와 절차 코드를 모두 요구하는 것으로 정의했습니다. 투석용(39.95, V45.11, V45.12, V56.{19}} 또는 V56.2), 동정맥루 생성 또는 수정(39.27, 39.42, 39.43 또는 39.93)에 대한 절차 코드가 없음 [6–8]. 이 알고리즘은 민감하고 구체적이어서 높은 양수 및 음수 예측 값(모두 90% 이상)을 생성하는 것으로 나타났습니다[6-8].

이 데이터베이스에서 각 개인에 대해 주에서 보고하는 진단 코드 수(범위 9-60)와 절차 코드 수(범위 6-30)가 다르다는 사실에서 발생하는 잠재적 확인 편향을 해결하기 위해 먼저 실제 진단 코드 수를 분석했습니다. 각 입원에 대한 코드 및 절차 코드. 25개의 SID 데이터베이스 중 19개(AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MI, NV, NJ, NM, NY, NC, OR, RI, VT, WA 및 WV)가 보고됨 > 15 진단 코드. 이 19개 주 중 어느 곳에서도 입원의 4분의 1 이상이 15개 이상의 진단 코드(범위 4.1–24.5%)를 가지지 않았습니다. 25개 SID 데이터베이스 중 19개 주(AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MA, MI, NV, NJ, NY, NC, OR, RI, SC, VT 및 WA) 보고됨 > 6 절차 코드. 이 19개 주 중 어느 곳에서도 입원의 10분의 1 이상이 6개 이상의 절차 코드(범위 1.6–6.1%)를 가지지 않았습니다. 따라서 1차 분석에서 진단 코드가 15개 미만인 2개 주(ME, NE)를 제외했습니다.

(추가 파일 1: 그림 S1). 모든 주에는 최소 6개의 절차 코드가 있었습니다. 나머지 주에서는 각 입원에 대해 나열된 처음 15개의 진단 코드와 처음 6개의 절차 코드만 분석했습니다(즉, 데이터베이스에 추가 정보가 포함된 주에서는 위치 16 이상의 진단 코드를 무시하고 위치 7 이상).

우리는 AKI-D 입원으로 입원 시 ESRD에 대한 진단 코드가 있는 입원(585.6)으로 계산하지 않았습니다. 따라서 1차 분석에서 SID가 입원 시 ESRD 진단이 있었는지 여부를 지정하지 않은 5개 주(CO, MS, NC, UT, WV)를 추가로 제외했습니다(추가 파일 1: 그림 S1). (우리는 퇴원 시에만 ESRD 진단을 받은 AKI-D 입원을 포함했지만 입원 시에는 포함하지 않았습니다.)

따라서 우리의 주요 분석은 18개 주(AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT, WA)를 기반으로 했습니다(추가 파일 1: 그림 S1). 2011년에 이 18개 주에서 발생한 ESRD 사건의 50%를 차지했습니다[9].

민감도 분석에서 우리는 SID 데이터가 있는 25개 주 모두의 데이터를 사용했지만 확인을 보다 균일하게 하기 위해 각 상태에 대해 최대 9개의 진단 코드와 최대 6개의 절차 코드만 분석했습니다(모든 주에서 최소한 이 숫자를 보고했습니다. 코드). 이 민감도 분석에서 우리는 위와 동일한 AKI-D 정의를 사용했지만 입원 시 존재했는지 여부에 관계없이 ESRD(585.6)에 대한 진단 코드(CO, MS, NC의 경우)를 포함하는 모든 입원을 제외했습니다. , UT 및 WV, 우리는 주어진 진단이 입원 시 존재했는지 여부를 알 수 없었습니다.

주별 AKI-D 발병률 측정

AKI-D 발병률을 계산하기 위해 미국 인구조사국[10, 11]에 따라 주 인구를 분모로 사용했습니다.

우리는 연간 AKI-D 입원을 연간 AKI-D를 앓는 환자의 수와 동일한 것으로 간주하였다[12]. 재입원을 식별할 수 있는 8개 주(AR, CA, FL, IA, MA, NM, NY, VT 및 WA 데이터베이스의 'VisitLink' 변수 사용)에서만 0.0–8.7%의 환자가 AKI-D 입원을 한 번 이상 받았습니다.

ESRD 발생 환자 중 신장 회복 사례 수의 결정

USRDS(US Renal Data System)는 미국에서 ESRD 치료를 받은 거의 모든 환자를 포함하는 국가 레지스트리입니다[13]. 우리는 ESRD 발생 환자 중 신장 회복을 투석 시작 후 1년 이내에 신장 이식 또는 사망 없이 90일 이상의 "회복된 기능"의 보고된 치료 방식으로 정의했습니다[1].

추가적인 민감도 분석에서 우리는 회복된 상태의 시간으로 "기능 회복", "투석 중단" 및 "추적 관찰 소실" 양식을 함께 그룹화하여 회복에 대한 더 넓은 정의를 사용했습니다. 이 회복 상태에서 신장 이식 없이 90일 이상 생존한 환자는 회복된 것으로 계산되었다[1]. 마지막으로 투석 시작 후 12개월이 아닌 6개월 이내 회복만 조사했습니다.

주당 신장 전문의 수 결정

사고 ESRD 환자 중 신장 회복의 부재가 신장 전문의의 수(즉, 공급자가 유발한 수요)와 관련되어 국가 수준의 교란 요인이 될 수 있는지 여부를 조사하기 위해 우리는 또한 2011년 각 주에서 신장 전문의의 수가 다음과 같은지 조사했습니다. 신장 회복과 관련이 있습니다. 우리는 AMA(American Medical Association) PPD(Physician Professional Data) 통계 연구 파일[14, 15]을 사용하여 신장 전문의 수를 결정했습니다. 여기에는 해당 지역의 140만 명 이상의 의사, 레지던트 및 의대생에 대한 현재 및 과거 데이터가 포함되어 있습니다 미국 및 우편 주소 [14, 15]. 의사는 정년퇴직, 2011년 말까지 교육과정에 있는 의사는 제외하였다.

통계적 접근

AKI-D 발병률과 ESRD 발생 환자의 신장 회복률은 모두 각 주에서 연간 인구 백만 명당(ppm)으로 표시되었습니다. 우리는 Pearson 상관 관계를 사용하여 AKI-D 발병률과 주 전체의 신장 회복 속도 사이의 연관성을 분석했습니다. 우리는 성별, 연령(45~64세, 65~74세, 75세 이상)으로 정의된 하위 그룹에서 분석을 반복했습니다. 결과 수가 적기 때문에 0-44세에 대한 결과를 표시하지 않았습니다(예: 18개 주 중 8개 주에서 이 연령대의 ESRD 발생 환자 중 신장 회복 사례가 10개 미만으로 관찰됨). .

우리는 또한 18개 주 중 10개 주에서 사건, 비히스패닉 흑인 ESRD 환자 중 10개 미만의 관찰된 신장 회복 사례가 있었기 때문에 인종/민족별로 계층화된 결과를 표시하지 않았습니다. 우리는 또한 AKI-D 발병률과 성별 및 연령 그룹에 따라 조정된 주 전체의 신장 회복 속도를 분석하기 위해 부분 상관 관계를 사용했습니다. (인종과 AKI-D 발병률 사이에는 상관관계가 없었고, 인종과 신장 회복률 사이에는 상관관계가 없었기 때문에 저희는 인종에 대해 조정하지 않았습니다.)

데이터는 SPSS 버전 23.{1}}(IBM SPSS, Chicago, IL)을 사용하여 분석되었습니다. 결과는 별도의 분석가에 의해 SAS 버전 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC) 또는 STATA 버전 14.1(College Station, TX)을 사용하여 독립적으로 확인되었습니다.

결과

2011년 18개 주를 사용한 1차 분석에서 우리는 38,591명의 AKI-D 입원과 2,746명의 신장 회복이 있는 ESRD 환자를 식별했습니다(표 1).

AKI-D 발병률과 ESRD 발생 환자 사이의 신장 회복 속도 모두에서 주 사이에 명확한 지리적 차이가 있었습니다(그림 1, 추가 파일 1: 표 S1). AKI-D 발병률은 버몬트의 99.{6}} pmp에서 네바다의 490.4 pmp까지 다양했습니다. 사고 ESRD 환자의 신장 회복 속도는 매사추세츠의 8.8 pmp에서 플로리다의 29.3 pmp 범위였습니다. 그림 1a는 상태 수준에서 AKI-D 발생률과 ESRD 발생 환자의 신장 회복률 사이의 양의 상관관계를 보여줍니다(조정되지 않은 r =0.67; p=0.002).

모든 25개 주(44,152건의 AKI-D 입원)의 데이터를 사용한 민감도 분석에서 우리는 주 수준에서 AKI-D 발병률과 ESRD 발생 환자 사이의 신장 회복률 사이에 유사한 양의 상관관계가 있음을 확인했습니다(조정되지 않은 r {{6 }}.68, p < 0.001)="" (그림="" 1b).="" 회복에="" 대한="" 보다="" 자유로운="" 정의를="" 사용했을="" 때="" 유사한="" 결과가="" 나타났습니다(이="" 결과="" 18개="" 주에서="" 회복된="" 것으로="" 분류된="" 환자="" 수가="" 1.{14}}배="" 증가)(조정되지="" 않은="" r="" {{16="" }}.73,="" p="0.001)" 또는="" 6개월="" 이내에="" 회복된="" 사례만="" 고려한="" 경우(조정되지="" 않은="" r="0.61," p="">

하위 그룹 분석에서 모든 하위 그룹의 ESRD 발생 환자에서 AKI-D 발생률과 신장 회복률 사이의 상관 관계에 대한 증거가 있었습니다(추가 파일 1: 그림 S2, 추가 파일 1: 그림 S3).

부분 상관 분석에서 우리는 또한 나이를 보정한 후 ESRD 발생 환자에서 AKI-D 발병률과 신장 회복률 사이에 유의하고 양의 상관 관계를 발견했습니다(부분 상관 관계 r =0.62; p < {{4 }}.001) 및 성별(부분 상관관계 r =0.65;p<>

위원회에서 인증한 신장 전문의 펌프의 수와 ESRD 발생 환자 간의 신장 회복 속도 사이에는 통계적으로 유의한 상관 관계가 없었습니다(r=− 0.31; p =0. 22).

논의

주 수준에서 수행된 이 국가 횡단면 생태 연구에서 우리는 2011년 ESRD 발생 환자 사이에서 AKI-D 발병률과 신장 회복 속도 사이에 강한 상관 관계가 있음을 발견했습니다. 이 데이터는 AKI-D가 주요 동인일 수 있다는 가설을 뒷받침합니다 ESRD가 있는 것으로 간주되는 사건 환자의 신장 회복 경향.

AKI-D가 ESRD로 오진될 수 있는 몇 가지 이유가 있습니다. 만성 신장 질환(CKD)은 AKI-D의 강력한 위험 인자이고 CKD의 중증도는 AKI-D 이후 회복되지 않을지를 강력하게 예측하는 인자로[16, 17], 임상의가 AKI-D 환자가 투석을 중단할 수 있을 만큼 충분히 회복해야 합니다.

우리의 연구 결과는 "ESRD"로 분류된 일부 투석 환자가 잠재적으로 회복될 수 있음을 임상의에게 상기시키는 역할을 합니다. 따라서 제공자가 투석 시작과 관련된 세부 사항을 이해하는 것이 중요합니다. 특히 환자가 새로운 외래 신장 전문의에게 진료를 이전할 때 그렇습니다. 투석 시작과 관련된 의료 기록을 얻기 위해 추가적인 노력이 필요합니다. 여기에는 추정 사구체 여과율(eGFR)의 pre-AKI 수준 및 투석 후 신장 회복 가능성과 강한 상관 관계가 있는 단백뇨 양에 대한 지식이 포함됩니다. 17]. 특정 환자가 회복될 수 있다는 사실을 알면 다른 임상적 결정을 내릴 수 있습니다(예: 보다 자유로운 혈압 목표를 허용하고, 신독소를 보다 적극적으로 피하고, 잔류 신기능 또는 소변량을 반복적으로 모니터링하고, 신장 전문의를 더 자주 방문하도록 합니다. 라운드). AKI-D 환자의 최적 모니터링 및 치료를 조사하는 향후 연구는 유익할 것입니다.

우리의 연구 결과는 정책 수준의 의미도 있습니다. 국가 건강 개선 목표는 USRDS 데이터를 사용하여 설정됩니다. 예를 들어 Healthy People 2020 목표 중 하나는 ESRD 발병률을 10% 줄이는 것입니다[18].

매년 ESRD가 발생한 수천 명의 사람들이 투석을 중단하기에 충분한 신장 기능을 회복할 수 있다는 점을 감안할 때 회복을 위해 수정된 ESRD 발병률 추정치는 질병 부담을 추적하는 우수한 척도로 간주될 수 있습니다. 또한 많은 AKI-D 환자가 몇 개월 후에 회복된다는 점을 감안할 때[16, 19], 외래 투석으로 전환하자마자 임상의가 환자가 ESRD를 가지고 있는지 여부를 결정적으로 분류하기를 기대하는 것은 비합리적일 수 있습니다. (USRDS ESRD 데이터베이스에 환자를 등록하는 데 사용되는 CMS 2728 양식 [20]을 통해). 아마도 ESRD 상태를 확인하기 위한 "추적 CMS 2728" 양식은 보험 및 기타 고려 사항을 위해 ESRD를 확인하는 데 도움이 될 것입니다.

급성 및 만성 신장 질환 비율의 지역적 변화에 대한 추가 연구는 병태생리학을 밝히고 치료를 개선하는 방법을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, AKI 발병률에 대한 기후 차이의 영향에 대한 연구는 유익할 수 있습니다[21, 22]. 다른 가능성에는 지역별 AKI의 다른 원인 또는 AKI 후 회복에 대한 환자 사례 혼합의 기여도가 포함됩니다.

우리 연구의 강점에는 19개 주에서 가져온 대규모 입원 데이터 샘플(및 25개 주를 포함하는 민감도 분석)과 전국적으로 포괄적인 USRDS 데이터가 있습니다. 우리는 입원 시 ESRD 진단을 받은 환자를 제외하여 AKI-D 사례의 정확한 캡처를 위해 노력했습니다. 또한 AKI-D 입원 발생률을 AKI-D 발생률로 간주하는 것이 적절한지 확인하기 위해 입원의 재입원 코드를 확인했습니다. 또한 1차, 하위 그룹 및 민감도 분석에서 유사한 결과가 나왔다는 사실도 안심할 수 있습니다.

우리 연구의 몇 가지 제한 사항에 주목해야 합니다. 혈청 크레아티닌과 같은 실제 임상 데이터에 액세스할 수 없었지만 AKI-D를 정의하기 위해 가장 검증된 ICD{1}} 진단 및 절차 코드 세트에 의존했습니다[7, 8]. 진단 및 절차 코드 수가 다른 SID 데이터 세트가 다르기 때문에 분석에 약간의 편향과 부정확성이 도입되었을 수 있습니다. USRDS에 ESRD가 있는 것으로 보고된 환자 중 신장 회복 사례만 계산했습니다. 외래 투석실로 전환했지만 USRDS에 보고되지 않은 AKI-D 환자는 포함되지 않았습니다. 따라서 실제 영향을 받는 환자의 수는 더 많을 수 있습니다. 우리의 분석은 1년(2011년)으로 제한되었습니다. 우리는 50개 주 모두에서 SID 데이터를 갖고 있지 않았으며 여러 역년에 걸쳐 재입원을 추적할 수 없었습니다.

우리는 이것이 생태학적 분석이므로 생태학적 오류의 대상임을 인정합니다. 연령 및 성별에 따른 하위 그룹 분석은 일부 안심할 수 있는 데이터를 제공합니다(즉, 모든 AKI-D 사례가 남성에게 있고 회복된 모든 ESRD 사례가 특정 주에서 여성에게 있다는 것을 관찰하지 못했습니다). 우리는 개별 환자 수준 데이터(AKI-D의 기본 병인에 관한 정확한 정보 포함)를 갖고 있지 않으며 주 수준에서 조정할 수 있는 것이 제한적이었습니다. 우리의 결과는 AKI-D 발병률과 한 주 내에서 ESRD로부터의 회복 가능성을 모두 증가시키는 관행 또는 정책의 주 수준 차이로 인해 혼동될 수 있습니다. 그러나 우리는 주정부의 적절한 관행이나 정책에 중요한 지리적 변동이 있음을 시사하는 정보를 알지 못합니다. 예를 들어, 한 주에서 AKI 치료 중 조기 투석이 다른 주보다 더 많은 AKI-D 사례를 부풀릴 뿐만 아니라 결과에 영향을 미쳤을 수도 있습니다. 결국 회복되는 ESRD 환자의 수. 신장 전문의의 수와 AKI-D 발병률 사이의 상관 관계 부족(공급업체 유발 수요에 대한 논쟁)은 어느 정도 안심할 수 있습니다. 또한, 우리는 이 생태학적 연구에서 AKI-D가 ESRD가 있는 것으로 간주되는 사건 환자에서 신장 회복 추세의 핵심 동인일 수 있다는 결론이 생물학적 타당성에 의해 강화된다고 믿습니다. 환자는 천천히 진행되는 CKD 또는 AKI-D(CKD에 드물게 중첩되지 않음)의 두 가지 가능한 질병 경로 중 하나만을 통해 ESRD에 도달합니다. 후자는 회복될 수 있지만 전자는 회복되지 않을 것입니다. 따라서 AKI-D pmp의 비율이 더 높은 주에서 AKI-D pmp의 복구율도 더 높다는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

결론

사고 ESRD 환자 중 신장 회복은 드문 일이 아니지만 이 현상과 보고 및 공공 정책 설정에 대한 의미에 초점을 맞춘 연구 간행물은 거의 없습니다. 우리가 아는 한, 우리 연구는 주 수준에서 유지 투석을 시작하는 환자들 사이에서 AKI-D 발병률과 신장 회복률 사이의 지리적 상관 관계를 최초로 기술한 것입니다. 우리의 연구 결과는 AKI-D 발병률이 ESRD 발병 환자의 신장 회복률의 중요한 동인이며 퇴원 후 투석을 계속해야 하는 AKI-D 환자에 대한 최적의 치료와 관련하여 중요한 고려 사항을 제기함을 시사합니다.

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