임신 중 신장 질환
Feb 23, 2022
나타샤 아셀린
추상적인
신장질병고소득 국가 임산부의 약 3%에 영향을 미칩니다. 신장 질환은 전자간증, 태아 성장 제한 및 산모의 신장 기능 상실을 포함한 임신 중 위험 증가와 관련이 있습니다. 임신 전 계획은 산모 관리를 최적화하고 여성이 위험에 대해 적절하게 이해하도록 하는 데 필수적입니다. 적절한 센터에서 좋은 임신 전 관리와 다학제적 관리를 결합하면 엄마와 아기 모두에 대한 위험을 최소화하는 데 도움이 됩니다.
키워드:만성병 환자신장질병; 임신;신장질병
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소개
임신 중 신장애는 일차성 신질환 또는 다양한 의학적 상태로 인한 이차성일 수 있습니다. 임신 중에 볼 수 있는 가장 흔한 신장 질환은 재발성 요로 감염 및 역류성 신병증, IgA 신병증, 루푸스 신염, 당뇨병성 신병증 및 고혈압성 신병을 포함합니다. 임신 중 신장 질환이 있는 여성을 관리할 때 기본 상태에 대한 특정 관리뿐만 아니라 다루어야 하는 많은 공통 주제가 있습니다.
만성병 환자신장질병(CKD) 단계 1과 2는 가임기 여성의 약 3%에서 발생하는 비교적 흔한 반면, CKD 단계 3e5는 약 0.5%에 영향을 미칩니다. 신장 질환이 있는 모든 여성은 유해한 임신 결과의 고위험으로 분류될 가능성이 높지만, 경증 질환을 가진 여성은 일반적으로 장기간에 영향이 거의 또는 전혀 없이 합병증이 없는 임신을 할 가능성이 가장 높다고 안심할 수 있습니다.신장 기능. 대조적으로, 더 심각한 신장애를 갖고 임신을 시작하는 여성의 경우, 임신은 회복할 수 없는 감소를 앞당길 수 있습니다.신장기능임신 중 불리한 결과의 상당한 위험과 관련이 있습니다.
임신 중 신장 질환의 잠재적 합병증에는 유산, 고혈압 질환, 전자간증, 성장 제한, 조산, 정맥 혈전 색전증 및 주산기 사망의 위험이 더 높습니다. 위험의 크기는 기존의 질병 과정, 관련된 장기 시스템 및 신장 손상 정도에 따라 다릅니다. 산모의 경우 임신이 신장 질환에 미치는 영향은 신장 기능이 영구적으로 악화되어 조기 말기 신부전으로 이어질 위험이 있습니다.
기존의 신장 질환이 있는 여성의 임신 결과는 신장 손상의 원인, 정도, 그리고 종종 신장 질환이 있는 여성의 임신을 복잡하게 만드는 전자간증과 같은 추가적인 임신 관련 합병증에 크게 좌우됩니다. 임신 전 크레아티닌은 임신 전 혈압과 요단백뿐만 아니라 결과를 예측하는 데 유용한 마커입니다. 경증 장애만 있는 여성(크레아티닌<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">신장기능, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) 또는 투석 시 조산, 성장 제한 및 전자간증의 비율이 중요합니다. 심각한 장애가 있는 여성의 경우 50%가 기존 신장 기능의 25% 이상을 잃게 됩니다. 또한 고혈압 및/또는 단백뇨가 있는 임신을 시작하는 여성은 독립적으로 임신 중 신장 기능이 악화될 위험이 더 높으며 이는 영구적일 수 있습니다.
이러한 위험은 임신 전에 시작해야 하는 각 여성에 대한 개별화된 관리 계획의 필요성을 강조합니다. 전문 산부인과 의사나 의사의 임신 전 상담은 여성이 적절한 교육을 받고 개인적인 조언에 따라 임신 여부를 결정할 수 있도록 하는 데 매우 중요합니다. 임신 중 이러한 여성에게 제공되는 치료에는 신장 질환이 있는 임산부 관리에 대한 전문 지식을 갖춘 광범위한 다학문 팀이 참여해야 합니다.
이 기사에서 우리는 임신 중 신장의 정상적인 변화, 임신 전 관리의 원칙 및 임신 관리에 대해 논의한 후 각각의 학습 포인트와 함께 2개의 복잡한 사례에 대해 논의할 것입니다.
임신 중 정상적인 신장 생리학적 변화
신장은 임신 중 상당한 생리학적 변화를 겪으며 임산부에게 발생하는 전신 혈역학적 변화를 조정하는 중요한 부분입니다. 신장은 임신 중에 혈류가 70% 증가하며 해부학적으로 전체 여성의 80%에서 신장 크기가 최대 1cm 증가합니다. 이것은 생리학적 수신증, 신장 혈류 증가 및 체액 저류 때문입니다. 골반에서 중력자궁의 위치에 의한 요관의 기계적 압박은 수신증의 주요 원인일 뿐만 아니라 요관의 색조를 감소시키는 프로게스테론의 가능한 효과입니다. 수신증은 골반에 들어가기 전에 오른쪽 요관이 장골과 난소 혈관을 예각으로 가로지르기 때문에 90%의 경우 오른쪽에서 더 두드러집니다. 수집 시스템의 수신증 및 확장은 상당한 양의 정체된 소변으로 이어지며, 이는 임신 중 무증상 세균뇨가 신우신염으로 전환되는 비율을 40% 더 높이는 데 기여합니다.
사구체 여과율은 임신 중에 50% 증가하고 이후 크레아티닌, 요소 및 요산이 감소합니다. 기저막 공극 크기가 증가하여 비임신 상태에서보다 더 큰 정도의 단백뇨를 허용합니다.
내분비 기능 측면에서 레닌, 비타민 D 및 에리트로포이에틴의 생산은 증가하는 임신 요구를 충족시키기 위해 모두 증가합니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템이 상향 조절되어 나트륨 및 수분 보유 및 혈장 팽창을 유발하지만, 지오텐신 2에 대한 전신 무감각은 전신 혈관 저항이 감소되고 혈압이 낮게 유지됨을 의미합니다.
만성병 환자신장질병정상적인 임신의 이러한 모든 생리적 적응에 영향을 미칩니다. 예를 들어, CKD가 있는 여성은 증가된 임신 요구를 충족할 만큼 내분비 기능을 충분히 증가시킬 수 없고 상당히 빈혈이 생겨 보충 적혈구 생성인자와 비타민 D가 필요할 수 있습니다. 심한 단백뇨와 그에 따른 낮은 알부민 수치도 혈전색전증의 위험을 증가시킵니다.
임신 전 상담/위험 평가
임신 전 상담은 각 여성에게 자신과 아기의 임신 가능성에 대한 명확한 그림을 제공하는 것을 목표로 해야 합니다. 여기에는 임신이 신장 기능에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 반대로 신장 질환이 임신에 어떤 영향을 미칠 수 있는지가 포함됩니다. 특정 위험은 대부분의 신장 질환에 공통적이지만 각각의 절대 위험은 다양합니다. 이러한 위험에는 전자간증, 조산, 태아 성장 제한, NICU 입원 및 신장 기능 악화가 포함됩니다. 근본적인 의학적 상태를 최적화하고, 적절한 정보를 수집하고, 현재 질병 상태를 조사하고, 임신 전 치료를 조정함으로써 우리는 적절한 경우 임신을 연기하는 것을 포함하여 최상의 결과를 달성하는 것을 목표로 합니다. 여성에게 신장 질환의 유전적 원인이 있는 경우 유전 위험과 선택 사항을 고려하기 위해 유전 상담을 받아야 합니다.
임신 전 상담과 최적화된 치료를 기다리는 동안 여성이 적절한 피임법을 사용하고 있는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 진행성 신부전이 있는 많은 여성은 무월경이고 임신할 수 없다는 잘못된 인상을 받을 수 있습니다. 배리어 방법, 프로게스테론 함유 피임약 및 자궁 내 장치는 모두 신장 질환이 있는 환자에게 안전합니다. 단, Depo-Provera는 장기간 사용하면 중증 CKD 또는 투석 중인 환자에서 골다공증 위험이 증가합니다. 임신이 건강에 상당한 위험을 초래할 수 있는 여성의 경우 지속성 가역적 피임법이 매우 안정적이고 효과적인 형태의 피임을 제공하는 데 가장 적합합니다.
자세한 이력 및 검사, 기본 조사는 특정 위험을 식별하는 데 도움이 됩니다. 여기에는 혈압 측정, 요소, 전해질 및 크레아티닌에 대한 혈청 생화학, 전체 혈구 수, 소변 계량봉 및 단백뇨 정량이 포함되어야 합니다. 신장의 영상이 필요할 수 있으며 고혈압 병력이 있는 여성의 경우 ECG와 심장초음파가 도움이 될 수 있습니다.
임신 중 적합성을 확인하기 위해 여성의 약물을 검토해야 합니다. 기형 유발 약물은 중단하고 적절한 대체 약물로 대체해야 합니다. 신경관 결손의 위험을 줄이기 위해 매일 엽산(5mg)을 시작해야 합니다. 신장 질환이 있는 여성에게 가장 흔한 약물에는 항고혈압제, 면역억제제, 생물학적 제제가 있습니다.
신장 질환이 있는 여성에게 가장 흔히 사용되는 항고혈압제는 ACE 억제제(ACEi)와 안지오텐신 2 수용체 차단제(ARB)이며, 둘 다 특히 임신 2기 및 3기에 신기능 장애, 양수과소증, 및 신생아 무뇨증. ACE 및 ARB를 사용한 선천성 기형의 위험 증가 가능성에 대한 이전의 우려는 추가 연구에서 재현되지 않았습니다. 따라서 임신 전 또는 임신이 확인되지 않은 경우 이러한 약물을 중단할지 여부를 개별적으로 고려하는 것이 중요합니다. 전자는 이러한 약물이 제공하는 신장 보호 없이 장기간을 의미할 수 있기 때문입니다. 베타 차단제(일반적으로 라베탈롤), 칼슘 채널 차단제 또는 메틸 도파를 대안으로 사용할 수 있으며 임신을 시작하기 전에 혈압을 잘 조절하는 것이 중요합니다.
다양한 면역억제제가 신장 질환이 있는 여성에게 사용되며 글루코코르티코이드, 칼시뉴린 억제제(사이클로스포린 및 타크로리무스), 아자티오프린 및 하이드록시클로로퀸을 비롯한 많은 약물이 임신 중에 안전합니다. Mycophenolate mofetil, methotrexate 및 cyclophosphamide는 기형을 유발하므로 수태 전에 중단해야 합니다. 더 적은 수의 여성이 생물학적 제제를 복용하게 될 것이며, 대부분은 기형을 유발하지 않는 것으로 나타났습니다. 신생아 면역 억제의 위험에 대해 일부 우려가 제기되었습니다. 신생아의 유익을 위해 임신 2분기 말에 중단해야 한다고 제안되는 경우가 많지만, 이는 여성 및 주요 치료 팀과 함께 위험/유익 결정을 내려야 합니다.
임신 관리의 원칙
기존의 모든 여성신장질병임신 기간과 산후 기간 동안 MDT에 접근할 수 있어야 합니다. 팀 구성원은 질병의 복잡성에 따라 다르지만 산부인과에 관심이 있는 산부인과 의사, 가능한 경우 신장 의사 또는 산과 의사, 마취 전문의가 포함될 수 있습니다.
산전 관리
신장 질환이 있는 대부분의 여성은 지역 병원에서 컨설턴트 주도의 산전 관리를 통해 치료를 받을 수 있습니다. 산부인과 네트워크의 출현으로 어떤 여성이 현지에서 분만하기에 적합하고 어떤 여성이 더 전문적인 치료를 필요로 하는지를 제안하는 지침이 작성되고 있습니다.1신장질병임신 초기 검진과 정기 검사, 조산원 방문을 포함하여 모든 일상적인 산전 관리를 실수로 놓쳐서는 안 됩니다.
개별 여성에 대한 위험을 재평가하고 임신 중 필요한 추가 관리에 대한 계획은 컨설턴트가 주도하는 초기 산전 약속에서 수행해야 합니다. 신장 환자는 임신 중 고혈압 질환의 위험이 더 높으므로 Aspire 시험 결과에 따라 임신 12주부터 야간에 150mg의 아스피린을 복용하는 것이 좋습니다.2 프레드니솔론과 칼시뉴린 억제제는 모두 임신성 당뇨병의 위험을 증가시킵니다. 경구 내당능 검사를 고려해야 합니다. 자궁 동맥 도플러 검사는 임신 3기에 추가 성장 스캔과 함께 제공되어야 합니다. 신장 범위의 단백뇨는 혈전색전증의 위험 인자이므로 저분자량 헤파린을 시작해야 하지만 심각한 신장 장애가 있는 여성은 용량을 줄여야 할 수 있습니다. 혈압을 135/85mmHg 이하로 유지하는 것을 목표로 혈압 모니터링 및 치료 계획을 세워야 합니다.
신장 질환이 있는 모든 여성은 기준 혈청 크레아티닌을 측정해야 하며(eGFR은 임신 중 사용에 대해 검증되지 않음) 신장 기능의 변화를 모니터링하기 위해 임신 기간 동안 간격을 두고 반복해야 합니다. 기존에 단백뇨가 있는 여성은 요단백 크레아티닌 비율 또는 알부민 크레아티닌 비율을 사용하여 이를 정량화해야 합니다. 단백뇨의 변화를 모니터링하기 위해 임신 외 동일한 검사를 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 신장 질환이 있는 일부 여성은 소변 감염의 위험이 더 높을 수 있으며 가능한 감염에 대한 조사 및 치료에 대한 임계값이 낮아야 합니다.
특정 여성의 경우 추가 후속 조치가 필요할 수 있습니다. 칼시뉴린 억제제를 사용하는 사람들은 약력학이 임신의 생리적 변화에 의해 변경되기 때문에 임신 기간 동안 수치를 모니터링해야 합니다. 항-Ro/La 항체가 있는 여성은 태아 심장 차단을 감지하기 위해 18주에서 31주 사이에 정기적으로 태아 심장을 청진해야 합니다. 신장 기능이 좋지 않은 여성은 빈혈이 있을 수 있으며 임신 중에 안전한 에리트로포이에틴이 필요합니다.
진행 중인 합병증을 감지하기 위해 특히 임신 3분기에 정기적인 추적 관찰이 중요합니다. 전자간증은 기존의 고혈압과 단백뇨가 있는 여성에서 감지하기 어려울 수 있습니다. 태반 성장 인자(PGF) 기반 검사를 사용하면 신장 질환의 악화와 전자간증을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.
산후 관리
분만 시기와 방식은 일반적으로 산과적 적응증에 의해 결정됩니다. 정상 임신 동안 크레아티닌 수치는 임신 2분기에 최저치로 떨어졌다가 다시 임신 전 수치로 증가합니다. 이는 신장 질환이 있는 많은 여성의 경우에도 마찬가지입니다. 임신 전 수치보다 높은 크레아티닌 수치는 비정상으로 간주되어야 하며 환자가 만삭에 가까워짐에 따라 임신을 지속할 경우의 위험과 이점을 고려해야 합니다. 정상적인 질 분만은 대부분의 신장 환자에게 적합합니다. 단일 신장 또는 신장/췌장 이식을 받은 여성에게 제왕 절개가 필요한 경우 수석 외과의가 참석해야 하며 가능한 경우 비뇨기과 전문의 또는 이식 외과의가 있어야 합니다. 신독성 약물을 피하고 체액 균형을 기록하며 혈압을 모니터링하기 위해 특별한 주의를 기울여야 합니다. 주산기 이환율이 높기 때문에 일반적으로 지속적인 태아 모니터링이 권장됩니다. 산모가 최근 저분자량 헤파린을 투여하지 않는 한, 국소 진통/마취는 거의 금기 사항이 아닙니다. PPH의 즉각적인 수액 대체 치료는 신장에 대한 2차 손상을 예방하는 데 중요합니다.
산후 관리
모든 여성은 퇴원 전에 명확한 후속 계획과 약물 검토를 받아야 합니다. 임신 중에 안전한 약물은 모유 수유에도 안전하며 ACEis(Enalapril 및 captopril)는 산후 기간에 재도입할 수 있습니다. 칼시뉴린 억제제를 사용하는 여성은 임신 전 용량으로 다시 용량을 변경해야 합니다. 비스테로이드성 항염증제는 신장 기능 저하와 관련이 있으며 위험에 대한 데이터가 혼합되어 있지만 신장 장애가 있는 여성에서는 가능한 한 피해야 합니다. 피임에 대해 논의하고 프로게스테론 기반 피임약을 조언해야 합니다.
사례 연구
사례 1
C1은 31-지역 병원에 처음 예약된 두 번째 임신 중이던 여성이었습니다. 그녀는 첫 임신에서 36주에 조기 진통으로 이어진 신장 기능 장애로 내원했습니다. 출생 후 그녀는 신장 생검을 거부했고 추적 관찰을 하지 못했습니다. 그녀의 여동생과 사촌도 신장병을 앓고 있는 것으로 알려졌지만 그녀는 특별한 진단을 알지 못했다. 그녀는 체액 과부하의 증상 없이 임신 사이에 건강을 유지했습니다. 이전 임신 말기에 그녀의 eGFR은 35였습니다. 그녀는 또한 항인지질 증후군 진단을 받았습니다.
그녀는 지역 3차 센터에 의뢰되었고 임신 20주에 신장/산부인과 합동 클리닉에서 관찰되었습니다. 의뢰 당시 그녀의 크레아티닌은 306이었고 EGFR은 15, Hb 84, ACR 294였으며 아스피린 75mg과 예방 용량의 저분자량 헤파린(LMWH)으로 치료를 받고 있었습니다. 그녀의 혈압은 124/78 mmHg였으며 빈혈로 인해 18주에 이미 수혈을 받았습니다. 임신 초기에 수행한 그녀의 신장 USS는 양측에 작은 신장을 보여주었습니다.
환자는 파트너와 함께 보았고 이것은 매우 위험한 임신이라는 조언을 받았습니다. 자신과 아기 모두에게 좋지 않은 결과를 초래할 상당한 위험이 있습니다. 이미 신기능이 나빴기 때문에 말기 신부전으로 진행하고 투석을 해야 하는 상황이 되면 더욱 악화될 가능성이 있었다. 그녀는 또한 그녀의 신장에 손상이 생기면 돌이킬 수 없을 것이라는 정보를 받았습니다. 아기는 또한 자간전증이나 태아 성장 제한과 같은 산모 합병증으로 인해 이환율과 사망을 초래하는 극도로 조산할 위험이 높습니다. 임신 중절에 대한 옵션은 부부와 논의되었지만 거부되었습니다.
그녀의 빈혈을 IV 철 주입과 에리트로포이에틴 주사로 치료할 계획이 세워졌습니다. 매주 20000iu의 비타민 D 보충이 시작되었습니다. 24주부터 매주 산전 진료소에서 혈압과 신장 기능의 면밀한 모니터링, 자궁 동맥 도플러 및 초음파를 통한 태아 성장 감시에 동의했습니다. 환자는 3차 센터로 이동하는 것이 어렵다는 것을 알았으므로 3차 센터의 MDT 팀과 긴밀한 연락을 취하여 그녀의 지역 단위에서 매주 약속을 잡았습니다.
23주까지 그녀의 크레아티닌은 423으로 증가했고 집중 MDT 입력을 위해 우리의 3차 병원에 입원했습니다. 그녀와 논의한 옵션은 다음과 같습니다.
1. 혈액투석을 시작하고 임신을 계속하기 위해
2. 지금 임신 중절을 선택하거나
3. 지금 아기를 극도로 조산하는 것.
환자는 임신을 계속하고 싶어했고 환자, 신장 의사, 산부인과 의사와 함께 임신 결과를 최적화하기 위해 투석을 시작하기로 결정했으며 그녀는 주 6회 투석을 시작했습니다. 이것은 그녀가 집에서 매일 여행하는 것이 불가능하여 입원 환자로 남아 있던 3차 센터에서 처음 시작되었습니다. 그녀의 에리트로포이에틴과 정맥 내 철분은 계속되었고 그녀는 남은 임신 기간 동안 터널링된 내부 경정맥을 통해 투석되었습니다. 24주에 검사한 결과 아기가 잘 자라고 있었고 자궁 동맥 도플러도 정상이었습니다. 그녀는 VTE 예방을 위해 절반 용량의 LMWH를 받았고 심각한 빈혈 상태를 유지했지만 항체 감작 위험으로 인해 수혈을 보류했으며 이후의 신장 이식 적합성을 염두에 둡니다. 그러나 그녀의 신장 질환에 대한 원인은 확인되지 않았으며, 임신 중 신장 생검을 실시하는 것은 그녀의 관리를 변경하지 않았을 것이기 때문에 적절하지 않다고 느꼈습니다.
이동상의 어려움으로 인해 그녀는 지역 단위에서 혈액 투석을 계속할 계획을 세우고 집으로 퇴원했습니다. 2주마다 MDT 검토를 통해 관리를 최적화하기 위해 2개 유닛 간에 긴밀한 커뮤니케이션이 계속되었습니다. 28주에 혈압 조절을 위해 니페디핀 40mg을 매일 투여하기 시작했고 태아 성장은 정상을 유지했습니다. 환자는 계속되는 빈혈을 주요 문제로 하여 임상적으로 양호한 상태를 유지했습니다. 그녀는 혈압을 조절하기 어려워 34주에 제왕절개로 분만했습니다.
강한 가족력을 감안할 때 가장 가능성이 높은 진단은 가족성 신병증이었습니다. 그녀는 임신 후에도 투석을 계속했고 1년여 만에 신장 이식을 받았습니다.
키 포인트
1신장 질환은 임신 중 처음 나타날 수 있습니다. 산모의 장기적인 건강을 보호하려면 임신 후 환자가 추적 관찰을 했는지 확인하는 것이 중요합니다.
2. 진행성 CKD 환자는 임신 중 신장 질환 경험이 있는 신장 의사, 산부인과 의사 또는 산부인과 경험이 있는 산부인과 의사, 혈액투석 전문 간호사, 마취과 의사 및 조산사를 포함한 MDT의 집중적 개입이 필요합니다. 좋지 않은 임신 결과와 임신을 지속하지 않는 옵션에 대해 여성과 어려운 대화를 나누는 것이 중요합니다.
3. 이 여성의 결과는 임신하지 않았을 때보다 일찍 투석을 시작하여 개선되었을 가능성이 있습니다.
임신 여성의 투석 원칙: 역사적으로 투석 환자는 결과가 매우 좋지 않았지만, 사용된 집중 요법으로 인해 개선되고 있습니다. 사례 시리즈는 주당 6회 요법이 결과를 개선했지만 여성의 삶의 질에 상당한 영향을 미친다고 제안합니다. 중심 라인 카테터와 패혈증 징후 모니터링에 세심한 주의를 기울여야 합니다. 저혈압은 태반 관류에 영향을 줄 수 있으므로 피해야 합니다. 목적은 요소를 유지하는 것입니다.<15e20>
사례 2
C2는 24-첫 번째 임신의 임신 8주에 관절 산부인과/혈관염 클리닉에 내원한 한 살짜리 여성이었습니다. 이것은 계획되지 않은 임신이었고 그녀는 어떤 사전 개념 상담도 받지 않았습니다. 그녀는 12세에 진단된 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 병력이 있었습니다. 그녀의 주요 증상은 발진, 피로 및 관절통이었습니다. 그녀는 불응성 루푸스 신염의 과거력이 있었습니다. 임신 전에 그녀는 rituximab, prednisolone 및 hydroxychloroquine으로 치료를 받았습니다. 그녀는 상당한 단백뇨가 있었지만 ramipril에서는 정상 혈압이었습니다. 그녀는 정상적인 24-시간 테이프와 심장초음파 검사에서 심계항진의 병력이 있었고 비소프롤롤로 치료를 받았습니다.
그녀가 병원에 처음 내원했을 때 그녀는 활동성 피부 루푸스를 가지고 있었습니다. 그녀는 임신 테스트에서 양성 반응을 보였을 때 6주에 라미프릴과 프레드니솔론을 중단했습니다. 그녀의 예약 혈액은 그녀가 Hb 90g/dl의 빈혈인 것으로 나타났습니다. 그녀의 신기능은 정상으로 유지되었지만 ACR이 175mg/mol인 상당한 단백뇨가 계속 나타났습니다. 그녀는 Anti Ro 항체 양성이었지만 항카디오리핀 항체 음성이었습니다. 그녀는 자간전증, 태아 성장 제한 및 미숙아를 포함하여 임신 중 활동성 루푸스 신염의 부작용 위험에 대해 조언을 받았습니다. 태아 심장 차단 및 신생아 피부 발진과 Anti-Ro 항체의 연관성에 대해서도 논의했습니다.
18주에 태아 에코 및 18주에서 30주 사이에 1e2주마다 태아 심장 청진, 22주에 자궁 동맥 도플러 검사, 24주부터 연속 성장 스캔, 관절 산과/혈관염 클리닉에서 월간 검토를 포함하는 산전 관리 계획이 수립되었습니다. . 그녀는 정맥 혈전 색전증 예방의 위험을 줄이기 위해 아스피린과 저분자량 헤파린을 복용하기 시작했습니다. 그녀의 프레드니솔론은 매일 10mg의 용량으로 다시 시작되었습니다.
임신 10주까지 그녀는 단백뇨가 악화되었고 herACR은 286mg/mol로 증가했습니다. 그녀는 azathio prine을 시작했고 그녀의 prednisolone 용량을 늘렸습니다. 그럼에도 불구하고, 14주에 그녀는 발목 부종 증가와 광범위한 발진으로 병원에 내원했습니다. 그녀의 혈압은 133/95, Hb85 g/dl이었습니다. 이때 급성 루푸스 신염 발적의 진단이 내려졌습니다. 그녀는 위험을 인식하고 있음에도 불구하고 임신에 대해 매우 헌신적이었고 따라서 입원하여 IV methylprednisolone으로 치료를 받았습니다. 그녀는 또한 철분 주입을 받았고 그녀의 bisoprolol은 5mg od로 증가되었고 nifedipine 20mg bd는 그녀의 혈압 조절을 개선하기 위해 추가되었습니다. 그녀는 임상적으로 호전되었고 주간 추적 관찰을 통해 집에 갔고 그녀의 니페디핀은 40mg bd로 추가 증량되었습니다. 정기적인 추적 관찰 약속이 잡혔습니다.
21주에 그녀는 다리 부기, 천명 및 체중 증가로 병원에 내원했습니다. 그녀의 ACR은 다시 증가했고 알부민은 17로 낮았습니다. 그녀는 추가로 스테로이드를 투여받았습니다. 24주 태아 스캔에서 오른쪽 자궁 동맥의 저항 증가와 함께 정상적인 성장을 보여주었지만 평균 PI는 정상이었습니다.
25주에 그녀는 두통, 부종으로 다시 내원했으며 혈압이 146/108 mmHg 상승했습니다. 그녀의 ACR은 231이었고 그녀는 격일로 furosemide 20mg을 복용하기 시작했습니다. 이 용량은 그녀의 두통 및 현기증 증상과 균형을 이루어야 했습니다. 그녀의 알부민은 13으로 줄었습니다.
29주에 그녀는 두통, 복통, 부종, 혈압 상승 및 단백뇨로 병원에 입원했습니다. 진찰에서 그녀는 활발한 반사와 간대성을 보였다. 그녀의 신기능은 기준 크레아티닌 50e75에서 악화되었고 요소는 6.5에서 9.6으로 증가했으며 그녀는 핍뇨 상태였습니다. 이것은 처음에는 탈수로 인한 것으로 생각되었고 그녀는 조심스러운 수액 주입에 반응했습니다. 그녀는 산전 스테로이드를 투여 받았다. 진단적 문제는 그녀가 추가적인 루푸스 발적 또는 전자간증으로 고통받고 있는지 여부였습니다. 다음 주에 그녀의 단백질은 요산이 안정화되었지만 니페디핀의 복용량을 늘리고 메틸도파를 추가했음에도 불구하고 그녀의 혈압은 조절하기 어려웠습니다. 루푸스가 아니라 임신으로 인해 혈압이 상승한 것으로 보고 결과를 개선할 수 있는 추가 요법이 없다고 판단한 혈관염 팀과 MDT에 대해 논의했습니다. 따라서 분만하기로 결정하고 분만을 염두에 두고 자간증 예방 및 태아 신경 보호를 위해 황산마그네슘 투여를 시작했습니다. 그녀는 척추 마취하에 29°5에 긴급 제왕 절개를 받았습니다.
그녀는 장기간의 스테로이드 사용으로 인해 수술 전후 및 수술 후에 히드로코르티손으로 스테로이드 커버를 받았습니다.
출생 후 그녀의 혈압은 며칠 동안 계속 불안정했으며 처음에는 labetalol 주입이 필요했습니다. 그런 다음 그녀는 ACEi로 다시 시작되었고 피임 조언과 함께 8일째에 집으로 퇴원했습니다.
키 포인트
1SLE는 다기관 질환이며 임신의 결과는 영향을 받는 기관과 존재하는 항체에 따라 달라집니다. 개별화된 임신 전 상담이 중요합니다.
2. 루푸스 신염은 임신 중 더 나쁜 결과와 관련이 있으며 여성은 질병이 통제되고 안정되었을 때 임신하도록 조언해야 합니다.
3. 자간전증의 진단은 고혈압과 단백뇨가 동반된 경우 어려울 수 있으며 감별 진단에는 낭창 발적 또는 신기능 저하가 포함되어야 합니다. 이 상황에서 PGF1 기반 검사를 사용하는 것이 유용할 수 있지만 상황이 바뀌면 음성 검사를 반복해야 할 수도 있습니다.
결론 신장 질환은 젊은 여성에게 비교적 흔하며 다양한 기저 질환에 의해 유발될 수 있습니다. 임신 전 관리를 최적화하기 위한 임신 전 상담과 신중한 MDT 계획은 최상의 결과를 제공하는 데 중요합니다.
참조
1 산부인과 네트워크 서비스 사양. 영국: NHS, 2021년 10월.
2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. 조기 자간전증의 위험이 높은 임신에서 아스피린 대 위약. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.