폐렴, 기관지 확장증 및 폐 섬유증을 조직화하는 리툭시맙-유도 면역 조절 장애
Jul 31, 2023
추상적인
저자들은 다발혈관염을 동반한 육아종증(granulomatosis with polyangiitis, GPA)의 병력이 있는 환자에서 rituximab으로 장기간 유지 요법을 받고 있는 기관지확장증 및 폐섬유증과 함께 rituximab에 의해 유발된 조직화폐렴(organization pneumonia, OP) 1예를 보고하고자 한다.
조직화 폐렴의 발병률은 기계화 및 자동화가 증가함에 따라 증가하고 있습니다. 조직폐렴은 먼지와 유해한 입자상 물질의 흡입으로 인해 발생하는 폐 질환입니다. 주요 증상으로는 기침, 흉부 압박감, 호흡곤란 등이 있습니다. 그러나 많은 사람들은 종종 폐렴 조직과 면역 사이의 관계를 간과합니다.
면역은 인체가 외부 세균과 바이러스의 침입에 저항하는 필수적인 메커니즘입니다. 이물질을 장기간 흡입하면 호흡기에 손상과 부담을 주어 폐의 면역 기능에 영향을 미치고 박테리아 및 바이러스 감염에 더 취약해지기 때문에 조직화 폐렴 환자의 면역력은 일반적으로 약합니다.
따라서 편성폐렴을 예방하고 면역력을 높이는 것이 특히 중요하다. 좋은 식습관, 충분한 휴식 등 건강한 생활 습관을 유지하면 면역력 향상에 도움이 될 수 있습니다. 또한 운동과 스포츠를 강화하는 것도 면역력 향상에 효과적인 방법이다. 정기적인 호흡기 검사를 실시하고 의식적으로 이물질 흡입을 피하며 호흡기를 깨끗하게 유지하는 것도 매우 중요합니다.
결론적으로 폐렴 조직화와 면역의 관계는 불가분의 관계이다. 좋은 생활 습관과 호흡기 위생 습관을 유지하고 운동과 스포츠를 강화하면 면역력을 향상시키고 조직화 폐렴의 발생을 예방할 수 있습니다. 적극적으로 건강을 직시하고 더 나은 삶을 맞이합시다! 이런 관점에서 우리는 면역력을 키워야 합니다. 고기 재에는 다당류, 두 버섯, Huang Li 등과 같은 다양한 생물학적 활성 성분이 포함되어 있기 때문에 Cistanche는 면역력을 크게 향상시킬 수 있습니다. 이러한 성분은 고기를 자극할 수 있습니다. 면역 체계의 모든 종류의 세포는 면역 활동을 증가시킵니다.
Rituximab의 만성 사용과 관련된 T 세포 조절 장애 및 B 세포 고갈은 종종 저감마글로불린혈증 및 불균형 T 세포 반응과 함께 심오한 면역 억제 상태로 이어집니다.
심각한 면역 조절 장애를 동반한 후천적 면역결핍 상태는 이 환자에게 재발성 폐 감염의 소인이 되고 궁극적으로 기관지 확장증 및 폐 섬유증으로 이어집니다.
카테고리:
내과, 호흡기학, 치료학.
키워드:
저감마글로불린혈증, 면역억제 요법, 다발혈관염을 동반한 육아종증, 폐섬유증, 체액성 면역, 기관지확장증, 리툭시맙.
소개
Rituximab은 항원 CD20을 표적으로 하고 CD20과 B 세포를 고갈시키는 단클론 항체입니다[1]. B 세포 기능 장애는 저감마글로불린혈증을 유발하며, 이는 심각한 폐 감염에 대한 감수성을 증가시킵니다. Rituximab은 또한 급성 섬유소성 조직화 폐렴(OP)의 발병과 관련이 있습니다[2]. Rituximab에 의해 유도된 OP는 드물고 소수의 증례 보고[2- 5]에서만 설명되었습니다.
또한 리툭시맙은 섬유화를 동반한 약물유발성폐렴과 과민성폐렴을 유발하는 것으로 알려져 있다. 이 보고서는 Rituximab에 의해 유발된 저감마글로불린혈증과 반복적인 감염으로 인해 기관지확장증과 폐섬유증이 동시에 발생한 증례를 제시합니다.
사례발표
다발혈관염을 동반한 육아종증(GPA) 병력이 있는 60-세 남성의 사례를 소개합니다. 이는 재발성 부비동염으로 나타났고 이전에 펄스 스테로이드 요법 및 리툭시맙으로 적절한 치료를 받았음에도 불구하고 혈액투석이 필요한 말기 신장 질환과 관련이 있었습니다.
결과적으로 환자는 신장 이식을 받았고 이후 이식 기능 장애가 발생했습니다.
그의 진단 이후 환자는 또한 항생제에 반응하는 재발성 폐렴을 앓았습니다. 환자는 면역 억제 요법의 일환으로 스테로이드 요법을 계속 받았습니다.
GPA 진단 당시 기준선 고해상도 CT(HRCT)는 기관지확장증, 경화 또는 간질성 폐 질환의 징후를 나타내지 않았습니다(그림 1). 그러나 이후 2년에 걸쳐 수행된 HRCT는 진행성 기관지확장증, 이동하는 말초 및 기관지 중심 강화, 뿐만 아니라 망상 형태의 양측 섬유성 변화, 견인 기관지확장증, 구조 왜곡 및 부피 손실의 증거를 보여주었습니다(그림 2, 3A , 3B), 이는 폐 GPA에 비정형적인 소견입니다.
이 기사를 인용하는 방법
Ayyad M, Azar J, Albandak M 등. (2023년 2월 9일) 폐렴, 기관지확장증 및 폐섬유증 조직으로 이어지는 리툭시맙 유도 면역 조절 장애. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.
환자의 임상적, 방사선학적 소견에 근거하여 IgG 검사를 의뢰하였고 530 mg/dL(정상 범위: 700-1,600 mg/dL)에서 감소된 것으로 나타났다. 기관지폐포 세척을 시행하였고 음성 바이러스, 세균 및 진균 배양에서 호중구 우세를 보였다. 폐 기능 검사에서 일산화탄소(DLCO) 확산 능력이 적당히 감소된 제한성 질환이 나타났습니다.
이러한 결과를 바탕으로 우리는 환자의 면역 억제가 그의 재발성 폐 감염, 기관지 확장증 및 섬유증의 원인이라고 의심했습니다. 또한, HRCT에서 반전된 후광 징후와 더불어 폐 경화의 기관지 중심 및 이동성 분포는 리툭시맙 요법 및/또는 반복된 흉부 감염에 이차적인 OP에 대한 우려를 제기했습니다.
여러 코스의 광범위한 항생제를 사용한 후에도 임상적 개선이 없었고 그의 기본 GPA가 차도 상태에 있는 것으로 간주되어 IVIG 보충과 함께 더 낮은 용량으로 리툭시맙 요법을 재개하기로 결정했습니다. 및 스테로이드 요법. 이것은 B 세포 보충, 면역글로불린의 정상화 및 T 세포 기능 회복을 통한 면역 조절을 초래했습니다.
이러한 중재는 궁극적인 기관지확장증과 섬유증으로 반복되는 감염으로 이어지는 면역 기능 장애의 악순환을 깨뜨렸습니다. 추적관찰에서 HRCT를 시행하였고 현저한 임상적 호전과 함께 OP의 해결을 보였다.
GPA는 차도 상태를 유지했고 기관지확장증과 폐섬유화증은 진행 징후 없이 안정적이었습니다. 또한 필요에 따라 보충하여 IVIG 수치를 정기적으로 확인하는 것이 좋습니다.
논의
Cryptogenic OP는 방사선학적 및 임상적 표현으로 진단됩니다. 반면 OP는 조직병리학적 진단이다[6]. OP는 OP를 유도하는 것으로 알려진 조건과 연관될 때 부차적일 수 있고, 원인이 알려지지 않을 때 암호유발적일 수 있습니다. 2차 OP는 바이러스 및 세균성 호흡기 감염, 악성 종양, 장기 이식, 자가면역 질환, 약물, 방사선 및 환경 노출과 관련이 있습니다[6].
OP의 고전적인 증상은 비생산적인 기침, 권태감, 발열, 호흡곤란, 체중 감소이며, 이전에 경미한 독감과 같은 질병이 있었습니다. 이 발현은 종종 진단을 지연시키고 심지어 2차 감염, 선행 감염 및 잠재형 OP를 구별하기 어렵게 만듭니다.
대부분의 경우 환자는 일반적으로 임상적 개선 없이 다양한 과정의 항균제를 투여받으며 이는 OP 진단을 나타내야 합니다.
OP의 병인은 잘 이해되지 않습니다[7]. 그러나 T 세포 조절장애는 실질적으로 OP와 관련이 있는 것으로 보입니다[8].
Rituximab에 의해 유발된 만성 B 세포 고갈은 불균형한 T 세포 반응을 유발할 수 있으며, 이는 특히 환자가 다른 면역 조절제를 복용하는 경우 OP의 출현을 촉발합니다[9].
기관지폐포 세척은 다른 병인, 주로 감별 림프구증가증을 보이는 감염을 배제하기 위해 실시합니다. OP의 고전적인 방사선학적 증상은 기관지주위혈관 및/또는 흉막하 분포를 동반한 누덕누덕한 하부 폐 영역-우세한 경화 및 젖빛 유리 혼탁 형태의 광범위한 공역 질환입니다.
이들은 일반적으로 양측 및 말초이며 우리의 경우에서 볼 수 있듯이 종종 철새입니다. OP의 경우에 흔히 볼 수 있는 반전 후광 기호라고도 알려진 환초 기호는 초승달 모양이나 고리 모양의 조밀한 공역 압밀로 둘러싸인 중앙 유리 불투명도가 특징입니다. Atoll 징후는 OP에 비특이적이며 침습성 폐진균 감염, 결핵, 지역사회 획득 폐렴 및 GPA를 포함한 광범위한 폐 질환과 관련하여 보고되었습니다[10].
외과적 폐 생검은 진단을 위한 황금 표준입니다. 그러나 transbronchial biopsy는 종종 Masson body로 알려진 intraluminal granulation tissue deposition뿐만 아니라 alveolar duct와 bronchioles로 확장되는 alveolar sac 내 과도한 fibrotic tissue deposition의 진단적 조직병리학적 소견을 보여줍니다.
Rituximab에 의해 유도된 OP는 드물지만 최근 새로운 사례를 고려할 때 의사들 사이에서 관심과 인식을 얻었습니다. 우리가 아는 한, 문헌 [2-5]에서 rituximab 유발 OP의 보고된 사례는 소수에 불과합니다. 그들 모두는 리툭시맙과 코르티코스테로이드 과정을 중단하고 후속 임상적 회복을 통해 치료를 받았습니다.
반면에 기관지확장증은 면역 기능 장애와 재발성 세균 감염의 조합으로 인한 기도의 돌이킬 수 없는 파괴를 특징으로 하는 진행성 폐 질환입니다.
이로 인해 진행성 세기관지 확장, 섬모 운동 이상증, 세균 집락화 및 침입이 발생합니다[12]. 기도의 무결성을 방해하는 재발성 감염의 원래 주기 이론은 "악순환"으로 알려진 새로운 버전의 기초를 형성했습니다. 이 이론은 기도 염증이 조절되지 않은 사이토카인 네트워크 때문일 수 있다고 제안합니다[13,14].
유사하게, 리툭시맙의 부작용은 저감마글로불린혈증을 유발하는 B 세포를 고갈시키는 능력과 관련이 있으며 감염에 대한 취약성뿐만 아니라 면역 조절 장애로 사이토카인 불균형을 유발합니다[15]. 우리의 경우, 우리는 리툭시맙이 면역조절과 재발성 세균 감염이라는 두 가지 메커니즘의 시너지 효과에 의해 기관지확장증을 유발했다고 믿습니다.
우리가 아는 한, OP, 기관지 확장증 및 섬유증의 동시 발생을 포함하는 리툭시맵의 이러한 후유증은 이전에 보고된 적이 없습니다. 또한 장기간 rituximab 치료의 결과로 폐섬유증이 드물게 보고된 바 있다[16]. 우리는 우리 환자의 리툭시맵 유도 섬유증이 폐 손상의 악순환과 섬유성 조직 침착으로 치유되는 재발성 감염과 관련이 있을 가능성이 가장 높다고 의심합니다.
결론
Rituximab은 B 세포 고갈제이며 저감마글로불린혈증 및 T 세포 질적 기능 장애를 동반한 B 세포 고갈을 유발하는 체액성 면역계에 유해한 영향을 미치며, 이후 면역 조절 장애가 발생합니다. 손상된 호흡기 점막 면역은 기관지 확장증 및 진행성 폐 섬유증을 초래하는 재발성 심각한 폐 감염의 캐스케이드를 유발합니다.
문헌 검토에 따르면 리툭시맙은 OP와 거의 관련이 없습니다. 리툭시맙 사용 중단 결정은 주요 질병의 높은 재발률로 인해 어려울 수 있습니다. 결과적으로 면역글로불린 수치를 정기적으로 평가하고 보충제를 투여하면서 리툭시맙 관련 합병증을 치료하는 동시에 투여를 지속하는 것이 유일하게 실행 가능한 접근법일 수 있습니다.
스테로이드 또는 기타 스테로이드 절약제는 리툭시맙 유발 OP를 치료하는 데 사용됩니다. 기관지폐 위생, 기관지확장, 점액용해제, 슈도모나스 집락 박멸, 악화 시 전신 항생제를 통한 기도 청소가 기관지확장증의 일차 치료 방법입니다. 진행성 폐섬유증의 기준이 충족되면 항섬유화제를 처방해야 합니다.
추가 정보
공개
인간 피험자: 이 연구의 모든 참가자가 동의를 얻거나 포기했습니다.
이해 상충: ICMJE 균일 공개 양식에 따라 모든 저자는 다음을 선언합니다. 지불/서비스 정보: 모든 저자는 제출된 작업에 대해 어떤 조직으로부터도 재정 지원을 받지 않았음을 선언했습니다.
재정 관계: 모든 저자는 현재 또는 지난 3년 이내에 제출된 작업에 관심이 있을 수 있는 조직과 재정 관계가 없다고 선언했습니다.
기타 관계: 모든 저자는 제출된 작업에 영향을 미칠 수 있는 다른 관계나 활동이 없다고 선언했습니다.
참조
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