이식을 받은 대기 신부전 환자의 생존율과 대기자 명단에 남아 있는 환자의 생존: 체계적 검토 및 메타분석 Ⅰ

추상적인

목표 대기자 명단에 있는 k에 대한 이식과 투석의 생존 이점을 조사하기 위함신부전증 환자선험적 계층화로. 디자인 체계적인 검토 및 메타 분석.

데이터 소스 온라인 데이터베이스 MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection 및 ClinicalTrials.gov는 데이터베이스 시작일과 2021년 3월 1일 사이에 검색되었습니다.

포함 기준 모든 것을 평가한 모든 비교 연구이식으로 인한 사망 원인이식 수술 대기자 명단에 있는 신부전 환자의 투석 대비 비교가 포함되었습니다. 두 명의 독립적인 검토자가 데이터를 추출하고 포함된 연구의 비뚤림 위험을 평가했습니다. 메타 분석은 DerSimonian-Laird 무작위 효과 모델을 사용하여 수행되었으며 하위 그룹 분석, 민감도 분석 및 메타 회귀를 통해 이질성을 조사했습니다.

결과 무작위 대조 시험(n=1245850 환자)이 없는 48개의 관찰 연구를 검색했습니다. 전체적으로, 92%(n=44/48)의 연구에서 투석과 비교하여 이식과 관련된 장기(최소 1년) 생존 혜택이 보고되었습니다. 그러나 해당 연구 중 11개에서는 이식이 투석을 계속하는 것보다 통계적으로 유의미한 이점을 제공하지 않는 계층이 확인되었습니다. 메타 분석에 적합한 18개 연구에서 신장 이식은 생존 혜택을 보여주었습니다(위험 비율 0.45, 95% 신뢰 구간 0.39 ~ 0.54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

결론신장 이식대부분의 환자에게 여전히 우수한 치료 방식으로 남아 있습니다.신부전모든 사망 원인을 줄이기 위해 노력했지만 일부 하위 그룹에는 생존 혜택이 부족할 수 있습니다. 기증 장기가 계속 부족하다는 점을 고려할 때, 신부전 환자의 의사 결정에 더 나은 정보를 제공하기 위해서는 추가 증거가 필요합니다.

연구 등록 PROSPERO CRD42021247247.

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CISTANCHE가 신장 환자를 치료하는 데 시간이 얼마나 걸리나요?

소개

이식은 대부분의 적격 후보자의 사망률과 삶의 질이 향상되었기 때문에 신부전 환자가 선택하는 최적의 표준 치료법으로 확립되었습니다. 그러나 개인별 위험-이익 결정으로 인해 모든 신부전 환자가 신장 이식 수술을 받을 자격이 있는 것으로 간주되는 것은 아닙니다. 예를 들어, 최신 영국 신장 등록 보고서(2019년 12월 31일까지)에 따르면 28,303명의 신부전 환자가 혈액투석 또는 복막 투석1으로 관리되고 있으며, 진행성 만성 신장 질환을 앓고 있는 환자의 수는 더 많지만 정의되지 않았습니다. 그러나 2021년 3월 31일 현재 신장 이식 수술을 적극적으로 기다리고 있는 환자는 3,525명에 불과합니다.

중단됨).2 이는 신부전이 있는 모든 환자가 전신 마취, 신장 이식 수술 및/또는 장기적인 면역 억제 필요성과 관련된 합병증에 적합한 것으로 간주되는 것은 아니라는 것을 의미합니다.

많은 연구에서 결과가 발표되었지만 Tonelli와 동료들은 성인 신장 이식 수혜자와 만성 투석 환자를 비교하는 코호트 연구에 대한 체계적 검토를 마지막으로 10년 전에 수행했습니다. 국가에서는 상당히 낮은 것으로 나타났습니다.

신장 이식과 관련된 사망 위험 및 시간 경과에 따른 생존 혜택의 상대적 크기 증가(P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

많은 신부전 환자들이 신장 이식 후보자로 간주되는 것을 금지하는 금기 사항을 갖고 있지만, 이식을 진행하는 신부전 대기 환자의 생존율과 투석을 계속하는 환자의 생존율을 비교하면 의미 있는 비교가 가능합니다. 이식 수혜자를 투석 대기자 명단에 있는 환자와 비교한 하위 연구(n=10)에서 Tonelli와 동료들은 이식의 이점이 여전히 중요하지만 덜 뚜렷하다는 사실을 발견했습니다. 포함된 데이터는 지리적 지역을 기준으로 계층화되지 않았으며 이는 외부 타당성에 대한 우려가 남아 있음을 의미합니다.

기증자에 대한 공급과 수요가 지속적으로 차이가 나는 상황에서, 신부전 환자의 어떤 하위 그룹이 신장 이식 후 생존 혜택을 얻지 못할 수 있는지 이해하는 것은 상담과 임상 의사 결정에 중요합니다. 적격 신장 이식 후보자에 대한 신장 이식 수술의 위험 대비 이점에 대한 모든 권장 사항은 이용 가능한 최상의 증거를 기반으로 해야 합니다. 여러 집단에서 증거를 얻었지만 권장 분석을 사용하여 포괄적이고 현대적인 검토를 거쳤습니다.

기술이 부족해요. 따라서 우리는 적격 경험적 데이터를 보고하는 연구에 대한 메타 분석을 통해 신부전 대기자 명단에 있는 환자에 대해 신장 이식과 투석 유지의 생존 이점을 체계적으로 검토했습니다.

행동 양식

연구 프로토콜은 PROSPERO 데이터베이스(CRD42021247247)에 전향적으로 등록되었으며 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)에 의해 수행되었습니다.4

자격 기준

이식을 받는 이식 수술에 적합하다고 판단되는(즉, 대기자 명단에 있는) 신부전 환자와 최소 1년의 추적 관찰을 통해 투석을 받고 있는 환자 간의 사망률을 비교하는 모든 연구를 포함했습니다. 소아 인구(나이)만을 기반으로 한 연구는 제외했습니다.<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

메타 분석의 적격성 기준에 대해 우리는 1980년대 이전의 데이터를 보고한 연구를 제외했습니다. 비록 서술적 합성에는 유익하지만 통합 분석에 대한 현재 관행을 반영하지 않기 때문입니다. 또한 데이터 소스, 기간, 인구 구조 및 지리적 지역에 대한 연구를 검토했습니다. 연구에서 인구가 중복되는 것으로 나타난 경우,기간과 지리적 지역을 알려드렸습니다.보다 현대적인 연구 선택 우선 순위또는 가장 큰 데이터 집단. 마찬가지로, 두 경쟁 상황에서환자 코호트가 겹치는 연구(예: 연령)에 선택 우선순위를 부여했습니다.일반 환자 코호트(예: 모든성인) 특정 환자 집단(예: 노인

성인 만). 환자 데이터가 중복될 가능성이 있는 두 연구를 함께 선택할 수는 없습니다.

검색 전략

두 명의 검토자(DC 및 AC)가 독립적으로 다음 데이터베이스를 검색했습니다: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection 및 ClinicalTrials.gov. 검색은 처음부터 2021년 3월 1일까지 수행되었으며, 각 데이터베이스의 트리 구조 및 설명자에 맞춰진 MeSH(Medical Subject Heading) 용어와 검색어의 다양한 조합을 사용하여 수행되었습니다.

도달 범위를 향상시킵니다(보충 표 A 참조). 우리는 언어나 출판 연도에 제한을 두지 않았습니다.

연구 선택

두 명의 검토자(DC 및 AC)가 데이터베이스에서 검색된 모든 기록을 제목, 초록, 최종적으로 적격 연구에 대한 전문 검토의 계층적 기반에 따라 관련성을 독립적으로 선별했습니다. 영어가 아닌 언어로 보고된 연구의 경우 평가 전에 적절한 번역자를 찾았습니다. 의견 불일치는 토론이나 중재를 통해 해결되었습니다.

세 번째 검토자(AS)와 함께. 우리는 해당 연구의 주요 저자들과 함께 영국 도서관에 연락하여(도서관 상호 대출을 통해) 접근 가능한 초록이나 전문 없이 연구를 추적했습니다. 이러한 단계 후에 접근성을 얻지 못한 후 연구를 제외했습니다. 전체 텍스트 분석 후, 추가 연구를 표시하기 위해 모든 적격 출판물의 참고 목록을 선별했습니다.

데이터 추출 및 결과 측정

두 명의 검토자(DC 및 AC)는 필요에 따라 세 번째 검토자(AS)와 협의하여 적격 연구에서 독립적으로 데이터를 추출했습니다. 표준화된 파일럿 데이터 수집 스프레드시트(Excel, Microsoft Corp, WA, US)를 사용하여 추출된 데이터를 수집했습니다. 추출된 데이터에는 연구 특성(연구 식별자, 출판 연도, 국가, 출처)이 포함되었습니다.

자금, 데이터 출처, 포함 기간, 추적 기간, 생존 분석을 위해 채택된 통계적 접근 방식, 대기자 명단 및 이식 환자의 표본 크기, 모집단의 특수 하위 그룹), 인구 특성(연령, 성별, 민족, 일차 신장의 원인 질환 및 동반질환), 치료 특성(투석 유형, 공여자 유형, 면역억제 요법) 및 결과. 주요 결과 측정은 모든 원인으로 인한 사망률이었습니다. 범위 지정 검색 중에 강조된 이질성으로 인해 우리는 조정되지 않은 위험 비율 또는 위험 비율, 조정된 위험 비율 또는 위험 비율, 생존 곡선 및 조악한 이분법 사건 비율을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 형태의 환자 생존 데이터가 허용 가능한 것으로 간주했습니다. 조정된 위험 비율과 각각의 신뢰 구간은 메타 분석의 주요 결과 측정값이었습니다. 우리는 서사적 종합을 돕기 위한 나머지 조치를 기록하고 요약했습니다. 다양한 동반 질환, 연령 그룹 또는 기증자 유형에 대한 하위 그룹 데이터를 보고한 연구에서 우리는 각 계층에 대한 데이터를 추출했습니다.

편향된 품질 평가의 위험

두 명의 검토자(DC 및 AC)가 비교 비무작위 연구(코호트 또는 사례 대조)에 대해 Newcastle-Ottawa 평가 척도(NOS)를 사용하여 독립적으로 연구의 질과 비뚤림 위험을 평가했습니다.7 8 NOS 연구 참가자 선택(별 4개), 교란에 대한 조정 품질(별 2개), 노출 또는 관심 결과 확인(별 3개)의 세 가지 품질 매개변수로 구성됩니다. 교란 기준의 경우, 그룹이 연령과 성별 변수에 대해 유사하면 별 1개가 할당되었고, 원발성 신장 질환의 원인 및 동반질환 부담에 대해 그룹이 유사하면 추가 별이 할당되었습니다. 따라서 사용 가능한 최대 점수는 9점으로 가장 높은 방법론적 품질을 나타냅니다. "고품질 연구"를 구성하는 점수에 대한 공식화된 기준이 없음에도 불구하고 많은 논문에서는 전통적으로 NOS 점수를 7 이상으로 임계값으로 간주했습니다.9 이 연구를 위해 우리는 보다 엄격한 접근 방식을 채택했습니다. 5점 이하의 점수는 낮은 것으로 간주되고, 6-7 중간으로 간주되고, 8-9 높은 품질로 간주됩니다. 검토자 간의 불일치는 제3의 검토자(AS)와의 논의 또는 중재를 통해 해결되었습니다.

데이터 합성 및 통계 분석

우리는 체계적 검토의 결과를 정성적, 정량적으로 요약했습니다. 개별 환자 데이터가 없는 경우, 우리는 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions의 권장 사항을 따르고 연구에서 보고된 장기 사망 위험 비율을 통합하여 사건 발생 시간 데이터에 대한 메타 분석을 수행했습니다.10

가능한 경우 이식과 투석의 가장 조정된 전체 추정치를 선택했습니다(즉, 단변량 회귀 분석에 대한 다변량 회귀 분석). 연구에서 하위 그룹(예: 기증자 유형별)별로만 회귀 추정치를 보고한 경우 분석에 추정치를 별도로 입력했습니다. 연구에서 Cox 회귀 결과를 상대적 위험으로 보고한 경우 우리는 이를 간주했습니다.

위험 비율로. 위험 비율과 95% 신뢰 구간을 사용할 수 없는 경우 Parmar et al이 설명한 통계 절차를 사용하여 충분한 정보(예: 로그 순위 테스트 P 값 또는 Kaplan-Meier 곡선)가 있는 경우 위험 비율을 추정했습니다. 1998 및 Tierney et al. 2007년.11 12 이 이후 단계를 지원하기 위해 Kaplan-Meier 곡선이 Digitizelt로 디지털화되었습니다.13

각 실행 가능한 연구에 대한 자연 로그 위험 비율과 표준 오차를 계산한 후 DerSimonian-Laird 무작위 효과 모델을 사용하여 메타 분석을 수행했습니다.14 우리는 연구 간 이질성이 중요할 것으로 예상했기 때문에 선험적으로 무작위 효과 모델을 선택했습니다. . Cochran Q 테스트를 통해 연구 간 이질성을 평가하고 I2 통계를 사용하여 이를 정량화했습니다. Q 통계의 경우 P 값을 고려했습니다.<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

그리고 이질성의 위험이 높았습니다.<25%, 26-50%, and >각각 50%입니다.15 퍼널 플롯 분석을 사용하여 출판 편향을 평가했으며, 육안 검사와 Egger 테스트를 통해 비대칭성을 평가했습니다.16

우리는 지리적 지역, 기증자 유형 및 인구 유형별로 계층화된 사전 분석을 계획했습니다. Kaplan-Meier 곡선에서 위험 비율을 추정하는 것은 증거 계층 구조에서 더 낮기 때문에 연구를 신뢰 구간과 함께 조정된 위험 비율을 제시하는 연구로만 제한하여 1차 결과에 대한 민감도 분석을 수행했습니다. 또한 저자가 부적절한 통계 용어를 사용했다고 가정하고 상대 위험으로 보고된 Cox 회귀 결과를 위험 비율로 간주했기 때문에 결과를 위험 비율로 명시적으로 기술한 연구로만 연구를 제한하여 연구의 민감도 분석을 수행했습니다. 우리는 2000년 전후 사례 모집의 중앙값을 기반으로 한 연구, 이상값 분석(풀링 효과의 신뢰 구간과 겹치지 않는 신뢰 구간이 있는 연구 제거), 휴가-1-에 기초한 연구를 살펴봄으로써 추가 민감도 분석을 수행했습니다. 아웃 영향 분석

통합 효과에 대한 개별 연구의 효과를 평가하고, 이질성의 그래픽 표시(GOSH 플롯)를 구축합니다. 이 플롯은 모든 다른 연구 하위 집합(즉, 2n−1 하위 집합의 효과 크기)에서 가능한 모든 메타 분석을 수행하여 연구 이질성을 시각화하는 데 도움이 되는 탐색적 조합 방법입니다.18

지속적인 연구 조정자의 이질성과 효과를 조사하기 위해 메타 회귀도 계획했습니다(평균 연령, 최대 추적 기간 및 사례 모집 기간의 중앙값을 공변량으로 사용).

Tidyverse, Metaphor 및 Metaphor를 포함하는 패키지를 포함한 모든 분석에 R 4.0·4를 사용했습니다.19-21 치료 효과에 대한 통계적 유의성을 P로 정의했습니다.<0.05, and all tests were two-sided.