투석 없이 관리되는 진행성 CKD 노인 환자의 생존: 서사적 검토

모든 개인, 특히 투석이 가능한 노인 환자의 경우 투석의 적절성을 결정할 때 공유된 의사 결정이 중요합니다.진행성 만성 신장 질환사망률이 높은 사람. 새로운 증거에 따르면 고령의 환자는높은 동반질환 부담, 기능적 상태가 좋지 않은 경우 보존적 신장 관리 경로에 비해 투석 시 생존 이점이 없을 수 있습니다. 이 서사적 검토의 목적은 다음과 같은 노인 환자의 생존에 관한 기존 연구를 요약하는 것입니다.4기 또는 5기 만성 신장 질환투석 유무에 관계없이 관리하고 사망률에 영향을 미칠 수 있는 요인을 평가하여 의사가 공유된 의사 결정을 내릴 수 있도록 지원합니다. 평균 생존 추정치보존적 신장 관리 환자1-45개월부터 1-연간 생존율이 29%-82%에 이르기까지 매우 다양하여 환자에게 일관된 조언을 제공하기가 어렵습니다. 기존 코호트 연구에서 선택된 투석 환자 그룹은 일반적으로 보존적 신장 관리 코호트보다 더 오래 생존합니다. 다만, 고령자(80세 이상)의 환자에서는, 높은 동반질환 부담, 그리고기능 상태가 좋지 않음,생존 혜택투석에 의해 부여된 것은 더 이상 존재하지 않습니다. 전반적인 데이터가 부족하고 결과의 변동성은 기존 연구의 이질성을 반영합니다. 추가적인 전향적 연구가 시급히 필요하다.

신장 질환에 대한 새로운 약초를 얻으려면 여기를 클릭하십시오

배경

의학의 발전은 새로운 치료 기회의 문을 열어주지만 그에 따른 해로움이 따를 수도 있습니다. 투석은 신장학 분야에 혁명을 일으킨 의료 기술 중 하나입니다. 1970년대에 미국에서 메디케어 말기 신장 질환 프로그램에 자금이 지원되었을 때 투석을 받은 환자들은 신부전 인구 중에서 가장 젊고, 가장 건강하고, 가장 교육을 많이 받았으며, 의욕이 높은 하위 집단이었습니다.1 이러한 패턴은 여전히 개발도상국의 많은 지역에서 볼 수 있듯이, 고소득 국가의 투석 인구 통계는 투석의 범위가 노년층 및 동반질환이 더 많은 만성 신장 질환(CKD) 인구로 확대된 이후 지난 수십 년 동안 극적으로 변화했습니다. 현재 노인층은 선진국에서 가장 빠르게 증가하는 투석 환자 그룹을 구성하고 있습니다. 호주에서 2019년 투석 환자가 가장 많이 발생한 집단은 75-84세 그룹으로 인구 백만 명당 약 2,500명의 환자가 있었습니다.2 이러한 경험은 호주에만 국한된 것이 아닙니다. 전 세계적으로 투석을 시작한 노인 환자 수는 지속적으로 증가해 왔으며, 유지 투석을 받는 전체 환자 수도 증가했으며, 노인 부문이 가장 빠른 증가율을 보였습니다.4 미국에서는 65세 이상 환자가 구성되었습니다. 2007년에는 미국 투석 인구의 절반이 차지했으며 그 숫자는 계속해서 증가하고 있습니다.5 이러한 추세는 캐나다,6 영국,7 유럽의 다른 지역8, 아시아를 비롯한 산업화된 세계의 다른 지역5에도 반영됩니다. .9 투석을 받는 노인 환자의 발생률이 증가하는 이유에는 투석 수용 기준이 완화되고, 노령 인구에서 비만, 당뇨병, 고혈압, 혈관 질환과 같은 다른 동반 질환으로 인한 기대 수명이 늘어나기 때문입니다.10 그러나 투석 사망률은 투석 중인 환자의 비율은 높으며, 투석 시작 후 자가 보고한 삶의 질과 만족도는 종종 크게 감소합니다.11,12 노인의 경우 투석 시 이환율과 사망 위험이 추가적으로 증가하고13 더 허약하며 의료 요구사항이 다를 수 있으며, 젊은 선수들과 비교했을 때 목표입니다. 더욱이, 진행성 신장 질환 환자는 일반적으로 삶의 질에 영향을 미치는 증상에 대한 부담이 크며, 그 중 상당수는 신장 대체 요법으로 반드시 완화되지는 않습니다.14,15

투석 환자의 연간 사망률은 10%를 초과하며, 투석 중단은 전 세계적으로 일반적인 사망 원인입니다. 이는 투석 환자의 건강 관련 삶의 질이 좋지 않음을 반영합니다. 2000년에 미국 신장 의사 협회(Renal Physician's Association of the United States Renal Physician's Association of the United States)는 의사 결정 공유를 지지하고 의사들이 신부전의 다양한 치료 옵션에 대해 환자 및 그 가족과 논의하여 투석의 적절성에 관해 공동 결정을 내리도록 장려하는 지침을 발표했습니다. 공유된 의사결정 과정에 더 많이 참여하는 환자는 치료 만족도가 더 높지만 실제로는 여전히 활용도가 낮은 것으로 나타났습니다.17

보존적 신장 관리(CKM)는 삶의 질 개선, 증상 부담 해결 및 고급 치료 계획에 초점을 맞춘 신부전 환자를 위한 비투석 치료 경로입니다.18 또한 신장 질환 및 관련 증상을 약물을 사용하지 않고 적극적으로 관리하는 것도 포함됩니다. 신부전의 진행을 늦추고 발생할 수 있는 합병증을 의학적으로 치료하기 위한 투석. CKM은 환자를 위한 투석의 대체 치료 경로입니다.

투석을 받지 않기로 선택한 사람 또는 자원 제약으로 인해 할 수 없는 사람을 위한 것입니다.19 투석 없이 관리되는 신부전 환자의 질병 궤적, 예후, 증상 부담 및 삶의 질에 관한 문헌이 제한되어 있기 때문에 CKM 선택에 대한 논의는 어렵습니다. 투석. 이 검토의 목적은 투석 없이 관리되는 진행성 CKD 노인 환자의 생존에 대한 기존 증거를 여러 중요한 논문에 대한 논평과 함께 검토하여 이러한 논의에 도움이 되는 더 많은 정보를 제공할 수 있기를 바라는 것입니다. 동시에 우리는 환자와 그 가족에게 이 정보를 전달하는 데 있어 전반적인 신뢰를 방해할 수 있는 연구 간의 다양성을 강조하려고 했습니다.

문헌 검색

연구는 MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library 및 Cochrane Library 데이터베이스에서 순차적으로 선별되었으며 포함 기준은 65세 이상, CKD 4기 또는 5기 환자를 포함하고 다음과 같은 방법으로 관리되었습니다. 투석 비교 코호트 유무에 관계없이 CKM 경로(항목 S1). 주요 관심 결과는 생존이었습니다. 급성 신장 손상, 신장 이식 수혜자 또는 소아 환자가 포함된 연구는 검토에서 제외되었습니다. 2차 문헌을 포함한 모든 연구 설계가 선별되었습니다. 이러한 연구의 알려진 이질성으로 인해 공식적인 체계적 검토 및 메타 분석은 수행되지 않았습니다.

CKM으로 생존하세요

노인 CKM 환자의 평균 생존 범위는 1-45개월이며 1-년 생존율은 29%-82%입니다(표 1 및 2, 그림 1 및 2). 기존 연구에는 높은 수준의 이질성이 있었는데, 이는 연령 및 동반질환 포함 기준의 차이와 생존을 계산하기 위해 선택한 시작일의 가변성에서 분명했습니다.

Joly 등20은 12년간의 후향적 분석에서 80세 이상 CKM 환자 37명을 포함해 144명의 환자의 생존 결과를 보고한 바 있는데, 치료 경로 결정 후 CKM 환자의 평균 생존 기간은 9개월(95%)이었다. 투석 코호트의 29개월(95% CI, 24-38)개월과 비교한 신뢰 구간 [CI], 4-10). 다학제적으로 공유된 의사 결정 팀이 있었지만 투석에 대한 결정은 "공유하기보다는 비대칭적"이었습니다. 따라서 결정은 주로 치료 의사에 의해 이루어졌으며 환자에게는 제안된 제안을 거부하거나 수락할 수 있는 선택권이 주어졌습니다. 좁은 길. 투석을 제안받은 107명의 환자 중 6명이 투석을 거부했습니다. CKM 환자는 Karnofsky 점수가 더 낮고(55 ± 18 대 63 ± 20, P=0.03) 사회적으로 고립되는 경우가 더 많았으며(P=0.03) 비율이 더 높은 것으로 나타났습니다. 늦은 의뢰(P=0.01) 및 당뇨병(P=0.008). 이 연구의 장점은 완전한 결과 보고와 긴 추적 기간을 포함합니다.

Murtagh 등21은 다학제적 투석전 치료를 받고 공유된 의사결정을 통해 치료 경로를 선택한 75세 이상의 신부전 환자의 생존을 조사하는 후향적 관찰 코호트 연구를 수행했습니다. CKM 환자의 평균 생존 기간은 18개월이었습니다(사분위수 범위[IQR], 0.1-73.1). 이 연구의 강점은 유사한 기준 동반질환 점수를 가진 CKM(n=77) 및 투석(n=52) 코호트 모두의 균형 잡힌 표현을 포함합니다. 1년 생존율은 CKM군에서 68%, 투석군에서는 84%였다. 투석 집단은 2.9-배 더 나은 생존율을 보였습니다(P < 0.001). 이 연구에서 중요한 발견은 데이비스 동반이환 등급이 2 이상인 환자에서는 투석으로 인한 생존 이점이 상실된다는 것입니다. 연령, 전반적인 동반질환 점수, 허혈성 심장질환만으로도 생존율에 큰 영향을 미쳤습니다. 허혈성 심장질환의 존재는 전반적인 동반질환 등급보다 사망률에 더 큰 영향을 미쳤습니다. 그러나 허혈성 심장 질환을 평가하는 모든 연구에서 이것이 사망률의 중요한 예측 인자인 것으로 밝혀진 것은 아닙니다.22

Wong et al23은 유사하게 영국에서 3년 동안 실시된 73명의 CKM 환자를 대상으로 한 전향적 분석에서 Stoke's Comorbidity Grade(SCG)에 의해 정의된 바와 같이 동반질환이 생존에 대한 독립적인 예후 인자라는 것을 발견했습니다. SCG가 증가함에 따라 사망률에 대한 위험비는 2.53(95% CI, 1.32-4.83; P= 0.005)이었습니다. 1-년 생존율은 SCG 0의 경우 83%, SCG 1의 경우 70%, SCG 2의 경우 56%였습니다. 전체 중앙 생존율은 23개월이었으며 전체 1-년 생존율은 65%였습니다.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >두 그룹 모두에서 75세를 연령, 동반질환, 당뇨병 유무로 조정하였고, 투석으로 인한 생존 이점은 4개월 미만이었고 통계적으로 유의하지 않았습니다(P= 0.83).

124명의 CKM 환자를 포함한 전향적 코호트 연구에서 Da Silva et al11은 평균 추정 사구체 여과율(eGFR)이 30 CKM 그룹에서는 개월, 투석 집단에서는 44개월이었습니다(P < 0.001). 동반 질환, Karnofsky 수행 점수, 연령, 신체 건강 구성 요소(SF{10}}) 및 성향 점수(위험 비율 0.47; 95% CI 0.{)를 조정한 Cox 모델에서 투석을 하면 사망 위험이 거의 절반으로 줄었습니다. {15}}.10; P=0.08). CKM 환자는 나이가 많고 동반질환과 의존성이 더 높았습니다. 이 연구에서는 선택 편향을 조정하기 위해 성향 점수를 활용했지만, 비교군 환자의 기본 특성에 있어서 주목할 만한 인구통계학적 차이를 고려할 때 혼란스러운 요인이 남아 있을 가능성이 높습니다.