비만의 신장 병리: 구조-기능 상관관계
Mar 22, 2022
1974년 Weisinger et al1은 대량 비만의 합병증으로 무거운 단백뇨를 나타내는 4건의 사례를 보고했습니다. 그 이후로 단백뇨 사구체병증을 동반한 대량 비만 환자의 유사한 사례가 기술되었습니다.2-8 2001년 Kambham et al9은 대규모 비만 환자에 대한 체계적인 스크리닝을 기반으로 단백뇨를 가진 71명의 비만 환자를 보고했습니다.신장biopsy archive는 유사한 임상병리학적 특징을 가진 비만 환자의 발병률이 지난 수십 년 동안 증가했으며 비만 관련 사구체병증(ORG)의 독립적인 질병 개념이 확립되었다고 보고했습니다. 이어 2008년 중국에서는 200810년, 일본에서는 2013년 일본에서 인종별로 다른 비만 기준으로 분류된 ORG 사례가 보고됐다.11 지역이나 인종에 관계없이 비만에 따른 유사한 임상병리학적 소견이 나타날 수 있다는 것이 확인됐다.12,13 비만이 최근 몇 년 동안 더 널리 퍼졌고, 만성 질환의 발병률이 증가했습니다.신장병(CKD)는 전 세계적으로 일반 인구에서 비만의 유행에 크게 기인할 수 있습니다.14 사실, 일반 인구에서 새로 발병하는 CKD의 발병과 관련될 수 있는 다양한 배경 요인 중에서 비만은 다음과 같이 일관되게 확인되었습니다. 비만의 합병증으로 흔히 발생하는 고혈압이나 당뇨병을 포함한 다른 공변인과는 무관한 위험인자.15,16 이 시나리오는 당뇨병을 앓고 있는 환자의 진단 분포의 연간 변화에 반영됩니다.신장생검. Kambam et al9의 보고서에 따르면 다음 중 ORG 발생률이 증가했습니다.신장미국 컬럼비아 대학에서 평가한 생검 사례에 따르면 생검 표본에서 ORG가 진단된 비율은 1986년에서 1990년 사이에 {{0}}.2%에서 1996년에서 2000년에 2.0%로 증가했습니다. 최근 일련의 34,630명의 원주민을 분석한 Hu et al17의 보고서신장중국 Zhengzhou University의 생검 사례에 따르면 ORG의 연간 발생률이 2009년 0.{1}}%에서 2018년 1.65%로 증가했습니다. 이 검토는신장비만과 관련된 구조적 및 기능적 상관관계에 특히 초점을 맞춘 비만의 병리학신장합병증.
키워드:비만, 단백뇨, 신장 생검, 단일 네프론 GFR, 사구체 과여과; 신장; 신장
임상적 특징 및 신장 결과
비만과 단백뇨34개의 국제 코호트(n=4,441,084)의 비당뇨병 성인에 대한 분석에서 체질량 지수(BMI) 증가와 알부민뇨의 존재 모두 사구체 여과율(GFR) 감소(추정된 GFR,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).18="" another="" meta-analysis="" of="" 39="" cohorts="" (n="630,677)" showed="" that="" obesity="" was="" an="" independent="" predictor="" of="" new-onset="" albuminuria="" without="" a="" gfr="" decrease="" in="" the="" general="" population.16="" in="" obese="" adult="" participants="" (n="12,000;" median="" bmi,="" 35="" kg/m2="" )="" enrolled="" in="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" selective="" serotonin="" 2creceptor="" agonist="" treatment="" for="" weight="" loss,="" the="" prevalence="" of="" low="" gfr="" and="" albuminuria="" was="" 20%="" and="" 19%,="" respectively.19="" these="" rates="" were="" much="" higher="" than="" the="" rates="" of="" 3.8%="" and="" 2.9%="" that="" were="" identified="" in="" the="" general="" adult="" population.20="" in="" severely="" obese="" cohorts="" subjected="" to="" bariatric="" surgery="" (mean="" bmi,="">50 kg/m2 ), 미세단백뇨와 거대단백뇨의 비율은 청소년(n=230)21에서 14%와 4%, 성인(n=95)22에서 각각 41%와 4%였습니다. 일련의 이전의 역학 및 임상병리학적 연구에서 미세단백뇨 또는 저수준 단백뇨가 비만 환자에서 중요한 초기 임상 표현형임을 나타내었습니다.신장 손상.
ORG의 임상적 특징ORG는 종종 남성이 우세한 젊음에서 중년 성인에서 발생합니다. 그러나 어린이와 노인을 포함한 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다.17,23,24 ORG 환자의 빈번한 배경 동반 질환에는 고혈압과 이상지질혈증이 포함됩니다.6-11 일반적으로 초기 비만 관련신장표현형은 GFR 감소가 있거나 없는 고립된 단백뇨(혈뇨 없음)로 특징지어집니다. 이는 혈청 알부민 농도의 명백한 감소를 거의 동반하지 않습니다.6-11 따라서 완전 신 증후군의 존재는 드물고 ORG 환자는 전신 부종과 같은 명백한 증상을 거의 나타내지 않습니다. 이 임상적 특징은 이러한 환자를 다른 형태의 사구체병증, 특히 명백한 알부민 감소를 동반한 완전 신증후군이 종종 급성 발병, 신염 범위 단백뇨, 그리고 전신 부종.9,12 비록 상대적으로 높은 요단백 배설이 있는 경우에도 혈청 단백질의 감소가 없는 것이 ORG의 특징이지만, 그 이면의 기전은 크게 불분명합니다.
ORG에서 비만의 정의비만은 일반적으로 30kg/m2 이상의 BMI 값으로 정의되지만 아시아의 일부 연구에서는 중국 환자10의 경우 28kg/m2 이상의 BMI 값, 일본 환자25,26의 경우 25kg/m2 이상의 BMI 값 임계값을 사용했습니다. ORG의 진단. Columbia University의 연구에서 ORG 환자의 평균 BMI는 41.7kg/m2였습니다. 46%는 1급 또는 2급 비만(BMI, 30 이상 ~<40 kg/="" m2="" )="" and="" 54%="" in="" patients="" with="" class="" 3="" obesity="" (bmi,="" ≥40="" kg/m2="" ).9="" the="" findings="" of="" systematic="" biopsies="" performed="" during="" bariatric="" surgery="" for="" long-lasting="" morbid="" obesity="" (mean="" bmi,="" 53.6="" kg/m2="" )="" showed="" that="" subclinical="" renal="" structural="" changes="" already="" exist,="" but="" that="" the="" extent="" was="" much="" less="" than="" that="" in="" org="" patients="" with="" overt="" glomerulopathy.22,27="" these="" findings="" suggest="" that="" the="" development="" of="" org="" is="" not="" restricted="" to="" patients="" with="" morbid="" obesity="" and="" that="" the="" severity="" of="" renal="" lesions="" and="" clinical="" symptoms="" does="" not="" simply="" depend="" on="" the="" severity="" of="">
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ORG의 신장 결과 및 예후 지표생검으로 입증된 ORG 환자의 장기 결과를 조사한 연구는 소수에 불과합니다.8,9,11 전형적인 임상 경과는 안정적이거나 천천히 진행되는 단백뇨입니다.신장손상; 그러나 장기적인 결과에는 환자의 10~33%에서 말기 신장 질환(ESKD)으로의 진행이 포함됩니다. 고령, 신장 기능 장애, 제시 시 더 많은 단백뇨, 추적 평가 동안 더 큰 시간 평균 단백뇨가 불량한 예측 인자로 확인되었습니다.신장다변수 분석의 결과.8,9,11 참고로, BMI는신장ORG.9,11로 진단된 환자의 결과
조직의 조직병리학총 기능그만큼신장비만인 사람의 부검 시 무게신장병, 성인과 어린이 모두에서 정상 체중 대조군과 비교하여 유의하게 더 큰 것으로 밝혀졌으며, 이는 비만 자체가 신장 비대와 관련이 있음을 시사합니다. , 비만과 관련된 세뇨관 및 사구체 기능 증가의 결과로 개별 네프론의 보상성 비대와 관련될 수 있습니다. 지질 성분의 세포내 또는 세포외 축적은 추가적으로 증가에 기여할 수 있습니다.신장비만인의 체중. 최근 연구에 따르면 인간의 신장 피질에서 트리글리세리드의 축적 정도는 BMI와 상관관계가 있습니다. 트리글리세리드의 침착은 사구체와 세뇨관 세포 모두에서 관찰되었지만 주로 근위 세뇨관 세포에서 발견되었습니다.31
3차원 컴퓨터 단층 촬영 영상을 이용한 형태 측정에 대한 연구는신장명백한 GFR 감소를 나타내기 전 단계의 일본 ORG 환자의 실질(CKD 병기 G{0}}G2)은 비비만 및 비만 대조군의 실질보다 유의하게 더 컸습니다.26 CKD 병기 G1에서 G2 ORG의 평균 실질 부피 , 비비만신장 이식기증자와 비만신장 이식공여자는 각각 173 § 48, 119 § 23 및 138 § 22 cm3인 반면 평균 피질 부피는 123 § 34, 85 § 17 및 98 § 17 cm3였습니다. 이러한 결과는 과도한 신장 비대가
신체 크기의 변화와 동등하지 않은 ORG의 초기 단계에 관여합니다. 같은 연구에서,신장ORG 환자의 실질 용적과 피질 용적은 CKD 병기가 진행됨에 따라 감소하는 것으로 나타났습니다.26 CKD 병기가 G1, G2, G3a, G3b 및 G{5}}G5인 ORG 환자의 평균 실질 용적은 다음과 같습니다. 184 § 65, 168 § 40, 140 § 20, 135 § 31 및 122 § 39 cm3, 평균 피질 부피는 각각 131 § 46, 119 § 28, 100 § 14, 296 cm3 , 아마도 CKD 단계가 진행됨에 따라 기능하는 네프론의 점진적인 손실과 섬유성 흉터로의 교체로 인한 신장의 위축성 변화를 반영하는 것 같습니다.
혈관 병변 작은 부분에 형태학적으로 감지할 수 있는 몇 가지 변화가 있습니다.신장ORG의 전형적인 동맥. 여기에는 사구체 세동맥과 사구체의 혈관 극 주변의 말초 모세혈관의 확장이 포함되며(그림 1A 및 2B), 9,12,13 이는 ORG 환자의 높은 혈관 내 동료율 및/또는 증가된 국소 혈장 관류 및 압력을 반영할 가능성이 있습니다. 동맥 내막 비후 및 세동맥 유리질증과 같은 소견이 ORG 환자에서 관찰되었지만, 지금까지 ORG 환자에게 특이적인 신장의 동맥, 세동맥, 세관주위 모세혈관 또는 정맥의 조직병리학적 병변에 대한 보고는 없었다.
사구체 비대광학 현미경으로 볼 때 ORG의 가장 두드러진 특징은 사구체 비대라고 하는 극도로 확대된 사구체입니다(그림 1A 및 2A).2,7,9,25,26,32 비만 개체의 사구체 크기가 더 크다는 것은 잘 알려져 있습니다. 명백한 신장 질환이 없는 경우에도 비만이 아닌 대상과 비교합니다.33,34 이전 연구에서는 ORG 환자의 사구체 크기가 대조군과 비교하여 유의하게 더 크다는 것을 일관되게 보여주었습니다.신장 질환, 특발성 FSGS 또는 비비만 및 비만 신장 이식 기증자가 있는 환자를 포함합니다. 신장 실질 및 피질 부피와 일치하여 사구체 크기는 건강한 비만에 비해 훨씬 큽니다.신장 이식비만 이외의 소인이 ORG의 사구체 비대 발생과 관련이 있음을 시사합니다.26 사구체 크기는 대조군에 비해 직경이 1.35~2.15배, 부피가 1.58~2.63배 더 큰 것으로 보고되었습니다( 표 1).8,9,25,26,32,78 현재까지 ORG의 임상병리학적 중증도 또는 결과와 관련된 사구체비대증의 정량적 정의에 대한 합의는 없습니다. 비만인에서 사구체 크기의 증가는 부분적으로 사구체 모세혈관 수의 증가 때문일 수 있습니다. ORG 환자로부터 분리된 사구체 조직에서 혈관 내피 성장 인자와 같은 모세관 성장 촉진 인자의 발현 증가는 이 가설을 뒷받침합니다.35
국소 분절 사구체 경화증ORG 환자의 사구체에서 또 다른 중요한 조직병리학적 특징은 FSGS입니다. 사구체 모세혈관 내강 영역의 붕괴와 관련이 있습니다.36 이제 일반적으로 FSGS가 극도로 손상되거나 분리된 족세포 부위에 사구체 흉터가 생기는 한 패턴이라는 것이 받아들여지고 있습니다. 경화성 병변은 사구체 족세포의 제한된 확대 또는 복제 능력 및/또는 사구체 정수리 상피 세포의 대체의 결과로 발생할 수 있습니다. FSGS 병변의 일부 변형은 임상병리학적 배경 요인 또는 병변에 따라 발생할 수 있습니다(그림 2D 및 E). FSGS 변이체 중에서 FSGS의 알려진 형태인 폐문주위 변이체는 일반적으로 ORG 환자에서 확인됩니다. 이것은 ORG에서 사구체 과여과/고혈압의 대표적인 특징인 사구체 비대와 밀접하게 관련될 수 있습니다. 확대되거나 공포된 족세포 및 경화성 병변을 덮고 있는 증식하는 정수리 상피 세포는 때때로 ORG의 FSGS 병변 부위에서 확인됩니다. Columbia University 연구에서 71명의 환자 중 57명(80%)이 FSGS 병변을 보였으며, 분절 병변의 분포는 11례(19%)에서 폐문 주변부로, 나머지 46례에서(81%) 혼합된 폐문 주위 및 말초로 확인되었습니다. .9 48명의 일본 ORG 환자를 분석한 보고서에서 20명(42%)의 환자가 FSGS 병변을 가지고 있었습니다.26 이 환자에서 확인된 총 FSGS 병변 중 13개(42%)가 폐문 주변부였고 18개(58%)가 위치에서 발견되었습니다. 주변 위치 이외. 결과는 일반적으로 두개내 또는 모세혈관 내 형성 세포 및 유리질증을 포함하여 FSGS 병변의 또 다른 병인학적 근거를 확인했습니다. FSGS 병변은 ORG 환자에서 확인될 수 있습니다.
면역형광 및 전자현미경소견 면역형광현미경은 일반적으로 ORG에서 특별한 소견을 보이지 않는 반면, 사구체경화증의 영역에 해당하는 IgM과 C3에 의한 사구체 다발의 비특이적 국소 및 부분적 또는 전체적 염색이 때때로 나타날 수 있습니다.9 ORG에서 전자현미경의 소견은 다음을 포함합니다. -특발성 FSGS 환자와 비교하여 현저한 족돌기 소실.9,12,13 족세포 족돌기 소실은 분절이며 일반적으로 사구체 모세혈관 표면적의 50% 미만을 덮습니다. 그러나 ORG의 사구체에서 널리 볼 수 있습니다. 경미한 족세포 비대, 세포질 내 단백질 재흡수 방울, 경미한 사구체 기저막 비후가 일부 ORG 환자에서 관찰될 수 있습니다. 국소 세포질 내 지질 액포는 간질 세포와 관상 상피 세포에서 때때로 식별될 수 있습니다. 그러나 이러한 결과는 ORG.12,13에만 국한되지 않습니다.
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세뇨관 간질 병변 ORG에 특이적인 세관 간질 병변은 지금까지 확인되지 않았습니다. 사구체의 현저한 비대 및 비대 변화와 일치하여 신장 세뇨관의 크기가 확대될 가능성이 있습니다. 단백뇨 비만 환자의 생검 표본에 대한 연구에 따르면 단백뇨 비만 환자와 비교하여 근위 세뇨관 상피 세포의 단면적이 33% 더 크고 근위 세뇨관 내강이 54% 더 큰 것으로 나타났습니다.37 ORG의 또 다른 중요한 조직병리학적 특징 이는 간접적으로 관상 비대가 낮은 사구체 밀도를 나타냄을 나타냅니다.25,26,32 신장은 대부분 관상 구조로 구성되어 있기 때문에, 관상 비대는 생검 표본에서 사구체 밀도의 상대적 감소를 초래한다고 생각할 수 있습니다. 신장 기능이 보존된 ORG 환자에서 신장 피질 부피가 유의하게 증가한다는 점을 감안할 때, 세뇨관 비대가 진행성 사구체 경화증의 발생 및 나머지 네프론의 보상적 비대 발생에 선행한다고 생각할 수 있습니다.
감별 진단 ORG는 비만 환자의 단백뇨 신장 질환으로 정의되며 임상 및 조직병리학적으로 알려진 다른 신장 질환의 부재를 기반으로 진단됩니다.9,12,13 신장 생검 표본에서 FSGS 병변이 있거나 없는 사구체 비대를 검출할 수 있습니다. 그러나 이러한 발견은 ORG에만 국한되지 않습니다. 따라서 이 질환을 진단할 때는 고혈압성 신경화증이나 당뇨병성 사구체 경화증과 같이 비만과 밀접한 관련이 있는 질병을 배제하는 것이 중요합니다. 고혈압의 존재는 배제 기준이 아닙니다. 일부 비만 고혈압 환자의 생검 표본은 광범위하게 붕괴된 사구체의 출현을 동반하는 중등도에서 중증의 혈관 병변을 보여줍니다. 이러한 조직학적 특징을 가진 환자는 ORG보다는 고혈압성 신경화증으로 진단됩니다. 제2형 당뇨병이 있는 비만 환자의 경우 당뇨병 또는 비만이 단백뇨 발병에 주된 역할을 하는지 여부를 결정하기 어려운 경우가 많습니다. 전형적인 ORG의 경우 진행성 당뇨병성 신병증에서 흔히 확인되는 사구체 결절 병변이나 사구체 미세동맥류 형성은 보이지 않습니다. 비만 환자는 당뇨병 없이 사구체 기저막 두께가 증가할 수 있기 때문에 증가된 사구체 기저막 두께만으로는 배제 기준이 아닙니다.38,39
비만 관련 신장 손상과 관련된 병태생리학
신내 혈역학적 변화 및 단일 네프론 사구체 과여과비만인에 대한 이전 중재 연구에서는 비만과 함께 총 혈액량, 신장 혈장 펠로우 및 총 GFR이 증가하는 것으로 나타났습니다.40-43 또한 여과 분획(GFR/신 혈장 펠로우)의 증가는 비만의 특징적인 변화입니다. 41,42 신장의 총 여과 기능은 단일 네프론 사구체 여과율(SNGFR)이라고 하는 개별 네프론의 여과 기능의 합입니다. 이러한 SNGFR 값은 진행성 질환의 병태생리학을 이해하는 데 특히 가치가 있는 것으로 제안되었습니다.신장 질환.43-47 사구체비대증의 독특한 조직병리학적 특징과 FSGS 병변의 폐문주위 위치에 기초하여, 보상성 및/또는 비대상성 사구체 과여과가 ORG의 발달 및 진행에 관여할 가능성이 매우 높다는 가설이 세워졌습니다.11,12 그러나 , ORG 환자의 SNGFR 이상은 임상 환경에서 SNGFR을 측정하는 데 기술적인 어려움으로 인해 표시되지 않았습니다. 최근 연구에서는 생체 내에서 신장당 총 사구체 수를 추정하는 방법을 개발했습니다.신장컴퓨터 단층촬영(CT) 혈관조영술과 생검 기반 입체학의 조합을 기반으로 기증자.48,49 총 네프론 GFR을 두 신장의 비경화성(기능하는) 사구체의 총 수로 나누어 SNGFR을 추정하고 다음과 같은 몇 가지 요인을 확인했습니다. 비만을 포함한 건강한 피험자의 SNGFR에 영향을 미칠 수 있습니다.50 최근 Sasaki et al51,52은 이 방법을 추가로 수정하고 인간의 비증강 CT 이미지를 사용하여 신장 실질 부피를 측정하여 신장 피질 부피를 추정하는 회귀 방정식 모델을 확립했습니다. 이 방법에 의한 피질 부피의 평가는신장병조영제를 사용한 이미지 분석에 적합하지 않은 경우가 많습니다.
최근에는 비증강 CT 및 생검 기반 입체학이라는 신기술이 ORG 환자의 총 사구체 수와 SNGFR을 추정하기 위해 적용되었습니다. Okabayashi et al26은 비증강 CT와 생검 기반 입체학의 조합을 사용하여 생검 진단 코 ORG 환자의 총 네프론 수와 SNGFR을 추정했습니다(그림 3). CKD 병기 G1 및 G2를 갖는 ORG 환자의 SNGFR 값은 비비만 및 비만 대조군보다 64% 및 52% 더 높았다(ORG, 97 § 43; 비비만 대조군, 59 § 21; 비만 대조군, 64 § 21 nL/min) ) 반면 SNGFR은
비만 및 비비만 대조군의 값은 통계적으로 유의미한 정도로 차이가 나지 않았습니다. 이러한 결과는 ORG에서 신장 손상의 초기 단계에서 단일 네프론 과여과의 임상 증거를 제시합니다. 또한 동일한 연구에서 SNGFR은 초기 CKD 단계에서 최고조에 달하고 CKD 단계가 진행됨에 따라 점진적으로 감소하는 것으로 나타났습니다. 신장) (그림 4). 이것은 CKD 단계가 진행되는 ORG가 있는 피험자에서 보상되지 않은 사구체 과여과 과정을 설명할 수 있습니다.
비만의 관형 염 및 수분 재흡수 증가사구체 및 세뇨관 기능이 네프론 내에서 전달되는 두 가지 주요 메커니즘이 있습니다: 사구체세관 균형(GTB) 및 세뇨관사구체 피드백(TGF). 세뇨관은 GTB로 사구체에 반응하는 반면, 사구체는 TGF를 통해 세관에 반응합니다. GTB는 네프론의 여과된 부하의 일정한 비율이 GFR 범위에 걸쳐 재흡수되는 현상을 나타냅니다. 근위세뇨관은 GTB가 작동하는 주요 부분이며 GFR 값에 관계없이 여과된 나트륨 및 물 부하의 약 70%가 근위 세뇨관에서 재흡수됩니다.54 따라서 사구체 과여과로 인한 세뇨관 과부하는 나트륨 및 GTB를 통한 근위 세뇨관에서의 수분 재흡수. 증가된 나트륨 펠로우율에 대한 반응으로, 사구체 혈액 펠로우 및 이에 따른 GFR을 유지하는 주요 기전인 TGF는 사구체 전혈관 저항을 증가시키는 작용을 합니다.55 ORG 환자 및 비만 대상체에 대한 이전 연구는 증가된 세뇨관 재흡수 그리고 전체 신장의 과기능의 악순환을 구성할 수 있는 사구체 과여과는 비만의 신장 병리학에서 근본적으로 중요합니다(그림 5).12,13,56,57
레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 역할 비만에서 발견되는 신장 혈역학적 변화는 염분 민감도 증가와 밀접하게 관련되어 있습니다.57 사실, 비만 대상자는 마른 사람에 비해 염분 민감성 고혈압과 단백뇨가 발생할 가능성이 더 높습니다. 과도한 염분 섭취의 결과입니다.58,59 비만과 함께 염분 민감도와 절대 재흡수가 증가하는 기전에는 RAAS(intrarenal renin-angiotensin-aldosterone system)의 활성화가 포함됩니다.60,61신장교감 신경.62,63 지방 조직은 독립적인 RAAS 시스템을 구성하는 것으로 알려져 있으며 RAAS 시스템의 활성화는 비만인에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.64,65 비만인의 지방세포에서.66-68 비만인의 혈장 알도스테론 농도는 체중 감소에 의해 감소하는 내장 지방 부피와 상관관계가 있습니다.69,70
변경된 신장 포도당 대사의 잠재적 기여신장 포도당 재흡수는 전신 포도당 항상성에 대한 주요 기여자입니다. 근위 세뇨관에서 포도당의 재흡수는 나트륨-포도당 공동수송체(SGLT)에 의해 매개됩니다. 이 중 모든 포도당 재흡수의 90%가 SGLT-2를 통해 발생합니다.71 고혈당증과 안지오텐신 II는 SGLT-2의 발현을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.72,73 따라서 비만인에서 고혈당증 RAAS 활성화가 발생할 수 있으며,신장포도당의 세뇨관 재흡수는 SGLT의 상향 조절을 통해 증가할 수 있습니다-2. 최근 대규모 연구에 따르면 SGLT-2 억제제 요법이 진행성 소실을 늦추는 것으로 나타났습니다.신장 기능당뇨병이 없는 단백뇨 CKD 환자에서 ORG 환자에서 SGLT{0}} 억제제의 잠재적인 유익한 역할을 시사합니다.74
비만인의 총 네프론 수와 신장 질환의 발병 원인 대부분의 환자는 신장 손상의 징후 없이 비만을 견디는 반면 다른 환자는 신부전으로 진행하는 이유는 알려져 있지 않습니다. Praga et al75은 편측 신절제술 후 단백뇨가 발생할 위험이 있는 환자의 임상적 특성을 조사한 결과, BMI가 이러한 이상을 나타내지 않은 환자에서 관찰된 것과 비교하여 단백뇨 및 신장 기능부전이 발생한 환자에서 유의하게 더 높다는 것을 발견했습니다. 같은 그룹의 연구에서 비만은 선천성 신장 무형성 및 잔여 신장이 있는 환자에서 단백뇨 또는 신장 손상의 독립적인 예측인자임을 보여주었습니다.76 또한, 최근 살아있는 신장 이식 기증자를 대상으로 한 대규모 장기 관찰 연구에서 확인된 비만은 ESKD 진행에 대한 독립적인 위험 인자입니다.77 이러한 결과는 신장 질량 감소의 설정에서 비만이 신장 손상의 발병에 참여할 가능성을 시사합니다.
ORG 환자의 신장 생검 표본에서 관찰되는 낮은 사구체 밀도는 여러 요인에 의해 야기될 수 있지만 ORG 환자가 낮은 네프론 수를 보일 가능성은 여전히 조사되어야 합니다. 이 가능성을 조사하기 위해 우리는 최근 ORG 환자의 총 사구체 수를 추정했습니다.26 전반적으로 기능하는 사구체의 총 수(전반적으로 경화성 사구체 없음)는 비만하거나 비만하지 않은 건강한 신장 기증자와 비교하여 ORG 그룹에서 유의하게 더 낮았습니다. ORG 그룹에서 기능하는 사구체의 수는 CKD 병기가 진행됨에 따라 유의하게 감소했습니다. 이러한 결과는 선천적이든 후천적이든 적은 수의 기능하는 네프론이 비만인을 이미 확립된 ORG의 진행에 민감하게 만드는 위험 요소 중 하나일 가능성을 뒷받침합니다. 그러나 신장 기능이 보존된 ORG 환자(CKD 병기 G1 및 G2; n=25), 비만하지 않은 건강한 신장 기증자(n=20) 및 비만하고 건강한 신장 기증자(n=13)는 0.542 § 0.227 £ 106 , 0.652 § 0.211 £ 1{{ 18}}6 및 0.673 § 신장당 0.217 £ 106이며 통계적으로 유의미한 정도로 차이가 나지 않았습니다. 또한, 전 세계적으로 경화된 사구체를 포함한 전체 사구체 수의 비교에서도 유의한 차이를 보이지 않았다. 신장 기능이 보존된 ORG 환자와 건강한 비비만 및 비만 기증자 대조군에서 유사한 수의 네프론은 낮은 네프론 수가 비만인이 ORG의 발병에 소인이 되는 유일한 요인일 가능성이 없음을 시사합니다.
족세포 수의 상대적 및 절대적 감소의 역할사구체의 구조 및 여과 능력의 유지에서 사구체 족세포의 중요한 역할을 고려할 때, 사구체 족세포의 총 수 또는 밀도와 같은 메트릭은 ORG에서 여과 기능의 점진적 손실의 기본 메커니즘에 대한 유용한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 실제로, 한 연구에서는 ORG 환자의 족세포 밀도가 55% 낮았고 평균 사구체 부피가 비만이 아닌 신장 기증자보다 58% 더 높았다고 보고했습니다. 누출.78 따라서 FSGS 병변이 있는 진행된 ORG 환자에서 관찰된 보상 실패는 사구체 족세포의 기능적 적응 실패로 설명될 수 있습니다. 네프론 수의 변동성과 유사하게, 최근 연구에서는 정상인 사이에서 사구체당 족세포 수의 광범위한 변동성을 보여주었습니다.79 비정상적으로 확대된 사구체와 개별 족세포 기질 사이의 불일치는 ORG 환자가 사구체 손상을 일으키기 쉬운 또 다른 요인을 구성할 수 있습니다.
비만-단백뇨 증후군일반 인구에서 비만한 CKD 환자의 발생률이 증가한다는 것은 생검으로 진단된 ORG 환자는 빙산의 일각에 불과하며 대다수의 비만 환자는 교활한 단백뇨가 명백한 신병증 및 ESKD로 진행될 가능성이 있음을 보여줍니다. 이것은 초기 증상이 미세단백뇨와 ESKD로 진행되는 당뇨병의 신장 합병증으로서 당뇨병성 신병증의 상황과 매우 유사합니다. 마찬가지로 ORG 환자와 무증상 단백뇨가 있는 비만 환자는 다른 단계를 나타낼 가능성이 있습니다. 비만-단백뇨 증후군의 동일한 질병 개체의 등급(그림 5). 다른 병인의 신장 질환과 유사하게, 신장 기능 장애 및 발현 시 과도한 단백뇨는 신장 결과 악화의 예측인자이며, 이 증가하는 환자 그룹에서 조기 진단 및 조기 개입의 필요성을 시사합니다. 비만 대상에서 단백뇨의 새로운 발달과 관련된 배경 특성 및 바이오마커의 설명은 비만에서 신장 합병증과 관련된 요인을 더 잘 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.
결론
ORG 환자의 임상 및 조직병리학적 관찰은 비만과 만성 신장 손상을 연결할 수 있는 병태생리학적 경로를 보여주었습니다. 사구체세관과 세뇨관사구체 상호작용의 이상으로 인한 구조적 및 기능적 변화는 보상적 사구체여과부전, 족세포 소실, 단백뇨 과부하로 인한 세뇨관간질 흉터를 유발할 수 있으며, 명백한 신병증 및 ESKD로 이어지는 악순환을 구성합니다. 비만 관련 신장 손상에 대한 민감성 또는 내성을 결정하는 요인은 아직 제대로 이해되지 않고 있으며 추가 연구가 필요합니다.
