고양이의 만성 신장 질환에서 신장 광물화와 관련된 위험 요인 및 시사점

추상적인

1. 배경

신석회증은 만성 신장 질환(CKD)의 병리학적 특징입니다. CKD가 있는 고양이에 대한 병리생리학적 의미는 아직 밝혀지지 않았습니다.

2. 목표

신석회증 위험 요인을 식별하고 CKD 진행 및 모든 원인으로 인한 사망에 미치는 영향을 평가합니다.

3. 동물

IRIS(International Renal Interest Society) 단계의 2-3 질소혈증성 CKD가 있는 51마리의 정상갑상선 환자 소유 고양이.

4. 방법

후향적 코호트 연구. 신석회증(von Kossa 염색)에 대해 조직병리학적 신장 절편을 평가했습니다. Nephrocalcinosis 심각도는 이미지 분석 (ImageJ)에 의해 결정되었습니다. 신석회증 위험 인자를 확인하기 위해 서수 로지스틱 회귀 분석을 수행했습니다. CKD 진행 및 사망 위험에 대한 신석회증의 영향은 각각 선형 혼합 모델 및 Cox 회귀를 사용하여 평가되었습니다. 고양이는 소유자가 보고한 시간 평균 인산염 제한 식이(PRD) 섭취량에 따라 분류되었으며, 여기서 PRD는 50% 이상, 10-50% 또는 음식 섭취량이 전혀 포함되지 않았습니다.

5. 결과

신석회증은 78.4%에서 경증에서 중증으로, 21.6%에서는 결석에서 최소로 평가되었습니다. 더 높은 기준 혈장 총 칼슘 농도(tCa; 교차비[OR]=3.07/1 mg/dL; P=.02) 및 PRD 섭취 (10퍼센트 -50퍼센트 : OR=8.35; P=.01; 50퍼센트 이상 : OR {{20 }}.47, P=.01)은 독립적인 신석회증 위험 인자였습니다. 결석 내지 최소 신석회증이 있는 고양이는 혈장 크레아티닌(0.250 ± 0.074 mg/dL/month; P=.002), 요소(5.06 ± 1.82 mg/dL/month; P=가 증가했습니다. 01) 및 인산염(0.233 ± 0.115 mg/dL/month; P=.05) 농도가 1년 이상 관찰되었으며 경증에서 중증 신석회증이 있는 고양이보다 중앙 생존 기간이 더 짧았습니다.

6. 결론 및 임상적 중요성

CKD 진단 및 PRD 섭취 시 더 높은 혈장 tCa는 신석회증과 독립적으로 연관됩니다. 그러나 신석회증은 고양이의 급속한 CKD 진행과 관련이 없습니다.

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키워드

석회화, CKD-MBD, 고칼슘혈증, 신석회증.

소개

만성 신장 질환(CKD)이 있는 고양이에게는 질병의 초기 단계에서도 미네랄 및 뼈 대사 장애가 나타납니다.1,2 신장은 칼슘과 인의 항상성에 근본적인 역할을 합니다. CKD에서 기능하는 네프론의 점진적인 감소는 인산염 보유,3 인산염 호르몬, 섬유아세포 성장 인자 23(FGF23) 및 후속적으로 부갑상선 호르몬(PTH)을 자극하여 생리학적 혈장 인산염 농도를 유지하게 합니다.4-6 그러나, 이 적응 반응은 칼슘 대사 조절뿐만 아니라 뼈 리모델링에도 영향을 미칩니 까? 이 적응 반응이 결국 혈장 인산염 농도가 증가하는 것을 막지 못하면 이소성 석회화를 촉진합니다. 이러한 적응 반응을 총칭하여 만성 신장 질환-광물 및 뼈 장애(CKD-MBD)라고 합니다.7

신석회증은 요세관간질 인산칼슘(CaP) 또는 옥살산칼슘(CaOx) 결정 침착8을 특징으로 하며8 인간에서는 거의 신장 수질에만 있습니다.9 이 과정은 진행성 석회화의 바닥 역할을 하는 신장 유두의 Randall 플라크 형성에서 시작됩니다. .9,10 이러한 현상을 광학 현미경으로 관찰하는 것을 현미경적 신석회증(이하 신석회증이라고 함)이라고 합니다.8,11 자발적인 이소성 석회화는 부분적으로 인산칼슘 제품이 (CaPP)는 용해도 곱을 초과합니다. 이전 연구에서는 증가된 혈청 인산염 농도와 CaPP가 신장 칼슘 함량과 양의 상관관계가 있으며,12,13 증가된 혈청 칼슘 농도가 인간 CKD 환자의 신석회증에 대한 독립적인 위험 인자임을 보여주었습니다.11 신석회증은 CKD가 있는 인간과 고양이에서 만연합니다.14, 15 신장 칼슘 침착은 IRIS(International Renal Interest Society) 2~4단계 고양이의 50% 이상에서 조직학에서 발견되었으며, 비질소혈증 고양이의 경우 21%에서 발견되었습니다.15 쥐의 생체 내, 신장 칼슘 함량 크레아티닌 청소율과 음의 상관관계가 있어 신장 기능에 해로운 영향을 미친다는 것을 시사합니다.13,16

CKD가 있는 고양이는 혈장 총 고칼슘혈증 발병 위험이 증가하며, 질소혈증이 진행됨에 따라 유병률이 증가합니다.17 인산염 제한 식이(PRD)를 섭취하는 CKD 고양이에서 혈장 인산염 및 총칼슘(tCa) 농도 증가는 CKD 진행과 관련이 있습니다. 18 그러나 칼슘과 인의 항상성 조절 장애가 신석회증의 발병기전에서 어떤 역할을 하는지는 아직 결정되지 않았습니다. 또한, 고양이에서 CKD와 관련된 신석회증의 의미는 조사되지 않았습니다. 우리의 연구 목표는 (a) CKD 고양이의 신석회증에 대한 위험 요인을 탐색하고 (b) 신석회증과 CKD-MBD 매개변수의 변화, CKD 진행 및 모든 원인으로 인한 사망과의 연관성을 평가하는 것이었습니다.

시스탄체 튜불로사

행동 양식

1. 케이스 선택

1992년 1월 1일부터 2017년 12월 31일 사이에 런던에 기반을 둔 2개의 1차 소견 관행에 대한 기록을 검토하고 완전한 부검 검사를 받은 질소혈증성 CKD 고양이를 확인했습니다. Azotemic CKD 진단은 소변 비중(USG)에서 혈장 크레아티닌 농도가 2mg/dL 이상인 것으로 정의되었습니다.<1.035, or plasma creatinine concentration ≥2 mg/dL on 2 consecutive occasions 2-4 weeks apart without evidence of a pre-renal cause. All cats with a CKD diagnosis were offered a PRD. A variety of PRD was used throughout the study (Feline Low Protein Diet [wet]; Masterfoods, Bruck, Austria; Waltham Veterinary Diet, Feline Low Phosphorus Low Protein [dry and wet]; Effem, Minden, Germany [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]; Feline Veterinary Diet Renal [dry and wet], Royal Canin SAS, Aimargues, France [dry] and Masterfoods, Bruck, Austria [wet]) with a phosphorus content of 0.7-1.1 g/Mcal and calcium-to phosphorus ratio (Ca:P) of 1.3-2.1. Cats not accepting a PRD continued on their maintenance diets.

Inclusion required a formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) kidney block for histopathological evaluation. Cats were excluded if they had clinically suspected hyperthyroidism and their plasma total thyroxine (TT4) concentration was >40nmol/L, 그들은 갑상선 기능 항진증에 대해 의학적으로 관리되고 있었고, 다른 동시 질병의 증거가 있거나 코르티코스테로이드, 푸로세마이드 또는 비스포스포네이트로 치료되고 있었습니다. 진단 시 IRIS CKD 4기 고양이와 CKD 진단 후 후속 방문이 없는 고양이도 제외되었습니다. 전신성 고혈압에 대해 암로디핀 베실레이트를 투여받은 고양이가 포함되었습니다.

2. 임상병리학적 데이터

혈액, 소변 및 부검 샘플은 소유자 정보 동의 및 Royal Veterinary College 윤리 및 복지 위원회 승인(URN20131258E)으로 수집되었습니다. 혈액 샘플은 경정맥 천자에 의해 헤파린화 및 에틸렌디아민테트라아세트산(EDTA) 튜브로 채취되었고 소변은 방광천자로 채취되었습니다. 샘플은 4C에서 보관되었습니다.<6 hours before centrifugation and separation. Heparinized plasma was analyzed biochemically at an external laboratory (IDEXX laboratories, Wetherby, UK). Inhouse urinalyses, including USG measurement by refractometry, dipstick chemical analysis, and microscopic urine sediment examination, were performed on the day of collection. Urinary tract infection was confirmed by bacterial culture (Royal Veterinary College Diagnostic Laboratory Services, Hatfield, UK).

Systolic blood pressure (SBP) measurements were made as previously described by Doppler.19 Indirect ophthalmoscopy was performed using a retinal camera (ClearView, Optibrand, Fort Collins, Colorado) in cats with an average SBP >160 mm Hg. Systemic hypertension was defined as an average SBP >160 mm Hg in conjunction with ocular pathology consistent with hypertensive damage, or SBP >2회 연속 170mmHg.

Clinical records were reviewed to extract the following: age, sex, breed, body weight, SBP, tCa, ionized calcium (iCa), plasma creatinine, urea, phosphate, potassium, sodium, chloride, total protein, albumin, and TT4 concentrations, plasma alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) activities, PCV, USG, and urine culture results. The proportion of PRD recorded as being fed at every visit (until death) from each cat with PRD prescribed after CKD diagnosis was reviewed from our clinical records. Owners were asked at each visit to estimate the proportion of PRD by volume of the total quantity of food fed. A time-averaged proportion of PRD fed by volume of the total ration was calculated from this estimate for each cat. Where the proportion fed was missing from the record at a particular visit, the proportion stated at the previous visit was imputed, except if it was the visit at which euthanasia was recommended and the cat had deteriorated clinically from the previous visit. Cats were categorized according to the time-averaged ingestion of PRD, where PRD comprised ≥50%, >10퍼센트 ,<50%, or none of their food intake for their CKD duration.

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3. 조직병리학적 데이터

고양이가 안락사되었을 때 모든 고객에게 부검 검사가 제공되었고 동의한 사람들로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 부검 시 각 신장을 세로 및 가로로 해부하고 고정했습니다(10% 중성 완충 포르말린). 포르말린으로 고정된 신장 조직(피질 및 수질 포함)은 향후 조직병리학적 평가를 위해 파라핀 포매되었습니다. FFPE 조직의 4-μm 단면을 von Kossa로 염색하여 수산화인회석 침전물을 확인했습니다.20 염색된 시상 신장 단면을 영상화하고 증례 데이터에 대해 눈을 감고 미세한 신석회화 평가를 위해 디지털 현미경(Leica DM4000, Wetzlar, Germany)을 사용했습니다. (그림 1). ImageJ(Version 2.1.0, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland)를 사용하여 수질 부위에서 캡처한 대표 이미지에서 신석회증을 정량화했습니다. 신석회증은 10배율에서 캡처한 5개의 수질 이미지에서 양성으로 염색된 조직의 평균 비율에 따라 등급이 매겨졌습니다. 다음과 같이 등급이 매겨졌습니다.<0.06% = grade 0, 0.06% to 1% = grade 1, and >1퍼센트=2등급(그림 1). 통계 분석 전에 미리 결정된 이 등급 시스템은 신석회증 중증도의 객관적인 정량화를 제공했습니다(0.06% 및 1%는 각각 1 10 5 cm2 및 1.4 10 4 cm2에 해당함). 각 경우의 인접한 FFPE 절편을 Alizarin red(pH 4.2)로 염색하여 CaP 및 CaOx 결정 분화를 허용했습니다.20

그림 1 신장, von Kossa 염색, x10 배율. 각 신석회화 등급(0-2)의 예는 다음과 같습니다. (A) 및 (B) cat no. 7 등급 0 신석회화(0.004 퍼센트 ); (C) 및 (D) 고양이 번호. 1등급 신석회증이 있는 34명(0.327%); (E) 및 (F) 고양이 번호. 2등급 신석회증이 있는 39명(5.51%). Von Kossa 양성 염색은 원본 이미지(A, C 및 E)에서 검은색으로 표시되거나 ImageJ(B, D 및 F; 8-비트 색상; 임계값 {{16} }) 각 경우에 신석회화의 비례 면적 정량화(n=51)

4. 거시적 신석회증에 대한 미세 컴퓨터 단층촬영(micro-CT)

FFPE 신장 블록은 필터가 없는 소형(4000 x 2672픽셀) 카메라를 사용하여 미세 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캐너(Skyscan 1172, Bruker, Kontich, Belgium)를 사용하여 거시적 신석회증에 대해 스캔되었습니다. 이미지는 픽셀당 등방성 복셀 크기 5μm, 소스 전압 50kV, 소스 전류 200μA, 노출 시간 670ms, 0.4 회전 단계의 이미징 회전 스캔 180과 같은 스캐닝 매개 변수를 사용하여 얻었습니다. 프로젝션 이미지는 NRecon 1.7.5.9(Bruker, Kontich, Belgium)를 사용하여 단층 사진으로 재구성하고 Dataviewer 1.5.6.6(Bruker, Kontich, Belgium)을 사용하여 재배치했습니다. Bruker 분석 소프트웨어 CT-Analyzer(CTAn) 1.20.3(Bruker, Kontich, Belgium)을 사용하여 단층 사진을 분석하고 CTVox 3.3(Bruker Kontich, Belgium)을 사용하여 볼륨 렌더링된 3-차원(3D) 시각화를 생성했습니다. 간략하게, 각 블록에 대해 샘플 전체에 걸쳐 동일한 거리로 간격을 둔 5개의 단층 사진의 평균 면적을 깊이에 곱하여 조직 부피를 계산했습니다. 신장 석회화 부피는 CTAn의 3D 분석 도구를 사용하여 계산되었습니다. 신석회화 부피 대 신장 조직 비율(VN: KT)은 다음 공식을 사용하여 계산되었습니다.

5. 통계분석

R 소프트웨어(Version 4.1.1 GUI 1.77 High Sierra build, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하여 통계 분석을 수행했습니다. 유형 I 오류율은 .05로 설정되었습니다. 연속 변수는 히스토그램의 시각적 검사와 Shapiro-Wilk 테스트를 사용하여 정규성에 대해 평가되었습니다. 그룹의 분산이 같은지 테스트하기 위해 Levene의 테스트를 사용했습니다. 대부분의 데이터는 정상적으로 분포되지 않았으므로 수치 데이터는 일관성을 위해 중앙값(25번째, 75번째 백분위수)으로 표시됩니다. 범주형 데이터는 백분율로 표시됩니다.

5.1 신석회증 위험인자

1-분산 분석(ANOVA)에 이어 Tukey 사후 테스트 또는 연속 변수에 대한 Kruskal-Wallis 및 Dunn의 사후 테스트를 각각 정규 또는 편향된 분포로 사용하여 그룹 간에 기준 변수를 비교했습니다. 피셔의 정확 테스트를 사용하여 범주별 결과의 비율을 비교했습니다.

기준선 현미경적 신석회증 위험 인자는 순서형 로지스틱 회귀를 사용하여 평가했습니다. 연령, 체중, tCa, 크레아티닌, 요소, 인산염, 칼륨, 나트륨, 염화물, 총 단백질, 알부민, ALT, ALP, PCV, USG 및 CKD 생존 시간이 연속 변수로 입력되었지만 성별 및 PRD 섭취 비율( "PRD를 먹지 않음" vs "10% –50% PRD를 먹음" vs "PRD를 50% 이상 먹음")을 단일 변수 분석을 위한 범주형 변수로 입력했습니다. P < .10에서 신석회증과 관련된 변수와 적어도 절반의 고양이(n > 25)에 대해 사용 가능한 데이터가 다중 변수 모델에 입력되었습니다. P < .05인 최종 모델을 얻기 위해 수동 후진 제거가 적용되었습니다. Hosmer-Lemeshow 테스트의 순서 버전을 사용하여 최종 모델의 적합도를 평가했으며 유의한 독립 위험 요인(P < .05) 간의 공선성 존재를 분산 인플레이션 요인으로 평가했습니다. 특이치에 대한 잔차 및 영향력 있는 관측치를 Quantile-Quantile 플롯 육안 검사로 확인했습니다. 로지스틱 회귀분석에서 변수를 "낮음", "중간", "높음"의 등간격으로 분류하고 계수의 증가 또는 감소 추세를 평가하여 연속 예측자와 로짓의 선형 관계를 평가했습니다. 결과는 승산비(OR; 95% 신뢰 구간[CI])로 보고됩니다.

5.2 신석회증에 대한 시간 경과에 따른 CKD-MBD 매개변수의 변화

선형 혼합 효과 모델을 사용하여 시간 경과에 따른 지속적인 임상병리학적 변수의 변화를 평가했습니다. CKD 진단 후 처음 365일 동안 가능한 모든 방문의 종단 데이터는 체중, tCa, 크레아티닌, 요소, 인산염, 칼륨, 나트륨, 염화물, 총 단백질, 알부민, ALT, ALP 및 PCV에 대해 포함되었습니다. 그룹("등급 0" vs "등급 1" vs "등급 2"), 시간(월[30.4일]), 그룹과 시간 간의 상호작용은 고정 효과로 처리되었습니다. 개별 고양이 내에 중첩된 각 고양이의 케이스 번호와 시간은 2개의 상관관계가 없는 무작위 효과로 포함되었습니다. 잔차는 모델에서 독립적인 것으로 가정하고 정규성을 확인했습니다. 누락된 데이터를 귀속시키려는 시도가 없었습니다. 결과는 계수( ) ± SE로 보고됩니다.

5.3 신석회증 및 기타 요인과 생존의 연관성

Azotemic CKD 진단 날짜는 기준선으로 정의되었지만 모든 원인의 사망은 관심 이벤트였습니다. 생존 시간은 Kaplan-Meier 곡선으로 묘사되었고 모든 고양이가 연구 종점에 도달했기 때문에 로그 순위 테스트 및 Dunn의 사후 테스트가 있는 Kruskal-Wallis를 사용하여 그룹 간에 비교되었습니다. Cox 비례 위험 분석을 사용하여 생존과 관련된 기본 변수를 탐색했습니다. Martingale 잔차는 Cox 모델에서 연속 변수의 선형성 가정을 평가하는 데 사용되었습니다. 특이치에 대한 잔차 및 영향력 있는 관측치를 Quantile-Quantile 플롯 육안 검사로 확인했습니다. 연속 변수는 Kaplan-Meier 곡선 검사로 평가한 비례 위험 가정과 각 변수와 시간 간의 독립성 평가가 충족되지 않으면 삼분위수(나이, 나트륨)를 기준으로 범주형 변수로 변환되었습니다. 단변량 분석에서 P < .10인 생존과 관련된 변수를 다변량 Cox 모델에 입력했습니다. 최종 Cox 회귀 모델은 P < .05인 수동 후진 제거에 의해 도출되었습니다. 결과는 위험 비율(HR; 95% CI)로 보고됩니다.

5.4 von Kossa with Alizarin red 염색 상관관계 및 거시적 신석회화

각각의 경우에 대해 von Kossa와 Alizarin red로 별도로 염색한 X 2.5 배율에서 신장 수질의 비례 신석회 면적을 계산했습니다. 현미경적 신석회화에 대한 이들 2가지 염색 기술 사이의 관계는 Spearman의 상관관계를 사용하여 평가되었습니다. 49건의 하위 집합에서 거시적 신석회증이 마이크로 CT를 사용하여 평가되었습니다. Spearman의 상관관계를 사용하여 비례 신석회 부피(micro-CT)와 비례 신석회 면적(von Kossa, 개요 X 0.14- X 0.36 배율) 사이의 관계를 평가했습니다.

계피 추출물

논의

우리의 결과는 더 높은 기준선 혈장 tCa 농도 및 PRD 섭취가 신석회증 위험 인자와 무관하다는 것을 나타냅니다. 등급 0 신석회증이 있는 고양이는 질소혈증성 CKD 진단 후 처음 365일 동안 혈장 크레아티닌, 요소 및 인산염 농도 증가와 관련이 있었습니다. 이 고양이 코호트는 또한 더 심각한 신석회증(등급 1 및 2)을 가진 고양이에 비해 생존 시간이 상당히 짧았습니다. 식이 인산염 제한과 생존 사이에 유의미하고 독립적인 양성 연관성이 관찰되었습니다.

신장 광물화는 복잡하고 다면적인 과정이며 CKD와 관련된 병인은 불분명합니다. 그러나 무기질 대사 장애, 특히 칼슘 및 인산염이 신석회증에 기여할 가능성이 있다는 증거가 증가하고 있습니다.11,12 본 연구에서 CKD 진단 시 더 높은 혈장 tCa는 tCa가 기준 범위 내에 있더라도 독립적인 신석회증 위험이었습니다. 요인; 단 1마리(2%)의 고양이만이 기준선에서 총 고칼슘혈증을 앓았습니다. 이 발견은 칼슘 항상성의 가벼운 동요가 CKD 고양이의 신장 광물화를 촉진할 수 있음을 시사합니다. 우리의 연구 결과와 일치하게, 인간에 대한 CKD 연구는 혈청 tCa 농도가 독립적인 신석회화 위험 인자임을 보여주었습니다.11 또한, 총 고칼슘혈증과 신석회증 사이의 연관성은 신장 이식 후 인간 환자,21 및 육안적 신석회증 환자에서 CT 영상으로 발견되었습니다. tCa 및 iCa 농도가 그렇지 않은 것보다 높았습니다.22 그러나 인간을 대상으로 한 조직병리학적 연구에서는 혈청 tCa 농도와 신장 칼슘 함량 및 신장 세뇨관 칼슘 침착 사이의 연관성이 발견되지 않았습니다.12 인구 이질성, 표본 크기 및 신장 석회화 검출 방법.

본 연구에서 PRD 섭취는 CKD 고양이의 독립적인 신석회증 위험 인자로 확인되었습니다. 식이 인산염 제한은 FGF23 및 PTH 감소를 포함하여 CKD-MBD의 미네랄 및 호르몬 조절에 상당한 영향을 미칩니다.23,24 최근 연구에 따르면 특정 CKD 고양이는 tCa 및 iCa 농도가 증가하는 경향이 있으며, PRD 개시.18 낮은 식이 인산염 함량과 높은 식이 Ca:P 비율은 건강한 성인 고양이용으로 시판되는 식품과 비교할 때25 잠재적으로 장내 칼슘 흡수를 강화하고 혈장 칼슘 농도를 증가시킬 수 있습니다.26 인간 환자에서 고칼슘뇨증은 흔한 따라서 신석회증은 CKD 고양이에서 PRD로 전환된 후 혈장 tCa 농도의 증가와 요중 칼슘 배설 증가에 의해 유발될 수 있다고 가정됩니다. 그러나 이 가설을 뒷받침하는 직접적인 증거는 본 연구에서 얻을 수 없었으며 요중 전해질을 측정하는 전향적 연구가 필요하다.

우리의 결과는 신석회증이 CKD 진행 및 모든 원인으로 인한 사망과 긍정적으로 연관되지 않는다는 것을 보여주었습니다. 이 발견은 신장 칼슘 함량과 혈청 크레아티닌 농도 사이의 양의 상관관계를 확인함으로써 신장 기능에 대한 신석회증의 유해한 역할을 제안한 인간에 대한 이전 연구와 다소 상반되기 때문에 흥미롭습니다.12 영상(CT, 초음파촬영, 또는 방사선 촬영) 또한 인간 환자의 말기 신장 질환의 위험 증가와 관련이 있습니다.28 CKD 고양이를 대상으로 한 연구에서는 신장 광물화가 더 심각한 간질 염증 및 섬유화와 관련이 있음을 보여 CKD 진행을 가속화하는 역할을 시사합니다.15 그러나 최근 신장 CT 영상을 가진 인간 환자를 대상으로 한 코호트 연구에서 신장 기능과 신장 석회화 사이의 연관성이 부족한 것으로 나타났습니다.22,29 이 관찰은 우리의 결과와 일치하며 신석회증이 어느 정도 직접적인 해로운 영향을 미치지 않을 수 있다는 우리의 가설을 뒷받침합니다. 신장 기능에 영향을 미치고 CKD 진행에 기여합니다. 그럼에도 불구하고 고양이의 CKD 악화에 대한 신석회증의 영향을 더 잘 이해하기 위해서는 향후 전향적 연구가 필요합니다.

PRD 섭취가 독립적인 신석회증 위험 요인이기는 하지만 생존 분석에 따르면 식이 인산염 제한(50% 이상 PRD를 섭취한 경우)은 MST 연장과 관련이 있으며 생존 확률을 최대 3-까지 증가시켰습니다. 유지식을 섭취한 고양이와 비교했을 때 CKD 고양이의 경우 접힘(표 4 및 그림 4). 이러한 결과는 CKD 고양이의 식이 인산염 제한으로 인한 생존 이점을 발견한 이전 연구를 뒷받침합니다.30-32 또한 하위 분석 결과(표 S2 및 S3)에 따르면 유지식을 계속 먹인 CKD 고양이는 CKD 진단 후 1년 동안 혈장 크레아티닌, 요소 및 인산염 농도의 증가 및 PCV 및 체중 감소, 질병 진행 완화를 위한 식이 인산염 제한의 유익한 효과에 대한 현재 증거를 더욱 강화합니다.23,24,32, 33 고인산혈증은 신장 기능 감소와 관련이 있으며,34 인결합제는 CKD의 진행을 예방하는 것으로 나타났습니다.35,36

혈장 인산염 농도와 PCV는 모든 원인으로 인한 사망률의 독립적인 예측인자였습니다. 고인산혈증과 빈혈은 고양이와 인간에서 보다 진행성 CKD 및 불량한 예후와 관련이 있습니다.37-42 사구체 여과율(GFR)이 감소함에 따라 인산염 저류가 발생하지만, CKD 초기 단계에서 혈장 인산염 농도는 일반적으로 생리학적 범위 내에서 유지됩니다. 증가된 FGF23 및 PTH 생산 및 감소된 칼시트리올 생산을 포함하는 적응 호르몬 조절 메커니즘의 결과로 한계가 있습니다.6,43 따라서 CKD 진단 시 더 높은 혈장 인산염 농도는 더 심각하게 혼란된 인산염 항상성을 암시할 수 있으며 더 높은 사망 위험과 관련될 수 있습니다. . 우리의 결과와 일치하게, 이전 연구에서는 높은 혈청 인산염 농도가 773마리의 CKD 고양이의 생존과 독립적으로 연관되어 있음을 발견했습니다.42 CKD에서 빈혈의 병인은 다인성이지만 에리스로포이에틴 생산 감소가 주요 기여 요인입니다.42,44 연구 결과, 다른 연구에서도 CKD 고양이의 낮은 PCV와 사망률 증가 사이의 연관성이 발견되었지만38,39,45 그러나 전부는 아닙니다.42 흥미롭게도 혈장 크레아티닌 농도나 IRIS 병기는 본 연구에서 사망의 예측 인자가 아니었으며 이는 일관성이 없습니다. 이전 연구와.38,39,42,45,46 혈장 크레아티닌 농도는 GFR을 반영하며 신장 기능을 평가하는 데 일반적으로 사용되는 대리 바이오마커입니다.47 불일치는 우리 연구에서 IRIS 4기 CKD 고양이를 제외하고 17마리의 IRIS 3단계 CKD 고양이만 있는 비교적 작은 샘플 크기. 또한, 우리 연구에서 질소혈증성 CKD가 있는 고양이의 29%(n=15)는 CKD에 대한 식이 관리를 받지 않았으며, 이는 결과에 영향을 미쳤을 수 있고 혈장 크레아티닌 농도의 예측 값에 대한 정확한 평가를 배제했을 수 있으며 잠재적으로 우리 연구에서 생존에 대한 CKD 진단 당시의 다른 변수.

칼슘 침착의 검출은 질산은을 사용한 von Kossa 방법과 알리자린 레드 염색을 모두 사용하여 수행하였다. von Kossa 방법 원리는 석회화된 조직에서 인산염, 옥살산염 및 탄산염과 같은 음이온과 은 이온의 결합 및 은염의 환원에 기반하여 검은색 금속성 은 염색을 관찰합니다.20,48,49 Alizarin red 염색은 칼슘 결정을 증명하는 데 사용되는 또 다른 기술입니다.50 이것은 칼슘 이온에 직접 결합하며 CaOx는 pH 7에서 Alizarin Red로만 염색할 수 있고 pH 4.2에서는 염색할 수 없기 때문에 CaP와 CaOx를 구별하는 데 사용할 수 있습니다. 후자는 본 연구에서 사용되었습니다.51,52 우리는 이 2가지 신석회화 염색 방법 사이에 강한 상관관계를 관찰하여 광물 침전물이 주로 CaP로 구성되었음을 시사합니다. 이 관찰은 고양이의 상부 요로 결석의 대부분이 CaOx를 함유하고 있기 때문에 흥미롭습니다.53 CaP의 침전은 고양이의 신석회증, 신장결석증 또는 둘 모두의 전제 조건일 수 있으며, 이는 인간의 Randall 플라크 형성과 유사한 과정입니다. 8 단일 von Kossa 염색 슬라이드가 신석회증을 나타내는지 여부를 결정하기 위해 FFPE 신장 샘플에서 Micro-CT 스캐닝을 수행했습니다. 우리는 우리 연구에서 신석회증의 중증도를 분류하는 데 사용된 기술과 정량적 방법을 추가로 뒷받침하는 미시적 및 거시적 신석회증 사이의 중간 정도의 상관관계를 발견했지만, 예상할 수 있듯이 단일 신장 조직 섹션이 3D 영상으로 평가한 거시적 신석회증.

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우리의 후 향적 연구에는 몇 가지 한계가있었습니다. 신석회증은 부검에서 수집된 신장 샘플에서 확인되었으며, 이 고양이에서 어느 시점에 신장 석회화가 발생했는지는 알 수 없습니다. 신석회증은 CKD 진단 전에 발생할 수 있습니다. 부검 검사가 수행된 고양이만 연구에 포함되었습니다. 따라서 고양이가 우리 병원에서 안락사되었을 때 모든 고객에게 부검 검사가 제공되었음에도 불구하고 선택 편향이 발생했을 수 있습니다. PRD로 전환하기 전에 다양한 유지 식단을 공급했습니다. 이러한 식단의 정확한 미네랄 농도를 결정하기는 어렵지만 시중에서 판매되는 82가지 고양이 사료 중 인 함량과 Ca:P의 중앙값은 각각 3g/Mcal 및 1.3인 것으로 보고되었습니다.25 따라서 논리적입니다. CKD 진단 후 PRD를 받아들인 고양이가 유지식을 계속 먹인 고양이보다 낮은 식이 인산염 섭취량과 높은 식이 Ca:P를 받았다고 가정합니다. PRD 그룹의 할당이 무작위화되지 않았기 때문에(우리 연구에서는 윤리적 이유로 모든 고양이에게 CKD 관리 전략의 일부로 PRD가 제공됨), 임상 병리학적 변수의 차이가 기준선에서 3개 그룹. 따라서 고양이가 PRD를 먹지 않은 알 수 없는 이유가 생존율 저하와 관련이 있을 수 있으므로 CKD 진행 및 사망률에 대한 PRD 효과는 주의해서 해석해야 합니다. 또한 인 함량과 Ca:P가 다른 다양한 PRD가 연구 기간 내내 제공되었으며 임상 신장의 일반적인 특성이 비록 다이어트는 비슷하지만 다이어트 공식의 변형이 존재합니다. 신석회증에 대한 식이 인산염 제한의 원인 효과를 추가로 조사하기 위해서는 전향적 종단 연구가 필요합니다. 흥미롭게도 거시적 석회화 정도는 본 연구에서 마이크로 CT 스캐닝을 사용하여 평가할 수 있습니다. 그러나 FFPE 신장 조직의 부피는 파라핀 왁스의 간섭으로 인해 과대 평가되었을 수 있습니다. 규칙적인 깊이 간격으로 여러 조직 표면적을 측정하여 조직 부피의 가능한 최상의 추정치를 제공했지만 VN:KT 비율은 잠재적으로 과소평가되었을 수 있습니다. 그러나 이러한 가능성은 보고된 미세 및 육안 신석회증 사이의 상관관계에 상대적으로 작은 영향을 미치는 것으로 간주됩니다. 마지막으로, 신석회증은 인간 환자의 부갑상선기능항진증과 관련이 있습니다.29 이러한 연관성은 칼슘의 혈장 및 소변 농도 증가, 인산염의 소변 배설, PTH에 의해 자극된 칼슘의 신장 재흡수에 기인할 가능성이 가장 높습니다. 55 섬유아세포 성장 인자-23도 신석회증에 관여하는 것으로 제안되었습니다.56 불행히도 FGF23, PTH 및 소변 전해질에 대한 데이터는 본 연구에서 사용할 수 없었습니다. 따라서 신석회증에 대한 이들의 관련성을 조사할 수 없었다. 이 제한은 신석회증에 대한 고칼슘뇨증 또는 고인산뇨증의 잠재적 기여에 대한 추가 평가를 금지합니다. 우리 연구에서 고양이의 칼슘 상태는 대부분의 고양이에서 생물학적 활성 iCa 측정이 가능하지 않았기 때문에 tCa에 의해 평가되었습니다. 혈장 FGF23, PTH, iCa, 요중 칼슘 및 인산염 측정을 포함한 추가 연구는 이러한 요인이 신석회증에서 더 중요한 역할을 하는지 여부를 특성화하기 위해 보증됩니다.

인과 관계를 결정할 수는 없지만 CKD 진단 시 높은 혈장 tCa 농도와 식이 인산염 제한이 신석회증의 독립적인 위험 인자임을 보여주었습니다. 골외 석회화는 다양한 유도제와 억제제에 의해 능동적으로 조절되는 다면적이고 복잡한 과정입니다.57,58 신석회증에 대한 마그네슘, 페튜인-A, 피로인산염과 같은 내인성 석회화 억제제의 역할은 CKD 고양이에서 계속 연구되어야 합니다. 또한, 고양이에서 신석회증은 우리 연구에서 질병 진행의 신속성 및 모든 원인으로 인한 사망 위험과 관련이 없는 것으로 나타났습니다. 그럼에도 불구하고 50% 이상의 PRD를 섭취하면 모든 원인에 의한 사망 위험이 감소하고 CKD 고양이의 생존 기간이 연장될 수 있습니다. 이러한 모순된 관찰은 추가 연구가 필요합니다. 고양이에서 CKD는 여러 요인에 의해 유발될 가능성이 높은 매우 가변적인 진행률을 가진 이질적인 증후군입니다. 우리의 결과는 이러한 고양이에서 신석회증이 분명하지 않았음에도 불구하고 CKD의 급속한 진행에 기여하는 인산염 항상성의 교란을 의미합니다. 질소혈증성 CKD가 있는 고양이에서 신석회증의 발달과 진행을 평가하는 미래의 전향적 연구는 보증되며 고양이의 CKD-MBD 관리에서 진단 및 치료 접근법을 위한 새로운 프레임워크로 이어질 수 있습니다.

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박칸탕1|로잔 E. 젭슨2|창유메이3|레베카 F. 게데스2|마크 홉킨슨1|조나단 엘리엇1

1 영국 런던대학교 왕립수의대학 비교생물의학과

2 영국 런던대학교 Royal Veterinary College 임상과학 및 서비스학과

3 연구 지원실, 왕립 수의학 대학, 런던 대학교, 런던, 영국