변비 치료 - 수술적 치료

1. 포괄적인 보존적 치료에 실패한 서행성 변비 환자는 수술의 혜택을 볼 수 있다(근거수준: C, 권고강도: 강함).

비수술적 치료에 실패한 난치성 서행성 변비의 경우 수술이 효과적인 치료법입니다. 그러나 수술 후 설사와 만성 복통 역시 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있으므로 수술적 적응증은 엄격하게 관리되어야 한다. (1) 기능성 변비에 대한 로마 IV 진단 기준을 충족한다. (2) 장 통과 테스트에서 지연된 결장 통과 시간이 나타납니다. (3) ) 질병의 경과는 일반적으로 2년 이상이고 체계적인 비수술적 치료 후에도 효과가 없습니다. (4) 심각한 배출구 폐쇄 변비 및 거대결장을 제외합니다. (5) 기질성 대장질환을 제외합니다. (6) 업무와 생활에 심각한 영향을 미치며, 환자의 수술 의지가 분명했습니다. (7) 정신적, 심리적 평가에서 수술에 대한 금기사항은 없었다.

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수술과 관련된 문제는 주로 대장 절제 범위와 장 재건 방법 선택에 관한 것입니다. 전체 또는 소계 결장절제술은 현재 가장 잘 알려진 절제 범위입니다. 직장내탈출증, 직장류 등 출구폐쇄가 명백한 경우 출구폐색의 명백한 증상을 동반한 경우에는 사전에 치료하거나 그에 상응하는 치료를 병행해야 한다[45]. 부분 대장절제술은 변비의 재발률이 높으므로 주의해서 시행해야 합니다.

2. 난치성 서행성 변비 환자에게 총결장절제술과 회장직장문합술이 도움이 될 수 있다(근거수준: B, 권고강도: 강함).

회장직장 문합을 이용한 총결장절제술(TC⁃IRA)은 현재 전 세계적으로 서행성 변비 치료에 일반적으로 사용되는 수술입니다. 환자의 서행성 변비 환자의 전체 대장을 제거하므로 장 내용물의 통과 시간이 상대적으로 짧아지고, 서행성 변비 환자의 변비 증상이 현저히 개선될 수 있습니다. 장기간 효과가 높고 변비의 재발률이 낮다[46-47]. Arabiet al. [46]은 1989년부터 2008까지 48개의 문서를 체계적으로 분석했습니다. 만성변비 환자 1,443명 중 총 1,046명(72%)이 TC⁃IRA 수술을 받았고, 9개 연구에서는 만족도가 100% 미만인 것으로 보고됐다. % 및 18개 연구에서는 만족도가 80%에서 96%까지 보고되었습니다. 2017년에는 Knowles et al. [48]은 1988년부터 2015년까지 총 2,045명의 환자를 대상으로 40개의 문서를 체계적으로 분석하였다. 그 중 30개 연구 중 1,321예(64.6%)가 TC⁃IRA 수술을 받았고, 만족도는 65%였다. ~100%[49⁃50]. 변비 완화 목적을 달성한 TC⁃IRA 이후에는 배변 빈도가 크게 증가합니다. 그러나 개별 환자의 단기간의 심한 설사와 변실금이 주요 문제이며 약물 조절이 필요합니다. 환자의 배변횟수는 수술 후 1~2년이 지나면 하루 평균 4~5회로 줄어들 수 있는데 이는 대부분의 환자가 수용할 수 있는 수준이다[49, 51-52]. 수술 후 가장 흔한 단기 합병증은 염증성 장폐색(6.7%-27.0%)이고, 장기 합병증은 유착성 장폐색(8%-20%)이며 기타 만성 복부 합병증은 다음과 같습니다. 고통 (13.0%-20.7%). 등 [49, 51, 53]. 이는 수술 후 삶의 질에 영향을 미치는 주된 원인이지만, 시간이 지날수록 이러한 합병증은 상당한 호전 추세를 보이며 일반적으로 수술 후 2년이 지나면 만족스러운 상태에 도달하게 된다[49]. 후향적 환자-대조 연구 결과, 복강경 TC⁃IRA 수술은 개복수술에 비해 수술 후 장폐색, 변비 재발, 설사 발생률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다[54].

3. 다양한 문합 방법을 결합한 소계 결장절제술도 서행성 변비에 대한 수술적 치료법으로 선택됩니다(근거 수준: C, 권장 강도: 강함).

부분결장절제술은 서행성 변비의 외과적 치료를 위한 일반적인 수술 절차이기도 하며 중국에서 널리 사용됩니다. 이는 주로 두 가지 범주를 포함합니다: (1) 회맹판을 보존한 소계 결장 절제술 및 맹장-직장 또는 상행 대장 문합; (2) 원위 S자 결장을 보존하면서 소계 결장절제술 및 회장결장 문합. 두 가지 수술 방법 모두 서행성 변비 환자의 배변 횟수 감소 증상을 효과적으로 호전시킬 수 있으나, 총 유효율과 환자 만족도가 39%에서 100%에 이르는 등 여러 연구에서 보고된 결과에 상당한 차이가 있다[49 ]. 전자는 회맹판막을 보존하므로 수술 후 난치성 설사를 어느 정도 완화시킬 수 있지만, 후자는 S상 결장의 일부를 보존하는데, 이는 수술 후 설사 완화에 도움이 되지만, 둘 다 수술 후 변비의 재발을 증가시킬 가능성이 있습니다[55]. 회맹판을 보존한 결장부분절제술에는 상행 대장 측방 문합술(Jinling 수술)[56], 90-도 회전과 직장을 이용한 맹장의 종단 간 문합술[57], 맹장과 ​​직장 말단의 후방 연동 문합 [58]. 일부 연구에서는 금링 수술이 직장과 항문관의 해부학적 이상과 기능적 장애를 동시에 교정할 수 있으며, 주로 느린 대장 통과와 동시 출구 폐쇄가 있는 환자에게 적합하다고 보고 있습니다[56]. 그러나 초저 상행 대장 문합은 수술의 어려움과 문합 누출의 위험을 증가시킵니다. 일부 사람들은 골반 분리를 수행하지 않으면 비뇨기 기능과 성기능에 대한 영향을 피할 수 있다고 믿습니다[59].

4. 순행대장세척술, 대장조루술, 대장조루술, 대장 배제 수술은 노인이 허약하거나 다른 수술을 견딜 수 없는 경우 고려할 수 있으며, 다른 수술이 실패한 극단적인 경우에도 선택사항이다(근거수준: C, 권고강도: 약한).

대장의 순행성 세척은 일반적으로 충수절개술이나 맹장관을 사용합니다. 특정 모집단의 난치성 변비 환자에 대한 전행성 대장 세척, 결장 또는 회장조루술, 결장 배제 수술에 대한 보고는 대부분 소규모 표본을 대상으로 한 관찰 연구입니다. 최근 변비 완화에 효과가 있으나 장기 추적 조사 자료는 거의 없다[60]. 이러한 수술은 수술이 간단하고, 수술시간이 짧으며, 외상이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 배제 후 맹 루프 증후군과 같은 수술 후 합병증이 많이 발생하여 쉽게 복부 팽만 및 복통을 유발할 수 있습니다. 전행성 세척은 쉽게 관 막힘이나 협착을 유발할 수 있습니다. 세척액이 역류합니다. 장루수술 관련 합병증이 발생합니다[61-62]. 일반적으로 허약하여 대장절제술을 견딜 수 없는 환자, 변비로 인한 장폐색 증상이 심하여 무조건 대장절제술을 받아야 하는 환자, 이전 수술 후 변비가 재발하여 더 이상 견딜 수 없는 환자의 경우로 생각됩니다. 수술 등의 위험성이 있으므로 용도 선택을 고려해 볼 수 있습니다.

5. 출구 폐쇄 증상을 동반한 중등도 내지 중증 직장내 탈출증의 경우 보존적 치료에 실패하면 수술을 고려할 수 있다(근거수준: B, 권고강도: 강함).

심한 출구 폐쇄 증상이 있고 영상검사에서 중등도 내지 중증의 직장내 탈출증이 확인된 환자의 경우 보존적 치료가 효과가 없을 경우 수술을 고려할 수 있습니다. 수술 방법은 경복부 및 경회음의 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 경복부 수술에는 다양한 유형의 직장 매달기 또는 고정이 포함됩니다. 경회음 수술에는 Delorme 수술, 스테이플러 경항문 직장 절제술(STARR) 대기가 포함됩니다. 이러한 각 절차에는 장점과 단점이 있으며 임상 선택에는 논란이 있습니다.

경복부 접근법에는 복강경 최소 침습 접근법이 권장됩니다. 다양한 봉합사 직장고정술은 직장 탈출증 치료를 위한 고전적인 수술 절차입니다. 문헌에는 많은 수술 절차가 보고되어 있습니다. 주요 차이점은 패치 사용 여부와 패치가 고정되는 위치에 있습니다. 변비 해소율은 40~90%[63-64]입니다. 그 중 대표적인 수술법인 복강경복부메쉬직장고정술(LVMR)은 최근 높은 평가를 받고 있으며, 유럽의 대장외과 의사들이 직장내 탈출증 치료에 선호하는 수술법이다[65-66]. LVMR 후 변비 해소율은 90% 이상이며, 새로운 변비가 발생하는 경우는 드물고, 재발률은 약 6%입니다[67-68]. LVMR의 수술 후 합병증으로는 메쉬 침식, 감염, 변위 등이 있으며 메쉬 침식의 발생률은 2~3%이다[69-70]. 일부 연구에서는 생물학적 패치가 침식 발생률을 줄일 수 있다고 믿습니다[70]. 또한 LVMR 수술은 골반통, 성기능 장애 등의 문제를 일으킬 수 있다[71]. 로봇 보조 복부 패치 직장 고정술의 효능은 LVMR과 동일합니다[72]. 직장고정술은 직장고정술을 기반으로 수행되는 S상 결장절제술입니다[73]. 일부 연구에서는 이 수술이 변비 증상의 개선율을 향상시킬 수 있다고 믿고 있습니다[63]. 수술 후 합병증의 발생률은 증가하지 않습니다 [74]. 그러나 수술 중 오염을 방지하기 위해 패치 고정을 사용할 때는 주의를 기울여야 합니다.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. 무작위 대조 연구에서는 노인에서 LVMR 수술이 STARR 수술보다 장기적 효능이 더 우수하다는 것이 입증되었습니다[75]. 그러나 450예를 대상으로 한 후향적 연구에서는 두 수술법의 전체적인 변비 개선 효과는 유사한 것으로 결론지어졌다[76]. 일반적으로 경복부 접근법은 재발률이 낮고 증상 호전율도 높으나 합병증 발생률이 약간 높은 것으로 알려져 있다. 경회음 접근법은 합병증 발생률은 낮지만 재발률은 더 높습니다. 복강경 및 로봇 최소 침습 수술의 인기로 인해 경복부 수술 접근법이 국제적으로 점점 더 권장되고 있습니다. 그러나 경복부 접근 수술, 전신 마취를 견딜 수 없는 사람, 수술이 생식 기능에 미칠 수 있는 영향을 경계하는 청년 및 중년 남성에게는 금기 사항이 있습니다. 영향을 받은 경우 경회음 수술도 합리적인 선택입니다. 임상적으로는 상태, 의사의 경험과 습관, 환자의 요구에 따라 개별적인 선택이 이루어져야 합니다.

6. 직장류가 출구 폐쇄 및 변비의 임상 증상을 설명할 수 있는 경우 수술을 고려할 수 있다(근거수준: B, 권고강도: 강함).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >증상이 심할 경우 2cm 정도도 고려해볼 수 있다[77]. 튀어나온 주머니에 조영제 잔여물이 남아 있어 질이나 손에 손으로 압력을 가해야 합니다. 배변을 돕는 것도 수술적 고려를 증가시키는 중요한 기초이다[13, 78]. 현재 보고된 직장탈출 수술 접근법에는 경항문, 경질, 경회음, 경복부 접근법이 포함됩니다[13,78-83].

경항문 직장류 복구에는 전통적인 경항문 직장류 복구, STARR 수술, 기타 경항문 절개 및 스테이플러 직장류 복구가 포함됩니다[13, 79-83]. 항문실금의 위험이 있는 환자는 경항문 수술을 주의해서 사용해야 합니다[13]. 문헌 보고에 따르면, 전통적인 경항문직장탈출술의 전반적인 효과는 약 70%입니다[84]. STARR 후 전반적인 수술 후 만족도는 68%~99%입니다[80, 85]. 수술 후 변비 점수는 수술 전보다 유의하게 낮았다[80]. 흔한 합병증으로는 긴급 배변, 문합 출혈, 직장 통증 등이 있습니다. 추적기간이 길어질수록 변비의 재발률이 증가한다[76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80%이고 재발률도 낮다[85]. 문헌에 보고된 성교통 합병증의 발생률은 0~36%이다[87].

직장류 복구를 위한 경회음 접근법은 종종 패치 배치 또는 거근 혈관성형술과 결합되는데, 이는 괄약근 결함이 있거나 변실금의 위험이 있는 직장류 환자에게 특히 적합합니다. 콘센트 막힘 증상의 개선율은 70~91%입니다. [88⁃89]. 일반적인 합병증으로는 상처 감염, 출혈 또는 혈종, 성교통, 직장질루, 반점 미란 등이 있습니다[89-90]. 최근 RCT 연구에서는 질경유 접근법이 변비 개선율과 성생활의 질이 더 좋다는 결론을 내렸습니다[88].

직장탈출증, 골반저복막탈장, 자궁방광탈출증 등의 해부학적 이상을 동반한 직장류 환자에서는 LVMR 수술을 권고한다[13, 78, 85, 91-92]. 일부 연구에서는 경질 및 경항문 직장류 복구와 비교하여 LVMR 그룹의 환자가 더 나은 수술 후 삶의 질 점수, 해부학적 교정 및 낮은 재발률을 달성했다고 믿습니다[91-92].

7. 골반기저근의 경직성 변비에는 바이오피드백 치료가 첫 번째 선택이 되어야 합니다. A형 카르니틴 주입 마개도 선택할 수 있습니다. 골반기저근의 경직성 변비에 대한 수술의 효과는 불확실하며 신중한 선택이 필요하다(근거수준: C, 권고강도: 강함).

임상적으로 흔한 전형적인 배변 장애(DD)에는 골반저 연축 증후군과 치골직장 증후군이 있습니다. 두 가지의 임상양상은 유사하여 영상으로는 구별이 어렵습니다. 주요 증상은 내부 및 외부 항문 괄약근, 치골직장근 및 기타 골반저 근육이 배변 중에 이완되거나 충분히 이완되지 않거나 심지어 비정상적으로 수축하는 것입니다[93]. 바이오피드백 치료의 성공률은 33~80%이다[94-95]. 이는 1차 선택 치료 방법으로 사용될 수 있으며 여러 번 시도되었습니다.

바이오피드백 치료가 효과가 없는 환자의 경우 폐쇄치료를 위해 A형 카르니틴을 항문주위 주사하는 것을 고려할 수 있다. 보통 3시, 9시 수지항문검사를 지도하여 치골직장근 및/또는 외부항문괄약근을 주입하여 증상을 호전시킵니다. 비율은 29.2%~100%로 이질성이 매우 크다[96]. 다양한 보존적 치료가 효과가 없는 경우 치골직장근 부분 절단술을 시도할 수 있으나 관련 보고가 거의 없고, 유효성이 불확실하며, 요실금의 위험성이 있어 수술 적응증을 엄격히 통제할 필요가 있다[95].

8. 성인 히르슈슈프룽병은 독특한 병인과 다양한 수술 방법을 지닌 특별한 유형의 변비입니다. 만성 변비의 수술 전 평가 시 이 질환의 유무를 명확히 밝혀야 한다. (근거수준: B, 권고강도: 강함)

성인 거대결장에는 성인 Hirschsprungdisease(HD)와 성인 특발성 거대결장(IMC)이 포함됩니다. 병인이 다르기 때문에 수술 방법도 다릅니다[97-98].

HD는 원위 결장, 직장 점막하 신경총 및 근육층 신경총에 신경절 세포가 부족하여 발생합니다. 수술은 질병을 치료하는 효과적인 방법입니다. 수술의 기본 원리는 장의 협착부, 이행부 및 명백히 확장된 장 부분을 제거하는 것입니다. 수술 중 조직을 급속 냉동하고 절개하여 장벽 근육층의 신경절 세포 분포를 관찰했습니다. 장 재건을 수행하기 전에 절제술 가장자리와 가까운 가장자리 모두에서 신경절 세포를 명확하게 볼 수 있어야 합니다[99].

IMC는 HD와 많은 유사점을 가지고 있지만, IMC의 장 부분은 뚜렷하게 좁지 않습니다. 확장된 장 부분은 병든 장 부분입니다. 이 장 부분의 신경절 수가 감소하고 퇴화되었으며 장 벽의 평활근층이 얇아지고 장 연동 운동이 약해졌습니다. IMC의 수술적 치료 원칙도 HD와 다릅니다. 전자의 경우 확장된 장 부분을 절제해야 합니다. 대장절제술과 회장직장 문합 또는 상행 대장문합술을 선택해야 합니다. 후자는 회맹판의 기능을 유지하고 수술 후 설사를 줄일 수 있습니다. 증상[100].

성인 거대결장의 원인이 다르기 때문에 수술적 치료 전략도 다릅니다. 최대한 포괄적이고 상세한 수술 전 평가를 시행해야만 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있습니다.

변비를 완화하는 천연 약초-Cistanche

시스탄체(Cistanche)는 Orobanchaceae과에 속하는 기생 식물의 속입니다. 이 식물은 약효가 있는 것으로 알려져 있으며 수세기 동안 중국 전통 의학(TCM)에서 사용되어 왔습니다. 시스탄체 종은 주로 중국, 몽골 및 중앙아시아의 건조하고 사막 지역에서 발견됩니다. 시스탄체 식물은 다육질의 노란색 줄기가 특징이며 잠재적인 건강상의 이점으로 인해 높은 평가를 받고 있습니다. TCM에서 시스탄체는 강장제 특성을 갖고 있는 것으로 알려져 있으며 일반적으로 신장에 영양을 공급하고 활력을 강화하며 성기능을 지원하는 데 사용됩니다. 또한 노화, 피로, 전반적인 웰빙과 관련된 문제를 해결하는 데에도 사용됩니다. 시스탄체는 전통 의학에서 오랫동안 사용되어 왔지만 그 효능과 안전성에 대한 과학적 연구는 계속 진행 중이며 제한적입니다. 그러나 페닐에타노이드 배당체, 이리도이드, 리그난, 다당류와 같은 다양한 생리활성 화합물을 함유하고 있어 약리 효과에 기여할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

위시스탄체의 시스탄체분말, 시스탄체정, 시스탄체캡슐 등의 제품은 사막시스탄체를 원료로 개발되어 변비 해소에 좋은 효과가 있습니다. 구체적인 메커니즘은 다음과 같습니다. Cistanche는 전통적인 사용법과 함유된 특정 화합물을 기반으로 변비 완화에 잠재적인 이점이 있는 것으로 여겨집니다. 특히 변비에 대한 시스탄체의 효과에 대한 과학적 연구는 제한적이지만 변비 완화 가능성에 기여할 수 있는 여러 메커니즘이 있는 것으로 생각됩니다. 완하제 효과: 시스탄체는 오랫동안 한의학에서 변비 치료제로 사용되어 왔습니다. 가벼운 완하제 효과가 있어 배변을 촉진하고 변비를 유발하는 데 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 이 효과는 페닐에타노이드 배당체 및 다당류와 같이 Cistanche에서 발견되는 다양한 화합물에 기인할 수 있습니다. 장 보습: 전통적인 사용에 따르면 Cistanche는 특히 장을 대상으로 하는 보습 특성을 갖는 것으로 간주됩니다. 장의 수분 공급과 윤활을 촉진하면 도구가 부드러워지고 배변이 쉬워지므로 변비가 완화됩니다. 항염증 효과: 변비는 때때로 소화관의 염증과 연관될 수 있습니다. 시스탄체에는 페닐에타노이드 글리코시드와 리그난 등 항염증 특성이 있는 것으로 알려진 특정 화합물이 함유되어 있습니다. 장의 염증을 줄여 배변을 규칙적으로 개선하고 변비를 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.