전문가에게 질문했습니다. 외과 의사는 최소 침습 부신절제술에 대한 최적의 접근법을 어떻게 선택합니까?

최소 침습 부신절제술(MIA)는 양성 부신 종양의 절제에 선호되는 접근법이 되었습니다. 일부 불확실한 부신 종괴는 피막 침범 없이 종괴를 완전히 절제할 수 있는 한 최소 침습적 접근법을 통해 절제할 수도 있습니다. MIA의 우수한 결과는 숙련된 외과의의 손에서 입증되었으며, 개복 수술에 비해 합병증이 적고 회복 기간이 짧습니다. 1992년부터 Gagner et al. 처음으로 설명했다경복부 복강경 부신절제술 [1], 외과의사는 다양한 최소 침습적 접근법을 탐색해 왔습니다.부신절제술: 복부 또는 후복막을 통해 부신에 접근하고, 복강경 기구나 로봇 시스템을 사용하고, 손 보조 또는 단일 절개 변형을 적용합니다. MIA에 대한 이러한 다양한 접근 방식에는 최적의 수술 계획을 개발할 때 고려해야 할 장점과 한계가 있습니다. 여기서 우리는 20년 동안의 부신절제술에 대한 광범위한 경험을 바탕으로 우리의 접근법을 제시합니다(표1).

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복강경 경복부 접근법

최초의 MIA는복강경 경복부1990년대 초반에 개발된 접근법은 일반적으로 부신을 노출시키고 절제하기 위해 오른쪽 또는 왼쪽 늑골하 가장자리를 따라 3~4개의 포트를 사용합니다. 이 접근법은 다른 최소 침습 복부 수술과 유사한 수술 공간을 사용하므로 학습 곡선이 쉬워집니다. 복강경 경복부 접근 방식의 장점은 수술 공간이 더 넓고, 인접 장기에 접근할 수 있으며, 필요한 경우 개복 수술로 쉽게 전환할 수 있다는 점입니다. 우리는 일반적으로 [6-8 cm, 매우 앞쪽에 위치하는 큰 부신 종양을 가진 환자에게 이 접근법을 선호합니다.부신 종양신장(특히 왼쪽), 후방 접근을 어렵게 만드는 체질(심각한 척추측만증 등), 허리 문제, 심각한 병적 비만 또는 다른 복부 시술이 필요한 시나리오에 대해 설명합니다. 절제의 용이성을 위해 추가 포트를 추가할 수 있을 뿐만 아니라 완전 복강경 절제술이나 완전 개방 절제술 사이의 중간 단계로 수동 보조 포트를 배치할 수도 있습니다.

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수동식 MIA

더 큰 부신 종양을 복강경으로 절제할 때 외과 의사는 내측, 늑하 아래 위치에 있는 손 포트를 통해 흡입된 복부에 손을 삽입하는 손 보조 변형을 선택할 수 있습니다. 대부분의 경우 외과 의사는 순전히 복강경 접근법으로 시작한 다음 수술을 용이하게 하기 위해 수술 중 손을 이용한 접근법으로 전환합니다.

손을 이용한 복강경 부신절제술은 개방형 부신절제술과 개방형 부신절제술의 장점을 모두 활용합니다.복강경 수술. 외과의사는 촉각을 향상시켜 종양 유출 위험을 최소화하면서 종양을 더 잘 조작할 수 있습니다. 또한 핸드 포트를 배치하면 외과의사가 개방 절개를 피하면서 수술 현장에 노출되는 데 도움이 될 수 있습니다. 우리는 부신 종괴를 세절하는 것과 손대지 않고 손상되지 않은 종양 추출을 실행하는 것을 권장하지 않습니다. 종양 크기가 12cm 미만이고 영상으로 국소 침범을 시사하지 않는 경우, 우리는 종종 선행 손 보조 접근법을 계획합니다. 손 포트 절개 길이는 약 5cm이므로 이 포트를 통해 수술과 검체 추출이 모두 용이합니다. 공개된 데이터가 제한되어 있습니다.손을 이용한 복강경 부신절제술그러나 우리의 경험에 따르면 수술 후 회복은 순수 복강경 접근법과 유사합니다.

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후방 후복막경 부신절제술

1990년대 후반 복강경 경복부 부신절제술이 도입된 직후 후복막경 부신절제술(PRA)이 또 다른 최소 침습적 접근법으로 받아들여졌습니다. Bonjeret al. 처음으로 측면 와위 위치에서 PRA를 수행했으며 Walz et al. 그런 다음 엎드린 자세를 사용하여 PRA를 대중화했습니다[2, 3]. PRA는 일반적으로 후복막 공간과 부신에 접근하기 위해 12번째 갈비뼈 아래, 천척수근과 요근의 측면에 3개의 투관침을 삽입하여 수행됩니다. PRA는 일반적으로 최대 6~8cm 크기의 부신 종양이 있거나 광범위한 복부 수술 병력이 있는 환자에게 권장됩니다. 이 접근법을 사용하면 복부 내 유착을 피할 수 있기 때문입니다. 양측 부신절제술은 수술 중에 환자의 자세를 바꿀 필요가 없기 때문에 복와위 접근법을 통해 더 쉽습니다.

그러나 PRA의 주요 한계는 수술 공간이 제한되어 있어 더 큰 종양이나 크롬친화세포종과 같이 매우 부서지기 쉬운 종양의 절제를 방해한다는 것입니다. 제한된 공간에서 수술하는 동안 부서지기 쉬운 종양은 캡슐 파열 및 종양 이식의 위험이 더 큽니다. 더 크고 부서지기 쉬운 종양은 일반적으로 전방 접근법이 더 나은 치료를 제공합니다. 저자는 또한 환자의 신체 습관을 검사하여 투관침 삽입이 가능하도록 12번 갈비뼈와 뒤쪽 장골 사이에 최소 4cm의 거리가 있는지 확인합니다. 후방 접근법을 추구하는 것을 방해할 수 있는 요인으로는 매우 앞쪽에 위치한 왼쪽 부신 종괴, 종양 측면의 심각한 척추측만증, 작은 부신 종괴가 있는 매우 심각한 후복막 지방 조직 또는 12번 갈비뼈 아래 공간이 제한되어 있는 두꺼운 피하 조직 등이 있습니다. 및 심각한 제한된 폐 질환 또는 COPD의 존재(고탄수화물증 및 환기 어려움의 가능성으로 인해). 옆구리/측면 절개 부위에 손 포트를 배치하여 손 보조 PRA를 수행할 수도 있습니다. 개방형 수술로의 전환은 엎드린 자세에서 더 어려우며 개방형 후방 부신 절제술은 대부분의 경우 12번째 갈비뼈를 절제해야 합니다.

로봇 부신절제술

로봇 부신절제술은 2001년 Horgan과 Vanuvo에 의해 처음 기술되었습니다. 복강경 기구에 비해 로봇 시스템은 3차원 시야, 손목 움직임, 외과의사가 조작할 수 있는 인체공학적 콘솔 등의 장점을 갖고 있습니다. 또한 외과의사는 카메라 팔, 두 개의 작업 팔, 견인기 역할을 하는 네 번째 팔을 포함하여 케이스의 모든 측면을 제어할 수 있습니다. 이러한 장점은 복강경 접근법에 비해 로봇 부신절제술의 비용이 더 높고 수술 시간이 더 길다는 점에서 상쇄됩니다. 복강경검사와 마찬가지로 로봇 부신절제술도 경복부 및 후복막 접근법을 통해 수행할 수 있습니다. 수술 전후 합병증은 로봇 수술과 복강경 수술 간에 비슷한 것으로 나타났습니다. 로봇 접근법은 확대된 3차원 시각화가 부신 피질 보존에 도움이 될 수 있는 피질 보존 부신절제술의 경우에 특히 적합할 수 있습니다.

단일 절개 복강경 및 로봇 부신 절제술

단일 절개 복강경 및 로봇 부신 절제술도 설명되었습니다. 단일 절개 부신절제술은 내장 손상, 절개 탈장, 수술 부위 감염 등 투관침 배치와 관련된 잠재적인 합병증을 최소화하기 위한 수단으로 옹호되어 왔습니다. 여러 연구에서는 단일 절개와 다중 절개를 사용한 MIA에 대해 유사한 결과를 보여주었지만 이러한 연구는 소규모의 후향적 단일 기관 연구입니다. 단일 절개 수술의 이점을 입증하는 강력한 데이터가 없는 경우 외과의의 경험이 가장 중요합니다. 로봇 PRA를 수행하는 외과 의사들은 단일 포트 로봇 PRA를 배우는 사람들을 위해 BMI가 낮고 종양이 더 작은 환자를 선택할 것을 권장했습니다.

복강경 또는 로봇, 경복부 또는 후복막, 다중 포트 또는 단일 절개, 손 보조 등 MIA에 대한 최적의 접근법을 맞춤화한다는 것은 외과의사가 위에 설명된 사용 가능한 수술 옵션의 범위에 익숙해야 함을 의미합니다. 또한 진료량이 많을수록 합병증 발생률이 낮아지므로 진료의 일환으로 부신절제술을 많이 수행해야 합니다[5]. 외과의사는 안전하고 완전하며 신속한 수술을 제공한다는 목표를 가지고 수술 경험, 환자의 해부학적 구조 및 동반 질환, 특히 종양의 특성을 바탕으로 최소 침습 부신절제술에 대한 접근법을 선택해야 합니다.