미숙아의 동맥관 특허와 관련하여 NIRS로 측정한 뇌 및 신장 산소: 전향적 관찰 연구
Feb 23, 2022
배경4일령의 미숙아에서 동맥관 개존증(PDA)의 유병률은 임신 30주에서 37주 사이에 태어난 영아에서 약 10%, 25주에서 28주 사이에 태어난 영아에서 80%, 임신 24주에 태어난 사람들[1]. PDA의 존재는 혈역학적으로 유의미한 PDA(hsPDA)라고도 하는 도관 도루 현상을 일으켜 폐과관류 및 전신 관류저하를 유발할 수 있습니다. Te ductal steel 현상은 대뇌와신장 국소 혈류 및 폐 및 심실내 출혈(IVH), 괴사성 장염(NEC), 급성 위험 증가신장 손상,기관지폐 이형성증(BPD) 및 사망[2-6].
침대 옆에서 동맥관(DA) 개통을 진단하기 위한 비침습적이고 비교적 간단한 방법인 심장초음파는 신생아 집단에서 널리 사용됩니다. 이것은 혈류 도플러에 의한 해부학적 DA 기능(관 크기 및 좌심방/대동맥 뿌리 비율(LA/Ao)) 및 혈역학적 영향(분류 방향 및 크기)을 다룰 수 있습니다. 그러나 심장초음파검사는 경험과 특별한 훈련이 필요하며 소아심장전문의가 적시에 시행하지 못하는 경우가 많습니다.
매우 중요한 요소인 PDA의 혈역학적 의미는 재태 연령 및 시간적 연령 및 기타 가능한 기여자를 고려하여 해석되어야 합니다. 그러나 hsPDA의 가장 적절한 동정 및 정의에 대한 논의는 여전히 진행 중이다[7]. 더 중요한 것은, hPDA가 조산아의 가장 취약한 기관, 즉 뇌,신장, 장 및 기존 임상 연구는 논란의 여지가 있습니다.
근적외선 분광기(NIRS)는 국소 조직 산소 포화도(rSpO2)에 관한 지속적이고 실시간 정보와 국소 장기 관류에 대한 간접적인 정보를 제공할 수 있는 비침습적 임상 도구입니다. 이것은 생물학적 조직(뼈, 피부 및 연조직)의 상대적 투명도와 산소화 헤모글로빈과 탈산소화 헤모글로빈을 구별하는 능력을 기반으로 합니다. 산소화 헤모글로빈과 총 헤모글로빈의 비율은 rSpO2를 나타냅니다[8]. 미숙아의 정상 NIRS 값을 결정하고 NIRS를 사용하여 국소 뇌 및신장PDA를 포함한 다양한 병리학적 조건에서의 산소화 [9, 10]. 미숙아에서 뇌 및 말초 NIRS 모니터링의 임상적 사용이 증가하고 있음에도 불구하고 일상적인 사용과 PDA 유의성을 결정하는 중요성은 여전히 논란의 여지가 있습니다[11-13].
이 연구의 목적은 심장초음파검사의 보조 도구로 72시간 이상된 조산아의 2개 부위 NIRS 측정을 사용하여 DA 개통성과 중요성을 평가하는 것이었습니다. 우리는 hsPDA가 상당한 대뇌 및신장NIRS 측정에 의해 반영되는 저관류.
키워드:동맥관 개존증, 미숙아, 대뇌 산소 공급, 신장 산소 공급, 근적외선 분광기, 신장, 신장
행동 양식
환자전향적 관찰 센터 기반 연구가 3차 수준의 NICU에서 수행되었습니다. 이 연구는 지역 윤리 위원회의 승인을 받았고 clini caltrials.com(등록 번호 NCT04295395)에 등록되었습니다. 등록 전에 사전에 부모 동의를 얻었습니다. 초저출생체중(VLBW)(<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
연구 디자인 Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2mm 과도기 동안 양방향 단락을 피하기 위해 생후 3일 후에 심장초음파를 시행하였다. 앞서 언급한 혈역학적 유의성 기준이 없는 개방성 DA를 갖는 환자를 PDA 그룹에 할당하였다. 모든 심장 초음파 검사는 소아 심장 전문의가 수행했습니다. DA는 컬러 도플러 평가를 사용하여 높은 흉골 뷰에서 평가되었습니다. Te DA 직경은 가장 좁은 지점에서 측정되었습니다. Te LA/Ao 비율은 M-Mode를 사용하여 흉골 장축 뷰에서 측정되었습니다. 도관 폐쇄는 컬러 도플러 스캐닝에서 도관 혈류가 없음으로 문서화되었습니다. 심장초음파검사에서 폐쇄된 DA 또는 ductus patency가 보이면 측정은 24시간 동안 유효한 것으로 간주되었습니다. 저항지수(RI)는 NIRS 모니터링 당일 펄스파 도플러를 사용하여 전대뇌동맥(ACA)에서 평가되었습니다. 데이터 수집: 주산기 및 인구통계학적 데이터를 수집하고 등록 후 두개골 기준선 초음파 데이터를 얻었다. NIRS(NONIN SenSmart, X{5}}, USA)는 2개 부위 지역 조직 산소 측정에 사용되었습니다. 신생아/소아용 센서(EQUANOX™ 기술이 적용된 SenSmart 8004CB-NA 비접착제)는 이마 정중선 측면, 눈썹 위쪽, 헤어라인 아래쪽에 적용되었습니다. 대뇌 및신장랩을 사용하여 센서를 고정하는 rSpO2. Te NIRS 장치는 지속적인 데이터 수집을 위해 12시간 동안 그대로 두었습니다. 피부 멍이나 손상을 방지하기 위해 센서를 중앙 또는 측면으로 재배치하기 위해 3시간마다 기록이 잠시 중단되었습니다. 데이터를 기록하는 동안 최소 취급 간호 지침을 따랐습니다[14]. 수집된 12시간의 모든 데이터는 hsPDA 그룹을 제외한 모든 그룹에서 분석되었으며, 여기서 1시간의 분석이 사용되었습니다(즉시 치료 시작을 위해). 동시에 조직 산소 전달과 조직 산소 소비 사이의 균형을 반영하고 간접적으로 조직 관류를 반영하는 FTOE(fractional tissue oxygen extraction)를 계산하기 위해 SpO2를 측정했습니다[15]. 모든 그룹은 가능한 가장 낮은 FiO2와 각각 88% 및 96%의 경보 하한 및 상한과 함께 89-95%의 동일한 포화 목표를 가졌습니다. 대뇌신장산소화 비율(CROR)은 지역별신장및 대뇌 조직 산소화 수준. 각 연구 대상 유아에 대해 GA, 출생 체중, 성별, 분만 유형, 산전 스테로이드, 1분 및 5분 시점의 Apgar 점수, 계면활성제 투여, 혈액 pH, 젖산, 혈소판 수, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 등록 시 FiO2 요구량, 호흡 지원(비침습적(비강 연속 양압기(NCPAP)) 또는 침습적(기계적 환기)) 및 소변 배출의 필요성.
통계 분석:빈도와 평균(표준편차)은 각각 정량적 데이터와 정성적 데이터를 설명하는 데 사용됩니다. Te chi-squared test는 피험자 그룹 간의 정량적 매개변수를 비교하는 데 사용되었습니다. 일원 ANOVA는 주제 그룹 간의 평균 차이를 평가하는 데 사용되었습니다. 다중 비교를 위해 Bonferroni 조정을 사용한 사후 분석을 쌍별 비교에 사용했습니다. 0.05 미만의 양측 p-값은 유의한 것으로 간주되었습니다. 통계 분석은 SAS(Statistical Analysis System) 패키지 버전 9.2를 사용하여 수행되었습니다.
결과총 147명의 환자가 포함 기준을 충족했으며 24명의 환자가 동의 철회(n=10), 선천적 기형(n=5) 및 패혈증/혈역학적 불안정(n=9 ) (그림 1). 64명의 신생아는 PDA가 없었고, 41명과 18명의 환자는 각각 PDA와 hsPDA 그룹에 할당되었습니다. 일반적인 환자 특성은 표 1과 같다. 성별, Apgar 점수, 혈소판 수 또는 요량은 그룹 간에 유의한 차이가 없었다. GA와 출생체중이 가장 낮았고, 반면에 계면활성제 투여는
비율과 산소 요구량은 HsPDA 그룹에서 가장 높았고 유의하게 달랐습니다. DA가 없는 환자는 더 높았다.신장rSpO2 이하신장PDA 및 hsPDA 그룹보다 FTOE 값. 대뇌 rSpO2는 다른 그룹보다 hsPDA 그룹에서 유의하게 낮았습니다(표 2). 대뇌 FTOE는 그룹 간에 유의한 차이가 없었다. Te ductal 직경과 LA/Ao 비율은신장FTOE와신장rSpO2이지만 뇌 NIRS 측정에서는 그렇지 않습니다. 혈역학적 중요성의 심장초음파 매개변수와 NIRS 측정 사이의 Spearman 상관 계수는 표 3에 나와 있습니다.
토론 우리 연구는 VLBW 미숙아에서 (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">신장지역 산소화는 PDA 및 hsPDA가 있는 유아보다 PDA가 없거나 폐쇄된 DA가 없는 환자에서 더 높습니다. 대조적으로, 혈역학적으로 무의미한 PDA를 가진 영아의 대뇌 산소 공급은 폐쇄 DA를 가진 신생아의 것과 다르지 않은 것으로 나타났습니다. 지역적 산소화는 조직이 사용하는 산소의 양을 반영합니다. 우리의 연구는 hsPDA 그룹에서 대뇌 rSpO2가 현저히 낮다는 것을 발견했습니다. 이 발견은 그룹에서 대뇌 지역 산소화에 차이가 없다는 여러 연구의 결과와 반대입니다[11, 13, 16, 17]. 이 발견에 대한 한 가지 설명은
hsPDA 그룹 환자는 더 많은 산소 공급과 침습적 호흡 지원을 받았음에도 불구하고 SpO2가 더 낮았습니다. 그러나 우리 연구에서 대뇌 FTOE는 그룹에서 유의한 차이가 없었으며 이는 앞서 언급한 연구와 일치합니다. 이론적으로, 낮은 대뇌 rSpO2는 보다 높은 대뇌 FTOE를 초래해야 하며, 이는 발표된 연구에 따르면 손상된 대뇌 관류를 반영합니다[18, 19]. 대조적으로, 손상되지 않은 대뇌 자동 조절은 혈압 변동에도 불구하고 안정적인 혈류를 보장합니다. 그러나 이전 연구에서는 미숙아의 자가 조절 능력이 알 수 없는 정도로 감소한다는 것이 확인되었습니다[20]. 또한 미숙아에서 큰 PDA는 뇌 순환에 부정적인 영향을 미치므로 지역 대뇌 산소 공급이 낮아질 수 있습니다[21]. 우리 연구에서 hsPDA 그룹은 가장 작고 "가장 아픈" 영아로 구성되었으며 대부분은 기계 환기가 필요했습니다. 이전 연구에 따르면 호흡 곤란 증후군(RDS)은 환자가 대뇌 자가 조절 부족을 일으키기 쉬우며, 이는 환자의 대뇌 rSpO2와 FTOE 사이의 상관 관계가 없음을 설명할 수 있습니다[22]. 그러나 Schwarz et al. [23]은 더 낮은 rSpO2 없이 더 높은 대뇌 FTOE를 발견했으며, Arman et al. [24] 및 Poon & Tagamolila [25]는 PDA의 의학적 및/또는 외과적 폐쇄 전에 hsPDA가 있는 VLBW 미숙아에서 뇌 rSpO2가 현저히 낮고 대뇌 FTOE가 더 높다는 것을 발견했습니다.
우리의 연구는 또한 PDA와 hsPDA를 가진 신생아가신장PDA가 없는 유아보다 포화 수준 및 더 높은 FTOE. 이러한 발견은 Chock VY et al.의 발견과 반대입니다.신장66% 미만의 포화도는 hsPDA와 관련이 있습니다[11]. 우리는 DA 크기와 혈역학적 중요성에 관계없이 PDA가신장혈액 흐름. 통계적 유의성은 달성되지 않았지만 van der Laan도 더 높은 것으로 보고했습니다.신장채도 및 더 낮은신장PDA가 없는 영아의 FTOE는 PDA와 hsPDA가 있는 영아보다 우리와 평행한 결과입니다[13]. 이 발견은 Petrova et al. 아니오를 보여주었다신장중형 및 대형 PDA 사이의 지역 포화도 또는 신장 FTOE 차이[16]. Tese 결과는 ductal steel 현상을 나타내는 결정적으로 다음을 포함하여 PDA의 말단에서 혈류량이 현저히 감소합니다.신장.대조적으로, 보존된 대뇌 자동 조절은 hsPDA가 있는 영아에서 대뇌 측정보다 신장 rSpO2 및 FTOE의 더 큰 민감도를 설명할 수 있습니다[11]. 신포화도와 FTOE에 대한 영향에도 불구하고 소변량은 세 그룹 모두에서 정상 범위 내에 있었습니다. 우리는 ACA의 RI와 대뇌 rSpO2 사이의 상관 관계를 찾지 못했지만 Arman et al. Doppler와 NIRS 측정값이 유의한 상관관계가 있음을 발견했습니다[24].
이러한 일관성 없는 결과에 대한 몇 가지 가능한 이유가 있습니다. 일부 연구에서는 관 크기만 평가하고 유동 패턴 및/또는 가능한 부피 과부하를 평가하지 않았습니다[16, 17]. 또한 연구 간에 NIRS 적용 시간에 상당한 차이가 있었습니다. 대부분은 최대 1시간까지 NIRS를 사용하고 Chock et al., Arman et al.만 사용했습니다. Poon & Tagamolila는 NIRS를 24시간 이상 사용했습니다. 또한 일부 연구에서 혈압강하제를 투여받는 영아는 대조군보다 hsPDA군에 더 자주 포함되어 뇌 산소 공급에 영향을 줄 수 있었습니다[17, 26]. 또한 연구마다 포함 시기가 다르며 대부분 출생 후 72시간 이내에 NIRS 모니터링을 수행하여 과도기로 간주될 수 있습니다[13, 16]. 마지막으로, 신생아 연구에서 일반적으로 대부분의 연구는 상대적으로 작은 표본 크기로 구성되어 상당한 차이를 얻는 능력을 감소시킬 수 있습니다.
hsPDA 또는 PDA와 관련된 다른 소견은 이전 소견과 다르지 않았다. 젖산 수치는 이전 연구에서 PDA의 좋지 않은 지표로 나타났기 때문에 그룹 간에 차이가 없었습니다[27]. 일부 연구에서는 생후 첫 날 PDA와 낮은 혈소판 수 사이에 미미한 연관성이 있음을 나타내었지만 혈소판 수는 우리 그룹 간에 다르지 않았습니다[28]. 이 결과는 발견되지 않았는데, 아마도 우리 환자들이 과도기를 넘어서기 때문일 것입니다. 이전 연구에서 설명한 바와 같이 hsPDA 환자는 더 높은 산소 요구량과 기계적 환기 비율이 증가했습니다[7, 29]. 그러나 일부 연구에서는 noPDA 그룹과 PDA 그룹 간에 차이가 없다고 보고하기 때문에 낮은 출생 체중 및 GA와 같은 다른 요인에 기인할 수 있습니다[30, 31].
우리는 우리 연구의 한계를 인정합니다. 첫째, 샘플 그룹화에 영향을 미칠 수 있는 포함 전에 액체 요법 데이터를 얻지 못했습니다. 또한 혈역학적 중요성과 PDA의 폐쇄 가능성을 평가하여 소아 심장 전문의가 아닌 신생아 전문의가 야기하는 혼란스러운 편향을 피하기 위해 과도기 3-일 후에 PDA를 평가하기로 했습니다. 또한 연구 그룹의 신생아는 유의하게 달랐으며 hsPDA 그룹은 GA와 출생 체중이 가장 낮은 유아로 구성되었습니다. 그러나 GA 및 출생 체중과의 이러한 역 상관관계는 잘 알려져 있으며 상대적으로 큰 표본 크기를 감안할 때 예상할 수 있습니다[32, 33]. 둘째, 환자는 자발적인 도관 폐쇄를 기다리기보다 적극적인 hsPDA 관리를 선호하는 단일 기관에 포함되었습니다. 마지막으로, hsPDA 그룹 크기는 상대적으로 작았고 과소 대표되었을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 우리의 연구 결과는 뇌와신장지역 NIRS 측정은 h sPDA 평가 및 치료 결정에 대한 추가 정보를 제공할 수 있습니다. 추가적인 전향적 다기관 연구는 PDA 관리에서 NIRS의 역할을 명확히 할 수 있습니다. 우리 연구에도 몇 가지 장점이 있습니다. 모든 영아는 도관 크기, 흐름 패턴 및 LA/Ao 비율의 검사를 포함하는 심장초음파 평가를 받았지만 이전 연구 중 일부는 혈역학적 중요성의 단독 결정인자로 도관 크기만을 포함했습니다. 모집된 환자 중 뇌 및/또는신장자동 조절. 마지막으로 모든 데이터는 전향적으로 수집되었습니다.
결론우리 코호트에서 우리는 hsPDA 그룹과 PDA 및 noPDA 그룹 사이의 뇌 산소화에서 통계적으로 유의한 차이를 발견했습니다. 또한 다음을 제안합니다.신장rSpO2 및 FTOE는 도관의 존재에 의해 더 일찍 영향을 받으며 대뇌 rSpO2보다 도관 도용에 더 민감합니다. 저자는 NIRS가 VLBW, < 32-ga,="" 72시간="" 이상="" 조산아에서="" 치료="" 시작에="" 관한="" 추가="" 정보를="" 제공하기="" 위한="" 보충="" 도구로="" 사용될="" 수="" 있다고="">
