중국 급성 신장손상에 대한 임상 진료 지침Ⅸ
Mar 27, 2024
AKI 환자의 혈액정화를 위한 항응고요법
【추천사항】
1. 혈액정화가 필요한 AKI 환자의 경우 혈액정화 치료 전 환자의 응고 상태를 평가하고 항응고제 및 용량을 합리적으로 선택해야 한다(전문가 합의).
2. 과응고 활성 및/또는 혈전색전증 위험이나 질병이 있는 환자의 경우 헤파린 약물에 대한 금기 사항이 있는 환자를 제외하고 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린을 사용하는 것이 권장됩니다. 필요한 경우 미분획 헤파린이나 저분자량 헤파린을 기본 항응고제로 사용할 수 있습니다(2B). 이전 또는 복합 헤파린 유발성 혈소판감소증(HIT) 환자의 경우, 구연산염이나 아르가트로반에 대한 금기사항이 있는 환자를 제외하고, 항응고제로 국소 구연산염이나 아르가트로반을 선택하는 것이 권장됩니다. 다나파린 나트륨을 주의해서 사용하십시오. Fondaparinux는 권장되지 않습니다(1A).
3. 활동성 출혈이 있거나 고위험 출혈이 있는 환자에서는 구연산염 금기 환자를 제외하고 국소 구연산염 항응고제가 선호된다(1A). 아르가트로반에 대한 금기사항이 있는 환자를 제외하고 시트레이트에 대한 금기사항이 있는 환자의 경우 아르가트로반(2B)을 선택하는 것이 권장됩니다. nafamostat mesylate 금기 사항을 제외하고 citrate 또는 argatroban에 대한 금기 사항이 있는 환자의 경우 nafamostat mesylate를 선택하는 것이 좋습니다. Mostostat가 금기인 경우 항응고제 없이 혈액정화치료를 시행할 수 있다(2B).
4. 항응고제의 용량은 개인별로 선택하고, 혈액정화 치료 중 환자의 내부 및 체외 응고 상태와 치료 후 내부 응고 상태에 대한 모니터링 결과(전문가 합의)를 토대로 조절하는 것이 좋습니다.
5. 항응고 치료 중 이상반응이 발생한 경우에는 환자의 응고 상태를 재평가하여 항응고제 및 용량을 재선택하고 이상반응에 대한 치료를 실시해야 한다(전문가 합의).
2012 KDIGO AKI 가이드라인에서는 RRT가 필요한 AKI 환자의 경우 항응고 요법 사용 결정과 항응고 요법의 잠재적 위험 및 이점은 환자 평가를 기반으로 해야 한다고 권장합니다. 응고 상태 평가에는 다음이 포함되어야 합니다. (1) 환자의 과거 병력 및 임상 특성을 기반으로 환자가 출혈이나 혈전색전증의 위험이 있는지 여부를 평가합니다. (2) 실험실 테스트를 통해 환자의 내인성, 외인성 및 공통 응고 경로 상태뿐만 아니라 혈소판 기능 및 섬유소 용해 활성 상태를 평가합니다. (3) 혈액 정화 치료 전 환자의 응고 상태를 평가하여 항응고제 선택 및 복용량을 안내합니다. 치료 중에 혈액 정화 파이프라인의 정맥 말단에서 혈액을 수집하여 항응고 치료의 효과를 평가합니다. 항응고 요법의 안전성을 평가하기 위해 혈액 정화 파이프라인의 동맥 말단에서 혈액을 수집하거나 환자의 정맥에서 혈액을 수집합니다. 항응고 요법의 안전성을 평가하기 위해 치료 종료 시 환자의 정맥에서 혈액을 채취했습니다.
항응고제 선택은 환자의 응고 상태를 평가하고 약물 금기 사항을 배제한 후 이루어져야 합니다. 메타분석 결과, 미분획헤파린과 저분자헤파린의 출혈발생 위험률은 0.76(95% CI: 0.26~2.22)으로 나타났으며, 또 다른 유사한 메타분석에서는 값이 1.16(95%CI: 0.62~2.15 )이었고, HIT 발생률은 1.5%~3.8%, 0.1%~{ 각각 {24}}.4%입니다. 따라서 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린에 대한 금기 사항에는 활성 출혈 또는 높은 출혈 위험, 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린에 대한 알레르기 또는 HIT의 이전 병력, 혈장 항트롬빈 활성 등이 포함됩니다.<50%. The use of citrate is contraindicated in patients with severe liver dysfunction or hypoplasia of the neonatal enzyme system; patients with hypoxemia (arterial partial pressure of oxygen <60 mmHg) and/or tissue hypoperfusion, metabolic alkalosis, and hypercalcemia Citrates should be used with caution in patients with hyponatremia and hypernatremia. Argatroban is contraindicated in patients with severe hepatic dysfunction. It has been reported in the literature that hemodialysis patients may experience allergic reactions when using nafamostat mesylate, so it is contraindicated in patients with past allergies to nafamostat mesylate.
AKI 환자의 혈액 정화를 위한 항응고제 치료법의 선택은 혈액 정화 치료 방식보다는 환자의 임상 특성에 대한 종합적인 평가를 바탕으로 이루어져야 합니다. KDIGO 가이드라인에서는 혈액투석이나 CRRT를 받는 AKI 환자와 구연산염 금기사항이 없는 환자에 대해 다양한 항응고 요법을 권장하지만, CRRT 시행에서는 헤파린 대신 국소 구연산염 항응고제 사용을 권장합니다. 그러나 과응고 활동 및/또는 혈전색전증 위험이 있는 환자의 경우 미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린을 사용한 전신 항응고 요법은 체외 순환 요법을 유지하는 데 필요한 요구 사항을 충족할 수 있을 뿐만 아니라 혈전색전증을 예방하고 치료하는 데도 도움이 됩니다.
이전 HIT 환자의 경우 2012 KDIGO 가이드라인에서는 모든 헤파린을 중단하고 대신 직접 트롬빈 억제제(예: 아르가트로반) 또는 인자 Xa 억제제(예: 다나파린 나트륨 또는 폰다파리눅스 나트륨)를 사용해야 한다고 권장합니다. RRT 중에 사용됩니다. 그러나 다나파린 나트륨과 항-HIT 항체 사이에는 교차 알레르기 반응이 있으며, 심각한 신부전증은 다나파린의 제거에 영향을 미친다는 점을 지적해야 합니다. 따라서 다나파린 나트륨은 HIT를 앓고 있거나 발병한 AKI 환자에게 주의해서 사용해야 합니다. 크레아티닌 청소율을 동반한 중증 신장 손상<30 ml/min is a contraindication to fondaparinux, and fondaparinux combined with antithrombin cannot be cleared by the dialyzer/filter, so patients with AKI are not candidates for fondaparinux. Heparin sodium. The results of a multi-center retrospective study showed that argatroban can provide effective anticoagulation with a low risk of bleeding in patients with HIT who require RRT. RCT meta-analysis results show that argatroban can significantly reduce the incidence of new thrombosis during RRT in patients with HIT (RR=0.40, 95%CI: 0.21~0.75) and coagulation events in extracorporeal circulation (RR=0.06, 95%CI : 0.01~0.23), does not increase the mortality rate and the incidence of bleeding events.
다기관 무작위 병행 대조 임상 시험 결과, CRRT를 투여받은 중증 AKI 환자에서 국소 구연산염 항응고제가 필터의 수명을 크게 연장하고 미분획 헤파린에 비해 출혈 합병증을 크게 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. 다기관 무작위 병행 대조 시험에서 국소 헤파린 및 프로타민 항응고와 비교하여 국소 구연산염 항응고는 CRRT 체외 회로의 사용 시간을 연장하고 부작용이 더 적습니다. 14건의 RCT 연구 1 134 AKI 성인 환자를 포함한 메타 분석에서는 국소 구연산염이 미분획 헤파린보다 순환 수명을 연장하고 출혈 위험을 줄이는 데 더 효과적인 것으로 나타났으나 두 그룹 간의 사망률에는 차이가 없었습니다.
Argatroban은 혈액 정화 파이프라인의 동맥 말단에서 주입되며, 이는 필터에 의해 완전한 항응고를 달성할 수 있습니다. 체내로 돌아온 후 빠르게 대사될 수 있으며 체내 응고 과정에 영향을 미치지 않습니다. 전향적 무작위 3자 교차시험 결과, 세 가지 아르가트로반 치료요법이 혈액투석용 항응고제 치료로서 안전하고 효과적인 것으로 나타났다. 간헐적인 정정맥 혈액 여과를 시행한 출혈 위험이 높은 AKI 환자를 대상으로 한 RCT 연구에서 항응고제를 사용하지 않은 경우에 비해 아르가트로반은 환자의 응고 상태에 영향을 주지 않으면서 체외 순환 항응고를 효과적으로 제공했습니다. 심한 출혈과 심각한 이상반응이 나타났습니다.
2016 일본 AKI 임상 진료 지침에서는 활동성 출혈 또는 고위험 출혈 환자의 혈액 정화 치료를 위한 항응고제로 nafamostat mesylate의 사용을 권장합니다. 전향적 RCT 연구에서 나파모스타트 메실레이트는 출혈 경향이 있는 AKI 환자의 CRRT 항응고 치료에 사용되었습니다. 항응고제를 사용하지 않은 CRRT군에 비해 필터 수명이 현저히 연장되었으며, 사용된 필터의 총 개수도 크게 감소했습니다. 두 군 간 수혈 및 환자 사망률이나 생존율에는 유의한 차이가 없었으며, 나파모스타트 메실레이트와 관련된 부작용도 발견되지 않았습니다. 또 다른 RCT 연구에서도 항응고제를 사용하지 않은 CRRT군에 비해 나파모스타트 메실레이트군의 필터 수명이 42.2%(OR=0.578, 95%CI: 0.362~0.923) 연장된 것으로 확인됐다. ), 수혈군과 주요 출혈 발생률, 30-일 및 90-일 생존율에는 유의한 차이가 없었습니다.
During initial blood purification treatment, the dose of anticoagulant drugs should be selected individually based on the assessment of the patient's coagulation status before treatment. Blood samples are collected from the arterial end of the line during or after blood purification treatment. If the prothrombin time (PT), activated coagulation time (ACT) and activated partial thromboplastin time (APTT) are >기본 값의 1.5배, 국제 표준화 비율(INR) > 1.5 또는 혈액 정화 치료 중 파이프라인의 정맥 말단에서 혈액 샘플을 채취하는 경우, PT 및 ACT > 2.5배 기준치, INR > 2.5 또는 APTT > 3.0배 기준치, 항응고제 용량 약물을 줄이거나 사용을 중단해야 합니다. ; 반대로, 혈액정화 치료 중 파이프라인의 정맥 말단을 샘플링하는 경우 PT, ACT 또는 APTT는<1.5 times the basic value and INR <1.5, or blood samples are collected from the arterial end of the pipeline after the end of the treatment, the number of platelets is reduced, and plasma D-dimer If the level increases, the dose of anticoagulant medication should be increased.
AKI 환자의 원발성 질환이 다르기 때문에 응고항진/혈전색전성 질환 및 출혈 위험이 결합되는 경우가 많습니다. 따라서 항응고제 치료는 면밀한 관찰이 필요하며, 약물부작용이 발생할 경우 치료를 실시하고 항응고제를 다시 선택해야 합니다. 약을 복용하거나 약의 복용량을 조정하십시오. 출혈이 있는 환자는 다양한 항응고제에 해당하는 길항제로 치료할 수 있습니다. 미분획 헤파린이나 저분자량 헤파린을 과다 복용하는 경우 적절한 양의 프로타민을 투여할 수 있습니다. 구연산염은 칼슘 제제로 보충될 수 있습니다. 아르가트로반 또는 토실레이트 나파모스타트산을 간단히 관찰할 수 있으며 심각한 과다 복용의 경우 프로트롬빈 제제 또는 혈장을 투여할 수 있습니다. 출혈이 있거나 출혈 위험이 높은 환자의 경우, 상태가 있는 병동에서는 항응고제 없이 치료하는 대신 구연산나트륨, 아르가트로반 또는 나파모스타트 메실레이트를 항응고제로 선택하도록 최선을 다해야 합니다. 항응고제 없이 치료할 경우에는 필터 및 파이프라인의 모니터링을 강화하고, 생리식염수 세척을 강화하여 혈전색전성 질환의 발생을 예방해야 합니다. 또한 미분획헤파린 또는 저분자헤파린에 대한 알레르기, HIT, 구연산염에 의한 대사성 알칼리증, 고칼슘혈증, 저칼슘혈증 및 고나트륨혈증, 한천 알레르기, 저혈압, 발열, 오심, 설사 등 항응고제의 이상사례에 주의해야 한다. , 트로반에 의한 방실차단, 심실빈맥, 나파모스타트 메실레이트에 의한 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 알레르기, 과립구감소증, 혈소판 이상, 간기능 이상, 설사, 오심, 구토 등이 있다.
Cistanche는 신장 질환을 어떻게 치료합니까?
시스탄체다음을 포함한 다양한 건강 상태를 치료하기 위해 수세기 동안 사용된 전통 중국 약초입니다.신장질병. 중국과 몽골의 사막이 원산지인 식물인 Cistanche Deserticola의 말린 줄기에서 추출됩니다. cistanche의 주요 활성 구성 요소는 다음과 같습니다.페닐에타노이드배당체, 에키나코시드, 그리고액티오사이드, 신장 건강에 유익한 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다.
신장질환은 신장질환으로도 알려져 있으며, 신장이 제대로 기능하지 못하는 상태를 말합니다. 이로 인해 신체에 노폐물과 독소가 축적되어 다양한 증상과 합병증을 유발할 수 있습니다. Cistanche는 여러 메커니즘을 통해 신장 질환을 치료하는 데 도움이 될 수 있습니다.
첫째, 시스탄체에는 이뇨 성분이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 즉, 소변 생산량을 늘리고 신체에서 노폐물을 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이는 신장에 가해지는 부담을 완화하고 독소가 쌓이는 것을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이뇨 작용을 촉진함으로써 시스탄체는 신장 질환의 흔한 합병증인 고혈압을 줄이는 데도 도움이 될 수 있습니다.
게다가 시스탄체에는 항산화 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 활성 산소 생성과 신체의 항산화 방어 사이의 불균형으로 인해 발생하는 산화 스트레스는 신장 질환의 진행에 중요한 역할을 합니다. 이는 자유 라디칼을 중화시키고 산화 스트레스를 줄여 신장이 손상되지 않도록 보호하는 데 도움이 됩니다. 시스탄체에서 발견되는 페닐에타노이드 배당체는 자유 라디칼을 제거하고 지질 과산화를 억제하는 데 특히 효과적입니다.
또한 시스탄체에는 항염증 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 염증은 신장 질환의 발병과 진행에 있어서 또 다른 핵심 요소입니다. Cistanche의 항염증 특성은 전염증성 사이토카인의 생성을 줄이고 염증 필수 경로의 활성화를 억제하여 신장의 염증을 완화하는 데 도움이 됩니다.
또한, 시스탄체는 면역조절 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 신장 질환에서는 면역 체계가 제대로 조절되지 않아 과도한 염증과 조직 손상이 발생할 수 있습니다. Cistanche는 T 세포 및 대식세포와 같은 면역 세포의 생산과 활동을 조절하여 면역 반응을 조절하는 데 도움을 줍니다. 이러한 면역 조절은 염증을 줄이고 신장의 추가 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다.
또한, 시스탄체는 세포로 신장관의 재생을 촉진하여 신장 기능을 향상시키는 것으로 밝혀졌습니다. 신세뇨관 상피세포는 노폐물과 전해질의 여과와 재흡수에 중요한 역할을 합니다. 신장 질환에서는 이러한 세포가 손상되어 신장 기능이 손상될 수 있습니다. 이러한 세포의 재생을 촉진하는 Cistanche의 능력은 적절한 신장 기능을 회복하고 전반적인 신장 건강을 개선하는 데 도움이 됩니다.
신장에 대한 이러한 직접적인 효과 외에도 시스탄체는 신체의 다른 기관과 시스템에도 유익한 효과가 있는 것으로 밝혀졌습니다. 건강에 대한 이러한 전체적인 접근 방식은 신장 질환에서 특히 중요합니다. 신장 질환은 종종 여러 기관과 시스템에 영향을 미치기 때문입니다. 체는 일반적으로 신장 질환의 영향을 받는 간, 심장 및 혈관에 보호 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 기관의 건강을 증진함으로써 시스탄체는 전반적인 신장 기능을 개선하고 추가 합병증을 예방하는 데 도움을 줍니다.
결론적으로, 시스탄체는 수세기 동안 신장 질환 치료에 사용된 전통 중국 약초입니다. 활성 성분에는 이뇨제, 항산화제, 항염증제, 면역 조절 및 재생 효과가 있어 신장 기능을 개선하고 추가 손상으로부터 신장을 보호하는 데 도움이 됩니다. , cistanche는 다른 기관 및 시스템에 유익한 효과를 가져 신장 질환 치료에 대한 전체적인 접근 방식을 만듭니다.
